Individuele gedragsmatige ondersteuning
Uitgangsvraag
Dienen individuele gedragsmatige interventies te worden gegeven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen?
Aanbeveling
Uit onderzoek blijkt dat het effectief is als zorgverleners een stoppen met roken advies op maat geven. De werkgroep vindt het dan ook van groot belang dat alle zorgverleners op zijn minst een stoppen met roken advies op maat geven aan patiënten met aan roken gerelateerde klachten en aandoeningen. Daarnaast adviseert de werkgroep dit advies te geven aan elke nieuwe patiënt die blijkt te roken. Bij rokers die niet gemotiveerd zijn om te stoppen dient dit regelmatig, bijvoorbeeld jaarlijks, herhaald te worden of bij presentatie met aan roken gerelateerde klachten en aandoeningen. In het kader van geïndiceerde preventie verdient het ook aanbeveling om pre- operatief een stoppen met roken advies te geven, ter bevordering van het genezingsproces en ter voorkoming van complicaties.
Zorgverleners dienen het rookgedrag van een patiënt zo mogelijk systematisch vast te leggen in het dossier. Zodra patiënt naar een andere zorgaanbieder wordt verwezen voor stoppen met roken ondersteuning, wordt aanbevolen om dit expliciet in een (terug)verwijsbrief te noteren.
De review die de effectiviteit van kortdurende versus intensieve ondersteuning vergelijkt laat geen statistisch significant verschil zien; beide typen sorteren een positief effect, waarbij het effect van intensieve ondersteuning groter lijkt. De werkgroep komt tot de conclusie dat de effectiviteit van de ondersteuning lijkt toe te nemen naar mate de ondersteuning intensiever is.
Overwegingen
De werkgroep geeft de volgende overwegingen voor de praktijk. Individuele gedragsmatige interventies worden op verschillende wijze aangeboden in Nederland. Dit maakt het makkelijker om de patiënt van zorg op maat te bedienen. Het combineren van interventies is relatief eenvoudig omdat de uitgangspunten veelal hetzelfde zijn, namelijk cognitieve gedragstherapie door motiverende teksten en/of gesprekken. Het stoppen met roken advies aan iedere patiënt die rookt, is al jaren opgenomen in Nederlandse richtlijnen en standaarden. Daar het een brede populatie en grote maatschappelijke relevantie betreft dient het advies adequaat en consequent gegeven te worden.
Kwaliteit van het bewijs
Het geven van een individuele gedragsmatige interventies is effectief. Ook lijkt het erop dat het geven van een gedragsmatige interventie effectiever is dan het geven van een minimaal advies.
De geselecteerde evidentie laat geen verschil zien tussen meer of minder intensieve individuele gedragsmatige interventies. De werkgroep denkt dat dit komt omdat het verschil tussen de twee gedefinieerde groepen te klein is. De effectiviteit van de interventie lijkt toe te nemen naarmate de interventie intensiever is, langer duurt en meer contacten bevat. Aan de hand van deze uitslag komt de Amerikaanse richtlijn tot besluit dat een intensieve interventie zou moeten bestaan uit ten minste vier sessies van tien minuten (Fiore, 2000). De Engelse richtlijn komt tot dezelfde conclusies. Volgens hen zou de intensieve interventie moeten bestaan uit ten minste vijf sessies van elk één uur. Een Cochrane-review bevestigt deze resultaten. Een directe vergelijking tussen intensieve en minimale interventies laat een significant en positief verschil zien in het voordeel van de intensieve interventies. Door de grote heterogeniteit tussen de studies werd er statistisch slechts een marginaal verschil gevonden (Lancaster, 2005). De CBO-richtlijn Tabaksverslaving uit 2009 kwam tot dezelfde conclusies en stelde dat een intensieve interventie bestaat uit tenminste 4 sessies van 10 minuten (CBO, 2009).
Overige literatuur toont een significant effect van gecombineerde interventies zoals gedragsmatige interventies en farmacotherapie.
Het geven van een stoppen met roken advies door een arts is bewezen effectief. Een intensieve ondersteuning heeft geen bewezen statistisch significant verschil ten opzichte van een minimaal advies; beide typen sorteren een positief effect, waarbij het effect van intensieve ondersteuning groter lijkt. Dit effect is het hoogst in de hoogrisico groepen. Deze bevinding komt overeen met het richtlijnadvies en de dagelijkse praktijk waarbij advies door artsen en andere zorgverleners op maat wordt gegeven aan de patiënt.
De gereviewde interventies die door een verpleegkundige gegeven worden geven een beeld van matige effectiviteit bij het stoppen met roken. De situatie in de onderzoeksettings is zeer beperkt vergelijkbaar met de organisatie van de standaard stoppen met roken zorg in Nederland. Daarom verdient het aanbeveling deze conclusie met voorzichtigheid te interpreteren. Roken heeft een hoog gezondheidsrisico in de Nederlandse bevolking; daardoor is het aanbieden van interventies met geringe effectiviteit aan een groot aantal personen toch relevant en kosteneffectief.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Onder sommige zorgverleners heerst nog de angst dat het geven van advies aan de patiënt om te stoppen met roken de behandelrelatie schaadt. Daar tegenover staat dat patiënten van hun zorgverlener verwachten dat zij (ongevraagd) advies geven. (McCarty, 2001; Raupach, 2011). Ook het NHG heeft onderzoek laten uitvoeren door TNS-NIPO. Uit hun enquête onder 1124 Nederlanders blijkt dat 84% van de bevolking het acceptabel vindt als de huisarts, zonder dat de patiënt erom vraagt, stoppen met roken aan de orde stelt (Lems, 2006).
