Uitgangsvraag

Welke behandeling is geïndiceerd bij patiënten met tinnitus?

 

Deelvragen

  1. Wat is de effectiviteit van tinnitus retraining therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus?
  2. Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij patiënten met tinnitus?
  3. Wat is de effectiviteit van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus?
  4. Wat is de effectiviteit van cochleaire implantatie (CI) bij patiënten met tinnitus?
  5. Wat is de effectiviteit van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) bij patiënten met tinnitus?
  6. Wat is de effectiviteit van transcranial direct current stimulation (TDCS) bij patiënten met tinnitus?

Aanbeveling

TRT

Overweeg tinnitus retraining therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus die milde beperkingen tonen (TQ > 30 of THI >36) en een specifieke vraag voor de behandeling met TRT uiten.

 

CGT

Verwijs patiënten met tinnitus met een TQ > 30 of THI>36 naar een Audiologisch Centrum met een gespecialiseerd tinnitus team, waarbij de mogelijkheid voor trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt aangeboden.

 

Overweeg verwijzing naar Medische Psychologie of GGZ waar CGT voor SOLK wordt gegeven, indien trapsgewijze tinnitus specifieke cognitieve gedragstherapie (CGT) niet voorhanden is.

 

Geluidsverrijkende therapie

Overweeg een proef met hoortoestellen als gehoorverbeterende therapie bij patiënten met tinnitus in combinatie met gehoorverlies >25dB (gemiddeld over 1, 2 en 4 kHz).

 

Cochleaire implantatie

Overweeg verwijzing van patiënten met tinnitus (TQ >60; THI >78) en eenzijdige doofheid of ernstige slechthorendheid en niet reagerend op andere behandelingen (bijvoorbeeld gespecialiseerde CGT en hoortoestelaanpassing) naar een centrum voor cochleaire implantatie voor eventueel cochleaire implantatie (CI) om mogelijk deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek.

 

rTMS 

Verricht bij patiënten met tinnitus geen repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS).

 

TDCS

Verricht bij patiënten met tinnitus geen transcranial direct current stimulation (TDCS).

 

Adviseer geen alternatieve therapieën, zoals Gingko biloba, acupunctuur, auditieve perceptuele training of hyperbare zuurstof.

Inleiding

Momenteel worden er meerdere behandelingen of combinaties hiervan aangeboden, zoals audiologische consultatie, tinnitus retraining therapie (TRT), cognitieve gedragstherapie (CGT), geluidsverrijkende therapie, cochleaire implantatie (CI) en neuromodulatie therapie.

 

Er bestaat op dit moment geen consensus over de behandeling van eerste keuze. Dit zorgt ervoor dat patiënt en behandelaar een veelvoud aan behandelmogelijkheden hebben. De diversiteit aan therapeutische opties leidt zowel in Nederland (Cima et al., 2009) als in Groot Brittannië tot verwijzingen naar verschillende zorgverleners op een ongestructureerde en niet-gestandaardiseerde manier (Hoare, 2012).

 

Kosteneffectiviteitsonderzoek onder patiënten die verwezen zijn naar een audiologisch centrum, laat zien dat de economische kosten van tinnitus voor de samenleving substantieel zijn en dat de ernst van de tinnitus een grote voorspellende waarde heeft voor tinnitus gerelateerde kosten (Maes, 2013). Voor een zo goed mogelijke beantwoording van bovenstaande uitgangsvraag zal de bestaande literatuur met betrekking tot de diverse therapeutische mogelijkheden nader worden beschouwd. De modules over medicatie en akoestische CR neuromodulatie worden in een later traject toegevoegd.

Conclusies

1. Tinnitus retraining therapie (TRT)

 

Zeer laag

GRADE

Ernst van de tinnitus

 

Het is onduidelijk of er een effect is van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) op de ernst van de tinnitus in vergelijking met tinnitus maskering.

 

Bronnen (Philips, 2010; Henry, 2006)

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven beschrijven van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus.

 

-

GRADE

Bijwerkingen

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van Tinnitus Retraining Therapie (TRT) bij patiënten met tinnitus.

 

2. Cognitieve gedragstherapie (CGT)

 

Laag

GRADE

Ernst van de tinnitus –CGT versus wachtlijst

 

Er is geen effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de controle groep (wachtlijst) op de ernst van de tinnitus.

 

Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

 

Laag

GRADE

Kwaliteit van leven –CGT versus wachtlijst

 

Er is een positief effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de controle groep (wachtlijst) op de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus.

 

Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

 

Laag

GRADE

Bijwerkingen –CGT versus wachtlijst

 

Er is geen risico op bijwerkingen wanneer cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus.

 

Bronnen (Martinez-Devesa, 2010)

 

Hoog

GRADE

Ernst van de tinnitus –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg

 

Er is een positief effect van trapsgewijze cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de gebruikelijke zorg op de ernst van de tinnitus.

 

Bronnen (Cima, 2012)

 

Hoog

GRADE

Kwaliteit van leven –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg

 

Er is een positief effect van trapsgewijze cognitieve gedragstherapie in vergelijking met de gebruikelijke zorg op de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus.

 

Bronnen (Cima, 2012)

 

Hoog

GRADE

Bijwerkingen –trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg

 

Er is geen risico op bijwerkingen wanneer trapsgewijze cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus.

 

Bronnen (Cima, 2012)

 

3. Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie

 

Zeer laag

GRADE

Ernst van de tinnitus

 

Er lijkt een effect te zijn van geluidsverrijkende therapie op de ernst van de tinnitus in vergelijking met de controle groep.

 

Bronnen (Hobson, 2012; Dineen, 1999; Goebel, 1999)

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die kwaliteit van leven beschrijven van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus.

 

-

GRADE

Bijwerkingen

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van geluidsverrijkende therapie bij patiënten met tinnitus.

 

4. Cochleaire implantatie (CI)

 

Zeer laag

GRADE

Ernst van de tinnitus

 

Er lijkt een positief effect te zijn van cochleaire implantatie op de ernst van de tinnitus.

 

Bronnen (Blasco, 2014)

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven beschrijven bij cochleaire implantatie bij patiënten met tinnitus.

 

-

GRADE

Bijwerkingen

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die bijwerkingen beschrijven van cochleaire implantatie bij patiënten met tinnitus.

 

5. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

 

Laag

GRADE

Ernst van de tinnitus

 

Er lijkt geen effect te zijn van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op de ernst van de tinnitus in vergelijking met sham rTMS.

 

Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993)

 

Laag

GRADE

Kwaliteit van leven

 

Er lijkt geen effect te zijn van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op de kwaliteit van leven in vergelijking met sham rTMS.

 

Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010)

 

Laag

GRADE

Bijwerkingen

 

Er is geen risico op bijwerkingen wanneer repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met tinnitus.

 

Bronnen (Meng, 2011; Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993)

 

6. Transcranial direct current stimulation (TDCS)

 

Laag

GRADE

Ernst tinnitus

 

Er lijkt een positief effect van tDCS op de ernst van tinnitus te zijn.

 

Bronnen (Song, 2012; Fregni, 2006; Garin, 2011)

 

-

GRADE

Kwaliteit van leven

 

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die de kwaliteit van leven van patiënten met tinnitus bij de behandeling met tDCS beschrijven.

 

Laag

GRADE

Bijwerkingen

 

Er lijken géén bijwerkingen van tDCS te zijn bij de behandeling van tinnitus.

 

Bronnen (Fregni, 2006)

Samenvatting literatuur

1. Tinnitus retraining therapie (TRT)

 

Beschrijving studies

Er werd één systematische review geselecteerd (Philips, 2010) waarin werd gezocht tot en met februari 2012. Er werd één RCT geïncludeerd die tinnitus retraining therapie (TRT) vergeleek met gebruikelijke zorg (tinnitus maskering (TM) met externe geluiden) als behandeling bij patiënten met tinnitus (Henry, 2006).

 

TRT is van origine gebaseerd op het neurofysiologisch model van Jastreboff. Het doel van TRT is gericht op gewenning aan de tinnitus door een combinatie van educatie gericht op het leren omgaan met beperkingen en hinder van de tinnitus en geluidsverrijkende therapie volgens een specifiek protocol. Hierbij wordt geluid aangeboden zonder de tinnitus volledig te maskeren.

 

In totaal zijn 123 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten waren militaire veteranen (>16 jaar) met de klacht tinnitus. Patiënten met pulsatiele tinnitus of tinnitus geassocieerd met otosclerose, ziekte van Menière of brughoektumoren werden geëxcludeerd. De follow-up was 18 maanden.

 

Resultaten

Ernst van de tinnitus

Eén studie heeft de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Henry, 2006). De ernst van de tinnitus werd gemeten met drie tinnitus specifieke vragenlijsten, de Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) en de Tinnitus Severity Index (TSI)) in drie patiëntengroepen (‘matig probleem’, ‘groot probleem’ of ‘heel groot probleem’) na 18 maanden.

 

Voor patiënten in de groep 'matig probleem' is de verbetering van de ernst van de tinnitus groter in de TRT –groep vergeleken met de TM –groep (THI: 18,2 versus 4,6, THQ: 489 versus 178, TSI: 7,5 versus 1,6). Dit geldt ook voor de patiënten in de groep ‘groot probleem’ (THI: 29,2 versus 16,7, THQ: 799 versus 256, TSI: 12,1 versus 6,7) en voor de patiënten in de groep ‘heel groot probleem’ (THI: 50,4 versus 10,3, THQ: 1118 versus 300, TSI: 19,7 versus 4,8).

 

Kwaliteit van leven

De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bijwerkingen

De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de tinnitus is met drie niveaus verlaagd van hoog naar zeer laag, aangezien er maar één studie beschikbaar is (imprecisie), er sprake is van inadequate randomisatie en geen blindering (beperkingen in onderzoeksopzet) en de patiëntenpopulatie (militaire veteranen) niet representatief is voor de algemene tinnitus populatie (indirectheid).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’ zijn niet te beoordelen, omdat deze niet zijn onderzocht.

 

2. Cognitieve gedragstherapie (CGT)

 

Beschrijving studies

CGT heeft als doel het verminderen van negatieve gedachten en gevoelens ten aanzien van de tinnitusklachten door het aanleren andere van andere cognitieve-, emotionele- en gedragsresponsen. Cognitieve gedragstherapie voor tinnitus bestaat vaak uit elementen van psycho-educatie, beweging- en ontspanningsoefeningen, mindfullness, aandachtgerichte therapie en blootstellingstechnieken.

