Unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus

Laatst beoordeeld: 01-10-2016

Uitgangsvraag

Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus en symmetrisch gehoor(verlies)?

Aanbeveling

Overweeg beeldvorming van de brughoek bij een patiënt met unilaterale (niet-pulsatiele) tinnitus en symmetrisch perceptief gehoorverlies wanneer er sprake is van bijkomende symptomen, zoals:

  • duizeligheid;
  • aandoeningen van de aangezichtszenuw;
  • ipsilaterale aangezichtspijn of gevoelsstoornissen;
  • andere neurologische symptomen.

 

Verricht niet routinematig een MRI-brughoek bij patiënten met unilaterale, niet -pulsatiele tinnitus bij een symmetrisch gehoor(verlies).

Overwegingen

Een MRI van de brughoekregio is de gouden standaard om brughoekpathologie aan te tonen, ook bij tumoren kleiner dan één cm. Wanneer een patiënt een contra-indicatie heeft om een MRI te ondergaan kunnen tumoren in de brughoek groter dan één cm met een BERA aangetoond worden (Magdziarz, 2000). Een MRI-brughoek (T2 gewogen) kan goed brughoekpathologie aantonen (Magdziarz, 2000). Een maximale leeftijd voor het verrichten van een MRI is er niet. Het doel en de consequenties van de diagnostiek dienen met de patiënt besproken te worden.

 

Tinnitus kan, naast bijvoorbeeld gehoorverlies en/of duizeligheid, een eerste uitingsvorm van een brughoekproces zijn. Er zijn onvoldoende epidemiologische gegevens beschikbaar over het vóórkomen van een brughoekproces met als enige presenterende symptoom unilaterale tinnitus. Wel kan uit de literatuur geconcludeerd worden dat het vóórkomen van een brughoekproces ongeveer 2: 100.000 per jaar (Fortnum, 2009) is en het voorkomen van een normaal gehoor bij een brughoekproces varieert tussen de 3 en 12% (Magdziarz, 2000). In twee studies waar gehoorverliezen en klachten van patiënten met een brughoekproces werden geëvalueerd, bleek 1,1% (Magdziarz, 2000) en 7,8% (Saleh, 1996) van de patiënten met een brughoekproces een normaal gehoor te hebben en unilaterale tinnitus.

 

Recent is de Clinical Practice Guideline: Tinnitus van de American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery gepubliceerd (Tunkel, 2014). In deze richtlijn wordt wat betreft beeldvorming het volgende standpunt ingenomen: er is een sterke aanbeveling tegen het verrichten van beeldvormend onderzoek wanneer er geen sprake is van unilaterale tinnitus, pulsatiele tinnitus, asymmetrisch perceptief gehoorverlies of neurologische verschijnselen.

 

Om overdiagnostiek te voorkomen stelt de Nederlandse werkgroep voor om bij unilaterale (niet-pulsatiele) tinnitus alleen, geen beeldvorming te verrichten. Wanneer er bijkomende symptomen zijn of bijkomen, kan besloten worden wel beeldvorming te verrichten (Tunkel, 2014).

 

Als bijkomende presenterende symptomen worden bijvoorbeeld beschouwd; duizeligheid, aandoeningen van de aangezichtszenuw, ipsilaterale aangezichtspijn of gevoelsstoornissen en andere neurologische symptomen.

 

Zie voor de definiëring van asymmetrisch perceptief gehoorverlies de richtlijn Perceptieve slechthorendheid (NVKNO, 2015).

Inleiding

Het vervaardigen van een MRI is de gouden standaard bij een asymmetrisch perceptief gehoorverlies ter evaluatie van de brughoekregio. Eerder, voor de opkomst van de MRI als gangbaar diagnosticum, werd de hersenstamaudiometrie (BERA/ABR) als de gouden standaard beschouwd.

 

Dat een MRI-brughoek vervaardigd wordt bij een patiënt met een asymmetrisch perceptief gehoorverlies en tinnitus ligt voor de hand. Echter, of de MRI-brughoek ook het aangewezen onderzoek is bij een symmetrisch gehoor(verlies) en unilaterale, niet-pulsatiele tinnitus, is niet bekend. Kortom, het is onduidelijk of bij patiënten met een unilaterale tinnitus alleen, een MRI-scan van de brughoek is geïndiceerd.

Samenvatting literatuur

Niet van toepassing, aangezien er geen diagnostische onderzoeken zijn gevonden voor de samenvatting van de literatuur.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling:

Wat is de diagnostische waarde van een MRI-scan (in vergelijking met de BERA) bij patiënten met unilaterale tinnitus bij symmetrisch gehoor(verlies)?

 

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar ‘Magnetic Resonance Imaging’ en ‘Hearing loss’. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 254 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van de MRI –scan versus BERA en met de volgende uitkomstmaten: sensitiviteit, specificiteit.

 

Uit de 254 referenties werden acht studies geselecteerd op basis van titel en abstract. Na raadpleging van de volledige teksten, werd uiteindelijk geen studie gevonden die antwoord geeft op de hierboven gestelde vraag.

Aan het einde van dit hoofdstuk is de reden van exclusie van de studies weergegeven.

