Verloskundige praktijken

Beoordeeld: 01-01-2017

Aanbeveling

Vanwege de aanzienlijke risico’s van roken tijdens de zwangerschap voor moeder en kind moet aan rokende zwangere vrouwen het dringende en duidelijke advies worden gegeven te stoppen met roken. De ‘stoppen met roken’-interventies dienen bij voorkeur verder te gaan dan een kort ondersteunend advies.
Hoewel stoppen met roken in het begin van de zwangerschap de meeste voordelen biedt, is stoppen op elk moment in de zwangerschap gunstig. ‘Stoppen met roken’- interventies dienen derhalve in elk geval eenmaal per zwangerschap te worden aangeboden, bij voorkeur tijdens het eerste consult.
Verloskundigen, gynaecologen en huisartsen dienen het rookgedrag en motivatie- niveau van zwangeren te inventariseren en vervolgens bij gemotiveerde rokers een kort advies te geven. De (V-)MIS is hierbij een effectieve methode, in ieder geval voor de korte termijn. Het ‘stoppen met roken’-advies aan zwangere vrouwelijke rokers zou er als volgt uit kunnen zien (Melvin, 2004).ASK-1 minuut: Vraag de patiënt aan te geven welke van de volgende beweringen het beste bij haar past:

A. Ik heb NOOIT gerookt of ik heb minder dan 100 sigaretten in mijn hele leven gerookt.

B. Ik ben gestopt met roken VOORDAT ik erachter kwam dat ik zwanger was en ik rook nu niet.

C. Ik ben gestopt met roken NADAT ik erachter kwam dat ik zwanger was en ik rook nu niet.

D. Ik rook nu af en toe, maar ik heb het aantal sigaretten teruggebracht toen ik wist dat ik zwanger was.

E. Ik rook regelmatig, ongeveer hetzelfde als VOORDAT ik wist dat ik zwanger was.

In geval van B of C, feliciteer haar met het besluit om te stoppen en moedig haar aan om de stoppoging vol te houden en dit na de zwangerschap vol te houden. In geval van D of E, leg haar rookstatus vast in het dossier en pas een eenmalige of korte ondersteunende interventie toe volgens het model van de vijf A’s (‘advise’, ‘assess’, ‘assist’, ‘arrange’, zie Bijlage) De vijf A’s zijn bedoeld voor elke roker die wil stoppen.

Bij gemotiveerde rokers is het zinvol om in de loop van de zwangerschap meerdere
malen aandacht (dus tijdens meerdere consulten) en ondersteuning te geven aan het stoppen met roken.
Aangezien er goede ervaringen zijn opgedaan met het voorlichtingsprogramma ‘Roken? Niet waar de kleine bij is’, kan dit als goed voorbeeld gelden om meeroken door kinderen te verminderen.

Nicotinevervangende middelen moet worden overwogen wanneer een zwangere of borstvoeding gevende vrouw op geen enkele andere wijze met het roken kan stoppen en wanneer de nadelen van het gebruik van NVM opwegen tegen de gevolgen van blijven roken. Het verdient aanbeveling verder klinisch onderzoek te verrichten naar de effectiviteit en veiligheid van NVM voor zwangere rooksters. Het gebruik van bupropion is gecontraïndiceerd. Met nadruk moet worden gewezen op het risico van gelijktijdig gebruik van NVM en roken (risico op verlaagd geboortegewicht).

Vrouwen die zijn gestopt met roken tijdens de zwangerschap, moet ook na de bevalling ondersteuning worden aangeboden. De zorg van verloskundigen eindigt één week na de bevalling, gevolgd door een eenmalige nacontrole bij zes weken. Wellicht kan het effect van een interventie gericht op terugvalpreventie worden vergroot door deze zorg gericht over te dragen van verloskundige of gynaecoloog aan het consultatiebureau, de huisarts of eventueel de kinderarts.

Overwegingen

Effectiviteit van korte 'stoppen met roken'-interventies aan zwangeren

Uit focusgroepinterviews met rokende zwangeren en rokende vrouwen met een kinderwens komt een aantal zaken naar voren die van belang kunnen zijn bij het aanbieden van ‘stoppen met roken’-interventies aan deze doelgroepen:

Terugval doet zich vooral voor in de perioden na de bevalling en nadat de vrouwen zijn gestopt met de borstvoeding. Hoewel wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt, is de werkgroep van mening dat het belangrijk is aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Onderzoek naar terugvalpreventie na de bevalling zou zinvol zijn.
Als belangrijke barrière voor het stoppen met roken wordt de te verwachten stress genoemd. Zij benadrukken dat het lastiger is af te komen van de psychische verslaving dan van de lichamelijke. Voorts geven rokende zwangeren en rokende vrouwen met een kinderwens aan bang te zijn voor gewichtstoename en willen ze meer informatie ontvangen over de schadelijke effecten van roken op het ongeboren kind. De apotheek kan een rol spelen bij informeren over gebruik van NVM. Centraal dient de ‘eigen wil’ te staan, omdat dit als de belangrijkste succesfactor voor een geslaagde poging wordt gezien.
Van de verloskundige wordt een proactieve rol verwacht. Vrouwen vinden advies door hen bemoedigend. Het wordt bovendien verwacht, gewaardeerd en geaccepteerd. Geheel stoppen dient het uitgangspunt te zijn, maar hulpverleners onderkennen vaak dat het beter is te minderen dan voortdurend rond te lopen met een gevoel van stress
Een rokende hulpverlener is minder geloofwaardig.
Rokende zwangeren en rokende vrouwen met een kinderwens hebben het gevoel dat farmacologische ondersteuning niet werkt. Tegelijkertijd geeft een aantal ondervraagden aan dat NVM en bupropion meer gepromoot moeten worden. Er is een voorkeur voor bupropion boven NVM, omdat bupropion een beter effect zou hebben op de gemoedstoestand aangezien het een antidepressivum is. Vanuit de werkgroep wordt het gebruik van bupropion afgeraden in de zwangerschap (contra-indicatie).
De interesse voor alternatieve methoden is groot, en de meningen over telefonische counseling lopen uiteen van nuttig en stimulerend tot te persoonlijk (en dus niet een onderwerp dat je met een onbekende bespreekt).

