Soort postoperatieve thoraxdrainage

Laatst beoordeeld: 01-02-2011

Uitgangsvraag

Zuigdrainage of waterslot postoperatief?

Aanbeveling

Na een ingreep aan het longparenchym wordt drainage middels waterslot aanbevolen. (niveau 1) Het gebruik van zuigdrainage in de eerste uren postoperatief is te overwegen, maar beperkt onderzocht.

 

Bij onvoldoende ontplooiing van de long (pneumothorax (spatie tussen) > 25% van het oppervlak van de hemithorax, danwel > 2 cm van de laterale thoraxwand op vervaardigde X- thorax), forse luchtlekkage, toename van de pneumothorax of toename van subcutaan emfyseem is zuigdrainage te overwegen.

 

Bij luchtlekkage langer dan 4 dagen kan drainage middels een Heimlich klep worden overwogen.

Overwegingen

Zuigdrainage beperkt de mobiliteit van de patiënt. Dit verhoogt de kans op complicaties (zoals een pneumonie) en verlengt het postoperatief herstel.

 

Op theoretische gronden is er reden om aan te nemen dat drainage middels waterslot een kortere luchtlekkageduur heeft ten opzichte van zuigdrainage: Het parenchymlek wordt minder onderhouden. Dit argument bestaat ook bij toename van pneumothorax of subcutaan emfyseem.

 

Bij aanhoudende vochtproductie is de toepasbaarheid van een Heimlich klep lastig omdat er tevens een vochtopvangsysteem noodzakelijk is hetgeen zich met lucht kan vullen. Het gebruik ervan is echter niet onmogelijk. Op basis van de literatuur is geen afkapwaarde wat betreft het maximaal aantal milliliters vocht per 24 uur te benoemen.

Conclusies

Postoperatief zuigdrainage is niet superieur aan drainage middels waterslot. (niveau 1, gebaseerd op 5x A2 studies) Enkele studies tonen zelfs een nadelig effect van zuigdrainage.

Er bestaat onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over welk drainbeleid in de eerste postoperatieve uren gevoerd dient te worden.

 

Er is geen onderzoek voorhanden welk drainbeleid geïndiceerd is bij toename van pneumothorax of subcutaan emfyseem.

 

Er bestaat ervaring met het vervangen van het waterslot door een Heimlich klep bij persisterende luchtlekkage gedurende 4 tot 14 dagen postoperatief, zowel intra- als extramuraal (algoritme van Cerfolio). (niveau 4)

Samenvatting literatuur

In zes gerandomiseerde studies is het verschil tussen thorax zuigdrainage versus waterslot onderzocht bij patiënten na een (bi)lobectomie en/of wigresectie. Een overzicht van Sanni et al. pleit op grond van bestaande literatuur voor een drainbeleid middels waterslot na longoperaties. Bij patiënten met forse luchtlekkage, inspiratoire luchtlekkage, progressief subcutaan emfyseem of een grote pneumothorax (>25% van het oppervlak van de hemithorax op een X-thorax danwel > 2 cm van de laterale thoraxwand) op de postoperatieve thoraxfoto, danwel het ontstaan of toenemen van subcutaan emfyseem wordt in deze studies zuigdrainage geadviseerd. Tabel 3 toont de resultaten van deze 6 gerandomiseerde studies en 1 retrospectieve studie naar het gebruik van waterslot of zuigdrainage postoperatief. Postoperatieve Drainage middels waterslot lijkt hierbij superieur aan beter dan toepassing van zuigdrainage.

Tot slot suggereert Brunelli in een prospectief gerandomiseerde studie dat alternerend waterslot (overdag) en zuigdrainage (’s nachts) nog effectiever is.

 

In 2002 stelde Cerfolio een classificatie van ernst van postoperatieve luchtlekkage voor: (i) continue luchtlekkage tijdens de gehele ademhalingscyclus (meestal bij een beademde patiënt of bij een broncho-pleurale fistel); (ii) luchtlekkage tijdens de expiratie; (iii) luchtlekkage bij alleen geforceerde expiratie (hoesten).4,22 Een reproduceerbare en universeel bruikbare classificatie lijkt wenselijk en kan prognostische betekenis hebben ten aanzien van de duur van luchtlekkage. Hierbij kan, op indicatie, het postoperatief drainbeleid tijdig worden gewijzigd en eventueel gebruik worden gemaakt van een Heimlich klep.