 

Er werd één systematische review (Martinez-Devesa, 2010) en één RCT (Cima, 2012) geselecteerd.

 

In het review werd gezocht tot 6 mei 2010. Hierin werden acht RCT’s opgenomen, met in totaal 468 patiënten met tinnitus. Deze patiënten hadden uni- of bilaterale tinnitus als belangrijkste symptoom. Patiënten met pulsatiele tinnitus en andere somatische oorzaken, patiënten met hallucinaties en patiënten die psychotherapeutische interventies ondergingen werden geëxcludeerd. De gemiddelde leeftijd in de studies varieerde van 38 tot 70 jaar, het percentage mannen varieerde van 46 tot 86%. De follow-up van de studies varieerde tussen de drie en 18 maanden. Cognitieve gedragstherapie bestond uit zes tot elf groepsessies (zes tot acht patiënten) en duurden 60 tot 120 minuten met supervisie van een opgeleide psycholoog of psycholoog in opleiding onder supervisie, of met behulp van een zelfhulpboek en wekelijks contact met de therapeut.

 

De meeste studies vergeleken de interventiegroep (cognitieve gedragstherapie) met een controlegroep van patiënten op een wachtlijst. Doordat deze patiënten na enkele maanden ook in aanmerking kwamen voor cognitieve gedragstherapie is er nog weinig bekend over de lange -termijnresultaten.

 

Naast deze review werd één RCT (Cima, 2012) geselecteerd. Hierin werden patiënten met tinnitus behandeld met trapsgewijze CGT (N=245) en vergeleken met de gebruikelijke zorg van tinnitus (N=247). Trapsgewijze CGT bestaat uit stap 1: audiologische diagnostiek en begeleiding, twee uur educatieve groepssessie, psychologische intake en begeleiding. Stap 2: CGT groepstherapie, waarbij de behandelingsintensiteit en groepsgrootte afhankelijk is van de ernst van de tinnitus. Gebruikelijke zorg van tinnitus beschrijft de audiologische zorg, inclusief geluidsverrijkende therapie en begeleiding door een maatschappelijk werker.

 

De gemiddelde leeftijd en percentage mannen was in de interventie groep 53,7 jaar respectievelijk 65% en in de controle groep 54,6 jaar respectievelijk 61%. De follow-up duurde 12 maanden.

 

Ernst van de tinnitus –CGT versus wachtlijst

Het effect (Std. Mean Difference) van cognitieve gedragstherapie op de ernst van de tinnitus (subjectieve score, gemeten op numerieke schaal), vergeleken met patiënten op de wachtlijst is 0,24 [95% CI -0,02, 0,51], de I2 is 32%.

 

Figuur 1 Martinez-Devesa, 2010

Figuur 1

 

Een SMD van 0,24 kan worden geïnterpreteerd als klein (Cohen, 1988), het effect is bovendien niet statistisch significant.

 

Kwaliteit van leven –CGT versus wachtlijst

Het effect (Std. Mean Difference) van cognitieve gedragstherapie op de kwaliteit van leven vergeleken met patiënten op de wachtlijst is 0,91 [95% CI 0,50, 1,32], de I2 is 63%. Kwaliteit van leven werd gemeten met de Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) (Henry, 1996), de Tinnitus Questionnaire (TQ) (Kröner-Herwig, 2003; Weise, 2008; Zachriat, 2004), of de Tinnitus Reaction Questionnaire.


Figuur 2 Martinez-Devesa, 2010

Figuur 2

 

Een SMD van 0,91 kan worden geïnterpreteerd als groot (Cohen, 1988), het effect is ook statistisch significant.

 

Ernst van de tinnitus – trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg

Ernst van de tinnitus wordt gemeten met de ‘Tinnitus Questionnaire’ (TQ) en de Tinnitus Handicap Inventory (THI). De TQ bestaat uit 52 items gemeten op een 3–puntschaal. In de interventiegroep was dit na 12 maanden gemiddeld 33 punten (±SD 17) en in de controlegroep 42 punten (±SD 20), P<0,0001.

 

De THI bestaat uit 25 items. De totale score deelt de patiënt in naar oplopende graad van ernst van de klachten: licht (0 tot 16), mild (18 tot 36), middelmatig (38 tot 56), ernstig (58 tot 76) en catastrofistisch (78 tot 100). In de interventiegroep was dit na 12 maanden gemiddeld 26 punten (±SD19) en in de controlegroep 34 punten (±SD 23).

 

Kwaliteit van leven – trapsgewijze CGT versus gebruikelijke zorg

Kwaliteit van leven werd gemeten met de ‘Health Utilities Index’ (HUI) mark 3. De HUI is een 17-punts vragenlijst ontwikkeld om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven of algemene gezondheid te meten op acht dimensies: gezichtsvermogen, gehoor, spraak, lopen, handigheid, emotie, cognitie en pijn of klachten. De scores variëren van -0,36 (slechtste QoL) tot 1,00 (beste QoL). In de interventiegroep was de gemiddelde score na 12 maanden 0,681 (±SD 0,250) en in de controlegroep 0,631 (±SD 0,279), P=0,0009.

 

Bijwerkingen

Zowel in het review, als in de RCT, werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

In de systematische review zaten er verschillen in de invulling van de cognitieve gedragstherapie. Er werd niet gekeken naar publicatiebias. De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen voor de vergelijking CGT met de controle groep (wachtlijst) is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet. De randomisatie in twee studies is onduidelijk. De bewijskracht wordt met nog een niveau verlaagd vanwege inconsistentie, omdat een studie (Weise, 2008) een veel sterker resultaat laat zien dan de andere studies.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen voor de vergelijking trapsgewijze CGT met de gebruikelijke zorg wordt niet verlaagd. De behandeling werd uitgevoerd in een speciale polikliniek voor audiologische revalidatie. Het is onduidelijk of de resultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere gezondheidsinstellingen. De werkgroep heeft besloten hier niet voor te verlagen (indirectheid).

 

3. Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie

 

Beschrijving studies

Er werd één systematische review geselecteerd (Hobson) waarin werd gezocht tot en met februari 2012. Er zijn twee RCT’s geïncludeerd die geluidstherapie als behandeling bij patiënten met tinnitus beschrijven en deze vergelijken met geen geluidstherapie (Dineen, 1999; Goebel, 1999).

 

Geluidstherapie is de aanpassing van hoortoestellen met of zonder tinnitusmaskering om te compenseren voor het gemis aan auditieve input. Ook kan een maskeerapparaat aangemeten worden indien het gehoorverlies beperkt is. In de twee RCT’s wordt gebruikt gemaakt van op maat gemaakte Starkey apparaten (Dineen, 1999) en ruisgeneratoren ‘Viennatone Silent Star’ (Goebel, 1999). In de controlegroep kregen patiënten informatie over tinnitus, ‘coping’ –strategieën en stressreductietechnieken en een ademhalingstechniek om te ontspannen.

 

In totaal zijn 148 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten waren volwassenen met een klacht van aanhoudende, schrijnende, subjectieve tinnitus van elke etiologie.

 

Elke studie beschreef de evaluatie van de subjectieve tinnitus perceptie met verschillende scores, schalen, testen en vragenlijsten.

 

Resultaten

Ernst van de tinnitus

Twee studies hebben de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Dineen, 1999; Goebel, 1999). De ernst van de tinnitus werd gescoord aan de hand van de Visual Analog Scale (VAS) of met tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de TRQ en de TQ. In de studie van Dineen worden alleen relatieve percentages gegeven zonder andere data of confidence interval. Er is een verlaging van 73,9% gemeten met de TRQ. In de studie van Goebel is er geen significant verschil in VAS –score voor tinnitushinder. De TQ –score in de interventiegroep daalde van 56 ±9 naar 55±13 en in de controlegroep bleef deze gelijk (54 ±8). Er wordt geen vergelijking gemaakt tussen de twee groepen.

 

Kwaliteit van leven

De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bijwerkingen

De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernst van de tinnitus is met drie niveaus verlaagd, gezien de studies van geringe omvang zijn (imprecisie), er verschillende behandelingen van geluidsverrijkende therapie en uitkomstparameters gebruikt worden en de methode van randomisatie niet duidelijk is (beperkingen in onderzoeksopzet).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’ zijn niet te beoordelen, omdat deze niet zijn onderzocht.


4. Cochleaire implantatie (CI)

 

Beschrijving studies

Blasco (2014) heeft een systematische review en een meta-analyse uitgevoerd, waarbij er literatuur gezocht is tot juni 2013. In totaal zijn er drie case serie studies in de meta-analyse geïncludeerd (Arndt, 2010; Ramos, 2012; Van de Heyning, 2008). Er zijn 22 patiënten met eenzijdig gehoorverlies en tinnitus geïncludeerd met verschillende achterliggende oorzaken (onder andere sensorineuraal gehoorverlies, acuut trauma of postoperatief gehoorverlies of secundair gehoorverlies vanwege acute infectie) die daarvoor een cochleair implantaat (CI) kregen. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten een CI kregen was 43,94 jaar (22 tot 68). De follow-up periode varieerde van 3 (Ramos, 2012) tot 24 maanden (Van de Heyning, 2008). De studies zijn beschrijvend en hebben de patiënten niet vergeleken met een controlegroep; patiënten functioneren als hun eigen controle waarbij er gekeken is naar uitkomstmaten vóór en na de interventie.

 

Resultaten

Ernst van tinnitus

Figuur 3 geeft een meta-analyse weer van de drie geïncludeerde studies waarin de ernst van de tinnitus is gescoord aan de hand van de Tinnitus Visual Analog Scale (VAS), vóór en na het plaatsen van een cochleair implantaat. Het gemiddeld gewogen effect van de behandeling met een CI, is een afname van 5,29 punten op de tinnitus VAS-schaal (0 tot 10 punten) in ernst van de tinnitus [95% CI 4,32, 6,27]. Dit effect is statistisch significant (P<0,00001), I2 is 28%.

 

Figuur 3

Figuur 3

 

Kwaliteit van leven

De uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ was geen onderzochte uitkomstmaat. Omdat door het plaatsen van een CI zowel het gehoorverlies werd verholpen, en tegelijkertijd de ernst van de tinnitus af nam, is het niet te bepalen of een verandering in de kwaliteit van leven met een CI het directe gevolg is van het weer kunnen horen, van het verminderen van de tinnitus, of van een combinatie van beiden.