TNO Preventie en Gezondheid, STIVORO voor een rookvrije toekomst en de Vrije Universiteit (afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO-instituut) hebben een voorlichtingsprogramma ontwikkeld om meeroken door kinderen te verminderen.

Uit het evaluatieonderzoek kwam naar voren dat (in 1996) 42% van de kinderen van 0-12 maanden werd blootgesteld aan sigarettenrook in de woonkamer en dat de meeste consultatiebureaus weinig deden aan de preventie van meeroken. De belangrijkste belemmeringen hiervoor waren gebrek aan tijd en aan materiaal. Een gebrek aan ouderlijke preventie was vooral geassocieerd met een negatieve attitude, een negatieve sociale invloed van de partner, een lage eigen effectiviteit en een hogere leeftijd van het kind. Op basis hiervan is een voorlichtingsprogramma ontwikkeld, bestaande uit een brochure voor ouders en een handleiding voor hulpverleners met een vijfstappenplan om meeroken te bespreken. In 1999, twee jaar na de disseminatie van het programma binnen de ouder- en kindzorg, is het meeroken door kinderen van 0 tot 10 maanden gedaald van 41% naar 18%.

De genoemde instanties concluderen dat het voorlichtingsprogramma ‘Roken? Niet waar de kleine bij is’ effectief is in het verminderen van meeroken door kinderen. Het effect neemt waarschijnlijk af als de voorlichting niet wordt herhaald als het kind ouder wordt. Ontwikkeling van voorlichting voor oudere kinderen is dus gewenst.

Factoren die het stoppen bevorderen

De volgende factoren hangen samen met stoppen met roken in de zwangerschap: op latere leeftijd gaan roken, geen voorgaande kinderen, weinig roken, hogere opleiding, ondersteuning door partner en niet-rokende ouders (Lindqvist 2001).Vrouwen die doorgaan met roken tijdens de zwangerschap, zijn gemiddeld jonger en vaker ongetrouwd, arm, emotioneel gestresst, laag opgeleid, multipara en zware rokers (Brosky, 1995). Speciale ondersteuning door ‘peers’, in aanvulling op de MIS (‘ask’, ‘assess’, ‘advise’, ‘assist’, ‘arrange’), resulteert in een daling van het aantal gerookte sigaretten per dag en stijging van het geboorte- gewicht (niet in het aantal vrouwen dat stopte)(Malchodi, 2003).

Het is van belang extra aandacht te schenken aan forse rooksters met zwangerschapswens of die zwanger zijn en dan met name die met een gestoorde obstetrische voorgeschiedenis.

Attitudes en ervaringen van gynaeocologen en verloskundingen

Er zijn aanwijzingen dat de verloskundige hulpverlener terughoudender is in het advies tot het stoppen met roken dan in het advies het roken te minderen. Het minderen van roken is echter van zeer beperkte waarde en het stoppen moet daarom doel van de advisering zijn (Trevet, 1997). Verloskundigen zijn mogelijk bang om schuldgevoelens te versterken bij een ongunstige zwangerschapsuitkomst.

Verloskundigen met een positieve taakopvatting ten aanzien van de ‘stoppen met roken’- begeleiding zijn in het algemeen meer overtuigd van de voordelen van het geven van ‘stoppen met roken’-voorlichting voor de gezondheid van moeder en kind en verwachten meer steun van hun collega’s ten aanzien van deze taak. Zij hebben de overtuiging dat zij hun taak als verloskundige beter uitvoeren wanneer zij adviseren en begeleiden bij het stoppen met roken van hun cliënten. De perceptie van de eigen effectiviteit met betrekking tot het geven van ‘stoppen met roken’-voorlichting was laag, zowel onder verloskundigen met een positieve als verloskundigen met een minder positieve taakopvatting (Bakker, 2001).

Het onderzoek van Bakker (2001) beschrijft een aantal kenmerken en meningen van verloskundigen onderzocht door middel van een schriftelijke enquête onder 237 verloskundigen. Verloskundigen geven aan gemiddeld 3,5 minuten te besteden aan het gesprek over roken tijdens het eerste consult. Verloskundigen zijn bereid gemiddeld 17,5 minuten, verspreid over de afspraken, te besteden aan ‘stoppen met roken’-begeleiding.

Eenmalig en kort advies en korte ondersteunende interventie door verloskundigen

Met nadruk stellen we dat verloskundigen ondersteuning bieden bij het stoppen met roken. Of cliënten daadwerkelijk (trachten te) stoppen met roken, is de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt en haar partner.