Cerfolio geeft eveneens een algoritme voor het toepassen van zuigdrainage (-10 cm H2O) gedurende één nacht postoperatief waarna alleen waterslot wordt toegepast. Eventueel wordt zuigdrainage langer toegepast indien bloed en stolsels de drain dreigen te verstoppen. Bij het bestaan van ernstig longemfyseem wordt zuigdrainage ontraden om het persisterende parenchymlek te beperken. In het algoritme van Cerfolio wordt bij aanhoudende luchtlekkage na 4 dagen het waterslot vervangen door een Heimlich klep gedurende twee weken. Na bovenstaande procedure wordt, zelfs bij persisterende luchtlekkage, na twee weken de thoraxdrain verwijderd. Rahmann et al. beschrijven in een review de toepasbaarheid van een Heimlich klep na bullectomie.24 Aangezien de meeste studies gebruik maken van een initiële periode van zuigdrainage (veelal - 10 cm H2O gedurende enkele uren tot maximaal één dag postoperatief), is deze werkwijze in de klinische praktijk mogelijk zinvol. Toch heeft de grootste gerandomiseerde studie van Alphonso geen verschil kunnen aantonen tussen een volledig postoperatief waterslotbeleid zonder zuigdrainage versus enige vorm van zuigdrainage. Het is belangrijk te constateren dat de drainage middels waterslot veilig is bij patiënten met luchtlekkage. Slechts bij een forse luchtlekkage, toename van een pneumothorax of toename van subcutaan emfyseem is zuigdrainage mogelijk geïndiceerd. Hier bestaat echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor.

Zuigdrainage beperkt de mobiliteit van de patiënt.

