Terug naar zoekresultaten

Thoracale letsels na trauma

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 13
Bijlagen
Download richtlijn

Longcontusie

Beoordeeld: 28-05-2025

Uitgangsvraag

Wat is de rol van non-invasieve beademing bij patiënten met een longcontusie (inclusief longlaceraties) en een dreigende respiratoire insufficiëntie?

Aanbeveling

Overweeg in eerste instantie non-invasieve beademing met positieve druk bij patiënten met een longcontusie en/of longlaceratie om intubatie te voorkomen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de optimale beademingsstrategie bij patiënten met een longcontusie en/of laceratie. Hierbij is gezocht naar studies die non-invasieve positieve drukbeademing vergeleken met zuurstoftherapie zonder positieve druk. Er werd één systematische review en meta-analyse gevonden, waarin één relevante RCT werd geïncludeerd. Op basis van dit bewijs lijkt er geen verschil te zijn tussen non-invasieve positieve drukbeademing en zuurstoftherapie zonder positieve druk op sterfterisico (cruciale uitkomst) en morbiditeit/complicatie risico (belangrijke uitkomst). Het gevonden effect op intubatie en opnameduur (op de ICU) lijkt voorzichtig in het voordeel te zijn van de groep die non-invasieve positieve drukbeademing kreeg. Echter is de bewijskracht voor alle gevonden effecten zeer laag, mede doordat de trial vroegtijdig gestopt is. We kunnen op basis van dit bewijs nog niet zeggen welke beademingsstrategie de voorkeur heeft. 

 

Patiënten met longcontusies en/of laceraties hebben in vergelijking met andere traumapatiënten een hoger risico op een ongunstig beloop en het ontwikkelen van complicaties zoals (ventilator geassocieerde) pneumonie, acute respiratory distress syndrome (ARDS) en lange termijn respiratoire beperkingen. Non-invasieve positieve drukbeademing wordt aanbevolen bij patiënten die hypoxisch blijven. De bewijskracht van deze aanbeveling is echter laag, omdat er geen RCT’s voor deze specifieke populatie zijn.

 

Bij patiënten die vroegtijdig (eerste 48 uur na trauma) persisterend hypoxisch respiratoir falen ondanks high flow nasale zuurstoftherapie (bijvoorbeeld Optiflow), is non-invasieve beademing met positieve druk te overwegen om intubatie te voorkomen (Hernandez, 2010).

 

Continue (invasieve) monitoring is hierbij noodzakelijk.

 

Indien non-invasieve positieve druk beademing wordt overwogen dient rekening gehouden te worden met de volgende (relatieve) contra-indicaties (Evans, 2001):

  • Niet-coöperatieve patiënt;
  • Verlaagd bewustzijn;
  • Ernstig traumatisch schedel hersenletsel, aangezichtsletsel en/of cervicaal letsel;
  • Luchtwegobstructie;
  • Bronchopleurale fistel;
  • Zeer uitgebreid geassocieerd (thorax) letsel (op beeldvorming);
  • Gastro-intestinaal trauma en/of actieve gastro-intestinale bloeding;
  • Hemodynamische instabiliteit;
  • Multi-orgaanfalen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Aangezien het op basis van de huidige gevonden literatuur niet duidelijk is welke beademingsstrategie de voorkeur heeft, zal er per patiënt (en samen met de patiënt) moeten worden afgewogen wat het meest passende beleid is, waarbij het te verwachten klinische beloop en toename van ernst longcontusie en/of laceratie zal moeten worden meegenomen. Om de ‘patient compliance’ bij non-invasieve positieve drukbeademing te maximaliseren is het belangrijk het accent te leggen op het comfort van de patiënt (uitleg en instructie behandeling om mogelijk intubatie te voorkomen, goed passend masker, optimale angst- en pijnbestrijding). En daarnaast ook aandacht te hebben voor eventuele bijwerkingen zoals gasvorming in de maag, drukplekken op het gezicht of een droge mond.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het behandelen van longcontusies en/of laceraties met non-invasieve positieve drukbeademing zal in vergelijking met zuurstoftherapie zonder positieve druk hogere zorgkosten met zich mee voor wat betreft materiaal en opname(duur) op een bewaakte afdeling zoals een medium, high- of intensive care. Daarentegen zullen de kosten in vergelijking met intubatie en invasieve positieve drukbeademing lager zijn.