 

Bijwerkingen

De uitkomstmaat ‘bijwerkingen’ was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘ernst van de tinnitus’ is met twee niveaus verlaagd vanwege het geringe aantal patiënten dat geïncludeerd is in de studies (imprecisie) en vanwege beperkingen in de studieopzet, waarbij het gaat om case series waarin patiënten beschouwd werden als hun eigen controle.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ’bijwerkingen’ en ‘kwaliteit van leven’ zijn niet te beoordelen, omdat deze niet onderzocht zijn.

 

5. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

 

Beschrijving studies

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een niet –invasieve neuromodulatie.

 

Deze techniek heeft als doel de activiteit van hersencellen te moduleren waardoor overactieve gebieden, die de tinnitus veroorzaken, worden afgeremd.

 

Een systematische review (Meng, 2011) van vijf RCT’s vergelijkt patiënten die behandeld worden met ‘echte’ repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) met patiënten die ‘sham’ repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) krijgen (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993).

 

In totaal zijn 233 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten hadden uni- of bilaterale tinnitus langer dan zes maanden. Patiënten met pulsatiele tinnitus en andere somatische oorzaken, patiënten met hallucinaties en patiënten met een voorgeschiedenis van epilepsie, ernstige psychiatrische of inwendige ziekten, pacemakers of enige andere vorm van metalen implantaten werden geëxcludeerd. De gemiddelde follow-up varieerde van één maand (Ghossaini, 2004) tot zes maanden (Anders, 2010; Marcondes, 2010).

 

Elke studie beschreef het gebruik van een ander rTMS apparaat met verschillende golfvormen op verschillende frequenties.

 

Resultaten

Ernst van de tinnitus

Vijf studies hebben de ernst van de tinnitus meegenomen als uitkomstmaat (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008; Marcondes, 2010; Roland, 1993). De ernst van de tinnitus werd gemeten met gevalideerde tinnitus specifieke vragenlijsten, zoals de THI en de TQ. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘laag-frequente’ rTMS (1Hz) en ‘hoog-frequente’ rTMS (10 Hz en 25 Hz).

 

Low frequency (1Hz)

Khedr (2008) liet als enige een significant verschil (P=0,01) zien in de THI-score bij patiënten gecategoriseerd in de groep met gedeeltelijke verbetering (de patiënten werden ingedeeld in ‘goed’ (reductie van THI >80%), ‘gedeeltelijk’ (reductie van 21 tot 80%) en ‘geen’ (reductie van 0 tot 20%), wanneer laag frequente rTMS wordt vergeleken met de controlegroep na vier maanden follow-up. Echter, twee andere studies (Anders, 2010; Marcondes, 2010) lieten geen significant verschil zien (P =0,42 en P=0,48).

 

Bovendien worden door de studies verschillende variabelen gemeten met verschillende follow-up momenten.

 

High frequency (10 en 25 Hz):

Er wordt geen significant verschil gevonden tussen de interventie met 10 Hz en 25 Hz rTMS en de controlegroep (P>0,05).

 

Kwaliteit van leven

Eén studie heeft kwaliteit van leven meegenomen als uitkomstmaat (Anders, 2010). De stemmingsstoornis werd gemeten met een visuele analoge schaal (VAS 2) op een schaal van 0 (helemaal geen verstoring) tot 10 (ernstige verstoring). Er was geen significant verschil tussen de interventie en controlegroep na twee weken (P=0,072), na zes weken (P=0,097), na 14 weken (P=0,082) of na 26 weken (P=0,13).

 

Bijwerkingen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen ernstige bijwerking, zoals epileptische aanvallen en niet ernstige bijwerkingen, zoals verergering van de symptomen , veranderingen in auditieve drempel , gevoel van pijn tijdens de stimulatie, hoofdpijn en andere bijwerkingen geassocieerd met rTMS die niet levensbedreigend zijn.

 

In geen enkele studie werden ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Drie studies rapporteren dat de tinnitus erger was geworden (Anders, 2010; Ghossaini, 2004; Khedr, 2008). In de interventie groep waren dit 11/94 patiënten en in de controle groep 5/59 (P=0,46).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien de studies van geringe omvang zijn (imprecisie) en er verschillende behandelingen van rTMS en uitkomstparameters gebruikt worden.

 

6. Transcranial direct current stimulation (TDCS)

 

Beschrijving studies

Er werd één systematische review geselecteerd (Song), waarin gezocht werd van januari 1998 tot augustus 2012. Er zijn twee RCT's geïncludeerd, die transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) als behandeling bij patiënten met tinnitus beschrijven, met tinnitusintensiteit als uitkomstmaat (Fregni, 2006; Garin, 2011). tDCS is een neuromodulatieve, niet-invasieve en pijnloze techniek waarbij het linker temporoparietale gebied wordt gestimuleerd door een zwakke elektrische stroom. Er is een meta-analyse uitgevoerd met in totaal 27 patiënten die actieve tDCS ondergingen, en 27 patiënten die sham tDCS ondergingen. Sham tDCS was de controle interventie, waarbij er géén effectieve elektrische stroom toegediend werd. De gemiddelde leeftijd voor het krijgen van tDCS was 51,3 jaar.

 

Resultaten

Ernst tinnitus

Er is gekeken naar een afname in de intensiteit van tinnitus als uitkomstmaat. Hiervoor zijn in een meta-analyse twee RCT’s met elkaar vergeleken (Song, 2012) (figuur 4). Voor het scoren van de intensiteit van de tinnitus is in beide studies de VAS tinnitus reduction scale (Plewnia, 2003) gebruikt, met scores van 0 tot 4. Een vergelijking in de mate van afname van de tinnitusintensiteit tussen actieve tDCS en sham tDCS laat zien dat er een significant verschil is tussen beide interventies (P<0,005), met een effectgrootte (Hedges’s g) van 0,77 [95% CI 0.23–1.31] in het voordeel van actieve tDCS. Dit is een medium tot groot effect.

 

Figuur 4 Forest plot van effectgrootte (Hedges'g) voor actieve tDCS versus sham tDCS

Figuur 4

 

Kwaliteit van leven

De uitkomstmaat kwaliteit van leven was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bijwerkingen

Fregni beschrijft dat patiënten in hun studie gevraagd zijn naar bijwerkingen van tDCS, maar dat zij géén bijwerkingen hebben gerapporteerd (zoals hoofdpijn, nekpijn en verergering van de tinnitus).

 

Bewijskracht van de literatuur

Het is onduidelijk of er sprake is van publicatiebias. De werkgroep heeft besloten om hier niet voor te verlagen. De bewijskracht voor de uitkomstmaten ernst van de tinnitus en bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd vanwege het zeer geringe aantal patiënten dat geïncludeerd is (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstellingen:

  1. Wat is de effectiviteit van tinnitus retraining therapie (TRT) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?
  2. Wat is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?
  3. Wat is de effectiviteit van geluidsverrijkende therapie op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?
  4. Wat is de effectiviteit van cochleaire implantatie (CI) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?
  5. Wat is de effectiviteit van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?
  6. Wat is de effectiviteit van transcranial direct current stimulation (TDCS) op de ernst van de tinnitus, kwaliteit van leven en bijwerkingen in vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus?

 

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is vanaf 1979 met relevante zoektermen gezocht naar verschillende behandelingen bij volwassen patiënten met tinnitus. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van het hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 471 treffers op. Er is besloten om te kijken naar studies met de hoogste kwaliteit, namelijk systematic reviews van RCT’s. Dit waren er 68. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van tinnitus retraining therapie (TRT), repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), transcranial direct current stimulation (TDCS), cochleaire implantatie, cognitieve gedragstherapie (CGT) of geluidsverrijkende therapie met placebo, sham of gebruikelijke zorg bij patiënten met tinnitus, en met minimaal één van de volgende uitkomstmaten: ernst van de tinnitus (vermindering van symptomen), tinnitus specifieke kwaliteit van leven en bijwerkingen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens zes systematic reviews definitief geselecteerd (Philips, 2010; Martinez –Devesa, 2010; Hobson, 2012; Blasco, 2014; Meng, 2011; Song, 2011) en één RCT uit het review van Cima, 2014 (Cima, 2012). De evidence-tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn hieronder weergegeven.

