Fysiotherapie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met een thoraxletsel in de klinische setting?
Aanbeveling
Overweeg fysiotherapeutische behandeling met name bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties door:
- pijn;
- verminderde ventilatie; en/of
- verminderde mobilisatie.
Pas geen fysiotherapeutische behandeling toe bij patiënten die zelfstandig mobiliseren en adequate ventilatie hebben.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De meerwaarde van fysiotherapie voor patiënten met thoraxletsel is onvoldoende wetenschappelijk onderzocht in vergelijkende studies om tot een evidence-based aanbeveling te komen. De keuze voor het wel of niet toepassen van fysiotherapie bij patiënten met bewezen thoraxletsel zal zodoende afhangen van andere factoren.
In een recent gepubliceerde studie van Battle (2023) werd een Delphi studie uitgevoerd om tot expert consensus te komen over de meest efficiënte pulmonale fysiotherapeutische behandeling en revalidatie voor patiënten met ribfracturen. Er werden 121 participanten uit achttien verschillende landen bij deze studie betrokken, waaronder chirurgen (trauma, orthopeden, thorax) (n=19), intensivisten, fysiotherapeuten (n=89) en onderzoekers (n=-13). Aanbevelingen werden geaccepteerd indien 70% van de panelleden consensus bereikte aan het eind van de ronde. In deze studie werden de volgende aanbevelingen geformuleerd (zie tabel 1).
Van Aswegen (2020) includeerde meerdere gerandomiseerde onderzoeken (n = 3), cohortstudies (n = 3), longitudinale studies (n = 2), cross-sectionele studies (n = 3), een narratieve review (n = 1), een expert opinion paper (n = 1) en een kwalitatieve studie (n = 1) naar de meerwaarde van fysiotherapie bij patiënten met thoraco-abdominaal letsel in hun systematisch review. Uit deze non-systematische review bleek dat de meest gebruikte fysiotherapeutische interventies (80%) om het respiratoire systeem van een patiënt met een thoraxletsel te optimaliseren zich met name richten op mobiliseren uit bed, houding in bed, diepe inademing, Active Cycle of Breathing Techniques (ACBT), actief hoesten en Forced Expiration Technique (FET) (van Aswegen, 2020). Deze oefeningen behoeven een actieve patiënt participatie en geen speciale apparatuur. Daarnaast is pijnbestrijding doormiddel van pijnstilling, het gebruik van een hoestkussentje, diepe inademing en houdingsadviezen belangrijk voor deze patiëntengroep (van Aswegen, 2020). Concluderend vindt Van Aswegen (2020) een beperkt aantal studies van lage tot matige kwaliteit welke het gebruik van interventies zoals mobilisatie uit bed, opbouwen van functionele activiteiten, diepe ademhalingsoefeningen, actief hoesten en fysiotherapie als onderdeel van multidisciplinaire zorgtrajecten voor degenen met ernstig thoraxletsel om hun morbiditeit te verminderen en hun verblijf in het ziekenhuis te verkorten. Een kanttekening bij de geïncludeerde studies in van Aswegen (2020) is dat de studies niet alleen betrekking hebben op thoraxletsels, maar dat er ook studies zijn geïncludeerd die patiënten met steekverwondingen of verwondingen van het abdomen onderzochten.
Patiënten met thoraxletsel kunnen last hebben van verminderde inademingslongcapaciteit, verminderde hoestkracht en verminderde oxygenatie en gaswisseling wat kan leiden tot complicaties (van Aswegen, 2019). Fysiotherapeutische behandeling in een multidisciplinair team kan een positieve rol spelen bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties door ernstig letsel (AIS-code hoger dan 3) (The Assoiciation for the Advancement of Automotive Medicine, 2016), ernstige pijnklachten (NPRS 7 tot 10) (Boonstra, 2016) of andere individuele factoren zoals benoemd in module 1: leeftijd, aantal ribfracturen, chronische longaandoeningen, pre-trauma gebruik van bloedverdunners en zuurstofsaturatie. Daarnaast kan fysiotherapeutische behandeling in een multidisciplinair team een positieve rol spelen binnen de begeleiding van patiënten met thoraxletsel bij patiënten die roken, met een hoog BMI hebben, of reeds aan pneumonie of bijkomende verwondingen lijden (Battle, 2023). De rol van de fysiotherapeut in de behandeling van patiënten met thoraxletsel is het voorkomen van mucusretentie, atelectase en een pneumonie om zo respiratoire insufficiëntie en mogelijk beademing voor te blijven. Indien de verwachting is dat een patiënt binnen enkele dagen voldoende zal mobiliseren en voldoende ventileert is de inzet van een fysiotherapeut niet nodig. Gebruik geen extra trainingsattributen zoals incentive spirometrie, Positive Expitatory Pressure (PEP) of Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB). Deze zijn niet bewezen effectiever dan ademhalingsoefeningen voor het verbeteren van de ademhaling (Renault, 2009). Voor het meten van de pulmonale status in rust en tijdens inspanning kan een saturatiemeter gebruikt worden, een in elk ziekenhuis voorhanden meetinstrument. Voor het meten van fysieke activiteit in het ziekenhuis kan gebruik worden gemaakt van een beweegdagboek of een activiteitenmeter.