 

Duurzaamheid

Het behandelen met non-invasieve positieve drukbeademing heeft een grotere negatieve impact op het milieu in vergelijking met zuurstoftherapie zonder positieve druk. Echter de milieu impact is lager in vergelijking met intubatie en invasieve positieve drukbeademing. Zeker met het doel om intubatie te voorkomen is het belangrijk om wel de non-invasieve beademing met positieve druk toe te dienen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aangezien de afweging voor het starten van ofwel high flow nasale zuurstoftherapie of non-invasieve positieve drukbeademing of intubatie bij patiënten met een longcontusie en/of longlaceratie al wordt toegepast in de praktijk zijn er geen bezwaren wat betreft de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep is van mening dat er bij patiënten met een longcontusie en/of laceratie na (stomp) thoraxletsel met persisterende hypoxemie, ondanks meer dan tien liter zuurstof, overwogen moet worden om non-invasieve positieve drukbeademing te starten om zo intubatie te voorkomen. Non-invasieve positieve drukbeademing is echter niet vergeleken met high flow nasal oxygen, wat tegenwoordig vaak de eerste behandelstrategie is bij hypoxemie. Op basis van studies (met weliswaar lage bewijskracht) en expert opinion lijkt dit ook tot minder complicaties, kortere opnameduur, snellere mobilisatie en zelfstandigheid en lagere kosten te leiden.

Onderbouwing

Longcontusie en/of laceratie zijn een veelvoorkomend gevolg van (stomp) thoraxtrauma. De diagnose wordt meestal bevestigd door radiologische bevindingen op röntgenfoto en/of CT-scan. De pathofysiologische veranderingen van alveolaire bloedingen en letsels van het longparenchym worden doorgaans vier tot zes uur na het trauma zichtbaar en genezen doorgaans binnen ongeveer een week. Respiratoire insufficiëntie en/of falen, met hypoxemie en hypercapnie, manifesteert zich veelal vierentwintig tot tweeënzeventig uur na het trauma. De behandeling van een longcontusie is in de eerste plaats ondersteunend: zuurstoftherapie, tracheobronchiaal toilet, vochtmanagement, pijnbestrijding/regionale anesthesie en hemodynamische monitoring. Alleen als er sprake is van (acuut) respiratoir falen zou moeten worden overgegaan tot intubatie. Non-invasieve positieve drukbeademing zou bovendien ook geschikt kunnen zijn als behandeling.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of non-invasive positive-pressure ventilation on mortality and morbidity/complications when

compared with high-flow oxygen mask in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory after blunt thoracic injury.

 

Source: Hernandez, 2010

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of non-invasive positive-pressure ventilation on quality of life when compared with high-flow oxygen mask in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of non-invasive positive-pressure ventilation on intubation rate when compared with high-flow oxygen mask in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury.

 

Source: Hernandez, 2010

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of non-invasive positive-pressure ventilation on ICU stay when compared with high-flow oxygen mask in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury.

 

Source: Hernandez, 2010

Description of studies

Roberts (2014) included three randomized controlled trials (RCTs) for their systematic review and meta-analysis, of which only one RCT was considered relevant for the purpose of this guideline. Therefore, data from this single RCT was retrieved (Hernandez, 2010) rather than the meta-analysis.

 

Hernandez (2010) conducted a single-center randomized controlled trial to investigate the effect of early and continuous non-invasive mechanical ventilation (NIMV) compared to high-flow oxygen mask. Patients with Pao2/F102 <200 for >8 hours while receiving oxygen by high-flow mask within the first 48h after thoracic trauma were enrolled in the study. The trial was performed in a nine-bed ICU of a level I trauma hospital from September 2005 to June 2008. Within 6h after admission to the study, patients were randomly allocated to either receive NIMV (n=25) or to remain on high-flow oxygen mask (n=25). Patients in the NIMV group received NIMV for a median of 3 days (range 2-14), whereas patients in the control group received high-flow oxygen mask for a median of 5 days (range 3-16). The primary outcome was intubation rate. Secondary outcomes included pneumothorax, pneumonia, sepsis rates, ICU and hospital stays, and mortality. This study has a high risk of bias because the trial was non-blinded and prematurely stopped, since the intubation rate was much higher in controls than in NIMV patients.

 

Results

Mortality

Hernandez (2010) reported the outcome mortality separately for ICU mortality and hospital mortality. In the ICU, 1/25 (4%) NIMV patients died, and this was 1/25 (4%) patients in the control group. In the hospital, the same number of patients died per group. This corresponds to a RD of 0.00 (95% CI, -0.15, 0.15).

 

Morbidity/complications

Sepsis

Hernandez (2010) reported the outcome sepsis. In the NIMV group, 3/25 (12%) patients developed sepsis, and this was the case for 2/25 (8%) patients in the control group. This corresponds to a RD of 0.04 (95 CI; -0.13, 0.21), which is not considered clinically relevant.

 

Multiorgan failure

Hernandez (2010) the outcome multiorgan failure. In the NIMV group, 2/25 (8%) patients developed multiorgan failure, and this was the case for 1/25 (4%) patients in the control group. This corresponds to a RD of 0.04 (95 CI; -0.09, 0.17), which is not considered clinically relevant.

 

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Hernandez (2010) reported the outcome ARDS. In the NIMV group, 3/25 (12%) patients developed ARDS, and this was the case for 4/25 (16%) patients in the control group. This corresponds to a RD of -0.04 (95 CI; -0.23, 0.15), which is not considered clinically relevant.