Referenties

  1. Anders M, Dvorakova J, Rathova L, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory chronic tinnitus: a randomized, placebo controlled study. Neuroendocrinology Letters 2010;31(2):238–49.
  2. Arndt S, Aschendorff A, Laszig R, et al. Comparison of pseudobinaural hearing to real binaural hearing rehabilitation after cochlear implantation in patients with unilateral deafness and tinnitus. Otol Neurotol 2011;32:39-47.
  3. Arts RA, George EL, Stokroos RJ, et al. Review: cochlear implants as a treatment of tinnitus in single-sided deafness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012;20(5):398-403.
  4. Arts RA, George EL, Griessner A, Zierhofer C, Stokroos RJ. Tinnitus Suppression by Intracochlear Electrical Stimulation in Single-Sided Deafness: A Prospective Clinical Trial - Part I. Audiol Neurootol. 2015;20(5):294-313.
  5. Arts RA, Netz T, Janssen AM, George EL & Stokroos RJ. The occurrence of tinnitus after CI surgery in patients with severe hearing loss: A retrospective study. Int J Audiol. 2015; 24: 1-8.
  6. Baguley DM, Atlas MD. Cochlear implants and tinnitus. Prog Brain Res 2007; 166:347-55.
  7. Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 10:CD004739.
  8. Blasco MA, Redleaf MI. Cochlear Implantation in Unilateral Sudden Deafness Improves Tinnitus and Speech Comprehension: Meta-Analysis and Systematic Review. Otology & Neurotology 2014; 35:1426-1432.
  9. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379(9830):1951-9.
  10. Cohen J, Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1988;
  11. Dineen R, Doyle J, Bench J, Perry A. The influence of training on tinnitus perception: an evaluation 12 months after tinnitus management training. British Journal of Audiology 1999; 33:29–51.
  12. Fregni F, Marcondes R, Boggio PS, et al. Transient tinnitus suppression induced by repetitieve transcraniële magnetische stimulatie and transcranial direct current stimulation. European Journal of Neurology 2006; 13(9):996–1001.
  13. Garin P, Gilain C, van Damme JP, et al., “Short- and longlasting tinnitus relief induced by transcranial direct current stimulation,” Journal of Neurology 2011; 258(11):1940–1948.
  14. Ghossaini SN, Spitzer JB, Mackins CC, et al. High-frequency pulsed electromagnetic energy in tinnitus treatment. Laryngoscope 2004; 114(3):495–500.
  15. Goebel G, Rubler D, Stepputat F, et al. Controlled prospective study of tinnitus retraining therapy compared to tinnitus coping therapy and broad-band noise generator therapy. Proceedings of the International Tinnitus Seminar 1999; 6:302–6.
  16. Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. Acta Oto-Laryngologica. Supplement 2006; 556:64–9.
  17. Henry JL, Wilson PH. The psychological management of tinnitus: comparison of a combined cognitive educational program, education alone and a waiting-list control. International Tinnitus Journal 1996; 2:9–20.
  18. Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3:CD003852.
  19. Hoare DJ, Edmondson-Jones M, Sereda M, et al. Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 1(1):CD010151.
  20. Hoare DJ, Gander PE, Collins L, et al. Management of tinnitus in English NHS audiology departments: an evaluation of current practice. J Eval Clin Pract 2012; 18(2):326-34.
  21. Hoare DJ, Stacey PC, Hall DA. The efficacy of auditory perceptual training for tinnitus: a systematic review (Provisional abstract). Annals of Behavioral Medicine 2010; 40:313-24.
  22. Hobson J, Chisholm E, El Refaie A. Sound therapy (masking) in the management of tinnitus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11:CD006371.
  23. Khedr EM, Rothwell JC, Ahmed MA, et al. Effect of daily repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment of tinnitus: comparison of different stimulus frequencies. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2008; 79(2):212–5.
  24. Kim JI, Choi JY, Lee DH, et al. Acupuncture for the treatment of tinnitus: a systematic review of randomized clinical trials. BMC Complement Altern Med. 2012; 12:97.
  25. Kröner-Herwig B, Frenzel A, Fritsche G, et al. The management of chronic tinnitus: comparison of an outpatient cognitive-behavioral group training to minimal-contact interventions. Journal of Pyschosomatic Research 2003; 54(4):381–9.
  26. Maes IH, Cima RF, Anteunis LJ, et al. Cost-effectiveness of specialized treatment based on cognitive behavioral therapy versus usual care for tinnitus. Otol Neurotol 2014; 35(5):787-95.
  27. Maes IH, Cima RF, Vlaeyen JW, et al. Tinnitus: a cost study. Ear Hear 2013; 34(4):508-14.
  28. Marcondes RA, Sanchez TG, KiiMA, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation improve tinnitus in normal hearing patients: a double-blind controlled, clinical and neuroimaging outcome study. European Journal of Neurology 2010; 17: 38–44.
  29. Martinez-Devesa P, Perera R, Theodoulou M, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9:CD005233.
  30. Meng Z, Liu S, Zheng Y, et al. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011; 10:CD007946.
  31. Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 3:CD007330.
  32. Plewnia C, Bartels M, Gerloff C. Transient suppression of tinnitus by transcranial magnetic stimulation. Annals of Neurology 2003; 53:263–266.
  33. Ramos A, Polo R, Masgoret E, et al. Cochlear implant in patients with sudden unilateral sensorineural hearing loss and associated tinnitus. Acta Otorrinolaringol Esp 2012; 63:15-20.
  34. Roland NJ, Hughes JB, Daley MB, et al. Electromagnetic stimulation as a treatment of tinnitus: a pilot study. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1993; 18(4):278–81.
  35. Shekhawat GS, Searchfield GD, Stinear CM. Role of hearing aids in tinnitus intervention: a scoping review. Journal of the American Academy of Audiology 2013; 24(8):747–62.
  36. Song JL, Vanneste S, Van de Heyning P, et al. Transcranial Direct Current Stimulation in Tinnitus Patients: A Systemic Review and Meta-Analysis. The ScientificWorld Journal 2012; 2012:427941.
  37. Van de Heyning P, Vermeire K, Diebl M, et al. Incapacitating unilateral tinnitus in single-sided deafness treated by cochlear implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117:645-52.
  38. Weise C, Heinecke K, Rief W. Biofeedback-based behavioral treatment for chronic tinnitus: results of a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2008; 76(6):1046–57.
  39. Zachriat C, Kröner-Herwig B. Treating chronic tinnitus: comparison of cognitive-behavioural and habituation-based treatments. Cognitive Behavioural Therapy 2004; 33(4):187–98.

Evidence tabellen

Tabel exclusie na het lezen van het volledige artikel

Nummer in search

Auteur, jaartal

Inclusie/Exclusie

Reden van exclusie

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

2

Cima, 2014

Exclusie

Niet –gerandomiseerde studies, longitudinale/ follow-up studies en experimentele studies worden niet meegenomen. Van de studies die verschenen zijn na Martinez –Devesa, 2010 (Cochrane review) voldoet één studie aan de PICO (Cima, 2012). Deze is geïncludeerd.

10

Nyenhuis, 2013

Exclusie

Gaat over ‘self –help’ interventies

32

Hoare, 2011

Exclusie

Er is een review met hogere kwaliteit studies. High drop –out voornaamste reden voor exclusie of andere vergelijking (internet CBT versus CBT)

31

Hesser, 2011

Exclusie

Studies die voldoen aan PICO worden meegenomen in review Martinez –Devesa, 2010

57

Rief, 2005

Exclusie

Wordt meegenomen in review Martinez –Devesa, 2010

64

Andersson, 1999

Exclusie

Recentere review is verschenen (Martinez –Devesa, 2010)

Cochleaire implantatie

7

Vlastarakos, 2014

Exclusie

Geen exacte data beschikbaar en studies komen terug in Blasco, 2014

repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS)

12

Theodoroff, 2013

Exclusie

Studies komen terug in review Meng, 2011 (cross –over trials not included)

21

Muller, 2012

Exclusie

Er is een hogere kwaliteit review (Meng, 2011)

22

Peng, 2012

Exclusie

Studies komen terug in review Meng, 2011 (cross –over trials not included)

Overig

4

Hoare, 2014

Exclusie

Geen vergelijking met placebo, sham of gebruikelijke zorg (hearing aids versus sound generator)

8

Hilton, 2013

Exclusie

Andere interventie: ginkgo biloba

14

Baldo, 2012

Exclusie

Andere interventie: anti depressiva

16

Bennett, 2012

Exclusie

Andere interventie: hyperbare zuurstof

20

Kim, 2012

Exclusie

Andere interventie: acupunctuur

26

Savage, 2012

Exclusie

 

 

Bekijkt meerdere interventies, relevante reviews worden al bij betreffende uitgangsvraag geïncludeerd

33

Hoekstra, 2011

Exclusie

Andere interventie: Anticonvulsants

38

Hoare, 2011

Exclusie

Andere interventie: auditory perceptual training

43

Li, 2009

Exclusie

Andere interventie: acupunctuur

65

Dobie, 1999

Exclusie

Recentere reviews zijn verschenen

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

 

Tinnitus Retraining Therapie (TRT)

 

Philips, 2010

Yes

Yes

Yes

Yes

n.a.

Yes, Cochrane Handbook à allocation, attrition and detection bias

n.a.

No

Yes

 

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

 

Martinez –Devesa, 2010

Yes

Yes

Yes

Yes, method of reporting, drop outs and inclusion criteria

n.a.

Yes, Cochrane Handbook à allocation, attrition and detection bias.*

Yes**

No

No

 

Geluids verrijkende therapie

 

Hobson, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

n.a.

Yes, Cochrane Handbook à allocation, attrition and detection bias

No

No

No

 

Cochleaire implantatie

 

Blasco, 2014

Yes

Yes

No

Yes

Unclear

No

Yes

No

Yes

 

repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS)

 

Meng, 2011

Yes

 Yes

Yes

Yes

 n.a.

Yes

No

Yes

No

 

Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Song, 2012

Yes

No

No

No (important patient characteristics of the included studies (age, sex, etc.) are not reported in the article)

N.a.

No

Yes

No (only studies were included in which percentage of change in tinnitus intensity was directly available)

  1. 1.        Yes

 

*2/8 studies did not explain method of randomisation, overall quality was good, all outcomes were subjective there was no blinding to intervention, so the possibility of bias is present.

** The studies with comparable control groups were pooled (meta analysis CBT vs waiting lists, meta analysis CBT vs orther therapy, I2 measure presented. Different measurement scales were used: data pooled using the Standardized Mean difference (SMD)

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 

 

Research question: cognitive behaviour therapy versus usual care

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Cima et al., 2012

Computer-generated allocation sequence in a 1:1 ratio

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

 

Research question:  behandelmodaliteiten van tinnitus

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Tinnitus Retraining Therapie (TRT)

Philips, 2010

 

individual study characteristics deduced from Philips, 2010

SR of RCTs

 

Literature search up to August 2009

 

A: Henry, 2006

 

Study design: Randomised controlled trial

 

Setting and Country:

Patients were recruited from a cohort of US military veterans.

 

Source of funding:

Not stated.

 

Inclusion criteria:

Military veterans (> 16 years) complaining of tinnitus.

 

Exclusion criteria:

Patients with pulsatile tinnitus or tinnitus in association with

otosclerosis, Ménière’s disease or tumours of the cerebellopontine

angle.

 

1 study included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, age

123 patients, age not reported

 

Sex:

95% Male

 

Groups comparable at baseline?

Unclear.

Tinnitus retraining therapie (TRT):

a form of educational counselling and sound therapy given according to a specific protocol.

 

Tinnitus masking (TM)

 

End-point of follow-up:

18 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

12 patients

 

 

Tinnitus severity:

Defined as tinnitus severity

using three instruments (Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus

Handicap Questionnaire (THQ), Tinnitus Severity Index (TSI)) for patients in three groups (’moderate

problem’, big problem’ or ’very big problem’).

 

At 18 months, improvements in three scores (TRT versus TM):

’moderate problem’:

THI: 18.2 versus 4.6

THQ: 489 versus 178

TSI: 7.5 versus 1.6

’big problem’:

THI: 29.2 versus 16.7

THQ: 799 versus 256

TSI: 12.1 versus 6.7

’very big problem’:

THI: 50.4 versus 10.3

THQ; 1118 versus 300

TSI: 19.7 versus 4.8

 

Quality of life:

Not reported.

 

Adverse effects:

Not reported.

High risk of bias. The

authors of the study used a non-specified form of random allocation

for the first patient, followed by alternation between treatment and control groups. The study was not blinded but issues

regarding incomplete data were addressed appropriately and all

data were presented in full.

 

Finally, the research sample may not be representative of the general tinnitus population. The age distribution of subjects, preponderance of male subjects and history

of acoustic trauma may be skewed in subjects from a veterans’ hospital; this might limit general applicability of the results.

