Psychiatrische, rokende patiënten en meervoudig verslaafde rokers
Aanbeveling
- Patiënten met psychiatrische ziektebeelden kunnen net zo goed als anderen profiteren van de positieve effecten van stoppen met roken.
- De behandelaar van een psychiatrische patiënt zou in de gaten moeten houden dat stoppen met roken gevolgen kan hebben zowel voor het klachtenpatroon als voor de werking en bijwerkingen van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken noodzakelijk is.
- Gezien het bijwerkingenprofiel en de mogelijke interacties met andere genees- middelen ligt het voorschrijven van bupropion bij patiënten met psychiatrische ziektebeelden minder voor de hand dan behandeling met NVM. Aangezien nicotine bij sommige psychiatrische ziektebeelden een positief effect kan hebben, lijken ook om deze reden NVM het geschiktst.
- Voor ernstige, chronische psychiatrische patiënten kunnen er redenen zijn waarom behandeling van hun nicotineverslaving niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat hun vermogen tot probleembesef en tot zelfcontrole is aangetast. Indien zij langdurig afhankelijk zijn van verblijf in zorginstellingen, moet de kwaliteit van leven centraal staan, rekening houdend met aanwezige handicaps.
Overwegingen
Patiënten met psychiatrische ziektebeelden roken meer dan de gemiddelde populatie (Haustein, 2002; Upadhyahya, 2002; Parrott, 2003). Dit geldt waarschijnlijk voor patiënten met psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, alcohol- en drugsverslaving en ook voor adolescenten met ADHD of gedragsstoornissen. Als verklaring hiervoor bestaan meerdere theorieën, waarbij – zoals voor alle verslavingen – geldt dat de factoren die het gebruik in gang zetten, andere kunnen zijn dan die het gebruik onder- houden. Een van de verklaringen voor de relatie met de andere verslavingen is een mogelijke genetische aanleg voor verslaving en door de overeenkomende werking op de neuroreceptoren, waardoor ze elkaar versterken en onderhouden. De centrale receptor waar het bij alle verslavingen om draait, is de dopaminereceptor.
Bij de aanvang van het roken zouden sociale factoren een rol kunnen spelen, zoals aansluiting bij een ‘peer’-groep waarin ook veel stoornissen voorkomen, bijvoorbeeld een groep jongeren met gedragsstoornissen, maar ook mogelijk neurobiologische factoren. Nicotine heeft een werking op meerdere neurotransmittersystemen in de hersenen, en het is mogelijk dat symptomen van sommige ziektebeelden afnemen als nicotine wordt gebruikt. In het bijzonder is dit geopperd voor de negatieve symptomen van schizofrenie, zoals verlies van initiatief en vervlakking van de emoties (Haustein, 2002). De samenhang tussen psychiatrische klachten en roken is echter verre van een- duidig. In prospectief onderzoek bij groepen jongeren bleek de aanwezigheid van klachten niet altijd meer rookgedrag te voorspellen (Parrott, 2003).
Bij een langer lopend nicotinegebruik, en met het optreden van verslaving, gaan andere factoren een rol spelen bij rokende psychiatrische patiënten. Nicotine vermindert waarschijnlijk de werking van sommige medicijnen (Haustein, 2002). Roken zou dus een manier kunnen zijn om minder last van bijwerkingen te ervaren. Verder gaan algemene factoren een rol spelen: het zou kunnen zijn dat een patiënt met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld wel iets anders aan zijn hoofd heeft dan de schadelijke effecten van roken, en dus minder snel aan stoppen denkt. Het is ook mogelijk dat de mogelijkheden op een gewone manier aan plezierige ervaringen te komen drastisch afnemen, waardoor zowel de patiënt als behandelaars de patiënt zijn sigaretje maar blijven ‘gunnen’.
