Nicotine vervangende therapie tijdens opname met een cardiovasculair event
Uitgangsvraag
Welke patiënten met een cardiovasculair event die roken, hebben een contra-indicatie voor nicotinesubstitutie tijdens opname in het ziekenhuis?
Aanbeveling
Bied nicotine vervangende middelen aan aan alle klinische patiënten na een acuut cardiovasculair event die roken. Er zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven van nicotine vervangende middelen aan deze patiënten. Voor beleid rondom stoppen met roken na ontslag verwijst de werkgroep naar de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is reeds bekend dat NVM geen nadelige cardiovasculaire effecten heeft in rokende patiënten met stabiele hart- en vaatziekten. Voor deze module is een literatuuranalyse gedaan naar de mogelijke schadelijke effecten van NVM bij rokende patiënten die zijn opgenomen met een acuut cardiovasculair event. Er waren geen RCT’s die voldeden aan de selectiecriteria. Drie retrospectieve cohortstudies konden wel geïncludeerd worden. De bewijskracht voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten was laag tot zeer laag. Het gebruik van NVM gaf geen verhoogd risico op overlijden of een verlengde duur van de ziekenhuisopname.
Ondanks de beperkingen van deze cohortstudies zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een nadelig effect van NVM in klinische patiënten opgenomen met een cardiovasculair incident. De veronderstelde en mogelijk ook in milde mate aanwezige effecten van NVM leiden echter niet tot contra-indicaties voor het voorschrijven in deze groep patiënten. Ondanks het feit dat er geen studies zijn in patiënten die zijn opgenomen met specifiek cerebrale vasculaire incidenten of perifere vaatocclusies, verwachten we ook in deze groepen geen schadelijke vasculaire effecten van NVM.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste argument bij het stoppen met roken van de meeste patiënten na een acuut cardiovasculair event, is het verlagen van het risico op een volgend cardiovasculair event. Het starten van NVM kan de ontwenningsverschijnselen die vaak optreden bij het stoppen met roken, verlichten. Deze nicotineontwenningsverschijnselen worden vaak in het ziekenhuis nog onvoldoende herkend en pieken binnen 1 week na het stoppen met roken. De ontwenningsverschijnselen bestaan vaak uit prikkelbaarheid, angst, concentratieproblemen, rusteloosheid, depressieve stemming en delier. Omdat deze symptomen worden verlicht met NVM, zou het gebruik hiervan tijdens opname de zorg en de patiëntenervaring van veel rokers kunnen verbeteren. Bovendien is de belasting van NVM voor patiënten laag.
Kosten (middelenbeslag)
NVM is in Nederland “over the counter” (OTC) vrij verkrijgbaar. Deze kosten moet de gebruiker zelf betalen. NVM kan ook verkregen worden op kosten van de zorgverzekering indien een arts (of andere bevoegde zorgverlener) in combinatie met een vorm van gedragstherapie het voorschrijft. In het geval van klinische patiënten zijn de kosten voor NVM voor het ziekenhuis, c.q. de impact van deze kosten op het ziekenhuisbudget, laag. Dat NVM OTC vrij verkrijgbaar is, heeft als voordeel dat rokers na ontslag laagdrempelig aan NVM kunnen komen zonder tussenkomst van een arts. Een nadeel hiervan is dat rokers die willen stoppen mogelijk niet de volledige behandeling krijgen, omdat ze vaak geen gedragsmatige ondersteuning krijgen. Het is dan ook belangrijk dat rokers tijdens opname worden ingelicht dat stoppen met roken met alleen NVM zonder begeleiding door een zorgprofessional minder slagingskans heeft. De algemene boodschap moet zijn dat de meest effectieve manier van stoppen met roken een combinatie van farmacotherapeutische en gedragsmatige behandeling is. Het heeft daarom de voorkeur dat er na opname verdere begeleiding van het stoppen-met-rokentraject volgt (zie ook module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag & Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvaardbaarheid
De wetenschappelijke bewijsvoering voor een verhoogd risico op het optreden van schadelijke cardiovasculaire effecten bij gebruik van NVM na een acuut cardiaal event ontbreekt. Echter, de kwaliteit van de studies is laag. De richtlijncommissie ziet echter geen overtuigende contra-indicaties voor het voorschrijven van NVM bij deze patiëntengroep. Daartegenover staat dat stoppen met roken een van de meest effectieve preventieve maatregelen is na een acuut cardiovasculair event en NVM een belangrijke eerste stap hiervoor kan betekenen. Een diagnose van, of (invasieve) behandeling voor hart- en vaatziekten, is vaak een goede stimulans om te stoppen met roken, dat het belang van NVM in de klinische setting aangeeft. Er zijn geen studies die de veiligheid van NVM bij klinische patiënten met een acuut cerebrovasculair event of perifeer arteriële occlusie hebben onderzocht, maar de adviezen lijken ook in deze patiëntengroep toepasbaar, mede gezien het feit dat vaatlijden vaak gegeneraliseerd is.