Referenties

  1. Barendregt WB, Keemers-Gels ME, Janssen JP, Postoperatief drainbeleid na longoperaties, een systematisch literatuuroverzicht. Ned Tijdschr v Heelk 2007;16:506-509
  2. Everdingen van JEE. Appraisal of Guidelines Research & Evaluation 2001; www.AGREE collaboration.org Evidence-based richtlijnontwikkeling ISBN 9031342092
  3. Smit HJM, richtlijnimplementatie. Pulmoscript 2006
  4. Cerfolio JR. Chest tube management after pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 2002; 12: 507-527
  5. Bardell T, Petsikas D. What keeps postpulmonary resection patients in hospital? Can Respir J 2003;10: 86-89
  6. Rice TW, Okereke IC, Blackstone EH. Persistent air-leak following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 2002; 12: 529-539
  7. Wright CD, Wain JC, Grillo HC. Pulmonary lobectomy patient care pathway: a model to control cost and maintain quality. Ann Thorac Surg 1997; 64: 299-302
  8. Fox V, Gould D, Davies N, Owen S. Patients’ experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study. J Clin Nursing 1999; 8: 684-692
  9. Gómez-Caro A, Roca M, Torres J, Cascales P, Terol E, Castaner J, Pinero A, Parrilla P. Successful use of a single chest drain postlobectomy instead of two classical drains: a randomized study. Eur J Cardio- thorac Surg 2006; 29: 562-566
  10. Alex J, Ansari J, Bahalkar P, Agarwala S, Rehman MU, Saleh A, Cowen ME. Comparison of the immediate postoperative outcome of using the conventional two drains versus a single drain after lobectomy. Ann Thorac urg 2003; 76: 1049-1049
  11. Watanabe A, Watanabe T, Ohsawa H, Mawatari T, Ichimiya Y, Takahashi N, Sato H, Abe T. Avoiding chest tube placement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Eur J Cardio-thorac Surg 2004; 25: 872-876
  12. Okur E, Baysungur V, Tezel C, Sevilgen G, Ergene G, Gokce M, Halezeroglu S. Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies. Eur J Cardiol-Thor Surg 2009;35:32-36
  13. Sanni A, Critchley A, Dunning J. Should chest drains be put on suction or not following pulmonary lobectomy? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2006; 5: 275-278
  14. Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco R, Refai M, Fianchini A. Comparison of Water Seal and Suction After Pulmonary Lobectomy: A Prospective, Randomized Trial. Ann Thorac Surg 2004;77:1932-1937
  15. Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco R, Refai M, Fianchini A. Comparison of Water Seal and Suction After Pulmonary Lobectomy: A Prospective, Randomized Trial. Ann Thorac Surg 2004;77:1932-1937
  16. Marshall MB, Deeb M, Bleier JI, Kucharezuk JG, Friedberg JS, Kaiser LR, Shrager JB. Suction vs.Water Seal After Pulmonary Resection. A Randomized Prospective Study. CHEST 2002; 121: 831 -835
  17. Marshall MB, Deeb M, Bleier JI, Kucharezuk JG, Friedberg JS, Kaiser LR, Shrager JB. Suction vs.Water Seal After Pulmonary Resection. A Randomized Prospective Study. CHEST 2002; 121: 831 -835
  18. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective Randomized Trial Compares Suction Versus Water Seal for Air Leaks. Ann Thorac Surg 2001; 71:1613-1617
  19. Alphonso N, Tan C, Utley M, Cameron R, Dussek J, Lang-Lazdunski L, Treasure T. A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the under-water seal drains following lung resection. Eur J Cardio-thorac Surg 2005; 27: 391-394
  20. Ayed AK. Suction Versus Water Seal After Thoracoscopy for Primary Spontaneous Pneumothorax: Prospective Randomized Study. Ann Thorac Surg 2003; 75:1593-1596
  21. Antanavicus G, Lamb J, Papasavas P, Caushaj P. Initial Chest Tube Management After Pulmonary Resection. Am Surgeon 2005; 71: 416-419
  22. Prokakis C, Koletsis EN, Apostolakis E, Panagopoulos N, Kouki HS, Sakellaropoulos GC, Filos K, Dougenis DV. Routine suction of intercostal drains is not necessary after lobectomy: a prospective randomized trial. World J Surg 2008;32:2336-42.
  23. Brunelli A, Sabbatini A, Xiume’ F, Refai M, Salati M, Marasco R. Alternate Suction Reduces Prolonged Air Leak After Pulmonary Lobectomy: A Randomized Comparison Versus Water Seal. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1052-1055
  24. Cerfolio RJ. Advances in thoracostomy tube management. Surg Clin N Am 2002; 82: 833-848
  25. Cerfolio RJ, Tummala RP, Holman WL, Zorn GL, Kirklin JK, McGiffin DC, Naftel DC, Pacifico AD. A Prospective Algorithm for the Management of Air Leaks After Pulmonary Resection. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1726-1731
  26. Abdul Rahman MR, Min Joanna OS, Fikri AM, Adeeb SM, Zamrin DM. Pocket-sized Heimlich valve (Pneumostat) after bullae resection: a 5-year review. Ann Thorac Surg 2009 Sep;88(3):979-81
  27. Tattersall DJ, Traill ZC, Gleeson FV. Chest Drains: Does Size Matter? Clin Radiology 2000; 55: 415¬421