Ook kan de werking van langduriger nicotinegebruik zelf weer klachten veroorzaken (Parrott, 2003). In prospectief onderzoek bij jongeren zijn aanwijzingen gevonden dat vooral stressverschijnselen en depressieve klachten verergerden naarmate meer werd gerookt. Dat roken een negatief effect heeft op de slaap, is eveneens bekend.
Verslaving
Stoppen met roken veroorzaakt bij normale mensen klachten van onrust, prikkelbaarheid en angst, maar dit geldt alleen voor de eerste weken tot maanden. Daarna neemt het welbevinden weer toe en wordt het vaak beter dan voor het stoppen. Er is geen reden te veronderstellen dat dit voor psychiatrische patiënten anders zou zijn. Wel blijkt dat de symptomen van detoxificatie bij psychiatrische patiënten heftig kunnen zijn en dat psychiatrische symptomen, met name depressieve klachten, sterk kunnen toenemen kort na het stoppen met roken (D'Mello, 2001). Dit kan ertoe leiden dat niet alleen de patiënt ervoor terugschrikt om de abstinentiepoging voort te zetten, maar ook behandelaars en de omgeving van de patiënt (min of meer onder het motto ‘liever rokend dan suïcidaal’).
Alcoholisten
Alcoholisten roken meer dan gemiddeld. Zeker 80% van deze groep rookt. Omgekeerd is er bij 33% van de zware rokers sprake van een alcoholprobleem, nu of in het verleden (Tromp-Beelen, 2001). Onder alcoholisten kan worden verstaan ‘alcohol-dependent people’, mensen met ‘alcohol addiction’ en ‘alcoholics’. Het gaat om mensen die in de ICD-10 worden geplaatst onder ‘afhankelijkheid van alcohol (F12)’: ‘een cluster verschijnselen van lichamelijke, gedragsmatige en cognitieve aard, dat zich ontwikkelt na herhaaldelijk gebruik van middelen en waaronder typerend voorkomen een sterk verlangen om het middel te gebruiken, moeilijk in de hand te houden gebruik ervan, aanhoudend gebruik ervan in weerwil van de schadelijke gevolgen, een aan andere activiteiten en verplichtingen voorbijgaande prioriteit gegeven aan het gebruik van het middel, toegenomen tolerantie en soms een lichamelijke onthoudingstoestand’.
Bij alcoholproblemen in het heden of verleden is stoppen met roken moeilijker (Daeppen, 2000; Marks, 1997; Miller, 1998). Het gebruik van beide middelen is sterk geconditioneerd. Het drinken van alcohol geeft trek in een sigaret en andersom. Nicotine en alcohol werken allebei behalve op de dopaminereceptor ook nog samen op diverse andere neuroreceptoren, zoals de noradrenaline-, serotonine-, GABA-, glutamaat- en β-endorfinereceptoren.
Heroïne en methadon
Heroïne en methadon doen de behoefte aan nicotine toenemen en andersom. Van de drugs- verslaafden en methadongebruikers rookt 98%. De helft van deze populatie is vóór het 15e levensjaar gestart met roken (Rook, 2000).
Cocaïne
Cocaïne is net als nicotine een sterk verslavend middel. Nicotine kan leiden tot een verhoogd gebruik van cocaïne. Aangezien het ontwikkelen van een afhankelijkheid ook wordt bepaald door factoren zoals prijs, verkrijgbaarheid en sociale omstandigheden, komt cocaïneverslaving veel minder vaak voor (Henningfield, 1991).
Motivatie
Bij het stimuleren met roken te stoppen kan de ernst van het psychiatrisch ziektebeeld van belang zijn. Zo kan het zijn dat chronisch psychotische mensen een dusdanige kijk hebben op hun lichaam en wat daarin gebeurt dat praten over stoppen met roken geen zin heeft, terwijl een patiënt met een depressie of een alcoholprobleem daar wel bij gebaat is. Ook is voor alle bestaande interventies vereist dat er probleembesef aanwezig is en dat de roker over een zekere mate van zelfcontrolemogelijkheden beschikt. In het geval van ziektebeelden die juist die functies aantasten, zoals bijvoorbeeld hersenorganische beschadigingen of chronische psychotische beelden, valt niet te verwachten dat bestaande interventies zullen aanslaan. Dit laat onverlet dat er weinig pogingen worden ondernomen patiënten binnen de psychiatrie te motiveren met roken te stoppen, en dat de psychiatrisch patiënt daarmee alle risico’s loopt die andere rokers ook lopen. Het onderwerp zou in psychiatrische behandelsettings vaker aan de orde kunnen komen.