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met minimaal letsel (AIS-code 1) (The Assoiciation for the Advancement of Automotive Medicine, 2016) aan de thorax en/of letsel met weinig pijnklachten (NPRS 0 tot 3) (Boonstra, 2016), die goede ventilatie hebben, zoals bijvoorbeeld bij een enkele ribfractuur, geen fysiotherapeutische begeleiding in te zetten. Er moet dan sprake zijn van een de patiënt die zelfstandig of met hulp van de verpleegkundige snel begint met mobiliseren en voldoende ademhaling en hoestkracht heeft (dankzij adequate pijnbestrijding) om de evacuatie van eventuele mucus mogelijk te maken. Voor patiënten met mild thorax letsel (AIS-code 2) (The Association for the Advancement of Automotive Medicine, 2016), zoals bijvoorbeeld bij meerdere ribfracturen waarbij pijn gematigd aanwezig is (NPRS 4 tot 6) (Boonstra, 2016), volstaat meestal een eenmalige instructie, mogelijk ondersteund door instructiemateriaal zoals een folder.
Bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties door ernstiger letsel of andere individuele factoren, zoals medische voorgeschiedenis, leeftijd, rookgedrag of bijkomende verwondingen, en vooral bij patiënten die zuurstof nodig hebben of veel slijm ophoesten (Battle, 2012), zou dagelijkse behandeling door een fysiotherapeut van meerwaarde kunnen zijn. Met name voor het aanleren van het mobiliseren door de patiënt. Het stimuleren van mobilisatie gedurende de dag is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het multidisciplinaire team, waarbij de fysiotherapeut een actieve rol kan spelen in de begeleiding. Het besluit om fysiotherapie in te zetten kan afhangen van de pulmonale status van de patiënt en eventuele achteruitgang hierin.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor de patiënt is het belangrijk zo snel mogelijk uit het bed te komen om kans op complicaties zoals een pneumonie of IC opname te verkleinen. Ook ademhalingsoefeningen zoals diepe inademing, actieve hoest of Active Cycle of Breathing Technique (ACBT) dragen hieraan bij door betere ventilatie en het verminderen van mucus-ophoping. Fysiotherapie en patiënteducatie (ondersteunt door een informatiefolder) kan zorgen voor beter geïnformeerde patiënten die meer eigen regie (kunnen) voeren over hun ziekteproces. Niet alle patiënten zien het zitten om zo snel mogelijk te mobiliseren en/ of ademhalingsoefeningen te doen en niet elke patiënt is geschikt om hiervoor te instrueren. Het is voor patiënten daarom belangrijk dat de voor- en nadelen van fysiotherapie met hen worden besproken zodat de patiënt op basis van samen beslissen tot een keuze voor wel of geen fysiotherapie kan komen.
Kosten (middelenbeslag)
De meest gebruikte fysiotherapeutische interventies behoeven geen speciale apparatuur. Extra trainingsattributen zoals incentive spirometrie, PEP of IPPB deze zijn niet bewezen effectiever dan ademhalingsoefeningen voor het verbeteren van de ademhaling (Renault, 2009). Daarmee blijven de kosten van het toepassen van fysiotherapeutische interventies beperkt. Wel zijn er voldoende (gespecialiseerde) fysiotherapeuten nodig om deze interventies uit te kunnen voeren. Bij beperkt thorax letsel is veelal geen fysiotherapeutische begeleiding noodzakelijk, waardoor de zorg rondom deze patiëntengroep goed binnen de reguliere werkzaamheden van de verpleegkundigen kan worden opgepakt, wat eveneens weinig extra kosten met zich meebrengt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De fysiotherapeut is een vaak betrokken specialist op het gebied van bewegen en ademhaling in het intramurale multidisciplinaire behandelteam. Elke fysiotherapeut, werkzaam in het ziekenhuis, kan deze zorg in de basis leveren. Deze fysiotherapeutische zorg is standaard in het ziekenhuis, daarom worden er geen problemen verwacht met betrekking tot de implementatie van fysiotherapeutische behandeling van patiënten met thorax letsel in de klinische setting. Een deel van de mobilisatie kan door de verpleegkundige op zich genomen worden.