Referenties

  1. Fortnum H, O’Neill C, Taylor R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess 2009;13:iii-iv, ix-xi, 1-154.
  2. Magdziarz DD, Wiet RJ, Dinces EA, et al. Normal audiologic presentations in patients with acoustic neuroma: an evaluation using strict audiologic parameters. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:157–62.
  3. Saleh EA, Aristegui M, Naguib MB, et al. Normal hearing in acoustic neuroma patients: a critical evaluation. Am J Otol 1996;17:127–32.
  4. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 151(2S) S1–S40.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Reden van exclusie

Fortnum, 2009

Gaat over asymmetrisch gehoorverlies

Hassepass, 2012

Geen vergelijkend onderzoek (beschrijvend artikel)

Gimsing, 2010

Andere vergelijking: patiënten met vestibulair schwannoom versus patiënten zonder tumor

Saliba, 2009

Andere vergelijking: patiënten met vestibulair schwannoom versus patiënten zonder tumor

House, 2008

Case report (fout positieve MRI)

Dawes, 1999

Geen vergelijkend onderzoek (alleen MRI data)

Lustig, 1998

Geen vergelijkend onderzoek (alleen MRI data)

Spoelhof, 1995

Geen vergelijkend onderzoek (beschrijving 2 cases)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2016

Laatst geautoriseerd : 01-10-2016

Een aantal modules dienen binnen de tijdstermijn van 5 jaar herzien te worden. De NVKNO is daarom voornemens een deel van de werkgroep in stand te houden. Een nader uitgewerkt onderhoudsplan is tijdens de commentaarronde ter consultatie voorgelegd aan de NVKNO commissie richtlijnen.

 

De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van tinnituspatiënten door KNO-artsen. Hiermee kan zowel overdiagnostiek als onderdiagnostiek worden vermeden en worden kosten gereduceerd. Verder kan een richtlijn het aantal second opinions doen afnemen en een handvat bieden ten aanzien van het doorverwijzen van de patiënt naar een audiologisch centrum, een ander (medisch) specialisme of terugverwijzing naar de huisarts.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair gericht op KNO-artsen. Daarnaast is het belangrijk dat ook ketenpartners zoals Audiologische Centra, huisartsen en psychologen/psychiaters kennisnemen van de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met tinnitus (zie hieronder). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • drs. J. Joustra, KNO-arts in ruste (voorzitter)
  • dr. J. Buwalda, KNO–arts, Deventer Ziekenhuis, Deventer
  • dr. R. Cima, psycholoog, Maastricht University en Adelante Zorggroep, Hoensbroek
  • dr. R.H. Free, KNO–arts, UMCG, Groningen
  • dr. R. Hofman, KNO –arts, UMCG, Groningen
  • dr. E. de Kleine, klinisch fysicus –audioloog, UMCG, Groningen
  • prof. dr. R.J. Stokroos, KNO–arts, MUMC, Maastricht
  • dr. J. van Tongeren, KNO–arts, MUMC, Maastricht

 

Met ondersteuning van:

  • drs. D. Leereveld, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. M. Wessels, literatuurspecialist Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • drs. J. Beelen, patiëntvertegenwoordiger mede namens de commissie Tinnitus en Hyperacusis, Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Houten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie -management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis -valorisatie

Overige belangen

drs. J.. Joustra (voorzitter)

Keel-,Neus- en Oorarts, in ruste

-Bestuurslid Nederlands Tinnitus Platform (NTP) onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. Buwalda

KNO-arts

Lid commissie kwaliteitsvisitatie (betaald)
Vakgroepvoorzitter / medisch manager (onbetaald)
Opleider (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R. Cima

Onderzoekscoördinator Audiologie en Tinnitus (.02 fte)
Behandelcoördinator/psycholoog (.3 fte)

Geen nevenwerkzaamheden

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. R.H. Free

KNO-arts -otoloog

- secretaris NVWPO (Nederlands Vlaamse Werkgroep Pediatrische Otorhynologie
- secretaris CI-ON (Landelijke CI teams NL) per 1 januari 2015
- co-voorzitter CI team Noord Nederland

Geen

Geen

Zie nevenfuncties (Geen rechtstreekse relatie)

Geen (op termijn MEDEL gesponsord onderzoek niet gestuurd door industrie)

Betrokken KNO-arts bij tinnitus team UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. R. Hofman

KNO-arts-otoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken KNO-arts bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

dr. E. de Kleine

Klinisch fysicus audioloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Betrokken audioloog bij tinnitusteam UMCG + docent Tinnituscursus Groningen

Geen

prof. dr. R.J. Stokroos

Hoogleraar Otologie, Neurotologie, KNO arts 100%

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

dr. J. van Tongeren

KNO-arts

Geen

Geen

Geen

Commissie lid Medische Technische Werkgroep Stichting Eardrop

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Hoormij /Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) te laten meelezen met relevante hoofdstukken. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan bovenstaande patiëntenvereniging. Ook is er een oriënterende literatuursearch verricht in Medline (OVID) van 2011 t/m januari 2014 naar het patiëntenperspectief. Onder het kopje zoekverantwoording is deze zoekactie te vinden. Hieruit zijn geen relevante artikelen naar voren gekomen. De patiëntenvoorkeuren worden, waar mogelijk, meegenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden onder 'aanverwant'.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen is dit rapport gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op richtlijnen voor richtlijn (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Ook is het concept raamwerk met de knelpunten naar Zorgverzekeraars Nederland verstuurd, maar hier waren geen aanvullingen op.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, ..., GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328 (7454):1490.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.