Implementatie van korte 'stoppen met roken'-interventies door verloskundigen en gynaeocologen

Voor het advies en de begeleiding van stoppen met roken aan zwangeren is de V-MIS ontwikkeld. Het is een stappenplan dat bestaat uit het vaststellen van het motivatieniveau en de nicotine- afhankelijkheid (1), verhogen van het motivatieniveau (2), bespreken van barrières (3), afspreken van een stopdatum (4), aanbieden van de zelfhulpgids en/of video (5). Daarnaast is een post- partum-interventie gericht op terugvalpreventie (6). De V-MIS gaat uit van de fase van gedragsverandering waarin de rokende vrouw verkeert (Bakker, 2001).

De interventie is doeltreffend en kost relatief weinig tijd.

Onderbouwing

Achtergrond

Zwangere vrouwen vormen een bijzondere groep omdat roken risico’s met zich meebrengt voor het ongeboren kind en de uitkomst van de zwangerschap, maar tevens voor het kind na de geboorte. Bovendien betreft het een relatief korte periode waarin ‘stoppen met roken’-inter- venties moeten plaatsvinden. Anderzijds is zwangerschap een aanleiding voor de vrouw waarin verandering van rookgedrag voor langere duur tot stand kan worden gebracht. Met name informatie aan de ouders dat het (ongeboren) kind ook nadelige effecten ondergaat van het roken door de moeder (en de vader), kan leiden tot een hogere effectiviteit van ‘stoppen met roken’-interventies. Hier ligt een belangrijke verantwoordelijkheid voor alle zorgverleners die betrokken zijn met de zorg rond zwangerschap en geboorte. Het heeft de voorkeur ‘stoppen met roken’-interventies reeds preconceptioneel te initiëren (de Weerd, 2002). Hierdoor kan er meer tijd aan worden besteed met mogelijk meer kans op succes.

Van de vrouwen in Nederland rookt 35-50% tijdens de zwangerschap (CBS, 1990; Adriaanse, 1996). Roken tijdens de zwangerschap hangt samen met maternale, foetale en kinderlijke morbiditeit en sterfte. Er bestaat een toegenomen kans op spontane abortus, extra-uteriene graviditeit, intra-uteriene groeiretardatie, kleinere schedelomtrek, placenta praevia, abruptio placentae, vroegtijdig breken van de vliezen, prematuriteit en perinatale sterfte (Di Franza, 1995; Hofvendahl, ACOG, 1997; Tuthill, 1999). Roken tijdens de zwangerschap is mogelijk verantwoordelijk voor 15% van alle vroeggeboorten (Andreas, 2000). De ‘population attributable risks’ (PARs) van maternaal roken aan perinatale sterfte is 6,3%, een geboortegewicht < 2.500 g 11,1% en

< 1.500 g 5,7% (Pollack, 2000). Wanneer roken door zwangere vrouwen niet meer zou voorkomen, dalen de incidenties van perinatale sterfte en laag geboortegewicht met 10%.

Rookt de vrouw wel, dan treden na de geboorte meer kinderlijke gezondheidsstoornissen op zoals wiegendood (verdubbeling van het risico) en ziekenhuisopnamen, onder andere door meer lageluchtweginfecties en astma. Waarschijnlijk bestaat er ook meer kans op ontwikkelings- en gedragsstoornissen.

Conclusies

Niveau 1

Roken tijdens de zwangerschap brengt aanzienlijke risico’s met zich mee voor het kind. Interventies van 5-15 minuten bestaande uit de stappen ‘ask’, ‘assess’, ‘advise’, ‘assist’ en ‘arrange’ zijn effectief bij zwangere vrouwen die minder dan 20 sigaretten per dag roken.

A1 Melvin 2000; ACOG 1997

Niveau 1

‘Stoppen met roken’-interventies verminderen het risico op een laag geboorte- gewicht (< 2.500 g; OR: 0,80; 95%-BI: 0,67-0,95) en prematuriteit (OR: 0,83; 95%-BI: 0,69-0,99) en resulteren in een stijging van het geboortegewicht (gemiddeld 28 g; 95%-BI: 9-49 g). Hoewel stoppen met roken in het begin van de zwangerschap het meeste voordelen biedt, is stoppen op elk moment in de zwangerschap gunstig.

A1 Lumley 2003

Niveau 4

De V-MIS is een effectieve methode voor het begeleiden van rokende vrouwen bij het stoppen met roken.

D Bakker 2001

Samenvatting literatuur

Effectiviteit van korte 'stoppen met roken'-interventies aan zwangeren

In de recentste review werden 34 ‘randomized clinical trials’ geëvalueerd aangaande ‘stoppen met roken’-interventies in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg (dus door zowel huis- artsen, verloskundigen als gynaecologen)(Lumle, 2003). In de review werd beschreven dat de OR voor ‘stoppen met roken’-interventies tijdens het derde trimester van de zwangerschap versus geen interventies 0,53 is met een 95%-BI: 0,47-0,60; een absoluut verschil in aantal vrouwen van 6,4% dat stopt met roken. ‘Stoppen met roken’-interventies verminderden ook de risico’s op een laag geboortegewicht (< 2.500 g; OR: 0,80; 95%-BI: 0,67-0,95) en prematuriteit (OR: 0,83; 95%-BI: 0,69-0,99) en resulteerden in een stijging van het geboortegewicht (gemiddeld 28 g; 95%-BI: 9-49 g). Geen duidelijke effecten werden aangetoond op perinatale sterfte of de incidentie van laag geboortegewicht (< 1.500 g).

In een meta-analyse van de Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) resulteerde een interventie (een contact van tien of meer minuten met aanvullende zelfhulpmaterialen en/of een verwijzing voor intensieve begeleiding) in een verdubbeling van het aantal stoppers van 8 naar 15% in de zwangerschap (Fiore, 1996).