Haalbaarheid
Er zijn geen problemen te verwachten ten aanzien van de haalbaarheid van het voorschrijven van NVM aan klinische patiënten.
Implementatie
Implementatie is eenvoudig, maar vergt inzet van beleidsmedewerkers in zorgorganisaties op het gebied van protocollering en beschikbaar maken van middelen en communicatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Ondanks de beperkingen van de beschreven cohortstudies zijn er geen aanwijzingen gevonden voor een nadelig effect van nicotine vervangende middelen in klinische patiënten opgenomen met een cardiovasculair incident. Er zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven van nicotine vervangende middelen in deze situatie. Daarnaast kunnen ontwenningsverschijnselen door het stoppen met roken verlicht worden met nicotine vervangende middelen. Ook brengt het gebruik van nicotine vervangende middelen bijna geen kosten met zich mee zowel binnen het zorgproces als voor de individuele patiënt. Tot slot is het gebruik van een nicotine vervangende middelen met de diagnose van hart- en vaatziekten een goed startpunt om een stoppen-met-rokenactie te bespreken.
Vanwege de genoemde voordelen en het ontbreken van nadelen of tegenargumenten is de aanbeveling om aan iedere rokende patiënt met een acuut cardiovasculair event nicotine vervangende middelen aan te bieden. Vaak is dit het startpunt voor een gesprek met de patiënt over stoppen met roken.
Onderbouwing
Achtergrond
Roken is de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor hart- en vaatziekten en overlijden aan hart- en vaatziekten. Een van de meest effectieve preventieve maatregelen na een acuut cardiovasculair event is dan ook stoppen met roken. Het is daarom extra van belang om tijdens de opname vanwege een acuut cardiovasculair event hier aandacht aan te besteden en het stoppen met roken te ondersteunen. Naast gedragsbegeleiding kan er farmacologische ondersteuning worden gestart met o.a. nicotine vervangende medicatie (NVM) met name bij acute ontwenningsverschijnselen tijdens de klinische opname. Echter, dit wordt nog lang niet altijd gedaan vanwege de terughoudendheid die er bij clinici bestaat. Deze terughoudendheid wordt veroorzaakt door de gesuggereerde nadelige cardiovasculaire effecten van nicotine. Zo verhoogt nicotine de hartfrequentie en de bloeddruk, waarbij er historisch gezien een vermoeden is dat bij patiënten na een hartinfarct er door de toegenomen myocardiale zuurstofbehoefte er een verhoogd risico bestaat op het optreden van nieuwe cardiale ischemie. Daarnaast zou NVM verdere nadelige vasculaire effecten hebben door het induceren van trombocytenactivatie en endotheeldysfunctie. In verschillende RCT’s in rokers met stabiele coronaire hartziekten werd aangetoond dat NVM veilig is (Joseph, 1996; Tzivoni, 1998; Working Group, 1994). Toch bestaat er bij veel clinici nog twijfel over de veiligheid van het starten van NVM bij patiënten na een acuut cardiovasculair event tijdens opname in het ziekenhuis. De huidige analyse betreft daarom de veiligheid van klinisch gestarte NVM bij rokende patiënten opgenomen vanwege een acuut cardiovascular event.
Conclusies
All-cause mortality
|
Very low GRADE |
Nicotine replacement therapy may not increase all-cause mortality when compared with non-use in (recently) admitted smoking patients with an acute cardiovascular event. The risk may be equal or even reduced between users of nicotine replacement therapy and non-users, but the evidence is very uncertain.