  28. Younes RN, Gross JL, Aguiar S, Haddad FJ, Deheinzelin D. When to Remove a Chest Tube? A Randomized Study with Subsequent Prospective Consecutive Validation. J AM Coll Surg 2002; 195: 658¬662
  29. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest Tube removal: End-Inspiration or End- Expiration? J Trauma 2001; 50: 674-677
  30. Cerfolio RJ, Bryant AS. The benefits of continuous and digital air leak assessment after elective pulmonary resection: a prospective study. Ann Thor Surg 2008;86:396-401
  31. McKenna RJ Jr, Mahtabifarb A, Pickens A, Kusuanco D, Fuller CB. Fast-tracking after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy, segmentectomy, andpneumonectomy.Ann Thor Surg 2007;84: 1663-7
  32. Whitehouse MR, Patel A, Morgan JA. The necessity of routine post-thoracotomy tube chest radiographs inpost-operative thoracic surgery patients. Surgeon. 2009 Apr;7(2):79-81
  33. Palesty JA, McKelvey AA, Dudrick SJ. Efficacy of X rays after chest tube removal. Am J Surg. 2000 Jan;179(1):13-6.
  34. Smit HJM, Boersma G, van Haren EHJ, Liesker KR, Otten HJAM, Stigt JA, Verhoeven GT. Richtlijn niet-maligne pleuravocht H. 4 en 7 2006; van Zuiden Communications B.V. Alphen aan den Rijn. ISBN 1090-8523-114-0 and 13978-8523-114-1
  35. Yeam I, C Sassoon. Hemothorax and Chylothorax. Curr Opin Pulm Med 1997;3(4):310-314
  36. Lowdermilk GA, Naunheim KS. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 2000;80(5):1535-1542
  37. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, Chambers JA. Treatment of complicated Pleural Fluid Collections With Image-Guided Drainage and Intracavitary Urokinase. Chest 1995;108:1252-1259
  38. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, Elizalde JJ, Delgado R, Cicero R, Ibarra-Perez C, et al. Intrapleural Fibrinolysis with Streptokinase as an Adjunctive Treatment in Hemothorax and Empyema. Chest 1996; 109:1514-1519
  39. Inci I, Özgelik C, Ülkü R, Tuna A, Eren N. Intrapleural Fibrinolytic Treatment of Traumatic Clotted Hemothorax. Chest 1998;114:160-165
  40. Skeete DA, Rutherford EJ, Schlidt SA, Abrams JE, Parker LA, Rich PB. Intrapleural tissue plasminogen activator for complicated pleural effusions. J Trauma 2004;57:1178-1183
  41. Liu D-W, Liu H-P, Lin PJ, Chang C-H. Video-assisted Thoracic Surgery in Treatment of Chest Trauma.J Trauma 1997;42(4):670-674
  42. Liu D-W, Liu H-P, Lin PJ, Chang C-H. Video-assisted Thoracic Surgery in Treatment of Chest Trauma.J Trauma 1997;42(4):670-674
  43. Morales Uribe CH, Villegas Lanau MI, Petro Sanchez RD. Best tiing for thoracoscopic evacuation of retainedpost-traumatic hemothorax. Surg Endosc. 2008 Jan;22(1 ):91-5
  44. Gonzalez RP, Holevar MR. Role of profylatic antibiotics for tube thoracostomy in chest trauma. Am Surg 1998;64(7)617-620
  45. Luchette FA, Barrie PS, Oswanski MF, Spain DA, Mullins CD, Palumbo F, et al. Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax: the EASTPractice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000;48(4):758-759
  46. Meyer DM, Jessen ME, Wait MA, Estrera AS. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy : A prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 1997;64:1396-400
  47. Carillo EH, Richardson JD et al. Thoracoscopy in the management of Hemothorax and retained blood after trauma.Current Opinion in Pulmonary Medicine 1998,4;243-246
  48. Henifold BT, Carillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. The Role of thoracoscopy in the Management of Retained Thoracic Collections After Trauma. Ann Thorac Surg 1997;63:940-3
  49. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaïm D, Azorin J. Role of Videothoracoscopy in Chest Trauma. Ann Thor Surg 1997;63:327-33
  50. Velmahos GC, Demetriades D. Early Thoracoscopy for the Evacuation of Undrained Hemothorax. Eur J Surg 1999; 165:924-929
  51. Velmahos GC, Demetriades D, Chan L, Tatevossian R, Cornwell EE, Yassa N, Murray JA, Asensio JA, Berne TV. Predicting the Need for Thoracoscopic Evacuation of Residual Traumatic Hemothorax: Chest Radiograph is Insufficient. J Trauma 1999;46(1):65-70.
  52. Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Naunheim KS. Thoracoscopy for empyema and Hemothorax. Chest 1996;109:18-24
  53. Ambrogi MC, Lucchi M, Dini P, Mussi A, Angeletti CA. Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax. J Cardiovasc Surg 2002;43:109-12
  54. Vassiliu P, Velmahos GC, Toutouzas KC. Timing,safety and Efficacy of Thoracoscopic Evacuation of Undrained Post-Traumatic Hemothorax.Am Surg 2001;67(12):1165-9
  55. Moulton JS et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995; 108(5) :1252-1259
  56. Moulton JS. Image-guided drainage techniques. Semin Respir Infect 1999:14(1): 59-72
  57. Cantin et al. Chest tube drainage under radiologic guidance for pleural effusion and pneumothorax. Can Respir J 2005; 12(1): 29-33