Een andere meta-analyse van tien gerandomiseerde onderzoeken toonde een stijging van 50% in het stoppen met roken tussen de zesde en negende maand van de zwangerschap door een georganiseerde prenatale ‘stoppen met roken’-interventie (Dolan Mullen, 1999).

De MIS, een 5-15 minuten durende interventie bestaande uit de stappen ‘ask’, ‘assess’, ‘advise’, ‘assist’ en ‘arrange’, is effectief bij zwangere vrouwen die minder dan 20 sigaretten per dag roken (Melvin & Adams, 2000; ACOG, 1997). Hoewel stoppen in de vroege zwangerschappen de meest voordelen geeft, is stoppen op elk moment in de zwangerschap aan te bevelen.

Farmacologische ondersteuning

NVM moeten worden overwogen bij het falen van andere interventies, zeker bij fors rokende vrouwen (meer dan tien sigaretten per dag) die eerder een gestoord zwangerschapsbeloop hebben doorgemaakt waarop roken van invloed is geweest. Men zal de mogelijke risico’s van NVM moeten afwegen tegen de voordelen van het stoppen of minderen van het roken. Een ‘randomized clinical trial’ liet echter geen effect zien van nicotinepleisters op het stoppen met roken, wel op het geboortegewicht (gemiddeld verschil nicotinepleisters versus placebo 186 g; 95%-BI: 35-336 g)(Wisborg, 2000). NVM zijn veiliger dan sigaretten (McNeill, 2001). De Royal College of Physicians beveelt het gebruik van NVM door zwangere vrouwen aan nadat andere interventies hebben gefaald (RCP, 2000). Voor de teratogene risico’s en contra-indicaties van NVM, bupropion en nortriptyline wordt verwezen naar het Farmaceutisch Kompas en naar voor de IB-tekst.

Terugvalpreventie bij zwangeren

Tweederde van de vrouwen die stoppen met roken tijdens de zwangerschap, gaat binnen drie maanden na de geboorte weer roken (Fingerhut, 1990). Continuering van ondersteuning na de geboorte is dus essentieel (eventueel met NVM). Vijf RCT’s toonden echter geen effect van interventie tijdens de zwangerschap op de mate van terugval na de geboorte (Lumley, 2003). Eén RCT beschrijft geen significant effect zes maanden post partum. Dit zou kunnen worden verklaard door het feit dat verlos- kundige hulpverleners weinig aandacht hebben voor terugvalpreventie en dat zwangeren vooral voor hun ongeboren kind stoppen. Slechts weinig zwangeren hebben het terugvalboekje ontvangen. Een systematische review van interventieonderzoeken gericht op stoppen met roken door zwangeren toonde dat 5 van de 44 geïncludeerde onderzoeken een component bevatten gericht op terugvalpreventie, voor vrouwen die gestopt zijn met roken bij het eerste antenatale bezoek aan de zorgverlener. Deze RCT’s toonden geen effect aan. De gepoolde OR voor roken tijdens de late zwangerschap is 0,75 (95%-BI: 0,53-1,04), met een absoluut verschil van 4,9%.

Eenmalig advies en kort ondersteunende interventie door verloskundigen

Eén onderzoek beschrijft het effect van minimale interventie door verloskundigen in de eerste lijn en speciaal op zwangeren gericht zelfhulpmateriaal; zes weken post partum is 38,2% in de experimentele groep gestopt, tegen 23,4% in de controlegroep.

Vrouwen in de experimentele groep zijn meer geneigd te proberen te stoppen (OR: 3,2; p < 0,01; 95%-BI: 1,47-6,18). Voor de lange termijn is het effect van korte ondersteunende interventies (zoals de V-MIS) niet aangetoond.