Sources: Pack, 2018; Woolf, 2012; Meine, 2005 |
Myocardial infarction
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of nicotine replacement therapy on myocardial infarction when compared with non-use in (recently) admitted smoking patients with an acute cardiovascular event.
Sources: Woolf, 2012 |
Revascularization
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of nicotine replacement therapy on repeat revascularization when compared with non-use in (recently) admitted smoking patients with acute cardiovascular event.
Sources: Woolf, 2012; Meine, 2005 |
Length of hospital stay
|
Very low GRADE |
Nicotine replacement therapy use may result in little to no difference in length of stay when compared with non-users in (recently) admitted smoking patients with an acute cardiovascular event, but the evidence is very uncertain.
Sources: Pack, 2018 |
MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), stroke, transient ischemic attack, peripheral arterial occlusion.
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of nicotine replacement therapy use on MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), stroke, transient ischemic attack, or peripheral arterial occlusion when compared with non-use in (recently) admitted smoking patients with an acute cardiovascular event. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Pack (2018) investigated the safety of nicotine replacement therapy (NRT) in a cohort of smokers hospitalized for coronary heart disease. Treatment consisted of medication, percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft (CABG). Patients were grouped in 3 categories: 1. Patients who underwent PCI with or without myocardial infarction (MI) (named PCI), 2. Patients who received CABG with or without MI or PCI (named CABG), and 3. Patients who were medically managed for acute MI (named MI). NRT could be any form, such as a patch, gum, or inhaler. The most common form was the nicotine patch. Smokers who started NRT in the first two days of hospitalization were compared with smokers who did not start NRT. To adjust for confounding, a propensity score matching was performed for each patient group, namely PCI (n total matched: 5950), CABG (n total matched: 1784) or MI (n total matched: 1538). The authors reported the following outcomes: inpatient mortality, hospital length of stay and 1-month readmission. It was not reported how long the patients were followed for.
Woolf (2012) used data from a pre-existing database to research the relationship between NRT use (prescribed on hospital discharge) and adverse cardiovascular outcomes among patients with acute coronary syndrome (ACS). There were 184 smokers discharged with a prescription of NRT of any form and 479 smokers did not receive a prescription. Authors reported data on the following outcomes: death, MI, repeat revascularization, and hospitalization. The choice of variables to adjust for in the statistical analysis was based on results from statistical testing, rather than a variable being a confounder. The odds ratio was therefore adjusted for dialysis status, sex, prior CABG, and race. Authors identified 904 patients in the database of which 221 (24%) had missing or incomplete data. Follow-up length was unknown. However, one-year outcomes were reported which suggest that patients were followed for at least one year.
Meine (2005) identified all smokers who underwent cardiac catheterization in a databank from a university. The authors analyzed smokers who were admitted for unstable angina pectoris or non-ST-segment myocardial infarction who received transdermal nicotine patches during their hospital stay. To adjust for confounding, propensity score matching was performed. Of a total of 194 users of nicotine patches, 187 users could be matched to a non-user. The authors reported the following outcomes: mortality at 7 days, 30 days and one year, and coronary bypass or coronary angioplasty during hospitalization. Patients were followed for at least one year.
Results
Pack (2018) and Woolf (2012) reported odds ratios as effect estimates. Odds ratios can potentially overestimate the effect when the outcome is not rare. In these studies, the outcomes were (relatively) rare. Therefore, the odds ratio can be interpreted as a risk.
All reported ORs were adjusted for confounding variables. No effect measures were reported by Meine (2005).
Finally, the results of Pack (2018) and Woolf (2012) were not pooled when both studies reported on the same outcome because of differences in patient populations between studies.
Mortality (all cause)
Pack (2018) reported that 14 (0.5%) of smokers using NRT died out of 2975 who underwent PCI compared with 26 (0.9%, total 2975) of smokers not using NRT. The risk of death was 46% lower when smokers used NRT compared with no NRT use (OR 0.54 95%CI 0.29 to 1.03), although the confidence interval included the boundary of clinical relevance. A similar result was found for patients undergoing a CABG (OR 0.54 95%CI 0.26 to 1.12). However, no difference was found in the risk of death among patients with acute MI (OR 1.01 95%CI 0.52 to 2.00).
Woolf (2012) stated that among 184 patients with a NRT prescription, 7 (4%) died compared with 24 (5%) among non-users. The risk of death was 20% lower among smokers prescribed NRT compared with no prescription (OR 0.80 95%CI 0.61 to 1.30).