De kennis over de samenhang tussen nicotineverslaving en psychiatrische klachten en ziekte- beelden is verre van volledig, en bestaat voornamelijk uit hypothesen. Veel meer onderzoek, vooral prospectief onderzoek, is nodig om de samenhang te achterhalen. Daarbij gaat het om een populatie die zowel praktisch als ethisch gezien niet gemakkelijk voor onderzoek beschikbaar is.
Behandeling
Bij de behandeling van deze categorie nicotineverslaafden worden positieve resultaten gemeld van zowel gedragsmatige als farmacologische interventies (D'Mello, 2001). Er zijn geen aanwijzingen dat therapie met NVM voor psychiatrische patiënten nadelig zou zijn. Het toepassen van bupropion ligt bij deze categorie patiënten minder voor de hand , gezien het mogelijke bijwerkingen- profiel (agitatie, angst, depressie en concentratieverlies bij 1-10% van de gebruikers)(Farmacotherapeutisch Kompas, 2002). Verder kan bupropion gevaarlijke reacties (met name insulten) geven in combinatie met andere medicijnen die juist door psychiatrische patiënten veel worden gebruikt: antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica en antihistaminica.
Voor de groep psychiatrische patiënten geldt dat de behandelend psychiater op de hoogte moet zijn van de stoppoging en de patiënt gedurende enige tijd (enkele maanden) vaker zal moeten zien. Niet alleen kunnen onthoudingsverschijnselen optreden of verschuivingen in het bekende klachtenpatroon, maar ook zou de werking van medicijnen kunnen toenemen met toxische verschijnselen als gevolg.
Een apart probleem doet zich voor bij patiënten die voor langere tijd of zelfs levenslang aan- gewezen zijn op algemene voorzieningen, zoals woonafdelingen binnen de psychiatrie of beschermde woonvormen (Bakker, 2001). De Tabakswet vereist dat in vele door deze patiënten gebruikte voorzieningen niet meer mag worden gerookt. Aangezien deze patiënten geen alternatieven hebben om hun tijd door te brengen, kan dit leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven. Tevens is er dan kans op toenemende overlast van her en der rond- hangende rokende patiënten die hun vertrouwde plek kwijt zijn, en gevaarlijk rookgedrag tonen op plekken waar niet mag worden gerookt.
Onderbouwing
Referenties
- Haustein KO, Haffner S, Woodcock BG. A review of the pharmacological, psychopharmacological, aspects of smoking and smoking cessation in psychiatric patients. Int J Clin Pharmacol Ther 2002;40:404-18.
- Upadhyahya HP, Deas D, Brady KT, Kruesi M. Cigarette smoking and psychiatric comorbidity in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1294-1305.
- Parrott AC. Cigarette-derived nicotine is not a medicin. The World Journal of Biological Psychiatry 2003;4:49-55.
- D’Mello DA, Bandlamudi GR, Colenda CC. Nicotine replacements methods on a psychiatric unit. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;27:525-9.
- Tromp-Beelen PG, Boonstra MH. Verslaving aan alcohol en nicotine. Bijblijven 2001;17:44-54.
- Daeppen JB, Smith TL, Danko GP, Gordon L, Landi NA, Nurnberger JI Jr, et al. Clinical correlates of cigarette smoking and nicotine dependence in alcohol dependent men and women. Alcohol Alcohol 2000;35:171-5.