Referenties

Melvin CL, Dolan-Mullen P, Windsor RA, Whiteside Jr HP, Goldenberg RL. Recommended cessation counseling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Tob Control 2000;9:80-4.
Lindqvist R, Aberg H. Who stops smoking during pregnancy? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:137-41.
Brosky G. Why do pregnant women smoke and can we help them quit? CMAJ 1995;152:163-6.
Malchodi CS, Oncken C, Dornelas EA, Caramanica L, Gregonis E, Curry SL. The effects of peer counseling on smoking cessation and reduction. Obstet Gynecol 2003;101:504-10.
Trevett N, et al. Smoking and pregnancy, a growing problem. London: Health Education Authority, 1997.
Bakker M. Pregnancy, a window of opportunity to quit smoking [proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2001.
Weerd S de, Thomas CMG, Kuster JETG, Cikot RJLM, Steegers EAP. Variation of serum and urine cotinine in passive and active smokers and applicability in preconceptional smoking cessation intervention. Environ Res 2002;90:119-124.
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBO), 1990.
Adriaanse HP, Knottnerus JA, Delgado LR, Cox HH, Essed GG. Smoking in Dutch pregnant women and birth weight. Patient Educ Couns 1996;28:25-30.
Di Franza JR, Lew RA. Effect of maternal cigarette smoking on pregnancy complications and sudden infant death syndrome. J Fam Pract 1995;40:385-94.
Hofvendahl EA. Smoking in pregnancy as a risk factor for long-term mortality in the offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 1995;9:381-90.
ACOG Educational Bulletin. Smoking and women’s health. Int J Gynaecol Obstet 1997;60:71-82.
Tuthill DP, Stewart JH, Coles EC, Andrews J, Cartlidge PH. Maternal cigarette smoking and pregnancy outcome. Paediatr Perinat Epidemiol 1999;13:245-53.
Hofhuis W, Merkus PJ, de Jongste JC. Negative effects of passive smoking on the (unborn) child. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:356-9.
Andreas RL, Day MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000;5:231-41.
Pollack HP, Lantz PM, Frohna JG. Maternal smoking and adverse birth outcomes among singletons and twins. Am J Public Health 2000;90:395-400.
Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy [Cochrane review]. The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2003.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Smoking cessation. Clinical practise Guideline No 18. Publication No. 96-0692.: Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1996.
Dolan Mullen P. Maternal smoking during pregnancy and evidence-based intervention to promote cessation. Primary Care 1999;26:577-89.
Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, Secher NJ. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-71.
McNeill A, Foulds J, Bates C. Regulation of nicotine replacement therapies (NRT): a critique of current practice. Addiction 2001;96:1757-68.
Royal College of Physicians (RCP). Nicotine addiction in Britain. A report of the tobacco advisory group of the Royal College of Physicians. London: RCP, 2000.
Fingerhut LA, Kleinman JC, Kendrick JS. Smoking before, during, and after pregnancy. Am J Public Health 1990;80:541-4.
Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Fam Pract 1997;14:160-75.
Pieterse ME, Seydel ER, Vries H de, Mudde AN, Kok GL. Effectiveness of a minimal contact smoking cessation program for Dutch general practitioners: a randomised controlled trial. Prev Med 2001;32:182-90.
Park E-W, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L. Enhancing partner support to improve smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
Riemsma RP, Pattenden J, Bridle C, Sowden AJ, Mather L, Watt IS, et al. Systematic review of the effectiveness of stage based interventions to promote smoking cessation. BMJ 2003;326:1175-7.
Stead LF, Lancaster T. Telephone counseling for smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
Senore C, Battista RN, Shapiro SH, Segnan N, Ponti A, Rosso S, Aimar D. Predictors of smoking cessation following physicians’ counseling. Prev Med 1998 May;27(3):412-21.

Evidence tabellen

Tabel 1 Effectiviteit van eenmalige, korte ondersteunende interventies¹ (≥ 5 maanden follow-up; bij voorkeur 1-weekpuntprevalentie)

Advies	Aantal armen in onderzoek (7 onderzoeken)	Schatting OR (95%-BI)	Schatting abstinentieratio (95%-BI
Geen stopadvies (referentiegroep)	9	1,0	7,9
Advies van arts om te stoppen	10	1,3 (1,1-1,6)	10,2 (8,5-12,0)

Tabel 2 Effectiviteit van eenmalige, korte ondersteunende interventies

Auteur	Mate van bewijs	Jaartal	Therapie	Aantal patiënten	Duur therapie en follow-up	OR (95%-BI)	Effectmaat
Ashenden 1997	A1	1972-1995	Advies*	14.047 in 16 RCT's	Eenmalig contact, ≥ 6 maanden	1,27 (1,11-1,45)	Strengste criterium***
Ashenden 1997	A1	1984-1994	Advies*	17.233 in 6 RCT's	Meer dan 1 contact, ≥ 9 maanden	1,46 (1,18-1,80)	Strengste criterium***
Silagy 2002	A1	1972-1997	Advies*	13.575 in 16 RCT's	Maximaal 2 contacten met eerste contact < 20 min en geen voorlichtingsmethoden anders dan een folder, ≥ 6 maanden	1,69 (1,45-1,98)	Strengste criterium***
Silagy 2002	A2 (heterogeen)	1984-1995	Advies*	5.325 in 5 RCT's	Eerst contact > 20 min, > 2 contacten, f voorlichtingsmethoden anders dan een folder, ≥ 12 maanden	2,11 (1,74-2,54)	Strengste criterium***
Pieterse 2001	A2	2001	MIS**	530 en 22 huisartsen	1-2 contacten, 12 maanden	3,04 (1,7-5,6)	Continue abstinentie, zelf gerapporteerd

* Versus geen interventie of gebruikelijke zorg.

** Versus gebruikelijke zorg.

*** Voor elke RCT werd de strengste uitkomstmaat gebruikt die in het betreffende onderzoek was gebruikt; minimaal was dit de puntprevalentie van zelfgerapporteerde abstinentie na G maanden.

Tabel 3 Effect van het soort interventie¹ (≥ 5 maanden follow-up; bij voorkeur 1-weekpuntprevalentie)

Type counseling en gedragstherapie	Aantal armen (62 onderzoeken)	Schatting OR (95%-BI)	Schatting abstinentieratio (95%-BI)
Geen counseling/gedragstherapie	35	1,0	11,2
Ontspanning/ademhaling	31	1,0 (0,7-1,3)	10,8 (7,9-13,8)
‘Contingency contracting’	22	1,0 (0,7-1,4)	11,2 (7,8-14,6)
Gewicht/dieet	19	1,0 (0,8-1,3)	11,2 (8,5-14,0)
‘Cigarette fading’	25	1,1 (0,8-1,5)	11,8 (8,4-15,3)
Negatief affect	8	1,2 (0,8-1,9)	13,6 (8,7-18,5)
Sociale steun binnen de behandeling*	50	1,3 (1,1-1,6)	14,4 (12,3-16,5)
Sociale steun buiten de behandeling**	19	1,5 (1,1-2,1)	16,2 (11,8-20,6)
Probleemoplossing algemeen	104	1,5 (1,3-1,8)	16,2 (14,0-18,5)
Overig aversief roken	19	1,7 (1,04-2,8)	17,7 (11,2-24,9)
Snelroken	19	2,0 (1,1-3,5)	19,9 (11,2-29,0)

* Interventiecomponent die gericht is op het geven van aanmoediging, een gevoel van bezorgdheid en geïntereseerd empathisch luisteren door leden van het behandelteam.