Meine (2005) stated that at 7 days only 1 of the 187 patients died, who did not use a patch. At 30 days, 2 patch users had died compared with 3 non-users (p=0.7). After one year, 9 patch users died and 10 non-users (p=0.8). Although no effect measures were given, the risk of death is not increased and most likely comparable between patch users and non-users.
Myocardial infarction
Woolf (2012) reported that the risk of MI among smokers using NRT was comparable to non-users (OR 0.90 95%CI 0.40 to 2.06). The confidence interval is broad and crossed both boundaries of a clinical important difference.
Revascularization
In the study of Woolf (2012), 18 (10%) patients with an ACS who received a NRT prescription underwent a repeat revascularization within one year, compared with 58 (12%) patients who did not receive a prescription. The risk of repeat revascularization was 23% lower among patients who received a prescription for NRT (OR 0.77 95%CI 0.44 to 1.36). Pack (2018) did not report any data on repeat revascularization.
Meine (2005) reported on the percentage of patients in both groups who underwent a CABG or PCI during their hospitalization. However, no information was given regarding the timing of these procedures after initiation of NRT and whether it concerned the initial revascularization or a second revascularization.
Length of hospital stay
Pack (2018) reported similar length of stay between NRT users and non-users across all patient groups (see evidence table). The authors reported means with SD and p-values, but no mean differences were reported. As the data are propensity score matched, it is not possible to calculate the mean differences based on the provided means and SDs. Woolf (2012) and Meine (2005) did not provide the results for length of stay.
MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), cardiovascular mortality, stroke, transient ischemic attack, peripheral arterial occlusion.
Pack (2018), Woolf (2012) and Meine (2005) did not report any data on the outcomes MACE, cardiovascular mortality, stroke, transient ischemic attack, or peripheral arterial occlusion.
Level of evidence of the literature
The domain of the literature search question is intervention. Therefore, observational studies start at low GRADE.
All-cause mortality: The level of evidence was downgraded by one level because of imprecision (confidence intervals crossed the boundaries of a clinical important difference).
Myocardial infarction: The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias, issue with lost-to-follow-up and adjustment for confounding); imprecision (broad confidence interval).
Repeat revascularization: The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias, issue with lost-to-follow-up and adjustment for confounding); imprecision (broad confidence interval).
Length of stay: The level of evidence was downgraded by one level because of imprecision (threshold for a clinically important difference was most likely crossed).
MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), stroke, transient ischemic attack, peripheral arterial occlusion: The level of evidence was not graded due to no available data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Subquestion-1: What are the harmful effects of nicotine replacement therapy in hospitalized patients with an acute cardiovascular event who smoke?
P: (recently) admitted patients for an acute cardiovascular event who smoke
I: nicotine replacement therapy (in any form, such as nicotine patch, lozenges, etc.)
C: no nicotine replacement therapy
O: MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), defined as the composite endpoint of cardiovascular mortality, nonfatal myocardial infarction, and non-fatal stroke. All-cause mortality, transient ischemic attack, length of hospital stay, revascularization (for example of peripheral occlusion), peripheral arterial occlusion. Both acute and long-term effects will be considered.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered all cause and cardiovascular mortality, nonfatal myocardial infarction and nonfatal stroke, transient ischemic attack, peripheral arterial occlusion and revascularisation as a critical outcome measure for decision making; and length of hospital stay as an important outcome measure for decision making.
The working group did not define minimal clinically (patient) important difference but used the default differences set by the GRADE working group. A threshold of an RR of 1.25 (or 0.80) was set for the outcome measures: MACE, transient ischemic attack, revascularization, peripheral arterial occlusion. A threshold of an RR of 1.04 (or 0.96) was set for the outcome all-cause mortality. The threshold was set at one day for the outcome measure length of stay.
Search and select (Methods) – acute cardiovascular event
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 30 September 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 306 hits. Studies were selected based on the following criteria studies comparing nicotine replacement therapy with no therapy in patients with acute cardiovascular events admitted to the hospital. Twenty-six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 24 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two cohort studies (Pack, 2018; Woolf, 2012) were included. References from two studies were checked and resulted in one additional study (Meine, 2005).
