Prognostische factoren
Uitgangsvraag
Zijn er bepaalde eigenschappen van rokers te onderscheiden die van prognostische betekenis zijn voor het succes van therapie?
Aanbeveling
Het verdient aanbeveling rekening te houden met een lagere kans op succesvol stoppen met roken bij:
- Rokers zonder sociale steun of netwerk;
- Rokers met een lagere opleiding;
- Rokers die een ernstige depressie hebben doorgemaakt;
- Rokers met een alcoholverslaving;
- Rokers die zwaar lichamelijk werk verrichten;
- Rokers die in een lawaaierige omgeving werken;
- Rokers met weinig controle over hun werk.
Onderbouwing
Achtergrond
Hoewel er zowel gedragsmatige als farmacologische interventies beschikbaar zijn om stoppen met roken te bewerkstelligen, hebben deze interventies niet bij iedere roker succes. Met het oog op eventuele aanvullende maatregelen is het belangrijk te weten welke kenmerken van rokers voorspellend zijn voor de kans op succes van de stoppoging.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Er is geen of inconsistent bewijs dat mobiliseren van sociale steun en buddy’s de kans op stoppen met roken verbeteren.
B May 2000 |
|
Niveau 3 |
Mensen onder de armoedegrens stoppen minder snel met roken. De aanwezigheid van sociale steun (familie en sociale netwerken) is geassocieerd met stoppen. Voor vrouwen is gehuwd/samenwonend zijn voorspeller van stoppen met roken.
B Galea 2004 |
|
Niveau 3 |
Er is tegenstrijdig bewijs voor de voorspellende waarde van depressie op de kans om te stoppen met roken.
B Hitsman 2003 B Hughes 2007 |
|
Niveau 3 |
Rokers met huidige alcoholverslaving en alcoholafhankelijkheid in het verleden hebben meer moeite met stoppen. Rokers met alleen alcoholafhankelijkheid in verleden kunnen even goed stoppen met roken.
B Hughes 2006 |
|
Niveau 2 |
NVM is effectief voor mannen en vrouwen, maar op lange termijn meer effectief voor mannen.
A2 Cepeda Benito 2004 |
Samenvatting literatuur
Er werden 8 reviews gevonden, waarvan de karakteristieken zijn weergegeven in de evidence tabel. De reviews waren van redelijk goede kwaliteit, hoewel bij de meesten onduidelijk was of en hoe de kwaliteit van de studies was beoordeeld. In de review van Hughes was wel systematisch literatuur gezocht, maar was onduidelijk hoe literatuur was geselecteerd.
Over sociale steun lijkt de literatuur verdeeld. De aanwezigheid van sociale steun (familie en sociale netwerken) is geassocieerd met een hogere stopkans (Hitsman, 2003). Het mobiliseren van (niet aanwezige) sociale steun door bijvoorbeeld buddy’s verbetert echter niet de kans op stoppen (May, 2000).
De sociale status is ook voorspellend voor de stopkans. Zo stoppen mensen onder de armoedegrens minder snel. Een dergelijk effect is ook waarneembaar in hogere sociale klassen. Rokers met een opleiding onder universitair nivo hebben 60% minder kans om te stoppen dan universitair geschoolden. Mensen onder de armoedegrens stoppen ook minder snel met roken. Daarnaast is de aanwezigheid van sociale steun (familie en sociale netwerken) is geassocieerd met stoppen. Voor vrouwen is gehuwd/samenwonend zijn een voorspeller van stoppen met roken (Galea, 2004).
Het wordt algemeen aangenomen dat rokers die in het verleden een depressie hebben doorgemaakt, minder succesvol zijn in het stoppen met roken. Een meta-analyse liet echter zien dat depressie geen prognostische factor is (Hitsman, 2003). Deze studie is echter bekritiseerd, omdat niet gestratificeerd werd naar de ontvangen behandeling in de geïncludeerde RCTs (Covey, 2004). In een recente reciew concludeerde Hughes dat de kans op een ‘major depression disorder’ (MDD) na het stoppen met roken groter was bij rokers die eerder een MDD hadden, hetgeen zeer waarschijnlijk de stopkans negatief beïnvloedt (Hughes, 2007).