 

Ventilator-associated pneumonia

Hernandez (2010) reported the outcome ventilator-associated pneumonia. In the NIMV group, 2/25 (8%) patients developed ventilator-associated pneumonia, and this was the case for 3/25 (12%) patients in the control group. This corresponds to a RD of -0.04 (95 CI; -0.21, 0.13), which is not considered clinically relevant.

 

Quality of life

None of the included studies reported the outcome quality of life for non-invasive positive-pressure ventilation vs. oxygen without positive-pressure ventilation in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury.

 

Intubation

Hernandez (2010) reported the outcome intubation rate. In the NIMV group, 3/25 (12%) patients needed intubation, and this was the case for 10/25 (40%) cases in the control group. This corresponds to a RR of 0.30 (95% CI, 0.09 to 0.96), which is in favor of non-invasive positive pressure ventilation, and considered clinically relevant.

 

Length of hospital stay

One study reported the outcome ICU stay in days (Hernandez, 2010). In the NIMV group, the mean ± SD length of ICU stay was 6 ± 2.5 days, and this was 8 ± 3.5 days in the control group. This corresponds to a MD of -2.00 (95% CI; -3.69, -0.31) days, which is in favor of non-invasive positive pressure ventilation, and considered clinically relevant. The study of Hernandez (2010) took place at the ICU, so ICU admission could not be reported.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measures mortality and morbidity/complications was retrieved from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels for each outcome, because the trial stopped prematurely (-2 risk of bias) and because of the very low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.

 

The level of evidence regarding the outcomes quality of life was not graded as it was not reported in the included study.

 

The level of evidence regarding the outcome measure intubation rate was retrieved from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by four levels because the trial stopped prematurely (-2 risk of bias) and the 95% CI around the RR crosses both boundaries of clinical decision making (-2 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.

 

The level of evidence regarding the outcome measure length of hospital stay was retrieved from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because the trial stopped prematurely (-2 risk of bias) and the 95% CI around the RR crosses the left boundary of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the adverse and beneficial effects of non-invasive positive-pressure ventilation as compared to oxygen without positive-pressure ventilation in patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury?

P:

Patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury
I:

Non-invasive positive-pressure ventilation
C:

Oxygen without positive-pressure ventilation / conservative treatment without ventilation / non-rebreathing mask
O:

Mortality, morbidity/complications, quality of life, invasive ventilation, length of hospital stay

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality and invasive ventilation as crucial outcome measures for decision making; and morbidity/complications, quality of life, and length of hospital stay as important outcome measures for decision making.

 

The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes, relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25, and a risk difference (RD) of 25% for dichotomous outcomes with very few events as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 05-02-2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 24 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies (case-control and cohort studies) comparing non-invasive positive-pressure ventilation vs oxygen without positive-pressure ventilation for patients with lung contusions and/or lacerations with impending respiratory failure after blunt thoracic injury. Studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

 

Results

One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Evans TW. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Organised jointly by the American Thoracic Society, the European Respiratory Society, the European Society of Intensive Care Medicine, and the Société de Réanimation de Langue Française, and approved by the ATS Board of Directors, December 2000. Intensive Care Med. 2001 Jan;27(1):166-78. doi: 10.1007/s001340000721. PMID: 11280630.
  2. Hernandez G, Fernandez R, Lopez-Reina P, Cuena R, Pedrosa A, Ortiz R, Hiradier P. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest. 2010 Jan;137(1):74-80. doi: 10.1378/chest.09-1114. Epub 2009 Sep 11. PMID: 19749006.

Niet van toepassing.

 

Risk of bias tabel

Niet van toepassing.

 

Exclusie tabel

Niet van toepassing.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 28-05-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.

 

Werkgroep

  • Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
  • Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
  • Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
  • Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
  • Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
  • Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
  • Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
  • Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
  • Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
  • L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF

Klankbordgroep

  • T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC

Met ondersteuning van

  • Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Wijffels

Traumachirurg, Erasmus MC

Geen

Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten)

Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten.

Van Huijstee

Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag

 

Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald),

Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald),

ATLS-instructeur bij stichting ALSG.

 

Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd)

Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten.

Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten.

Stolwijk

Traumachirurg, intensivist, MUMC+

Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma

medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL)

Geen.

 

Geen restrictie

Boersma

Chirurg

Geen

Geen

Geen restrictie

Köster

Fysiotherapeut

projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland.

Geen.

Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald).

Geen

Geen restrictie

Brink

Radioloog, Radboud UMC

Sprekersbureau Canon Medical Systems

Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020

Geen restrictie

Rietveld

SEH-arts, Rijnstate

Partner en course director DEUS

Ontwikkeling point-of-care echografie

Geen restrictie

Zuidema

Traumachirurg, Amsterdam UMC

Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen

Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen

Geen restrictie

Van den Heuvel

Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC

Geen

Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl

Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald

Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald

Geen restrictie

Li

Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc

Secretaris NVT

Geen

Geen restrictie

Jonkergouw

Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland

Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland

Geen

Geen restrictie

Dieker

Cardioloog, Radboudumc

Geen

Geen

Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Longcontusie

Geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Hematothorax