** Interventiecomponent die gericht is op het geven van ‘tools’ aan patiënten of hulp bij het verkrijgen van sociale steun buiten de behandeling.

Tabel 4 Effect van het soort interventie

Auteur	Mate van bewijs	Jaartal	Therapie	Aantal patiënten	Duur therapie en follow-up	OR (95%-BI)	Effectmaat
Silagy 2002	B (1 onder- zoek)	1999	Op motivatie gericht consult versus kort advies	536	Een of meer contacten, ≥ 6 maanden	2,00 (0,59 -6,72)	Punt- prevalentie abstinent, zelf- gerapporteerd
Park 2002	A1	1981- 1992	Interventie plus partner- steun versus interventie	1.757 in 9 RCT’s	Wisselend, ≥ 6 maanden	1,08 (0,81-1,44)	Punt- prevalentie abstinent, zelf- gerapporteerd
Riemsma 2003	A1 (review)	1991-2002	Stadium-gebaseerd versus niet-stadium- gebaseerd of geen	23 RCT's	-	-	-

Tabel 5 Intensiteit van de interventie¹ (≥ 5 maanden follow-up; bij voorkeur 1-weekpuntprevalentie)

Niveau van (intensiteit van) contact	Aantal armen in onderzoek	Schatting OR (95%-BI)	Schatting abstinentieratio
	(43 onderzoeken)		(95%-BI)
Geen contact	30	1,0	10,9
Minimale counseling (< 3 minuten)	19	1,3 (1,01-1,6)	13,4 (10,9-16,1)
Lage intensiteit van counseling (3-10 minuten)	16	1,6 (1,2-2,0)	16,0 (12,8-19,2)
Hogere intensiteit van counseling (> 10 minuten)	55	2,3 (2,0-2,7)	22,1 (19,4-24,7)

Tabel 6 Duur van de interventie¹

Niveau van (intensiteit van) contact	Aantal armen in onderzoek (35 onderzoeken)	Schatting OR (95%-BI)	Schatting abstinentieratio (95%-BI)
Minder dan een minuut	16	1,0	11,0
1-3 minuten	12	1,4 (1,1-1,8)	14,4 (11,3-17,5)
4-30 minuten	20	1,9 (1,5-2,3)	18,8 (15,6-22,0)
31-90 minuten	16	3,0 (2,3-3,8)	26,5 (21,5-31,4)
91-300 minuten	16	3,2 (2,3-4,6)	28,4 (21,3-35,5)

Tabel 7 Aantal sessies van de interventie¹

Aantal sessies	Aantal armen in onderzoek (45 onderzoeken)	Schatting OR (95%-BI)	Schatting abstinentieratio (95%-BI)
0-1 sessies	43	1,0	12,4
2-3 sessies	17	1,4 (1,1-1,7)	16,3 (13,7-19,0)
4-8 sessies	23	1,9 (1,6-2,2)	20,9 (18,1-23,6)
> 8 sessies	51	2,3 (2,1-3,0)	24,7 (21,0-28,4)

Tabel 8 Duur en intensiteit van de interventie

Auteur	Mate van bewijs	Jaartal	Therapie	Aantal patiënten	Duur therapie en follow-up	OR (95%-BI)	Effectmaat
Ashenden 1997	A1	1982- 1993	Kort versus eenmalig advies	6.275 in 7 RCT’s	Meer dan 1 contact versus eenmalig contact, ≥ 9 maanden	1,07 (0,88-1,29)	Strengste criterium*
Silagy 2002	A2 (hetero-geen	1982- 2000	Intensief Versus kort advies	9.775 in 14 RCT’s	Bij kort advies max. 2 contacten met	1,44 (1,23-1,68)	Strengste criterium*
Silagy 2002	A1	1982-1991	Advies en follow-up bezoek versus eenmalig advies	1.254 in 5 RCT's	Meerdere contacten versus 1 contact, ≥ 6 maanden	1,60 (1,10-2,33)	Strengste criterium*
Stead 2002	A1	1991-1999	Advies en telefnoische follow-up versus advies	2.078 in 4 RCT's	Variabel per RCT, ≥ 6 maanden	1,08 (0,87-1,34)	Strengste criterium*

* Voor elke RCT werd de strengste uitkomstmaat gebruikt die in het betreffende onderzoek was gebruikt; minimaal was dit de puntprevalentie van zelfgerapporteerde abstinentie na G maanden.

Tabel 9 Effectiviteit van het toevoegen van zelfhulpmaterialen¹ (≥ 5 maanden follow-up; bij voorkeur 1-weekpunt- prevalentie).