  58. Alfageme I, Munoz F, Pena N, Umbria S. Empyema of the thorax in adults. Etiology, microbiologic findings, and management. Chest 1993;103(3):839-43
  59. Rahman NM, Maskell NA, Davies CWH, Hedley EL, Nunn AJ, Gleeson FV, Davies RJO. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection. Chest 2010;137;536-43
  60. Rahman NM, Gleeson FV. New directions in the treatment of infected pleural effusion. Clin Radiology 2006; 61: 719-22
  61. Gobien RP, Stanley JH, Schabel SI, Curry NS, Gobien BS, Vujic I, Reines HD. The effect of drainage tube size on adequacy of percutaneous abscess drainage. Cardiovasc Intervent Radiol. 1985;8(2):100-2
  62. Röthlin MA, Schöb, Klotz H, Candinas D, Largiadèr F et al. Percutaneous drainage of abdominal abscesses: are large-bore catheters necessary? Eur J Surg 1998;164(6):419-24
  63. Clementson P, Evald T, Grode G, Hansen M, Krag Jacobsen G, Faurschou P. Treatment of malignant pleural effusion: pleurodesis using small percutaneous catheter. A prospective randomized study. Respir Med 1998 Mar;92(3):593-6
  64. Ulmer JL, Choplin RH, Reed JC. Image-guided catheter drainage of the infected pleural space. J Thorac Imaging 1991;6(4):65-73
  65. Westcott JL. Percutaneous catheter drainage of pleural effusion and empyema. Am J Roentgenol 1985;144(6):1189-1193
  66. Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1990;50(3):355-359
  67. Merriam MA, Cronan JJ, Dorfman GS, Lambiase RE, Haas RA. Radiographically guided percutaneous catheter drainage of pleural fluid collections. Am J Roentgenol 1988;151(6):1113-1116
  68. Maier A, Domej W, Anegg U, Woltsche M, Fell B, Pinter H, et al. Computed tomography or ultrasonically guided pigtail catheter drainage in multiloculated pleural empyema: a recommended procedure? Respirology 2000;5(2):119-124
  69. Miller KS, Sahn SA. Chest tubes: indications, technique, management and complications. Chest 1987; 91(2): 258-264
  70. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58 Suppl 2:18-28
  71. Schramel FMNH, Annema JT, Mannes GPM, Smit JM, Willems LNA. Richtlijn primair spontane pneumothorax 2002, (revisie 2008); van Zuiden Communications B. V Alphen aan den Rijn. ISBN 90-76906¬42-4
  72. Smit JM namens Nederlandse Longstichting en Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM]. Keuzehulp bij behandeling van spontane pneumothorax. Kies beter.nl Wijst u de weg in de zorg [http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/keuzehulp/spontane -klaplong/deze-keuzehulp] 2009 Oct 21.
  73. Smit JM namens Nederlandse Longstichting en Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM]. Keuzehulp bij behandeling van spontane pneumothorax. Kies beter.nl Wijst u de weg in de zorg [http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/keuzehulp/spontane -klaplong/deze-keuzehulp] 2009 Oct 21.
  74. Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al. Management of Spontaneous Pneumothorax: An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602
  75. Henry M, Arnold T, Harvey J, Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl 2 ):39- 52
  76. Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. Eur Respir J 2006; 27:477-482
  77. Noppen M, Alexander P, Driesen P et al. Manual spiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax. Am J respir Crit Care Med 2002; 165:1240-1244
  78. Kelly AM. Management of primary spontaneous pneumothorax; is the best evidence clearer fifteen years on? Emerg Med Australas 2007; 19:303-308
  79. Marquette CH, Marx A, Leroy S et al. Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax: a pilot study. ERJ 2006; 27;470-6
  80. Vedam H, Barnes DJ. Comparison of large- and small bore intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax. Intern Med J 2003;33:495-9
  81. Minami H, Saka H, Senda K, Horio Y, Iwahara T, Nomura F, Skakai S, Shimokata K. Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax.Am J Med Sci 1992; 304:345-7
  82. Laub M. Millman N, Müller D, Struve-Christensen E. Role of small calibre chest tube drainage for iatrogenic pneumothorax. Thorax 1990 45: 748-749
  83. Parulekar W, Di Primio G, Matzinger F, Dennie C, Bociek G. Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malienant pleural effusions. Chest. 2001 Jul;120(1):19-25.
  84. Parker LA, Charnock GC, Delany DJ. Small bore catheter drainage and sclerotherapy for mali8nant pleural effusions. Cancer. 1989 Sep 15;64(6):1218-21.
  85. Reed MF, Lyons JM, Luchette FA et al. Preliminary report of a prospective, randomized trial of underwater seal for spontneous and iatrogenic pneumothorax. J Am Coll Surg 2007;204;84-90
  86. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Thorax. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax.1997; 52(9):805-9

