Uitgangsvraag

Hoe ziet de behandeling eruit van patiënten met een aannemelijke latente tuberculose-infectie (LTBI) voor het starten met behandeling met immuunsuppressieve medicatie?

Aanbeveling

Behandeling van LTBI en tuberculose valt buiten het bestek van deze richtlijn. De onderstaande aanbevelingen zijn overgenomen uit de richtlijn Behandeling latente tuberculose-infectie (KNCV/CPT, 2015), het NVALT statement Tuberculose en Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α) blokkerende therapie (2014) en de richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose (NVALT, 2014). Voor de onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

De behandeling van een LTBI bij een persoon met een (verwachte) ernstige verminderde cellulaire immuniteit, dient te bestaan uit:

  • 9 maanden isoniazide (9H) dagelijks, of;
  • 4 maanden isoniazide en rifampicine (4HR) dagelijks, of;
  • 4 maanden rifampicine (4R) dagelijks (bij het vermoeden op isoniazide-resistentie en/of intolerantie), of;
  • 3 maanden wekelijks rifapentine en isoniazide (3Rpt-H) onder directly observed treatment (DOT) *

 

* Rifapentine is nog niet geregistreerd in de Europese Unie.

 

Bij voorkeur wordt de immuunsuppressieve medicatie een maand na afronding van de profylactische behandeling gestart om interacties te voorkomen. Indien er noodzaak is om eerder te starten, kan er overlegd worden met de tuberculose-deskundige.

 

Indien eerdere start met immuunsuppressiva noodzakelijk is, dan wordt geadviseerd pas te starten na ten minste één tot twee maanden preventieve LTBI-behandeling.

 

Voor meer informatie wordt verwezen naar de richtlijn Behandeling latente tuberculose-infectie (CPT, 2015).

 

De medicatie die wordt gebruikt voor behandeling van LTBI of tuberculose bij kinderen verschilt niet wezenlijk van volwassenen. De dosering wordt berekend aan de hand van lichaamsgewicht, waarbij de totale volwassen dosering niet wordt overschreden.

 

Overgenomen uit de NVALT-richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose (2014)

Referenties

  1. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, Rieder HL, Ehlers S, Milburn HJ, Kampmann B, Hellmich B, Groves R, Schreiber S, Wallis RS, Sotgiu G, Schölvinck EH, Goletti D, Zellweger JP, Diel R, Carmona L, Bartalesi F, Ravn P, Bossink A, Duarte R, Erkens C, Clark J, Migliori GB, Lange C. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2010;36(5):1185-206. doi: 10.1183/09031936.00028510. Epub 2010 Jun 7. PubMed PMID: 20530046.
  2. CPT-richtlijn Behandeling latente tuberculose-infectie (2015).
  3. NVALT statement Tuberculose en TNF-a blokkerende therapie (2014).
  4. Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose (NVALT, 2015).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-04-2019

Laatst geautoriseerd : 24-07-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de screening van patiënten op een latente tuberculose-infectie (LTBI) en (actieve) tuberculose, voorafgaand aan het starten van een behandeling met immuunsuppressieve medicatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ziektebeelden gerelateerd aan zoals reumatoïde artritis (reumatoïde artritis, axiale spondyloartritis, artritis psoriatica, juveniele idiopatische artritis), chronische inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), dermatologische (plaque psoriasis) en oogaandoeningen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor immuunsuppressieve therapie en die gescreend moeten worden middels een risico-inventarisatie op LTBI en tuberculose.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden

  • dr. P.D.L.P.M. (Paul) van der Valk, longarts, tot 2018 werkzaam in Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVALT (voorzitter)
  • dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
  • dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Prof. dr. R. (Reinout) van Crevel, internist-infectioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NIV
  • dr. C.G.M. (Connie) Erkens, MPH, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding MPH, KNCV Tuberculosefonds, Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, VvAwT
  • dr. N.A.H. (Rob) van Hest, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding, Gemeentelijke Gezondheidsdienst Groningen/ Gemeentelijke Gezondheidsdienst Fryslân, VvAwT
  • dr. E.H. (Liesbeth) Schölvinck, kinderarts infectioloog/immunoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVK
  • dr. J.E.M. (Jurriaan) de Steenwinkel, arts-microbioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
  • drs. D.S.C. (Denise) Telgt, internist, Radboud Universitair Medisch Centrum/ Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NIV
  • drs. S.G. (Sophie) Toumanian, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding, Gemeentelijke Gezondheidsdienst Twente te Enschede, Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, VvAwT
  • dr. H.E. (Harald) Vonkeman, reumatoloog, Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVR

 

Met ondersteuning van:

  • P. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Medisch Centrum te Leeuwarden
  • E.A. (Ester) Rake MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Valk, van der

Longarts

Geen

Geen

Geen actie

Vonkeman

Reumatoloog

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:

Geen voor deze richtlijn relevante onderzoeken

Geen actie

Steenwinkel, de

Arts-microbioloog

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:

Validatie studie van de QuantiFERON-gold PLUS test (Lowlands studie) is uitgevoerd met testen die gratis zijn vertrekt door Qiagen. Deze validatiestudie is een samenwerking van 17 partners (academische) Ziekenhuizen in Nederland en België

Geen actie

Crevel, van

Internist-infectioloog

Visiting professor Oxford University

In het verleden onderzoek gedaan met door Qiagen geleverde kits.

Geen actie

Hest, van

Tuberculose-arts / Epidemioloog

- Consultant WHO capture-recapture studie naar onderrapportage van tuberculose in Vietnam (betaald)
- Consultant capture-recapture studie naar onderrapportage van tuberculose in de EU (betaald)
- Consultant E-detect Early Case-Finding project Roemenië (betaald)

- Diverse docentschappen op het gebied van tuberculose (onder anderen Albeda College Rotterdam, PAOH Julius Centrum Utrecht) (betaald)

- Diverse docentschappen op het gebied van tuberculose (onbetaald)

Geen

Geen actie

Toumanian

Arts M&G, tuberculosebestrijding

- Voorzitter VvAwT (onbetaald);
- Voorzitter commissie "Diagnostiek latente tuberculose infectie" (onbetaald)

-Voorzitter visitatie commissie CPT (onbetaald)

- M&E reviewer TB REACH/UNOPS (betaald)

Geen

Geen actie

Bakker

Longarts

Lid sectie tuberculose NVALT (onbetaald), organisator scholing en nascholing longartsen (onbetaald).

In het verleden onderzoek gedaan met door Cellestis geleverde kits

Geen actie

Telgt

Internist-infectioloog

Geen

Geen

Geen actie

Akkerman

Longarts

- Sectielid sectie tuberculose NVALT; onbetaald
- Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald
- Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald

Geen

Geen actie

Schölvinck

Kinderarts-infectioloog/ immunoloog

Geen

Geen

Geen actie

Erkens

Arts M&G tuberculosebestrijding.
- Team coördinator Nederland en Eliminatie 0.6
- Secretaris Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding 0.4
KNCV Tuberculose-fonds

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:

ZonMw TB Endpoint

E-detect TB (gefinancierd door EU)

 

Beide onderzoeksprojecten betreffen de implementatie en evaluatie van screening op latente tbc-infectie bij gezonde immigranten uit hoog risico landen.

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenverenigingen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.

 

De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NIV, NVMDL, VvAwT, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN) via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies en bestaande buitenlandse richtlijnen in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.

 

In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.