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV, Westman EC, Steele BG, Sherman SE, Cleveland M, Antonuccio DO, Hartman N, McGovern PG. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med. 1996 Dec 12;335(24):1792-8. doi: 10.1056/NEJM199612123352402. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2554. Antonnucio, DO [corrected to Antonuccio, DO]. PMID: 8943160.
- Meine TJ, Patel MR, Washam JB, Pappas PA, Jollis JG. Safety and effectiveness of transdermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2005 Apr 15;95(8):976-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.12.039. PMID: 15820167.
- Pack QR, Priya A, Lagu TC, Pekow PS, Atreya A, Rigotti NA, Lindenauer PK. Short-Term Safety of Nicotine Replacement in Smokers Hospitalized With Coronary Heart Disease. J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18;7(18):e009424. doi: 10.1161/JAHA.118.009424. PMID: 30371184; PMCID: PMC6222950.
- Tzivoni D, Keren A, Meyler S, Khoury Z, Lerer T, Brunel P. Cardiovascular safety of transdermal nicotine patches in patients with coronary artery disease who try to quit smoking. Cardiovasc Drugs Ther. 1998 Jul;12(3):239-44. doi: 10.1023/a:1007757530765. PMID: 9784902.
- Woolf KJ, Zabad MN, Post JM, McNitt S, Williams GC, Bisognano JD. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol. 2012 Oct 1;110(7):968-70. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.028. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22727182.
- Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with Coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 1994 May 9;154(9):989-95. PMID: 8179456.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
Research question: What are the harmful effects of nicotine replacement therapy in hospitalized patients who smoke and experienced an acute cardiovascular event?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Pack, 2018 |
Type of study: retrospective cohort study
Setting and country: 282 hospitals in the US.
Funding and conflicts of interest: Non-commercial |
Inclusion criteria: Smokers, defined by ICD9-30 and who received NRT in the first two days of hospitalization*. In case of multiple admissions, only one admission was chosen at random.
Exclusion criteria: Patients with death of hospital discharge during the first two days*. Patients who received varenicline or bupropion at any point in the hospitalization. Patients with a hospital LOS=1 (equivalent to 2 days).
N total at baseline**: PCIMI Intervention: 2975 Control: 2975
CABG Intervention: 892 Control: 892
Medical MI Intervention: 769 Control: 769
Important prognostic factors2: PCIMI age ± SD: I: 56 (9.8) C: 56 (10.3 Sex: I: 32% F C: 31% F
CABG age ± SD: I: 58 (9.2) C: 58 (9.5) Sex: I: 24% F C: 25% F
Medical MI age ± SD: I: 60 (11.6) C: 60 (12.4) Sex: I: 40% F C: 42% F
Groups comparable at baseline? Yes, the propensity score distribution overlap between exposed and non-exposed.
|
Any form of NRT (including the nicotine patch, gum, lozenge, and inhaler)
The nicotine patch was the most common therapy. |
No NRT
|
Length of follow-up: Not stated
Loss-to-follow-up: Not stated
Incomplete outcome data: Not stated
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)**:
PCIMI I: 14 (0.5) C: 26 (0.9) OR 0.54 (95%CI 0.29-1.03)
CABG I: 11 (1.2) C: 20 (2.2) OR 0.54 (95%CI 0.26-1.12)
Medical MI I: 18 (2.3) C: 16 (2.1) OR 1.01 (95%CI 0.52-2.00)
PCIMI I: 3.6 (2.6) C: 3.5 (2.7) P 0.91
CABG I: 10.0 (4.4) C: 9.6 (4.5) P 0.06
Medical MI I: 4.4 (3.5) C: 4.3 (3.3) P 0.60
PCIMI I: 263 (8.9) C: 289 (9.8) OR 0.90 (95%CI 0.75-1.07)
CABG I: 111 (12.6) C: 91 (10.4) OR 1.23 (95%CI 0.92-1.64)
Medical MI I: 110 (14.6) C: 119 (15.8) OR 0.87 (95%CI 0.67-1.14) |
Propensity-score matching analysis.
* ”This exposure time frame ensured that all patients were hospitalized for >24 hours and ensured that nicotine levels were therapeutic, because the nicotine patch achieves peak concentration within 6 hours.” “This exclusion also eliminated elective hospital admissions for planned and uncomplicated PCI, during which patients were only hospitalized for 1 night and would be unlikely to have unstable CHD.”