Evidence tabellen

 

 

patiënten

interventie

comparator

uitkomsten

type studie en bewijskracht

Brunelli et al. (2004) 14

145 pt. lobectomie

luchtlekkage po. dag 1

waterslot dag 1 postoperatief

zuigdrainage

continueren

geen verschil in:

-  duur luchtlekkage

-   % langdurige luchtlekkage

RCT

A2

Marshall et al. (2002) 15

68 pt.

lobectomie/wigexcisie <25% pneumothorax

waterslot (na X- thorax op verkoeverkamer of IC)

zuigdrainage

continueren

waterslot:

-  kortere luchtlekkage

-  kortere drainagetijd

RCT

A2

Cerfolio et al. (2001) 16

33 pt.

lobectomie/wigexcisie met luchtlekkage op dag 2

waterslot dag 2 postoperatief

zuigdrainage

continueren

waterslot:

- kortere luchtlekkage

RCT

B

Alphonso et al. (2005) 17

239 pt.

lobectomie/wigexcisie

waterslot (direct postoperatief)

zuigdrainage

continueren

geen verschil in:

-  duur luchtlekkage

-  % langdurige luchtlekkage

RCT

A2

Ayed et al. (2003) 18

100 pt.

primaire spontane

pneumothorax

operatief

waterslot (na 2 uur zuigdrainage)

zuigdrainage

continueren

waterslot:

-  kortere luchtlekkage

-  kortere drainagetijd

RCT

A2

Antanavicius et al.

(2005) 19

109 pt.

lobectomie of segmentresectie

waterslot (direct postoperatief)

zuigdrainage

continueren

waterslot:

-  kortere drainagetijd

-  kortere opnameduur

retrospectieve case series C

Prokakis et al (2008) 20

91 pt. (bi)lobectomie

waterslot

Zuigdrainage

continueren

geen verschil in:

-  drainagetijd - opnameduur

-  morbiditeit

RCT

A2

Pt=patiënten, RCT=randomised controlled trial, niveau van bewijskracht zie tabel 1

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2011

Laatst geautoriseerd : 01-02-2011

De commissie richtlijnen van de NVALT ziet erop toe dat de richtlijn elke 5 jaar wordt geactualiseerd. In overleg met de NVvL kan dit, indien gewenst, op een kortere termijn plaatsvinden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie

Doel en doelgroep

Onderwerp

De richtlijn beschrijft de achtergrond van het drainbeleid rond ingrepen aan de long, pleura en pleuraholte bij (eventueel jong-) volwassenen. De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroep leden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, longchirurgen en cardiothoracaal chirurgen. Waar mogelijk wordt verwezen naar onderwerp-gerelateerde Nederlandse EBRO richtlijnen. Daar waar een laag bewijsniveau bestaat (niveau 4, expert opinion) kan de richtlijn als consensus document worden gezien. Deze zinsnede is toegevoegd na beoordeling volgens de AGREE II guidelines door het CBO.

 

Doelstelling

De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over het drainbeleid rond longoperaties en bij ingrepen of aandoeningen aan de pleura en pleuraholte. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen, die door klinisch werkzame professionals zijn aangedragen omtrent drainage van de pleuraholte. De onderwerpen zijn toegespitst op de drainage van de pleuraholte. De relevante vragen en onderwerpen zijn per hoofdstuk ingedeeld.