Tabel 1. Aanbevelingen Delphi-studie Battle (2023)
(1) Deze bevindingen komen overeen met de RCT van Renault (2009) ‘deze bevindingen zijn gedaan in een groep patiënten na openhartchirurgie’. De werkgroep is van mening dat het waarschijnlijk is dat deze bevindingen te extrapoleren zijn naar patiënten met thoracaal letsel na een trauma
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er werden geen gerandomiseerde studies gevonden waarin de waarde van fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met thoraxletsel in de klinische setting wordt beschreven. Wel kwam vanuit zowel een grote internationale Delphi studie, als een niet-systematisch review het belang van een fysiotherapeutische behandeling naar voren. De werkgroep is van mening dat het bij minimaal letsel aan de thorax niet nodig is om fysiotherapeutische begeleiding in te zetten. Er moet dan sprake zijn van een de patiënt die zelfstandig of met hulp van de verpleegkundige snel begint met mobiliseren en voldoende ademhaling en hoestkracht heeft (dankzij adequate pijnbestrijding) om de evacuatie van eventuele mucus mogelijk te maken. Voor patiënten met mild thorax letsel volstaat meestal een eenmalige instructie, mogelijk ondersteund door instructiemateriaal zoals een folder.
Bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties door ernstiger letsel of andere individuele factoren, zoals aantal ribfracturen, chronische longaandoeningen, pre-trauma gebruik van bloedverdunners, medische geschiedenis, leeftijd, rookgedrag of bijkomende verwondingen, en vooral bij patiënten met een verlaagde zuurstofsaturatie (Battle, 2012), of veel slijm ophoesten, zou dagelijkse behandeling door een fysiotherapeut van meerwaarde kunnen zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
In de meeste Nederlandse ziekenhuizen maakt de ziekenhuisfysiotherapeut deel uit van het multidisciplinaire team, vaak bestaande uit artsen (chirurgen, anesthesiologen en soms revalidatieartsen en intensivisten), verpleegkundigen en eventueel een ergotherapeut of diëtist, rond de zorg van patiënten met een thorax trauma. Het doel van fysiotherapeutische behandeling na een thorax trauma is het verbeteren van de pulmonale status en het beperken van de gevolgen van immobiliteit en verminderde fysieke functie.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the value of physiotherapy compared to no physiotherapy in patients admitted to hospital with a thoracic injury?
| P: |
Patients with thoracic injuries admitted to the hospital |
| I: |
Physiotherapeutic treatment (breathing/respiratory exercises, early mobilization, or exercise therapy) |
| C: | No physiotherapeutic treatment |
| O: |
Pneumonia, (respiratory) complications, physical function, mobility, respiratory insufficiency, admission to the intensive care unit (ICU), length of hospital stay, morbidity, decubitus, and general deconditioning |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pneumonia and (respiratory) complications as critical outcomes for decision making; and physical function, mobility, respiratory insufficiency, admission to the ICU, length of hospital stay, morbidity, decubitus, and general deconditioning as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 6th of April 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 414 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), and observational study designs on physiotherapeutic treatment in patients with thoracic injury. Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all nineteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Bakker, M., Bon, V., Huybrechts, B., Scott, S., Zwartsenburg, M., & Goslings, J. C. (2022). Kinesiotaping for acute pain due to uncomplicated traumatic injury of the shoulder or chest wall. American Journal of Emergency Medicine, 58, 197–202. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2022.05.057
- Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012 Jan;43(1):8-17. doi: 10.1016/j.injury.2011.01.004. Epub 2011 Jan 22. PMID: 21256488.
- Battle C, Carter K, Newey L, Giamello JD, Melchio R, Hutchings H. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: an updated systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2023 May;40(5):369-378. doi: 10.1136/emermed-2021-212184. Epub 2022 Oct 14. PMID: 36241371.
- Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, Evans A. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care. 2014 May 14;18(3):R98. doi: 10.1186/cc13873. PMID: 24887537; PMCID: PMC4095687.
- Battle C, Pelo C, Hsu J, Driscoll T, Whitbeck S, White T, Webb M. Expert consensus guidance on respiratory physiotherapy and rehabilitation of patients with rib fractures: An international, multidisciplinary e-Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2023 Apr 1;94(4):578-583. doi: 10.1097/TA.0000000000003875. Epub 2023 Jan 11. PMID: 36728349; PMCID: PMC10045972.
- Boonstra AM, Stewart RE, Köke AJ, Oosterwijk RF, Swaan JL, Schreurs KM, Schiphorst Preuper HR. Cut-Off Points for Mild, Moderate, and Severe Pain on the Numeric Rating Scale for Pain in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain: Variability and Influence of Sex and Catastrophizing. Front Psychol. 2016 Sep 30;7:1466. doi: 10.3389/fpsyg.2016.01466. PMID: 27746750; PMCID: PMC5043012.