- Marks JL, Hill EM, Pomerleau CS, Mudd SA, Blow FC. Nicotine dependence and withdrawal in alcoholic and non-alcoholic ever-smokers. J Subst Abuse Treat 1997;14:521.
- Miller NS, Gold MS. Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. J Addict Dis 1998;17:55-66.
- Rook L, Buster M. Luchtwegaandoeningen en druggebruik. Amsterdam: GG&GD, 2000:1-40
- Henningfield JE, Cohen C, Slade JD. Is nicotine more addictive than cocaine. Brit J Addict 1991;86:565-9.
- Farmacotherapeutisch Kompas 2002. Amstelveen: CVZ; 2003.
- Bakker JB, Hovens JE, Loonen AJM. Soms is roken beter. Med Contact 2001; Jaargang 56 nr. 44.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2004
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:
- Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
- Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
- Veel rokers hebben contact met de curatieve medische zorg.
- Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.
Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot eenzelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen. Bij hen heeft het geen zin vanaf het nulpunt te beginnen.
Doelgroep
De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulpverleners in de zorg. In hoofdstuk 7 wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.
Samenstelling werkgroep
In juni 2002 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over eenmalige en korte ondersteunende interventies (inclusief telefonische counseling en zelfhulpmaterialen), één over farmacologische ondersteuning en één over intensieve interventies. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken in samenwerking met een groot aantal weten- schappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Medefinanciering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten.
Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een even- redige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achter- grond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroep'Eenmalige en korte ondersteunende interventies'
- Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, NHG, Utrecht, voorzitter
- Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter
- Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. M.S. Dettingmeijer, beleidsmedewerker, Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen, Bilthoven
- Dr. B.D. Frijling, huisarts, Utrecht
- S. van Gunst, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
- Drs. J.E. Jacobs, onderzoeker-implementatiedeskundige, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Nijmegen
- Dr. J.W. Jukema, cardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
- Prof. dr. C.P. van Schayck, wetenschappelijk directeur, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
- Prof. dr. H. de Vries, capaciteitsgroep GVO, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. M.C. Willemsen, onderzoeker, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
- Drs. H. van Veenendaal, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep 'Farmacotherapie'
- Dr. J.W.W Coebergh, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid en afdeling Maat- schappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, voorzitter
- Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, Den Haag
- Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Drs. J.R. van der Laan, huisarts, Utrecht
- Dr. E.A. Noorlander, psychiater, DeltaBouman, Poortugaal
- Dr. E.L.J.A. Stalpers, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. E.J. Wagena, onderzoeker, onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Drs. J. Wittenberg, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep 'Intensieve interventies'
- Prof. dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam, voorzitter
- Dr. M. Chatrou, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Drs. A. van Emst, projectleider, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
- Prof. dr. R. Grol, hoofd werkgroep onderzoek en kwaliteit, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Nijmegen, Nijmegen
- Dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, Amsterdam
- drs. J. Kaper, onderzoeker, CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. P.G. Tromp-Beelen, huisarts-verslavingsarts, Jellinek, Amsterdam
- Dr. J. de Koning, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (tot juli 2003)
- Dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (vanaf juli 2003)
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij teksten voor de conceptrichtlijn, waarin zij de beoordeelde literatuur verwerkten. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe en dachten mee over andere hoofdstukken. De teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die op 1 september 2003 via de website van het CBO aan alle relevante (beroeps)groepen werd aangeboden. De commentaren werden in de richtlijn verwerkt, waarna de definitieve richtlijn werd uitgebracht. De volgende organisaties en mensen gaven op uitnodiging van de werkgroep commentaar: het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), STIVORO voor een rookvrije toekomst, Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten. Op eigen initiatief werd commentaar ingestuurd door diverse individuele hulpverleners uit diverse disciplines en door GlaxoSmithKline.
Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane-verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland.
De volgende informatiebronnen werden gebruikt:
- De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2003, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
- Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 1):S1-18.
- Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 2):S2-3.
- West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99.
- Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2000.
- Health Education Board for Scotland. Smoking cessation guidelines for Scotland. Edinburgh, 2000.
- Handmatige screening van de tijdschriften Addiction en Tobacco Control vanaf 1998 tot en met mei 2003. Alle artikelen betreffende ‘smoking cessation’ werden geselecteerd.
- Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.
- Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.
De beoordeling van de verschillende artikelen staat aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht in de conclusies
|
Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) |
|
| A1 | Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betrefen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
| A2 | Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontrolerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
| B | Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntontroleonderzoek. |
| C | Niet-vergelijkend onderzoek. |
| D | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
| Voor artikelen betreffende diagnostiek | |
| A1 | Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
| A2 | Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met een logistische regressie. |
| B | Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
| C | Niet-vergelijkend onderzoek. |
| D | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
| Niveau van bewijs van de conclusies | |
| 1 | Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
| 2 | Eén onderzoek van niveau A2 of B of een of meerderdere onderzoeken van niveau C. |
| 3 | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
| 4 | De werkgroepleden. |
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.
Herziening
Uiterlijk in 2008 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Gebruikte definities
Onder roken worden alle vormen van tabaksgebruik verstaan, maar de meeste literatuur richt zich op rokers van sigaretten, omdat deze groep veruit in de meerderheid is. Wanneer men meer dan tien sigaretten per dag rookt, wordt in deze richtlijn gesproken van een ‘veelroker’. Definities van andere begrippen in de richtlijn zijn:
- C-MIS: minimale-interventiestrategie voor cardiologische ziekenhuispatiënten.
- Gedragsmatige interventies:
-
- Eenmalig advies: kortdurende interventie die plaatsvindt tijdens een en hetzelfde, gewone zorgcontact. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt) en ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen).
- Korte ondersteunende interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning, dat zich uitspreidt over ten minste twee contacten. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt), ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen), ‘advise’ (aangeven dat er hulp kan worden geboden), ‘assist’ (gedragsmatige en/of farmacologische ondersteuning) en ‘arrange’ (afspraken maken over gedragsverandering en vervolgcontact).
- Intensieve interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning. Intensieve interventies variëren van drie à vier contacten van ten minste tien minuten in een periode van enkele weken tot tien of meer contacten in een periode van enkele maanden.
- H-MIS: minimale-interventiestrategie voor de huisartspraktijk.
- L-MIS: minimale-interventiestrategie voor de longpolikliniek, uitgevoerd samen met een (verpleegkundig) consulent, van ten minste twee ‘face to face’-contacten en telefonische follow-up tot en met 12 maanden. Bij terugval wordt zo spoedig mogelijk een nieuw behandeltraject gestart.
- L-MIS-plus: als L-MIS, waarbij farmacologische hulp wordt toegevoegd.
- Minimale-interventiestrategie (MIS): MIS-en zijn in het verleden ontwikkelde protocollen ter ondersteuning van stoppen met roken in verscheidene medische praktijken. De meeste behoren tot de categorie van de korte ondersteunende interventies, sommige zijn intensieve interventies.
- NNT: ‘number needed to treat’: het aantal mensen dat moet worden behandeld om er één met roken te laten stoppen.
- NVM: nicotinevervangende middelen.
- P-MIS: minimale interventie voor cardiologische patiënten tijdens poliklinische follow-up na opname.
- Terugvalpreventie: het actief anticiperen op mogelijke terugvallen naar het oude rookgedrag.
- Terugvalpreventie in het kader van deze richtlijn wordt beschouwd als een vast onderdeel van de interventie/behandeling (zie ook bijlage 3, Terugvalpreventie). Een onderscheid kan worden gemaakt tussen de lichamelijke afhankelijkheid, die meestal circa drie weken duurt, en de geestelijke afhankelijkheid, die veel langer kan aanhouden.
- USDHHS: United States Department of Health and Human Services.
- V-MIS: minimale-interventiestrategie voor verloskundigen.