 

Doelgroep

De richtlijn is bedoeld voor klinisch werkzame professionals, die in aanraking komt met drainbeleid. In de praktijk worden hiermee voornamelijk de longartsen (i.o.), longchirurgen (i.o.) en cardiothoracaal chirurgen (i.o.) bedoeld, maar ook verpleegkundigen, andere hulpverleners zoals fysiotherapeuten en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn is tot stand gekomen via een multidisciplinaire samenwerking tussen longartsen, een long- en cardiothoracaal chirurg (werkgroep), die zowel perifere als academische ziekenhuizen vertegenwoordigen. Tevens zijn enkele professionals, met affiniteit voor de onderwerpen, gevraagd de richtlijn te beoordelen (de adviesraad).

De richtlijn is multidisciplinair gericht en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn hierin meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de werkgroep en andere professionals zijn gevraagd de richtlijn te beoordelen (de adviesraad).

De leden van de werkgroep vertegenwoordigen de chirurgen (i.o.), cardiothoracaal chirurgen (i.o.) en longartsen (i.o.) in perifere en academische ziekenhuizen. Verpleging en paramedici (fysiotherapeuten) zijn niet direct betrokken bij het opstellen van de richtlijn betrokken, maar zijn in de commentaarronde gevraagd te responderen. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT, de NVvL (namens de NVvH) en de NvT.

  • Dhr. Dr. W.B. Barendregt, chirurg Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, (ex) Secretaris Nederlandse Vereniging van Longchirurgie (wbbarendregt@cwz.nl)
  • Dhr Drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg Erasmus MC Rotterdam, lid commissie longchirurgie Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (a.p.w.m.maat@erasmusmc.nl)
  • Dhr. Drs. G.M.F. Ruinemans, longarts Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Almelo (m.ruinemans@zgt.nl)
  • Dhr. Dr. H.J.M. Smit, longarts Rijnstate Arnhem, voorzitter van de werkgroep en qualitate qua commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) (hsmit@rijnstate.nl)

Adviesraad:

  • Mevr. Dr. M.E. Keemers-Gels, chirurg Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen (m.keemers @ cwz.nl)
  • Dr. J.W.A. Oosterhuis, chirurg VU medisch centrum Amsterdam (jwa.oosterhuis@vumc.nl) Mevr. G.M.M. Shahin, cardiothoracaal chirurg, Isala klinieken, locatie de Weezenlanden Zwolle (g.m.m.shahin@Isala.nl)

Belangenverklaringen

De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van een financierende instantie (NVALT). Binnen de werkgroep ad-hoc zijn bij géén van de werkgroep leden financiële of conflicterende belangen geconstateerd.

Inbreng patiëntenperspectief

De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een thoraxdrain. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. Getracht is om mede vanuit patiënten perspectief te redeneren bij het opstellen van de richtlijn en de aanbevelingen. Er is tevens wetenschappelijk onderzoek m.b.t. patiënten ongemak (b.v. pijn bij dikkere drain) hierbij betrokken. Er is door de werkgroep vanuit gegaan, dat de patiënt een optimale medische behandeling wil met een zo klein mogelijke complicatiekans en dus vlot gemobiliseerd kan worden en zo kort als mogelijk een drain in situ heeft.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Op basis van wetenschappelijk bewijs is getracht tot conclusies te komen en aanbevelingen te formuleren. Door de werkgroep zijn geen kwaliteitsindicatoren benoemd. Kwaliteitsindicatoren hebben als doel de implementatie van de richtlijn te bevorderen en eventuele controle hierop (door de gebruiker) te vergemakkelijken, echter er is geen consensus bereikt binnen de werkgroep omtrent de invulling hiervan i.v.m. de sterk wisselende ervaring in de diverse klinieken rondom het drainbeleid. De implementatie wordt gestimuleerd door verspreiding van het richtlijnconcept aan experts onder chirurgen, cardiothoracaal chirurgen en longartsen, waarmee betrokkenheid van de leden wordt bevorderd. De conceptrichtlijn is tevens ter beoordeling aan alle leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd. De laatste wijzigingen zijn zes weken inzichtelijk geweest op het besloten gedeelte van de NVALT, de NVT en de NVvL website. Na accordering is de richtlijn gepubliceerd op het publieke gedeelte van de NVALT website (http://www.nvalt.nl/) en de NVvL website. Tevens wordt de richtlijn in boekvorm uitgebracht binnen de NVALT. De Commissie Richtlijnen van de NVALT heeft een voorstel gedaan voor richtlijnimplementatie bij de leden van de NVALT zoals gepubliceerd in Pulmoscript.3