** Totals and results are from the propensity score matched populations. OR were taken from the graph in the paper. |
|
Woolf, 2012 |
Type of study: Cohort study (database)
Setting and country: Pre-existing database (unknown source)
Funding and conflicts of interest: Non-commercial |
Inclusion criteria: Current tobacco users with ACS and underwent cardiac catherization.
Exclusion criteria: Patients wo died during the index hospitalization Current users of NRT on admission
N total at baseline: Intervention: 184 Control: 479
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 55 (10) C: 56 (11)
Sex: I: 34% F C: 32% F
Groups comparable at baseline? Yes
|
Discharged with a prescription for NRT (including nicotine patch, lozenges, gum, nasal spray, and inhalers)
|
Not prescription of NRT
|
Length of follow-up: Unknown, although in the results one-year outcomes were stated. This suggests one year follow-up.
Loss-to-follow-up or incomplete outcome data:
Of 904 patients identified 221 (24.4%) were lost tot follow-up or had incomplete data. No reasons were stated.
|
Outcome measures and effect size:
I: 7 (4%) C: 24 (5%) OR 0.80 (0.61-1.30), adjusted for dialysis status, gender, prior coronary artery bypass grafting, and race.
I: 8 (4%) C: 23 (5%) OR 0.90 (0.40-2.06), adjusted for dialysis status, gender, prior coronary artery bypass grafting, and race.
I: 18 (10%) C: 58 (12%) OR 0.77 (0.44-1.36), adjusted for dialysis status, gender, prior coronary artery bypass grafting, and race.
I: 41 (22) C: 104 (22%) OR 1.01 (0.66-1.53), adjusted for dialysis status, gender, prior coronary artery bypass grafting, and race.
|
|
|
Meine, 2005 |
Type of study: Cohort study (database)
Setting and country: Duke University Cardiovascular Databank
Funding and conflicts of interest: Not stated |
Inclusion criteria: All smokers who underwent cardiac catherization after admission for unstable angina pectoris or non-ST-segment myocardial infarction
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 187 Control: 187
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 52 (10) C: 52 (11)
Sex: I: 31% F C: 27% F
Groups comparable at baseline? Yes
|
Transdermal nicotine patch during hospital stay |
No patch during hospital stay |
Length of follow-up: One year follow-up for mortality.
Loss-to-follow-up or incomplete outcome data: Unclear, not stated. |
Outcome measures and effect size:
7 days I: 0 (0) C: 1 (1) P-value = 0.3
30 days I: 2 (1) C: 3 (2) P-value = 0.7
1-year I: 9 (5) C: 10 (5) P-value = 0.8
Measured as coronary bypass or coronary angioplasty during hospital stay
Coronary bypass I: 37 (20) C: 26 (14) P-value = 0.1
Coronary angioplasty I: 94 (50) C: 79 (42) P-value = 0.1 |
No effect measures were given, only p-values. |
Risk of bias table for intervention studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of the presence or absence of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Pack, 2018 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a database. |
Probably yes
Reason: ICD codes were used to include smokers. These codes have been validated. Date-stamped hospital service codes were used for NRT. |
Definitely yes
Reason: “To ensure that any outcomes occurred after exposure to NRT and to avoid immortal time bias, we excluded patients with a hospital LOS=1 (equivalent to 2 days.).”
|
Probably yes
Reason: Data from the database was used, also with ICD codes. |
Definitely yes
Reason: a propensity score analysis was used. The distributions of the scores overlapped between exposed and non-exposed. |
Definitely yes
Reason: Outcomes based on ICD codes were used. |
No information
Reason: In the paper no information is provided on follow-up. Only length of stay in hospital is available.
|
Probably yes
Reason: Early treatment on day 0, 1 and 2 were balanced in the matched cohorts. |
Low risk of bias (Length of Stay and in-hospital mortality) |
|
Woolf, 2012 |
Definitely yes
Reason: All patients with [..] selected from a pre-existing database between January 2006 and June 2010.
|
Definitely yes
Reason: Prescription data at discharge was used.
|
Probably yes
Reason: Patients who died during the index hospitalization were excluded. More information was not available.