Rokers met huidige alcoholverslaving en alcoholafhankelijkheid in verleden hebben meer moeite om te stoppen met roken. Rokers die alleen alcoholafhankelijkheid in verleden hadden hebben echter geen verminderde kans om te stoppen. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden door aangeleerde vaardigheden bij het stoppen met alcohol (Hughes, 2006).
Specifiek voor nicotinevervangers is in een review onderzocht of de effectiviteit anders is bij mannen dan vrouwen. NVTs bleken effectiever voor mannen (Cepeda Benito 2004).
Referenties
- May S, West R, May S, West R. Do social support interventions ("buddy systems") aid smoking cessation? A review. (Review) (48 refs). Tob Control. 2000;9:415 422.
- Galea S, Nandi A, Vlahov D. The social epidemiology of substance use. Epidemiol Rev 2004;26:36-52.
- Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE et al. History of depression and smoking cessation outcome: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2003 Aug;71(4):657-63.
- Hughes JR, Hughes JR. Depression during tobacco abstinence. (Review) (26 refs). Nicotine Tob Res. 2007;9:443 446.
- Cepeda Benito A, Reynoso JT, Erath S, Cepeda Benito A, Reynoso JT, Erath S. Meta analysis of the efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation: differences between men and women.(see comment). J Consult Clin Psychol. 2004;72:712 722
- Covey, Lirio. (2004). Covey, LS. Comments on “History of depression and smoking cessation outcome: A meta-analysis”. Nicotine and Tobacco Research, 6:753-745, 2004.. Nicotine & Tobacco Research. 6.
- El-Guebaly N, Cathcart J, Currie S, Brown D, Gloster S. Public health and therapeutic aspects of smoking bans in mental health and addiction settings. Psychiatr Serv. 2002 Dec;53(12):1617-22. doi: 10.1176/appi.ps.53.12.1617. PMID: 12461225.
Evidence tabellen
|
Studie |
Niveau bewijs |
Inclusie criteria |
Kwaliteit review |
Opbrengst |
Resultaten |
Opmerkingen |
|
May 2000 |
A2 |
RCT, invloed sociale steun op rook- abstinentie |
Zoeken, selectie + Kwaliteitsbeoorde ling, data-extractie ± |
10 RCTs |
2 studies rapporteerden een positief effect van sociale steun (19% vs 6.4% abstinentie na 6 mnd) & buddy’s (27% vs 12% aan eind van de behandeling ). De meeste studies waren clinic- based met een groep format. |
Kleine RCTs. Veel studies met tekortkomingen: rookreductie i.p.v. abstinentie, incomplete rappportage, etc. |
|
El- Guebaly, 2002 |
B |
Studies naar impact van stoppen met roken interventies bij psychisch zieken |
Zoeken +, selectie ± Kwaliteitsbeoorde ling - |
24 studies |
Schizofrenie: posttreatrment quit rates 35-56% (kleine klinische studies) Depressie: Quit rates 31-72%; na 1 jaar 12-46% Toevoegeing van cognitieve gedragstherapie leidt tot hogere quit rates bij major depression. Verslavingsziekten: quit rates 7-60%; na 1 jr 13- 27% |
Grote interstudie heterogeniteit
Quit rates lager bij psychiatrische patiënten
Kwaliteit niet gerapporteerd . Matige kwaliteit review |
|
Hitsman 2003 |
B |
Valid assessment of history of depression Measure of smoking cessation outcome, not reduction |
Zoeken , selectie + Data-extraction + Kwaliteitsbeoorde ling - |
14 studies |
Geen effect van depressie op korte of lange termijn abstinentie (p=0.18). Apart voor mannen: geen effect. Vrouwen: geen effect op lange termijn. Kortdurend discutabel |
Kwaliteit niet gerapporteerd |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Een aantal onderwerpen waarover in de praktijk vragen zijn, vormden in het bijzonder een aanleiding voor de actualisatie van de richtlijn:
- Harm reduction/minderen van roken;
- Varenicline als farmacologische ondersteuning;
Daarnaast is er ten aanzien van vele interventies aanvullend gezocht naar beschikbare updates van de wetenschappelijke literatuur, die een actualisatie rechtvaardigen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de preventieve en curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:
- Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
- Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
- Veel rokers hebben contact met de medische zorg.
- Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.
Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot een zelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen.
Doelgroep
De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulp- verleners in de zorg. In de modules Huisartsenpraktijk, Fysiotherapiepraktijk, Prognostische factoren, Interventies in de werkomgeving en Setting en discipline wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling werkgroep
In augustus 2008 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over gedragsmatige ondersteuning, een over farmacologische ondersteuning en een over de implementatie van de richtlijn. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken, een samenwerkingsverband van een groot aantal wetenschappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Kerngroep
- Prof. dr. C. van Weel, (voorzitter), hoogleraar Huisartsgeneeskunde, UMC St.Radboud, Nijmegen
- Mw. dr. ir. D. Segaar, teamleider zorg, STIVORO, Den Haag
- Dr. A.J.M. Drenthen, teamleider preventie en patiëntenvoorlichting, Utrecht, voorzitter werkgroep ‘Gedrag’, NHG
- Dr. P.N. Post, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter werkgroep ‘Farmacologische ondersteuning’, NVALT
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Dr. M.C. Willemsen, hoofd onderzoek, voorzitter werkgroep ‘implementatie’, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
Advisering
- Mw. drs. F.A. van Bladeren, projectcoördinator Partnership Stop met Roken
- Mw. dr. T.L. Feenstra, RIVM
Plenaire Werkgroep
- Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. L. Arntzenius-Smit, jeugdarts, Atsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Lisse
- Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch Centrum, Zoetermeer
- Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Drs. J.R.M. Blekemolen, bedrijfsarts, VODEMOL, BV., Muiderberg
- Mw. J.W. Bottema, Astmafonds, Leusden
- Prof. dr. R. de Bree, KNO-arts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. A.J. van Capelleveen, verloskundige, Kampen
- Drs. A. van Emst, STIVORO, Den Haag
- Mw. dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, RIVM, Bilthoven
- Mw. d. Gilissen-Keizer, praktijkverpleegkundige, Elst
- Mw. S.G. van Gunst MSc. Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
- Mw. M. Hofman, verpleegkundige, GGZ Drenthe, Assen
- Mw. dr. E.F. Hoving, uiversitair docent Gezondheidsvoorlichting, Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Mw. drs. J.E. Jacobs PhD, onderzoeker-implementatiedeskundige, IQ Healthcare, Nijmegen
- Mw. dr. J. M. de Jonge-de Haan, psycholoog, Verslavingszorg Noord Nederland, Groningen
- Dr. Daniel Kotz, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Medical Centre.
- Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NIPED, Amsterdam
- Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
- G.G.H.M. Peeters, verpleegkundig specialist, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. M.E. Pieterse, universitair docent, Universiteit Twente, Enschede
- Dr. S Scherjon, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. D.E. Slot, mondhygiënist, Ned. Ver. Voor Mondhygiënisten, Nieuwegein
- Mw. drs. P.G. Tromp-Beelen, senior verslavingsarts, JellinekMentrum, Amsterdam
- Drs. Ph.J. van der Wees, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort
- Mw. L.A. Wind, huisarts, consulent GGZ, Stichting Leidse Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Tabaksverslaving’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Allard, R.H.B. |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
Jacobs, J.E. |
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Kotz, drs. D |
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Kraaijenhagen, R.A. |
Sanofi-Adventis |
Consultatie/advisering |
|
Peeters, GGHM |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
Spiegel, P.I. vanv |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
|
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Pfizer |
Cursus |
|
|
Pharm. Up john |
Consultatie/advisering |
|
Tromp, P.G. |
GSK |
Cursus |
|
|
Pfizer |
Cursus |
|
|
AstraZeneca |
Cursus |
|
|
Eli Lely |
Cursus |
Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma’s.