 

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Martinez – Devesa, 2012

 

individual study characteristics deduced from Martinez –Devesa, 2012

SR and meta-analysis of  RCTs

 

Literature search up to 6 May 2010

 

A: Anderson 2005

B: Henry 1996

C: Kaldo 2007

D: Kroner Herwig 1995

E: Kroner Herwig 2003

F: Rief 2005

G: Weise 2008

H: Zachriat 2004

 

Study design:

A: Randomised controlled tria

B: Randomised controlled trial

C: Randomised controlled trial

D: Randomised controlled trial. Randomisation by drawing code numbers from a basket with the total sample

E: Randomised controlled trial. Randomisation by drawing code numbers from the total sample and the

sequential assignment to the treatment conditions until a pre-set number of subjects was reached

F:  Randomised controlled trial. Randomisation by a list of random sequence

G: Randomised controlled tria

H: Randomised controlled trial. Randomisation by throwing dice.

 

Setting and Country:

The participants invited to take part in these studies were recruited

from the general population through newspaper, internet

or other media adverts, attending the outpatient department or a combination of both methods .

 

Source of funding:

Not stated

Inclusion criteria SR: patients with unilateral or bilateral tinnitus as main symptom

 

Exclusion criteria SR: patients with pulsatile tinnitus and other somatic sounds, delusional auditory hallucinations and patients undergoing concurrent psychotherapeutic interventions.

 

8  studies included, 468 participants

 

 

Important patient characteristics at baseline:

The  participants were homogeneously

distributed between the different groups of the studies

and, with respect to age, sex and the various degrees of severity of both tinnitus and depression associated with tinnitus, could be

considered to be representative of the typical patient that attends

an outpatient clinic.

 

N, mean age

A: 23 patients, 70.1 yrs

B: 60 patients, 64 yrs

C: 72 patients, 45.9 yrs

D: 43 patients, 38 yrs

E: 95 patients, 46.8 yrs

F: 43 patients, 46.75 yrs

G: 111 patients, 51 yrs

H: 77 patients, 53.8 yrs

 

Sex:

A: 52 % Male

B: 86 % Male

C: 50% Male

D: 60.5% Male

E: 48.4% Male

F: 53.25% Male

G: 46% Male

H: 66.6% Male

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Cognitive behavioural therapy treatment consisted of six to 11

group sessions (six to eight individuals) of 60 to 120 minutes duration, with a qualified psychologist or student psychologists

under supervision or the use of a self-help book and

weekly therapist contact.

 

A: CBT (12pt)

B: Combined cognitive educational programme (pt per group unknown)

C: CBT: This was administered by a self-help book and 7 weekly

phone calls from a therapist over a period of 6 weeks (34 pt)

D: (1) Tinnitus Coping Training 1 (TCT1 = 7 patients)

(2) Tinnitus Coping Training 2 (TCT2 = 8 patients

E: Tinnitus Coping Training

F: Psychophysiologically-oriented intervention (23 patients)

The psychophysiologically-oriented intervention comprised 9 sessions of 60 minutes duration conducted by 5 supervised graduate student psychologists

G: Biofeedback-based behavioural intervention (52 patients) The biofeedback-based behavioural intervention consisted of 12 individual therapy sessions of 60 minutes duration conducted by 4 trained therapists. Each session contained biofeedback as well as CBT elements

following a structured manual

H: Tinnitus Coping Training (TCT = 29 patients)

 

No treatment or other treatments

Most of the studies compared cognitive behavioural therapy to

a waiting list control and/or other intervention/s, namely educational,

yoga or other psychotherapeutic treatment, in two to

four study arms.

 

A: waiting list  (11 pt)

B: (A) Education alone (both treatments involved a 90-minute session per week for 6 weeks, given by the

same clinical psychologists, in groups of 5 to 7 participants)

(B) A waiting-list control

C: Waiting list (38 pt)

D: (3) Yoga training (9 patients)

(4) A waiting list control (WLC = 19 patients)

E: (2) ’Minimal contact - education’ (MC-E = 16 patients)

(3) Minimal Contact - Relaxation (MC-R = 16 patients)

(4) A waiting list control (WLC = 20 patients)

F: A waiting list control (WLC = 20 patients)

G: A waiting list control (59 patients)

H: Habituation-based treatment (HT = 31 patients), Educational intervention (EDU = 23 patients)

 

All studies aimed to report results at baseline (pre-treatment), posttreatment

and at follow-up periods that varied from three to 18

months. Reporting of patients lost during treatment and follow up was good with total drop-out varying from 4.65%

to 21.66%, which would be more than adequate for these types of trials.

 

End-point of follow-up:

 

A: 6 weeks (3 month-measurement unable to use)

B: 12 months

C: 12 months

D: 3 months

E: 6 months

F:  6 months

G: 6 months

H: 18 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A:No drop-outs

B: Drop-out 21.66%

C: Drop-out 12%

D: Drop-out 20.9%

E: Drop out 22.1%, 13/43 TCT, 4/16 MC-E, 4/16 MC-R

F: Drop-out 4.65% (2 patients, 1/23 i-group, 1/20 c-group)

G: Drop-out 14.6%

H: Drop-out 10.4% (2/29 in the TCT group, 1/31 in

HT group and 3/23 in EDU group)

 

 

 

The assessment tools used in these studies varied

greatly, but could be divided in three main groups:

1. audiological;

2. psychometric questionnaires and well-being scales (such as

Tinnitus Questionnaire and Tinnitus Handicap Questionnaire);

and

3. subjective score in a tinnitus diary (loudness, tinnitus

awareness and tinnitus control etc.).

 

Tinnitus severity:

Defined as subjective tinnitus loudness, measured on a numeric scale.

 

Effect measure: Std. Mean Difference [95% CI]:

B: -0.01 [ -0.63, 0.61 ]

C: 0.14 [ -0.33, 0.60 ]

D: 0.09 [ -0.70, 0.88 ]

E: 0.13 [ -0.40, 0.67 ]

F: 0.03 [ -0.58, 0.64 ]

G: 0.72 [ 0.33, 1.10 ]

 

Pooled effect (random effects model):

0.24 [95% CI -0.02, 0.51 ]

favoring treatment (CBT vs waiting list)

Heterogeneity (I2): 32%

 

Sensitivity analysis: Excluding Weise 2008: effect size 0.09 (95% CI -0.17 to 0.34; I2

= 0%).

 

Quality of life:

Defined as evaluation of quality of life for patients (tinnitus handicap questionnaire or other validated assessment method.

Effect measure: Std, mean difference [95% CI]:

A: 0.34 [ -0.49, 1.16 ]

B: 0.75 [ 0.10, 1.39 ]

C: 0.78 [ 0.30, 1.26 ]

E: 0.84 [ 0.29, 1.39 ]

G: 1.56 [ 1.13, 1.98 ]

 

Pooled effect (random effects mode):

0.91 [95% CI  0.50, 1.32 ]

favoring treatment (CBT vs waiting list)

Heterogeneity (I2): 63%

 

Sensitivity analysis: Excluding Weise 2008: effect size SMD 0.73 (CI 0.44 to 1.03; I2 = 0%).

 

Adverse effects:

worsening of symptoms, suicidal tendencies, negative thoughts.

à there were no adverse/side effects reported in any trial.

 

It was impossible to analyse long-term follow up as in all trials that use waiting list control groups, the participants in these groups end up receiving the same treatment after the initial waiting period.

Geluidsverrijkende therapie

Hobson et al., 2012

 

individual study characteristics deduced from Hobson, 2012

SR of RCTs

 

Literature search up to February 2012.

 

A: Dineen, 1999

B: Goebel, 1999

 

Study design: Randomised controlled trials

 

Source of funding:

None, not specified.

 

Inclusion criteria:

Adults in whom there is a complaint of persistent, distressing, subjective tinnitus of any aetiology

 

Exclusion criteria:

A: not reported

B: patients with Meniere’s disease, acoustic neuroma, otosclerosis, severe general health problems or psychoses.

 

2 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 96 patients, 54.37 years

B: 52 patients, 44 years

 

Sex:

A: 62.5% Male

B: not reported

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Sound therapy

A: Two groups:

1) information plus long-term, low-level white noise

2) information plus relaxation plus

long-term, low-level white noise.

 

Sound therapy

was provided with custom-made Starkey devices providing

stable wide-band noise with as wide a frequency range as possible.

 

B: Noise generators (Viennatone

Silent Star)

 

 

Placebo, sham or usual care

A: Two groups:

1) information only

2) information plus relaxation

 

Information consisted of general

pathophysiological information on tinnitus as well as information

on coping strategies and stress reduction techniques.

Relaxation involved a relaxed breathing technique and the use of

positive mental imagery.

 

B: No treatment

End-point of follow-up:

A: not reported

B: 4 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 13

B: not reported

 

 

 

Tinnitus severity:

A: Defined as subjective measures of tinnitus perception (visual analogue scales and (TRQ). There were relative decreases of

41.5% for visual acuity scale of tinnitus loudness,

64.6% for visual acuity scale of tinnitus annoyance,

24.6% for visual acuity scale of tinnitus coping,

73.9% for TRQ and

30.8% for change awareness. Only relative percentage change with no other data were given and no confidence intervals quoted.

 

B: No significant difference in VAS –score of tinnitus annoyance.

I: TQ dropped from 56 ±9 to

55 ±13. Not significant.

C: TQ remained unchanged (54 ±8)

 

Quality of life:

Not reported

 

Adverse effects:

Not reported

 

Cochleaire implantatie

Blasco, 2014

SR en meta-analysis

 

Literature search up to June 2013

 

A: Van de Heyning, 2008

B: Arndt, 2010

C: Ramos, 2012

 

Study design:

Case series

 

Setting and Country:

A: University Hospital Antwerp, Belgium

B: University Medical Center Freiburg, Freiburg, Germany

C: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain

 

Source of funding:

Not reported

 

 

Inclusion criteria:

Patients with sudden profound unilateral hearing loss with normal thresholds remaining in the contralateral ear. Cause of hearing loss was acute and rapidly progressive. Aetiologies of sudden hearing loss included sudden sensorineural hearing loss, acute traumatic or postoperative hearing loss, and acute hearing loss secondary to acute infection.

 

Exclusion criteria:

Patients that were included in more than one study

 

3 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, (N selected for analysis by Blasco, 2014)

A: 21(9)

B: 11(9)

C: 10(4)

 

Mean age at hearing loss (yr)

A: 40,78 (20,0-60,0)

B: 36,94 (22,7-65,4)

C: not reported

 

Mean age at CI (yr)

A: 46,67 (22-62)

B: 42,44 (23-68)

C: 42,7 (34-62)

Describe intervention:

Cochlear implantation (CI)

 

A: Implantation of a multichannel CI

B: All subjects received the Nucleus Freedom Implant and use the Nucleus Freedom speech processor

C: All patients had been implanted and, depending on the degree of their hearing loss, were carriers

of a cochlear implant model Freedom, 

Nucleus

CI

512

(1)

or

Nucleus

Hybrid

L24

(5)

(Table

2).