|
Definitely yes
Reason: Data from the database was used and confirmed by electronic chart review. |
Probably no
Reason: Subset method was used to select the covariates for multivariate analysis. Statistical analysis determined whether a variable was adjusted for. For instance, age was not in the final model, while in this study it most likely would be a confounder.
|
Probably yes
Reason: The outcomes were identified using chart reviews of records. Although it is unclear whether patients could be lost.
|
Probably no
Reason: Little information is given about follow-up, other than 24% were lost-to-follow-up or had incomplete outcome data.
|
Probably yes
Reason: Medications used during revascularization were balanced between groups or the vast majority used the medication
|
Some concerns (Death, MI, Repeat revascularization, and hospitalization)
|
|
Meine, 2005 |
Definitely yes
Reason: Databank was used which included all patients undergoing cardiac catherization at university hospital |
Definitely yes
Reason: Pharmacy record were used for prescription of transdermal nicotine patches. |
Probably yes (Mortality)
Reason: Mortality was determined after 7 days.
Probably no (Coronary bypass and angioplasty)
Reason: No information given concerning the timing or initial versus second revascularization. |
Probably yes
Reason: Data on confounders was collected in the database. |
Definitely yes
Reason: Propensity score matching analysis was used. The validity of the score was checked. |
Probably yes
Reason: Long term outcome concerned mortality. Coronary bypass and angioplasty was assessed during hospitalization and most likely registered in the databank. |
Definitely yes
Reason: Patients were followed for up to one year (for mortality). |
No information
Reason: Only information on comorbidities is given, not medications used. |
Low risk of bias (mortality)
Some concerns (Coronary bypass and angioplasty) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-10-2023
Laatst geautoriseerd : 06-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd door het Longfonds.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die roken.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- C.W.H.M. (Chantal) Kroese-Bovée, longarts, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVALT (voorzitter)
- P.C. (Pauline) Dekker, longarts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVALT
- D. (Dirk) Nijmeijer, longarts, werkzaam in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk te Winterswijk, NVALT
- E.M.T. (Eva) Bots, longarts, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVALT
- U.K. (Uclan) Flanders, longarts, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVALT
- Dr. M.J. (Maurits) van Veen, cardioloog, werkzaam in Ziekenhuis Gelders Vallei te Ede, NVVC
- Dr. R. (Rinske) Loeffen, internist, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NIV
- Dr. J. (Jolien) Tol, internist, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s Hertogenbosch, NIV
- Dr. L.R.C.W. (Luc) van Lonkhuijzen, gynaecoloog oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
- Dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, KNO-arts, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.A.M. (Maarten) Wildeman, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp, NVKNO
- Dr. K.J. (Koen) Hartemink, chirurg, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, NVvH
- Dr. J.M. (Jentien) Vermeulen, verslavingspsychiater (AIOS), werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVVP
- E.S. (Ellen) Jacobs-Taag, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Hagaziekenhuis te Zoetermeer, V&VN
- A.J.M. (Agnes) de Bruijn, senior adviseur Preventie, werkzaam bij het Longfonds te Amersfoort
- P.J. (Flip) Homburg, ervaringsdeskundige, vrijwilliger bij het Longfonds te Amersfoort
- J. E. (Hanneke) Schaap - Tuinier, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, V&VN (tot februari 2022)
Klankbordgroep
- R. (Roel) van Vugt, anesthesioloog, werkzaam bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVA
- Dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam bij het Isala te Zwolle, NVN
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe, geriater, werkzaam bij Tergooi Medisch Centrum te Hilversum, NVKG
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart (vanaf 1 oktober 2022), MSc, junior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- Dr. N. (Nicole) Verheijen (tot 1 oktober 2022), senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Onderno-men actie |
|
C.W.H.M. Kroese-Bovée |
Longarts, Ikazia Ziekenhuis |
Visitatie commissie NVALT (betaald). Lid van Partnership Stoppen met Roken. Caspir training in regio Zuid Holland West, als longarts (betaald). |
Geen |
Geen |
|
P.C. Dekker |
Longarts, Roze Kruis Ziekenhuis |