Werkwijze

Methoden van literatuuronderzoek

De geselecteerde literatuur is beoordeeld op kwaliteit van het beschreven onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 1.6. Conclusies zijn geformuleerd met niveau van bewijskracht volgens het principe van evidence based richtlijnontwikkeling.

 

Indeling wetenschappelijke bewijs voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)

A1 Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2 Gerandomiseerd, vergelijkend, klinisch onderzoek van goede kwaliteit

(gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie.

B Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek).

C Niet-vergelijkend onderzoek.

D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden.

 

Indeling wetenschappelijke bewijs voor artikelen betreffende diagnostiek

A1 Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C Niet-vergelijkend onderzoek.

D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies en aanbevelingen

  1. Ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2,
  2. Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
  3. Ondersteund door ten minste één onderzoek van niveau A2 of B of C,
  4. Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden.

Als er onvoldoende wetenschappelijk bewijs van niveau A of B was en er geen aanbeveling van niveau 1 of 2 geformuleerd kon worden, dan formuleerde de Werkgroep zo mogelijk een aanbeveling op basis van informele consensus binnen de Werkgroep (niveau 4).

 

Uitgangsvragen

De richtlijn heeft als doel te komen tot aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk rondom het thoraxdrainage beleid. Verwacht wordt dat deze aanbevelingen leiden tot een kortere drainagetijd en opnameduur met een lage(re) kans op complicaties. Er is hierbij niet specifiek naar de kosten gekeken. Voor deze richtlijn zijn de volgende vragen geformuleerd: (1) Dient na een ingreep aan het longparenchym gebruik te worden gemaakt van 1of 2 (of meer) thoraxdrains? (2) Dient zuigdrainage postoperatief te worden toegepast of kan worden volstaan met waterslot? (3) Bestaat er een wetenschappelijke onderbouwing voor het gebruik van een bepaald type drain, de diameter en de optimale ligging in de pleuraholte? (4) Op welk moment en op welke wijze kan een thoraxdrain het beste worden verwijderd? (5) Kan de beschikbare literatuur ook als leidraad dienen voor drainbeleid bij een hematothorax, parapneumonische effusie, pneumothorax en na thoracoscopische interventies?

 

Methodiek van aanbevelingen

De werkgroep heeft op basis van ervaring getracht klinisch relevante conclusies en aanbevelingen op te stellen. Door diverse specialisten aangeleverde onderwerpen (uitgangsvragen) zijn hierbij uitdrukkelijk betrokken. De conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd na overleg binnen de werkgroep en met de adviesraad, ze zijn tegelijk met de richtlijn door de leden van de goedkeurende wetenschappelijke verenigingen geaccordeerd.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Als basis voor de richtlijn dient een systematisch overzicht van het postoperatief drainbeleid na longoperaties.1 Vervolgens is gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing voor het drainbeleid bij hematothorax, parapneumonische effusie, pneumothorax en na thoracoscopische interventies. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan vier longartsen, vier chirurgen en de werkgroep longchirurgie van de NVvH en de werkgroep longchirurgie van de NvT. Na het verwerken van de commentaren is de richtlijn ter beoordeling toegezonden aan de leden van de NVALT, NVvL en NvT. Op 1 februari 2011 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. Op 27 januari 2011 is de tekst goedgekeurd door de NVvL. Bij het opstellen van de richtlijn en voor de structuur van de richtlijntekst is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de AGREE II guidelines. Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) heeft de richtlijn volgens ditzelfde instrument beoordeeld. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van medische richtlijnen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.