 

Describe  control:

In all three studies, patients served as their own control; severity of tinnitus was scored before and after CI

 

End-point of follow-up:

Length of follow-up (mo):

A: 6-24

B: 6

C: 3-18

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Tinnitus severity:

Mean difference in reduction in severity of tinnitus on the tinnitus VAS-scale between no CI and CI, [95%-CI] (fixed model):

A: 5.94 [4.62, 7.26]

B: 3.66 [1.25, 6.07]

C: 5.00 [3.20, 6.80]

 

Mean tinnitus severity reduction is 5,29 [95% CI 4,32, 6,27].

P<0,00001, I2= 28%

 

Quality of life:

not reported

 

Side-effects:

not reported

 

Facultative:

Caveats for this meta-analysis and systematic review are that the actual numbers of patients in each branch of the study remain low

 

 

repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS)

Meng, 2011

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to May 2011.

 

A: Anders, 2010

B: Ghossaini, 2004

C: Khedr, 2008

D: Marcondes, 2010

E: Roland, 1993

 

Study design: Randomised controlled trials

 

Setting and Country:

A: Teaching hospital, Charles university, Czech republic

B: Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York Presbyterian Hospital, USA.

C: University hospital, Egypt

D: Tinnitus Research Group of University of Sao Paulo school of Medicine, Brazil

E: Liverpool Tinnitus Association, UK

 

 

Source of funding:

None, not specified.

 

Inclusion criteria:

Patients experiencing unilateral or bilateral tinnitus for more than 6 months.

 

Exclusion criteria:

Patients with pulsatile tinnitus and other somatic sounds, auditory hallucinations and patients with a history of epilepsy, severe psychiatric or internal disease, cardiac pacemakers,

or any other kind of metal implant.

 

5 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

N, age

A: 52 patients, 18 -70 yrs

B: 37 patients, 23 -83 years

C: 66 patients (16 in 1 Hz group, 17 in 10 Hz group, 17 in 25 Hz group), mean 41 yrs (SD 15)

D: 20 patients, over 18 years

E: 58 patients, 36 -82 yrs

 

Sex:

A: 55.8% Male (completed)

B: not reported

C: 40.9% Male

D: not reported

E: not reported

 

Groups comparable at baseline?

Yes.

Repetitieve transcranial

magnetic stimulation (rTMS) delivered through a focal coil

 

A: 2 × 5 sessions, 1 Hz rTMS, stimulation intensity 110% of the

individual resting motor threshold, 1500 stimuli per session, coil position over the left

primary auditory cortex

 

B: Used the Diapulse device (model D103) 3 times per week for 1 month. High-frequency

(27.12 MHz) pulsed electromagnetic energy in 65-μs bursts with a repetition rate of

600 pulses per second at 975 W peak and a 6-inch penetration depth

 

C: Each patient received 5 daily sessions of rTMS for 2 consecutive weeks. Giving 1500 pulses at 1, 10 or 25 Hz daily for 2 weeks

over the region of the left auditory cortex

 

D: Five sessions of rTMS were performed on 5 consecutive business days. At each session of 17 minutes, 1020 stimuli were administered with an intensity of 110% motor threshold at a frequency of 1 Hz over the left temporoparietal cortex

 

E: 15 minutes per day for 1 week

The device was placed over the top of the neck and mastoid process of each ear

 

Sham rTMS delivered through a focal coil

 

A: Sham stimulation by distortion of the magnetic coil 45° away from the skull with one wing touching the skull

 

B: Placebo machines were identical in appearance, sounds and presence of light when

activated

 

C: 1 Hz over the occipital cortex

 

D: A sham coil system which mimics the sound of active stimulation, without producing a

magnetic field

 

E: Disabled devices displayed a red light when turned on

 

End-point of follow-up:

A: 26 weeks

B: 1 month

C: 4 months

D: 6 months

E: unclear, each patient was treated for one week

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: I: 4, C: 6 (19.2%)

B: 2 (5.0%)

C: none

D: 1 (5.0%)

E: 4 (6.9%)

 

 

 

Tinnitus severity:

Defined as tinnitus severity

using validated tinnitus specific questionnaires (THI or TQ)

 

A and D: compared THI score difference pre /post treatment

B: categorized the severity and disability pre- and post-treatment based on THI score: no handicap to mild handicap (0 to 36) and moderate to severe handicap (38 to 100)

C: categorised the patients’ improvement based on THI score: good (reduction of THI > 80%), partial (21% to 80% reduction) and none (0%to 20%reduction) pre-, post-treatment and at 4 months

 

Low frequency (1 Hz):

Effect measure: RR [95% CI]:

A: after 26 weeks:

5.57 (95% CI -8.03 -19.17) P=0.42 favours control

C: after 4 months:

Good improvement: 0.33 (95% CI 0.04 – 2.87) P=0.32)

Partial improvement 12.00 (95% CI 1.76 – 81.74) P =0.011)

No improvement: 0.25 (95% CI 0.09 – 0.72) P=0.010

D: after 6 months:

-6.8 (95% CI -25.85 -21.55) P=0.48 favours experimental

 

High frequency (10, 25 Hz):

Effect measure: RR [95% CI]:

B: no statistical change (data not reported)

C: after 4 months:

Good improvement: 1.73 (95% CI 0.56 – 5.34) P=0.34)

Partial improvement: 6.59 (95% CI 0.95 – 45.84) P =0.057)

No improvement: 0.35 (95% CI 0.19 – 0.66) P=0.001

 

Improvement of tinnitus loudness:

Using selfrating scales.

B and E:

Abolished: Not estimable (N=0)

B and E:

Improved: RR 4.17 (95% CI 1.30 – 13.40) P =0.016

B:

Unchanged: RR 1.03 (95% CI 0.64 – 1.66) P =0.90

B:

Worse:  

RR 0.76 (95% CI 0.24 – 2.35) P= 0.63

 

Quality of life:

Improvement of depression and mood disturbances by VAS 2 on a scale of 0 (no disruption at all) to 10 (disrupts them quite seriously) after 26 weeks

A: RR 12.72 (95% CI -3.85 – 29.29) P= 0.13

 

Adverse effects:

Severe: epileptic seizures;

Not severe: worsening of symptoms, changes in auditory threshold, sensation of pain during stimulation, headache and other side effects associated with rTMS that do not threaten life.

 

àNo serious adverse effects were reported in any of the trials.

àA, B,C: Non-severe adverse effects (worsening of tinnitus)

I: 11/94 patients

C: 5/59 patients

P=0.46 (odds ratio 1.54, 95%CI 0.50 to 4.74)

Each study described the use of a different rTMS device that delivered different waveforms at different frequencies.

 

Studies suggest that rTMS is a safe treatment for tinnitus in the short-term, however there were insufficient data to provide any support for the safety of this treatment in the long-term.

Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS)

Song, 2012

SR and meta-analysis of open-label studies and RCTs

 

Literature search from January, 1998 up to August, 2002

 

A: Fregni, 2006

B: Garin, 2011

 

Study design

2 RCTs

 

Setting and Country:

A: Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

B: CHU Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain, Belgium.

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria SR:

Inclusion criteria for the meta-analysis:

1. articles published in a peer-reviewed journal

2. reporting on tDCS in the management of tinnitus

3. dealing with original data of open-label or RCT with tinnitus loudness as the outcome measure

4. performed by randomized parallel or crossover design, with sham control

5. both participants and raters were unaware of treatment condition

 

A: Chronic tinnitus

B: (1) tinnitus that could not be cured by other means, (2) stable tinnitus for at least 2 months, (3) age 18–80 years, and (4) stable hypoacousia.

 

Exclusion criteria SR: articles other than review, human species and English language

 

A: Not reported

B: (1) Meniere’s disease or fluctuating audition, (2) pure transduction hearing loss, (3) hyperacousia, (4) major cognitive impairment or psychiatric disorders, (5) severe comorbidity (e.g., heart failure, unstable diabetes), (6) contraindications to tDCS, including epilepsy, (7) chronic intake of alcohol or drugs that chronically affect brain functions (e.g., antidepressants, antiepileptics) stopped less than 1 month ago, and (8) pregnancy

 

2 RCTs are included in the meta-analysis

 

Important patient characteristics at baseline:

N

A: 7

B: 20

 

Mean age (yr):

A: 51,7 (± 8,4)

B: 50.9 (± 12.9)

Describe intervention:

Active Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS)

 

A: Direct current was transferred by a saline-soaked pair of surface sponge electrodes (35 cm2) and delivered by a specially developed, battery-driven, constant current stimulator with a maximum output of 10 mA. Each patient received anodal and cathodal stimulation of LTA and sham stimulation

B: Transcranial direct current stimulation was delivered by an Eldith DC-Stimulator through electrodes embedded in sponges soaked with NaCl 0.9%. The target cortical area was the left temporoparietal area (LTA), defined as being halfway between C3 and T5 measured with the 10-20 international EEG system. A 35 cm2 electrode was positioned over the LTA and a 50 cm2 electrode was positioned on the right scalp between T4 and F8

 

Duration

A: 3 minutes

B: 20 minutes

 

Describe  control:

Sham tDCS

 

A: For sham stimulation, the electrodes were placed in the same position; however, the stimulator was turned off after 5 seconds

B: For sham tDCS, the polarity of the LTA electrode was anodal in 50% of the patients; after a short up-ramp, brief current pulses (110 lA over 15 ms, peak current 3 ms) were delivered every 550 ms, eliciting a tingling sensation similar to that felt during real stimulation

 

Duration

A: 5 seconds

B: 20 minutes

 

End-point of follow-up:

 

A: Follow-up period not reported

B: 2 weeks’ wash-out period between active and sham sessions

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Not reported

 

 

 

Tinnitus severity:

Reduction of tinnitus intensity: Measured with the Visual Analogue Scale tinnitus reduction (score 0-4)

 

A: 0,936 [95% CI -0,104 to 1,976] in favor of active tDCS

B: 0,709 [95% CI 0,082 to 1,336] in favor of active tDCS

 

Pooled effect (random model effect sizes): Hedges’s g effect size: 0,77 [95% CI 0,233 to 1,307] favoring active tDCS.