Lid Stichting Rookpreventie jeugd (onbetaald). Lid van het Partnership stoppen met roken. |
Geen |
Geen |
|
D. Nijmeijer |
Longarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk |
In het verleden Caspir training gegeven. |
Geen |
Geen |
|
E.M.T. Bots |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum |
Lid AIOS bestuur NVALT t/m mei 2021. Werkzaamheden: concilium, beleidscommissie, jonge klare database (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
U.K. Flanders |
Longarts, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.J. van Veen |
Cardioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei |
Bestuurslid Commissie Kwaliteit NVVC, Bestuurslid Partnership Stoppen met Roken (vergoeding middels vacatiegelden). |
Geen |
Geen |
|
Dr. R. Loeffen |
Internist, Maasstad Ziekenhuis |
Redactielid Focus Vasculair (onbetaald), lid werkgroep perifeer vaatlijden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J. Tol |
Internist Jeroen Bosch Ziekenhuis |
lid NVMO-commissie BOM (beoordeling oncologische middelen), vergoeding middels vacatiegelden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.R.C.W. van Lonkhuijzen |
Gynaecoloog oncoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.J. van Looij |
KNO-arts Onze Lieve Vrouwe Gasthuis |
Ruggespraak arts (2e arts online tot 2022, betaald), bestuurslid SVNL (Slaapvereniging NL, onbetaald), voorzitter bestuur commissie kwaliteit en accreditatie SVNL (onbetaald), lid werkgroep revisie richtlijn pediatrisch OSAS (vacatiegelden), lidmaatschap van commissie PrevENT van de NVKNO (vacatiegelden), lid richtlijnen commissie van ESRS (Europese Sleep Research Society, onbetaald), adviserend arts DEKRA (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.M. Wildeman |
KNO-arts, Alrijne Ziekenhuis |
Commissie lid PrevENT, werkzaamheden teamverband oude promotie voor mogelijk nieuwe onderzoeks-project voor vroeg detectie op kankergebied in Indonesië en Zuid-Afrika. |
Geen |
Geen |
|
Dr. K.J. Hartemink |
Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek |
Faculty NVALT "Oncologie voor de longarts, Specialisten adviesraad, Longkanker Nederland, Commissielid Wetenschap DLCA-S, Bestuurslid DLCRG. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.M. Vermeulen |
Verslavingspsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Redactie Handboek Leefstijlpsychiatrie (onbetaald). Bestuurslid Verslavingspsychiatrie NVvP. (onbetaald) Bestuurslid De Jonge Psychiater (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
E.S. Jacobs-Taag |
Verpleegkundig specialist, Hagaziekenhuis Zoetermeer |
IMIS trainer (betaald), Coordinator longzorg bij zorggroep Hadoks |
Geen |
Geen |
|
A.J.M. de Bruijn |
Senior adviseur Preventie, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
P.J. Homburg |
Ervaringsdeskundige, Longfonds |
voorzitter Regioteam/ Longpunt Zeeland Longfonds, vertrouwenspersoon CNV ten behoeve van leden die behoefte aan ondersteuning na 1 jaar ziekte en keuringen door UWV, workshopgever voor leden CNV Connectief (onbetaald), lid patientenadviesraad Longen van het Franciscus ZH en Erasmus MC. |
Geen |
Geen |
|
Dr. B.H. Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J.M.H. van der Hart |
Junior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Verheijen |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. R. van Vugt |
Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten (CKd) NVA (onbetaald), lid stuurgroep cluster epilepsie, Kennisinstituut FMS (onbetaald), DARA-instructeur, locoregionaal anesthesie cursus (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.H. den Hertog |
Neuroloog, Isala |
Lid commissie CVRM (onbetaald), voorzitter Neurovasculaire werkgroep (onbetaald), lid werkgroep elearning acute neurologie (onbetaald), lid werkgroep visie cardiovasculaire zorg (onbetaald), medical board speerpunt acute zorg Isala (onbetaald), spreker nascholingen Prevents (betaald) en BENEFIT consortium (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. de Jonghe |
Geriater, Tergooi Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van het Longfonds in de werkgroep. Resultaten van een door het Longfonds uitgezette enquête onder patiënten, zijn verwerkt in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag. De verkregen input is ook meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Stoppen met roken bij psychiatrische patiënten |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Nicotine vervangende therapie tijdens opname |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Perioperatief traject |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die roken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NHG, NOG, NOV, NVK, NVKNO, NVOG, NVR, NVRO, NVSHA, NVVC, NVvP, V&VN, VRA, ZiNL en het Trimbos Instituut via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 2).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.