| Geen activiteiten |
| Arntzenius-Smit, L. Ashruf, R.H.F. Bemt, B.van Blekemolen, drs. J.R.M. Bottema, J.W. Bree, prof.dr. R. de Capelleveen, A.J. Drenthen, T. Emst, A.J. van Feenstra, T.L. Gilissen, L. Hofman, M. Hoving, C, Jans, S. Jonge, J.M. de Kuethe, M.C. Pieterse, dr. M.E. Scherjon, S. Segaar, D. Slot, D.E. Wees, Ph. Van der Weel, prof.dr. C. van Willemsen, M. Wind, L. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Voor de actualisatie zijn op initiatief van het Partnership Stop met Roken en na prioritering door de werkgroep een viertal uitgangsvragen opgesteld, waar voor uitgebreid literatuuronderzoek door het CBO plaatsvond. Het CBO beoordeelde de literatuur en vatte deze samen, waarna de werkgroep hierbij aanbevelingen formuleerde. De uitgangsvragen waren:
- Is minderen met roken een effectieve methode om te stoppen met roken?
- Is Varenicline een effectief en veilig middel om te stoppen met roken?
- Zijn er bepaalde eigenschappen van rokers te onderscheiden die van prognostische betekenis zijn voor het succes van therapie?
- Welke rookstopinterventies zijn in de arbeidsituatie effectief en uitvoerbaar?
Daarnaast werd de richtlijn op de belangrijkste onderdelen herzien. Dit geldt voor gedrags- matige ondersteuning, farmacologische ondersteuning, praktijksettings en doelgroepen en het hoofdstuk implementatie.
Voor ieder van deze hoofdstukken werd een kerngroeplid als voorzitter benoemd, die samen met leden van de plenaire werkgroep het hoofdstuk hebben herzien. Daarbij maakten ze gebruik van recente richtlijnen uit Nederland, Verenigd Koninkrijk en de VS en sleutelpublicaties van de Cochrane Collaboration. Voor het hoofdstuk implementatie werd aanvullend literatuur gezocht.
Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn
De herziening van de richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane- verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland, waarbij ook de NHG standaard ‘stoppen met roken’ werd gebruikt.
De volgende informatiebronnen werden gebruikt:
- De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2008, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
- De recente Amerikaanse richtlijn: Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008 update.
- De recente NICE guideline en een ‘rapid review over interventies in de werkomgeving: NICE public health guidance 10. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE, 2008 en NICE rapid review. Workplace policies for Smoking Cessation. Updated November 2007. NICE, 2007.
Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.
Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.
Voor de vier nieuwe uitgangsvragen werd apart gezocht. Wanneer het onderwerp beschreven stond in de 2 recente buitenlandse richtlijnen werd deze beperkt tot zoeken waar deze waren gestopt (vanaf 2006 tot december 2008). Bij vragen die niet in deze richtlijnen waren besproken, werd gezocht in Medline en Embase (en soms ook Psychinfo) van 2000-2008. De vraag over arbeid is grotendeels gebaseerd op de Nice rapid review.
In de teksten over de uitgangsvragen staat de beoordeling van de verschillende artikelen aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’ volgens de in tabel 1 vermelde systematiek. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind ver- gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.
Financiële belangenverstrengeling/Onafhankelijkheid werkgroepleden
Een overzicht met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangen- verstrengeling is in een addendum bij deze richltijn opgenomen. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Herziening
Uiterlijk in 2014 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.