 

Quality of life:

not reported

 

Adverse effects:

A: No side effects were reported by patients included in this study

B: not reported

 

 

 

 

 

 

Facultative:

“The efficacy of tDCS in tinnitus could not be fully confirmed by the current study because of

the limited number of studies, but all studies included in the current systemic review and meta-analysis demonstrated significant

tinnitus intensity improvement”

 


Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies)  that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question: cognitive behaviour therapy versus usual care

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Cima et al., 2012

Type of study:

RCT

 

Setting:

Outpatient clinic for audiological

rehabilitation. Patients from Adelante Department of Audiology and

Communication (Hoensbroek) between September 2007 and January 2011.

 

Country:

Netherlands

 

Source of funding:

Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW).

Inclusion criteria:

Adult patients with a primary

complaint of subjective tinnitus

 

Exclusion criteria:

Patients who were unable to read and write in Dutch, had health issues that impaired

attendance or prevented participation (eg, terminal illness or physical disability), or had undergone treatment

at the centre within 5 years before trial enrolment

 

N total at baseline:

Intervention: 245

Control: 247

 

Important prognostic factors2:

Mean age (SD), years:

I: 53.7 (11.1)

C: 54.6 (12.0)

 

Sex:

I: 65% M

C: 61% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes.

Stepped-wise cognitive behaviour therapy (CBT)-based specialized care (SC)

 

Step 1: Audiological diagnostics and counseling, 2 hr educational group session, psychological intake and counseling

 

Step 2: CBT group

therapy

Group sessions (intensity varies across group treatments A, B, and C)

CBT; Psychoeducation,

Cognitive restructuring,

exposure techniques, mindfulnessbased

elements, stress relief and

attention redirecting techniques by means of movement therapy, applied relaxation, and themed group

counseling sessions (including

partners)

Usual care (UC)

 

Step 1: Audiological

diagnostics, prescription

of sound generators/hearing

aids, information

 

Step 2: Counseling by

social worker (maximally

10 contacts)

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N =74 (30%)

Reasons (describe):

-part of a couple allocated to different treatments

-not able to attend

-not able to proceed (other medical issues)

-did not complete questionnaires

-unable to complete questionnaires due to stress

-not able to complete

 

 

Control:

N =86 (35%)

Reasons (describe):

-part of a couple allocated to different treatments

-withdrew

-did not complete questionnaires

-no longer affected by tinnitus

-chose other health-care provider

-not able to proceed (other medical issues)

-died

Tinnitus severity:

Tinnitus severity (TQ) mean (SD) at 12 months

I: 33.43 (16.89)

C: 42.12 (19.81)

P= <0.0001

 

Tinnitus impairment (THI) mean (SD) at 12 months

I: 26.45 (18.81)

C: 33.51 (23.25)

P= <0.0001

 

Quality of life:

Health-related quality of life (HUI) mean (SD) at 12 months

I: 0.681 (0.250)

C: 0.631 (0.279)

P= 0.0009

 

Adverse effects:

No adverse effects.

No waiting list control (WLC) group

 

The treatment was done in an outpatient clinic for audiological rehabilitation. Thus, whether the results can be generalised to other health-care settings or if generalisability is dependent on their similarity to the present setting is unclear.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

Tinnitus retraining therapie (TRT)

TRT wordt in Nederland op beperkte schaal toegepast in zijn oorspronkelijke vorm. Veel Audiologische Centra hebben de uitvoering iets aangepast, met name betreffende de geluidsverrijkende therapie, waardoor het voor de tinnituspatiënt minder belastend wordt.

TRT is een intensieve en dure therapie die doorzettingsvermogen vraagt van patiënt en therapeut. Tevens kan het toepassen van TRT het aanbieden van een andere behandeling in de weg staan op het gebied van financieringsmogelijkheden en behandeldoelen.

De ervaring van een beperkte groep patiënten is dat de kwaliteit van leven wordt verbeterd, echter dit is niet op wetenschappelijke evidentie gestoeld.

 

Ondanks dat het onduidelijk is of er een effect is van behandeling met TRT, kan een behandeling met TRT door een behandelaar met ervaring hierin positieve effecten bewerkstellingen bij tinnituspatiënten met een TQ >30 of THI >36 en die een specifieke vraag voor de behandeling met TRT uiten.

 

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Ondanks de tegenvallende kwaliteit van eerdere studies naar de effectiviteit van CGT voor tinnitus, lijkt de evidentie te groeien dat bij chronische (medisch niet op te lossen) tinnitus de CGT behandeling de meeste effectiviteit boekt in het verhogen van algemene gezondheid van tinnituspatiënten, in het verlagen van de tinnitus-ernst en de ervaren belemmeringen in het dagelijks leven. In de laatste RCT (Cima) is een CGT behandeling bovendien effectief gebleken voor zowel mildere vormen van tinnitus alsook ernstige tinnitus klachten. Daarbij dient te worden opgemerkt dat een aanvullende studie (Maes, 2014) aantoonde dat deze CGT behandeling kosteneffectief is, als vergeleken met een gebruikelijk audiologische behandelwijze. Van overig belang is het volgende: er dient onderscheid te worden gemaakt tussen een algemene CGT-behandeling zoals wordt aangeboden binnen de reguliere GGZ en een gespecialiseerde CGT behandeling, waarbij het protocol is toegepast en geschreven voor de tinnituspatiënt en wordt uitgevoerd door een tinnitusbehandelteam. Het is deze laatste welke de positieve resultaten boekt.

 

Gehoorverbeterende en/of geluidsverrijkende therapie

Aangezien gehoorverlies wordt gezien als oorzaak van de tinnitus, ligt het voor de hand de behandeling te richten op verbetering van het gehoor. Veel patiënten met tinnitus hebben een gehoorverlies, in dit geval wordt vaak een proef met hoortoestellen gedaan.

 

Het wetenschappelijke bewijs voor deze behandeling van tinnitus is niet sterk, maar er zijn aanwijzingen dat het gebruik van hoortoestellen de tinnitusklachten kan verlichten (Shekhawat, 2013). Bij tinnituspatiënten met een goed gehoor kan een proef worden gedaan met een hoortoestel met maskeerfunctie. Bewijzen voor de werking hiervan zijn erg beperkt (Hoare, 2014). Beide soorten toestellen worden --onder zekere voorwaarden-- in Nederland vergoed door de verzekeraar.

 

Cochleaire implantatie (CI)

Geluidsverrijkende therapie is problematisch bij ernstig slechthorende patiënten. Bij bilateraal dove patiënten met tinnitus laat cochleaire implantatie (CI) tinnitussuppressie zien in de meerderheid van de gevallen (Baguley, 2007). Ook bij eenzijdige dove patiënten met ipsilaterale tinnitus worden gelijkwaardige resultaten gezien (Arts, 2012). Hoewel het onderliggende mechanisme nog niet geheel duidelijk is, vormt cochleaire implantatie een nieuwe therapeutische mogelijkheid voor tinnitus bij eenzijdig dove patiënten. Dit betreft een zeer kleine groep patiënten en bevindt zich nog in de wetenschappelijke fase (Arts et al, 2015a). Daarnaast krijgt een kleine groep patiënten tinnitus van een CI (Arts et al., 2015b).

 

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

Uit de samenvatting van de literatuur blijkt dat er geen effect lijkt van de behandeling met rTMS. Echter, meer prospectieve, grote RCT onderzoeken zijn nodig om de effectiviteit van rTMS voor patiënten met tinnitus te bevestigen.

 

Transcranial direct current stimulation (TDCS)

Er lijkt een positief effect van TDCS op de ernst van de tinnitus te bestaan, maar de wetenschappelijke onderbouwing van deze behandeling is zeer beperkt. De werkgroep beveelt aan om meer onderzoek af te wachten alvorens TDCS  klinisch toe te passen.

 

Alternatieve therapieën

Er is een aantal alternatieve therapieën van tinnitus beschreven, zoals Gingko biloba (Hilton, 2013), acupunctuur  (Kim, 2012), auditieve perceptuele training (Hoare, 2010) of hyperbare zuurstof (Bennet, 2012). Deze therapieën zijn niet bewezen effectief.

 

Medicatie en akoestische CR neuromodulatie

Tijdens de commentaarfase is gebleken dat twee mogelijke behandelingen van tinnitus, namelijk medicatie en akoestische CR neuromodulatie, ontbreken in de richtlijn. Gezien de huidige ontwikkelingen is besloten deze behandelingen in twee aparte modules alsnog te ontwikkelen voor de richtlijn. Deze modules worden in een aparte commentaar- en autorisatiefase besproken en vastgesteld, aangezien de samenvatting van de literatuur, conclusies en aanbevelingen zorgvuldig becommentarieerd moeten kunnen worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2016

Laatst geautoriseerd : 01-10-2016

Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NVKNO is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan is tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NVKNO commissie richtlijnen.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van tinnituspatiënten door KNO-artsen. Hiermee kan zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek worden vermeden en worden kosten gereduceerd. Verder kan een richtlijn het aantal second opinions doen afnemen en een handvat bieden ten aanzien van het doorverwijzen van de patiënt naar een audiologisch centrum, een ander (medisch) specialisme of terugverwijzing naar de huisarts.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair gericht op KNO-artsen. Daarnaast is het belangrijk dat ook ketenpartners zoals Audiologische Centra, huisartsen en psychologen/psychiaters kennisnemen van de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met tinnitus (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • drs. J. Joustra, KNO-arts in ruste (voorzitter)
  • dr. J. Buwalda, KNO–arts, Deventer Ziekenhuis, Deventer
  • dr. R. Cima, psycholoog, Maastricht University en Adelante Zorggroep, Hoensbroek
  • dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen
  • dr. R. Hofman, KNO –arts, UMCG, Groningen
  • dr. E. de Kleine, klinisch fysicus –audioloog, UMCG, Groningen
  • prof. dr. R.J. Stokroos, KNO–arts, MUMC, Maastricht
  • dr. J. van Tongeren, KNO–arts, MUMC, Maastricht

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger mede namens de commissie Tinnitus en Hyperacusis, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

drs. J.. Joustra (voorzitter)

Keel-,Neus- en Oorarts, in ruste

-Bestuurslid Nederlands Tinnitus Platform (NTP) onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. Buwalda

KNO-arts

Lid commissie kwaliteitsvisitatie (betaald)
Vakgroepvoorzitter / medisch manager (onbetaald)
Opleider (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R. Cima

Onderzoekscoördinator Audiologie en Tinnitus (.02 fte)
Behandelcoördinator/psycholoog (.3 fte)

Geen nevenwerkzaamheden

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R.H. Free

KNO-arts -otoloog

- secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep Pediatrische Otorhynologie
- secretaris CI-ON (Landelijke CI teams NL) per 1 januari 2015
- co-voorzitter CI team Noord Nederland

Geen

Geen

Zie nevenfuncties (Geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrokken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. R. Hofman

KNO-arts-otoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken KNO-arts bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. E. de Kleine

Klinisch fysicus audioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken audioloog bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

prof. dr. R.J. Stokroos

Hoogleraar Otologie, Neurotologie, KNO arts 100%

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. van Tongeren

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Commissie lid Medische Technische Werkgroep Stichting Eardrop

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) te laten meelezen met relevante hoofdstukken. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging. Ook is er een oriënterende literatuursearch verricht in Medline (OVID) van 2011 t/m januari 2014 naar het patiëntenperspectief. Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen is dit rapport gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op richtlijnen voor richtlijn (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.


Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, ..., GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328 (7454):1490.

Zoekverantwoording

Database

Oriënterende search / Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

 

1     *hyperacusis/ or *tinnitus/ (3986)

2     (hyperacus?s or tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (7785)

3     (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1198)

4     1 or 2 or 3 (9369)

5     limit 4 to (dutch or english or french or german) (8348)

 

SR

Systematische reviews

 

Medline (OVID)

2009-

Jan. 2014

(meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/))

23 referenties, 23 uniek

46

Cochrane (Wiley)

(hyperacus?s or tinnit* or phonophobia* or (loudness near/3 perception)):ti,ab

37 referenties > 23 uniek  (ook DARE-database)

RL

Richlijnen

 

Medline

(OVID)

 

2011-jan. 2014

2. limit 5 to (guideline or practice guideline)

3. (recommend* or consensus*).ti.

4. guideline*.ab. /freq=2

5. guideline*.ti.

6. Guideline/ or Practice Guideline/ or guidelines as topic/ or practice guidelines as topic/

7. or/3-6

8. 2 or 7 – (16)

25

Trip

7

Gin

2

PP

Patiëntenperspectief

 

Medline

(OVID)

2011-jan. 2014

 

1. exp Consumer Participation/ or "Patient Acceptance of Health Care"/ or exp Attitude to Health/ or *exp consumer satisfaction/ or patient preference/ or cooperative behavior/ or exp self efficacy/ or self-efficacy.ti,ab. or exp Adaptation, Psychological/ or exp health education/ or patient education as topic/ or exp attitude to health/ or health knowledge, attitudes, practice/ or *"Quality of Life"/ or "Quality of Life"/px or Personal Autonomy/ or self concept/ or consumer advocacy/ or freedom/ or Needs Assessment/ or Patient Advocacy/ or Self-Help Groups/ or Life Change Events/ or Attitude to Death/ or Patient-Centered Care/ or exp Professional-Patient Relations/ or Self Care/ or focus groups/ or narration/

 

2. (((patient or consumer*) adj3 (participat* or decisi* or decid*)) or patient-focused or (patient-centred or patient-centered) or (patient adj3 (attitude? or preference))).ti,ab. or "patient satisfaction".ti. or coping.ti,ab. or ("self perception" or "self concept").ti,ab. or self-efficacy.ti,ab. or ("informed choice" or "shared decision making").ti,ab. or empowerment.ti,ab. or ("focus group*" adj3 (patient* or parent* or famil* or spouse*)).ti,ab. or (QoL or "Quality of life").ti. or self-management.ti. or ((patient* or consumer* or parent* or famil* or spouse*) adj (attitude* or involvement or desir* or perspective* or activation or view* or preference*)).ti,ab. or "expert patient*".ti,ab. or "focus group*".ti,ab. or qualitative.ti.

 

3. (exp Decision Making/ or exp Communication/ or Stress, Psychological/ or Emotions/ or vignette*.ti,ab.) and (exp Patients/px or patient*.ti. or consumer*.ti.)

 

4. 1 or 2 or 3

70

 

Database

Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

Engels,
Nederlands,
Duits

1979-aug. 2014

1     tinnitus/ (5960)

2     (tinnit* or phonophobia* or (loudness adj3 perception)).ti,ab. (8150)

3     (EAR* adj3 (BUZZ* or RING* or ROAR* or CLICK* or PULSAT* or PULSE*)).ti,ab. (1263)

4     1 or 2 or 3 (10849)

5     limit 4 to (dutch or english or french or german) (9694)

12     exp behavior therapy/ or cognitive therapy/ (53789)

13     Perceptual Masking/ (8398)

14     Habituation, Psychophysiologic/ (6981)

15     exp "Conditioning (Psychology)"/ (51233)

16     counseling/ or directive counseling/ (29616)

17     exp Adaptation, Psychological/ (103756)

18     exp Psychotherapy, Group/ (22995)

19     Acoustic Stimulation/ (36489)

20     Neurophysiology/is [Instrumentation] (978)

21     Psychoacoustics/ (4814)

22     (JASTREBOFF or HAZELL or NEUROPHYSIOLOGICAL* or (TRAINING adj3 (WORKSHOP* or CLINIC*)) or (SOUND adj3 (ENRICHMENT or THERAP*))).ti,ab. (25951)

23     (RETRAIN* or RELEARN* or RECONDITION* or HABITUAT*).ti,ab. (14160)

24     ((counselling or counselling) and (structured or education)).ti,ab. (2735)

25     (COGNIT* adj3 BEHAV*).ti,ab. (27928)

26     ((COGNIT* or BEHAV* or CONDITIONING or RELAXATION or DESENSITI*) adj3 (THERAP* or PSYCHOTHERAP* or TRAIN* or RETRAIN* or TREATMENT* or MODIFICATION*)).ti,ab. (46805)

27     (DESENSITI* and PSYCHOLOG*).ti,ab. (227)

28     ((IMPLOSIVE* or MASK*) adj6 THERAP*).ti,ab. (576)

29     (sound adj3 (therap* or pillow or effect* or device*)).ti,ab. (1637)

30     ((acoustic* or auditor*) adj3 stimulat*).ti,ab. (4262)

31     "Tinnitus instrument".ti,ab. (2)

32     (noise adj6 generat*).ti,ab. (1664)

33     "white noise".ti,ab. (3231)

34     (audio* adj3 frequen*).ti,ab. (1018)

35     (tinnitech* or starkey* or ultraquiet* or TCI or TRD or hisonic*).ti,ab. (2652)

36     (mitigation adj6 system*).ti,ab. (174)

37     (control adj6 instrument*).ti,ab. (2520)

38     (relief adj6 device*).ti,ab. (161)

39     Transcranial Magnetic Stimulation/ (7194)

40     ((electric* or magnetic* or electromagnetic* or current* or auditory or "deep brain") adj6 stimulat*).ti,ab. (81451)

41     (TMS or RTMS or coil or DBS).ti,ab. (45335)

42     (Transcranial adj3 Stimulation).ti,ab. (10870)

43     (TRT or rTMS or TDCS).ti,ab. (4546)

44     masking.ti,ab. (12792)

45     Cochlear Implants/ (6828)

46     (cochlear adj3 (implant* or prosthes*)).ti,ab. (9417)

47     or/12-46 (504613)

48     11 and 47 (14)

49     5 and 47 (1895)

50     limit 49 to (yr="1979 -Current" and (dutch or english or german)) (1814)

51     48 and 50 (14)

52     (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (219002)

53     50 and 52 (53)

54     (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1405944)

55     50 and 54 (359)

59     55 not 53 (331) – 317 uniek

45 SR uniek

471

Embase (Elsevier)

'tinnitus'/exp/mj OR (tinnit*:ab,ti OR phonophobia*:ab,ti OR (loudness NEAR/3 perception):ab,ti AND [2000-2014]/py) OR ((ear* NEAR/3 (buzz* OR ring* OR roar* OR click* OR pulsat* OR pulse*)):ab,ti AND [2000-2014]/py) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim AND [1979-2014]/py

 

AND ('behavior therapy'/exp/mj OR 'cognitive therapy'/exp/mj OR 'habituation'/exp/mj OR 'conditioning'/exp/mj OR 'counseling'/exp/mj OR 'adaptive behavior'/exp/mj OR 'group therapy'/exp/mj OR 'auditory stimulation'/exp/mj OR 'psychophysics'/exp/mj OR jastreboff:ab,ti OR hazell:ab,ti OR neurophysiological*:ab,ti OR (training NEAR/3 (workshop* OR clinic*)):ab,ti OR (sound NEAR/3 (enrichment OR therap*)):ab,ti OR (((cognit* OR behav* OR conditioning OR relaxation OR desensiti*) NEAR/3 (therap* OR psychotherap* OR train* OR retrain* OR treatment* OR modification*)):ab,ti OR retrain*:ab,ti OR relearn*:ab,ti OR recondition*:ab,ti OR habituat*:ab,ti OR ((implosive* OR mask*) NEAR/6 therap*):ab,ti OR (counselling:ab,ti AND (structured:ab,ti OR education:ab,ti)) OR (cognit* NEAR/3 behav*):ab,ti OR (desensiti*:ab,ti AND psycholog*:ab,ti) OR (sound NEAR/3 (therap* OR pillow OR effect* OR device*)):ab,ti OR ((acoustic* OR auditor*) NEAR/3 stimulat*):ab,ti OR 'tinnitus instrument':ab,ti OR (noise NEAR/6 generat*):ab,ti OR 'white noise':ab,ti OR (audio* NEAR/3 frequen*):ab,ti OR (mitigation NEAR/6 system*):ab,ti OR (control NEAR/6 instrument*):ab,ti OR (relief NEAR/6 device*):ab,ti OR 'transcranial magnetic stimulation'/exp OR ((electric* OR magnetic* OR electromagnetic* OR current* OR auditory OR 'deep brain') NEAR/6 stimulat*):ab,ti OR tms:ab,ti OR coil:ab,ti OR dbs:ab,ti OR (transcranial NEAR/3 stimulation):ab,ti OR trt:ab,ti OR rtms:ab,ti OR tdcs:ab,ti OR masking:ab,ti OR 'cochlea prosthesis'/exp/mj OR (cochlear NEAR/3 (implant* OR prosthes*)):ab,ti)

 

('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de))

 

 

('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it

 

34 sr  - 10 uniek

238 RCT – 86 uniek

Cochrane
(Wiley)

Tinnitus:ti alleen Cochrane en Dare reviews

13 SR, 17 Dare – 13 uniek