- Hardin KS, Leasia KN, Haenel J, Moore EE, Burlew CC, Pieracci FM. The Sequential Clinical Assessment of Respiratory Function (SCARF) score: A dynamic pulmonary physiologic score that predicts adverse outcomes in critically ill rib fracture patients. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Dec;87(6):1260-1268. doi: 10.1097/TA.0000000000002480. PMID: 31425473.
- Renault JA, Costa-Val R, Rosseti MB, Houri Neto M. Comparison between deep breathing exercises and incentive spirometry after CABG surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009 Apr-Jun;24(2):165-72. doi: 10.1590/s0102-76382009000200012. PMID: 19768295.
- Terry SM, Shoff KA, Sharrah ML. Improving Blunt Chest Wall Injury Outcomes: Introducing the PICScore. J Trauma Nurs. 2021 Nov-Dec 01;28(6):386-394. doi: 10.1097/JTN.0000000000000618. PMID: 34766933.
- The Association for the Advancement of Automotive Medicine. Abbreviated Injury Scale (AIS) 2015. Chicago, IL: The Association for the Advancement of Automotive Medicine; 2016.
- van Aswegen H. Physiotherapy management of patients with trunk trauma: A state-of-the-art review. S Afr J Physiother. 2020 Jun 11;76(1):1406. doi: 10.4102/sajp.v76i1.1406. PMID: 32671276; PMCID: PMC7343940.
- Van Aswegen, H., Reeve, J., Beach, L., Parker, R. & Fagevik Olsén, M., 2019, ‘Physiotherapy management of patients with major chest trauma: Results from a global survey’, Trauma 22(2), 133–141. https://doi.org/10.1177/1460408619850918
- Van Aswegen H., Myezwa H., Mudzi W. & Becker P., 2011, ‘Health-related quality of life of survivors of penetrating trunk trauma in Johannesburg, South Africa’, European Journal of Trauma and Emergency Surgery 37, 419–426. 10.1007/s00068-010-0071-4
- Witt CE, Bulger EM. Comprehensive approach to the management of the patient with multiple rib fractures: a review and introduction of a bundled rib fracture management protocol. Trauma Surg Acute Care Open. 2017 Jan 5;2(1):e000064. doi: 10.1136/tsaco-2016-000064. PMID: 29766081; PMCID: PMC5877894.
Evidence tabellen
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Alar (2020) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Barker (2002) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Battle (2022) |
Study protocol. |
|
Battle (2021) |
Feasibility study. No clinical outcomes reported. |
|
Curtis (2016) |
Wrong study design. Pre-post study. |
|
Curtis (2021) |
Wrong study design. Pre-post study. |
|
Dote (2020) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Gunjiganvi (2021) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Higgins (2005) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Kollef (2000) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Pelo (2020) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Saliba (2022) |
Wrong study population. The study included patients who underwent surgical treatments due to cardic problems. No traumatic patients with thoracic injuries were included. |
|
Störmann (2017) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Unsworth (2015) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Van Aswegen (2020) |
Wrong study design. |
|
Vines (2022) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
|
Weinberg (2018) |
Wrong study design. |
|
Weinberg (2022) |
Wrong study design. |
|
Wutzler (2017) |
No comparison between physiotherapeutic treatment and no physiotherapeutic treatment. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.
Werkgroep
- Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
- Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
- Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
- Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
- Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
- Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
- Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
- L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF
Klankbordgroep
- T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijffels |
Traumachirurg, Erasmus MC |
Geen |
Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten) |
Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Van Huijstee |
Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag
|
Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald), Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald), ATLS-instructeur bij stichting ALSG.
Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd) |
Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten. |
Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Stolwijk |
Traumachirurg, intensivist, MUMC+ |
Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL) |
Geen.
|
Geen restrictie |
|
Boersma |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köster |
Fysiotherapeut projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland. |
Geen. Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Brink |
Radioloog, Radboud UMC |
Sprekersbureau Canon Medical Systems |
Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020 |
Geen restrictie |
|
Rietveld |
SEH-arts, Rijnstate |
Partner en course director DEUS |
Ontwikkeling point-of-care echografie |
Geen restrictie |
|
Zuidema |
Traumachirurg, Amsterdam UMC |
Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen |
Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen |
Geen restrictie |
|
Van den Heuvel |
Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC |
Geen |
Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald |
Geen restrictie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc |
Secretaris NVT |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland |
Geen |
Geen restrictie |
|
Dieker |
Cardioloog, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Fysiotherapie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.