Vorm

Aantal armen in onderzoek (58 onderzoeken)

Schatting OR (95%-BI)

Schatting abstinentieratio

(95%-BI)

Geen vorm

1,0

10,8

Zelfhulp

1,2 (1,02-1,3)*

12,3 (10,9-13,6)

* Gelijksoortige uitkomst voor onderzoeken waarbij zelfhulpmethoden (grote variatie van methoden) het enige verschil vormden tussen de armen. Toevoegen van een zelfhulpgids aan individuele counseling was niet effectief (Fiore 2000, p. 51).¹

Tabel 10 Effectiviteit van het toevoegen van zelfhulpmaterialen

Auteur

Mate van bewijs

Jaartal

Therapie

Aantal patiënten

Duur therapie en follow-up

OR (95%-BI)

Effectmaat

Silagy 2002

(hetero-

geen)

1978-

1997

Advies zonder

hulpmiddel*

14.053 in

16 RCT’s

1 tot meer

contacten,

≥ 6 maanden

1,95

(1,54-2,45)

Strengste

criterium**

Silagy 2002

(hetero-

geen)

1986-

1995

Advies met

hulpmiddel*

4.290 in

5 RCT’s

1 tot meer

contacten,

≥ 6 maanden

1,88

(1,63-2,18)

Strengste

criterium**

Silagy 2002

(1 onder-

zoek)

1999

Advies en

spirometrie

en CO-niveau

versus advies

536

1 of meer

contacten,

≥ 6 maanden

0,61

(0,26-1,14)

Punt-

prevalentie,

zelf-

gerapporteerd

Lancaster 2002

1983-

1998

Advies en

zelfhulp-

materiaal

versus advies

5.309 in

11 RCT’s

Meestal eenmalig

contact,

≥ 6 maanden

0,97

(0,78-1,21)

Strengste

criterium**

* Versus geen interventie of gebruikelijke zorg.

** Voor elke RCT werd de strengste uitkomstmaat gebruikt die in het betreffende onderzoek was gebruikt; minimaal was dit de puntprevalentie van zelfgerapporteerde abstinentie na G maanden.

Tabel 11 Kenmerken van de roker die verband houden met de effectiviteit van de interventie¹

Zwangere rooksters

Aantal armen in onderzoek

Schatting OR (95%-BI)

Schatting abstinentieratio (95%-BI)

Gebruikelijke zorg (aanbeveling om te stoppen, vaak met meegeven zelfhulpmaterialen of verwijzing)

1,0

6,6

Interventie met meer dan

de gebruikelijke componenten

2,8 (2,2-3,7)

16,8 (13,1-20,5)

Tabel 12 Intensiteit van de interventie

Auteur	Mate van bewijs	Jaartal	Therapie	Aantal patiënten	Duur therapie en follow-up	OR (95%-BI)	Effectmaat
Silagy 2002	A1	1982- 1992	Intensief versus eenmalig of kort advies	6.002 Ongeselecteerde rokers in 10 RCT’s	1 of meer contacten, ≥ 6 maanden	1,23 (1,02-1,49)	Strengste criterium*
Silagy 2002	A1	1974- 1990	Intensief versus eenmalig of kort advies	3.773 hoog- risicorokers in 5 RCT’s	1 of meer contacten, ≥ 6 maanden	1,82 (1,44-2,29)	Strengste criterium*
Senore 1998	C (regressieanalyse)	1998	Verschillende typen interventies	861 in interventiegroep	Meerdere contacten, 12 maanden	0,19 (0,07-0,52) voor eerder advies versus geen eerder advies	Continue abstinentie, biochemisch gevalideerd
Pieterse 2001	C (regressieanalyse)	2001	MIS	530 en 22 huisartsen	1-2 contacten, 12 maanden	1,39 (1,2-1,7) voor hoge versus lage nicotine-afhankelijkheid	Continue abstinentie, zelf gerapporteerd
Lumley 2003	A2 (heterogeen)	1976-1998	Verschillende typen interventies versus gebruikelijke zorg	9.945 in 34 RCT's	1 of meer contacten, tot in derde trimester	0,53 (0,47-0,60)	Blijven roken; zelf-gerapporteerd en soms biochemisch gevalideerd
Lumley 2003	A2 (heterogeen)	1984-1998	Zeer intensieve interventies versus gebruikelijke zorg	4.028 in 13 RCT's	Meerdere contacten, tot in derde trimester	0,54 (0,46-0,63)	Blijven roken; zelf-gerapporteerd en soms biochemisch gevalideerd

* Voor elke RCT werd de strengste uitkomstmaat gebruikt die in het betreffende onderzoek was gebruikt; minimaal was dit de puntprevalentie van zelfgerapporteerde abstinentie na G maanden.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2017

Laatst geautoriseerd : 01-01-2004

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging Van Doktersassistenten
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
Longfonds
Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde

Algemene gegevens

De richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:

Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
Veel rokers hebben contact met de curatieve medische zorg.
Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.

Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot eenzelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen. Bij hen heeft het geen zin vanaf het nulpunt te beginnen.

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulp-verleners in de zorg. In hoofdstuk 7 wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.

Samenstelling werkgroep

In juni 2002 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over eenmalige en korte ondersteunende interventies (inclusief telefonische counseling en zelfhulpmaterialen), één over farmacologische ondersteuning en één over intensieve interventies. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken in samenwerking met een groot aantal weten- schappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Medefinanciering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten.

Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een even- redige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achter- grond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroep'Eenmalige en korte ondersteunende interventies'

Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, NHG, Utrecht, voorzitter
Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter
Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. M.S. Dettingmeijer, beleidsmedewerker, Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen, Bilthoven
Dr. B.D. Frijling, huisarts, Utrecht
S. van Gunst, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
Drs. J.E. Jacobs, onderzoeker-implementatiedeskundige, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Nijmegen
Dr. J.W. Jukema, cardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
Prof. dr. C.P. van Schayck, wetenschappelijk directeur, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
Dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
Prof. dr. H. de Vries, capaciteitsgroep GVO, Universiteit Maastricht, Maastricht
Dr. M.C. Willemsen, onderzoeker, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
Drs. H. van Veenendaal, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Werkgroep 'Farmacotherapie'

Dr. J.W.W Coebergh, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid en afdeling Maat- schappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, voorzitter
Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, Den Haag
Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Drs. J.R. van der Laan, huisarts, Utrecht
Dr. E.A. Noorlander, psychiater, DeltaBouman, Poortugaal
Dr. E.L.J.A. Stalpers, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Drs. E.J. Wagena, onderzoeker, onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
Drs. J. Wittenberg, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Werkgroep 'Intensieve interventies'

Prof. dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam, voorzitter
Dr. M. Chatrou, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
Drs. A. van Emst, projectleider, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
Prof. dr. R. Grol, hoofd werkgroep onderzoek en kwaliteit, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Nijmegen, Nijmegen
Dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, Amsterdam
drs. J. Kaper, onderzoeker, CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
Dr. P.G. Tromp-Beelen, huisarts-verslavingsarts, Jellinek, Amsterdam
Dr. J. de Koning, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (tot juli 2003)
Dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (vanaf juli 2003)

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij teksten voor de conceptrichtlijn, waarin zij de beoordeelde literatuur verwerkten. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe en dachten mee over andere hoofdstukken. De teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die op 1 september 2003 via de website van het CBO aan alle relevante (beroeps)groepen werd aangeboden. De commentaren werden in de richtlijn verwerkt, waarna de definitieve richtlijn werd uitgebracht. De volgende organisaties en mensen gaven op uitnodiging van de werkgroep commentaar: het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), STIVORO voor een rookvrije toekomst, Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten. Op eigen initiatief werd commentaar ingestuurd door diverse individuele hulpverleners uit diverse disciplines en door GlaxoSmithKline.

Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane-verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland.

De volgende informatiebronnen werden gebruikt:

De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2003, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 1):S1-18.
Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 2):S2-3.
West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2000.
Health Education Board for Scotland. Smoking cessation guidelines for Scotland. Edinburgh, 2000.
Handmatige screening van de tijdschriften Addiction en Tobacco Control vanaf 1998 tot en met mei 2003. Alle artikelen betreffende ‘smoking cessation’ werden geselecteerd.
Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.
Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.

De beoordeling van de verschillende artikelen staat aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht in de conclusies

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie)
A1	Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betrefen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2	Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontrolerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie.
B	Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntontroleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Voor artikelen betreffende diagnostiek
A1	Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met een logistische regressie.
B	Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.
Niveau van bewijs van de conclusies
1	Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
2	Eén onderzoek van niveau A2 of B of een of meerderdere onderzoeken van niveau C.
3	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2.
4	De werkgroepleden.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.

Herziening

Uiterlijk in 2008 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Gebruikte definities

Onder roken worden alle vormen van tabaksgebruik verstaan, maar de meeste literatuur richt zich op rokers van sigaretten, omdat deze groep veruit in de meerderheid is. Wanneer men meer dan tien sigaretten per dag rookt, wordt in deze richtlijn gesproken van een ‘veelroker’. Definities van andere begrippen in de richtlijn zijn:

C-MIS: minimale-interventiestrategie voor cardiologische ziekenhuispatiënten.
Gedragsmatige interventies:

1. Eenmalig advies: kortdurende interventie die plaatsvindt tijdens een en hetzelfde, gewone zorgcontact. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt) en ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen).
2. Korte ondersteunende interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning, dat zich uitspreidt over ten minste twee contacten. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt), ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen), ‘advise’ (aangeven dat er hulp kan worden geboden), ‘assist’ (gedragsmatige en/of farmacologische ondersteuning) en ‘arrange’ (afspraken maken over gedragsverandering en vervolgcontact).
3. Intensieve interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning. Intensieve interventies variëren van drie à vier contacten van ten minste tien minuten in een periode van enkele weken tot tien of meer contacten in een periode van enkele maanden.

H-MIS: minimale-interventiestrategie voor de huisartspraktijk.
L-MIS: minimale-interventiestrategie voor de longpolikliniek, uitgevoerd samen met een (verpleegkundig) consulent, van ten minste twee ‘face to face’-contacten en telefonische follow-up tot en met 12 maanden. Bij terugval wordt zo spoedig mogelijk een nieuw behandeltraject gestart.
L-MIS-plus: als L-MIS, waarbij farmacologische hulp wordt toegevoegd.
Minimale-interventiestrategie (MIS): MIS-en zijn in het verleden ontwikkelde protocollen ter ondersteuning van stoppen met roken in verscheidene medische praktijken. De meeste behoren tot de categorie van de korte ondersteunende interventies, sommige zijn intensieve interventies.
NNT: ‘number needed to treat’: het aantal mensen dat moet worden behandeld om er één met roken te laten stoppen.
NVM: nicotinevervangende middelen.
P-MIS: minimale interventie voor cardiologische patiënten tijdens poliklinische follow-up na opname.
Terugvalpreventie: het actief anticiperen op mogelijke terugvallen naar het oude rookgedrag.
Terugvalpreventie in het kader van deze richtlijn wordt beschouwd als een vast onderdeel van de interventie/behandeling (zie ook bijlage 3, Terugvalpreventie). Een onderscheid kan worden gemaakt tussen de lichamelijke afhankelijkheid, die meestal circa drie weken duurt, en de geestelijke afhankelijkheid, die veel langer kan aanhouden.
USDHHS: United States Department of Health and Human Services.
V-MIS: minimale-interventiestrategie voor verloskundigen.

Richtlijnendatabase

Tabaksontmoediging

Tabaksontmoediging

Verloskundige praktijken

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Bijlagen