Patiëntenperspectief
Patiënten met een tabaksverslaving kunnen terughoudend zijn ten aanzien van deelname aan intensieve programma’s. Zorg op maat is belangrijk om te kunnen aanbieden in plaats van hele formele stop afspraken. Dat betekent dat begeleiders flexibel met de roker moet kunnen meedenken.
Door als zorgverlener verbanden te leggen tussen (potentiële) gezondheidsklachten van de patiënt en de negatieve effecten van roken kan de patiënt het stoppen met roken zelf agenderen en bepalen welke hulp gewenst is.
Professioneel perspectief
Iedere zorgverlener die stoppen met roken zorg biedt moet hiervoor opgeleid zijn stelt het CVZ. Zorgverzekeraars gaan steeds meer eisen stellen aan de deskundigheid van de zorgverlener.
Het Kwaliteitsregister stoppen met roken ondersteunt de kwaliteit van rookstopzorg.
De tijd die zorgverleners beschikbaar hebben voor consulten is beperkt. Bij multiple leefstijl problematiek is het aan de zorgverlener en de patiënt samen, om prioriteiten te stellen tijdens het consult en de vervolg afspraken.
Middelenbeslag
Stoppen met roken zorg volgens de NHG standaard wordt vergoed door de zorgverzekeraar (basisverzekering).
Organisatie van zorg
In de praktijk is er veelal sprake van gedeelde zorg en gecombineerd aanbod van interventies. Van de huisartsen heeft 70% een praktijkondersteuner; deze kan een rol spelen als specialist voor (intensieve) ‘stoppen met roken’-interventies.
Het stoppen met roken advies wordt bij ketenzorg steeds vaker als procesindicator gemeten en in benchmark onderzoek opgenomen. Dit is in lijn met de Zorgmodule Stoppen met roken. In het kader van onder andere taaksubstitutie en ketenzorg wordt het stoppen met roken advies en de daar bij behorende stoppen met roken zorg door steeds meer zorgverleners gegeven aan patiënten. Huisartsen, praktijk ondersteuners, verpleegkundigen en paramedische disciplines nemen een grotere rol in op het gebied van leefstijl interventies als deze.
De specialistische GGZ neemt een steeds grotere rol in bij behandeling van tabaksverslaving als hierbij ook anders ernstige co-morbide (somatische, psychiatrische en/of verslavings-) problematiek speelt.
Maatschappelijk perspectief
Veel rokers voelen de druk om te stoppen met roken omdat het maatschappelijk steeds minder geaccepteerd is te roken. Voor hen die in een vertrouwde omgeving ondersteuning bij het stoppen met roken willen, is de huisartsenpraktijk, telefonische ondersteuning maar ook de Stop Roken poli een laagdrempelige veilige omgeving.
Het stoppen met roken advies en de stoppen met roken zorg wordt veelal geïntegreerd in de reguliere consulten. Hierdoor zijn benodigde financiële middelen beperkt.
Pro-actieve screening (het preventieconsult) van de populatie op basis van ongezonde leefstijl krijgt steeds meer zijn plaats in de huisartsenzorg en overige eerste lijn. Er bestaat nog veel discussie over de kosten en baten van consulten in het kader van deze screening. Het is denkbaar dat dergelijke screening leidt tot meer stoppen met roken advies aan patiënten, meer consult druk bij de huisarts en praktijkondersteuners en meer verwijzingen naar vervolg interventies.
De keuzevrijheid van patiënt wordt nog beperkt door bekostigingsstructuren in de zorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij interventies door een zorgverlener wordt in deze richtlijn onderscheid gemaakt tussen een minimaal advies (door een arts) met een stoppen met roken-boodschap (met of zonder verstrekking van een folder), intensief stoppen met roken advies en interventies door een verpleegkundige.
Voor rokers die overwegen te stoppen met roken zijn er verschillende manieren om te stoppen met roken. Bijna iedere roker probeert cold turkey als eerste methode. Het is echter bekend dat veel
rokers meerdere stoppogingen doen omdat de cold turkey methode niet lukte. Als ook de volgende poging niet lukt kan de roker kiezen uit uiteenlopende stop roken-methodes. Stivoro heeft in het verleden heel veel gedaan om zorgverleners voldoende tools in handen te geven om stop roken adviezen aan te beiden. Inmiddels is deze rol van Stivoro overgenomen door het Trimbos instituut.
Huidige praktijk
Het advies aan de patiënt om te stoppen met roken is in veel nationale richtlijnen en standaarden geïntegreerd. Het advies aan de patiënt om te stoppen met roken wordt als interventie toegepast door zowel medische als paramedische en verpleegkundige professionals. Het stoppen met roken advies is een advies op maat, passend bij de klacht en context van de patiënt en wordt, onafhankelijk van de motivatie van de patiënt al dan niet te willen stoppen met roken, gegeven.
Minimaal advies (door een arts) valt in de categorie kortdurende interventies en kan als opstap dienen naar vervolg interventies. Hiervoor wordt in de meeste gevallen samengewerkt met een verpleegkundige.
Gedragsmatige ondersteuning bij het stoppen met roken in Nederland kan in verschillende werkvelden/settings plaatsvinden. De (long)verpleegkundigen leveren deze zorg namens de longartsen (DBC gefinancierd) en er zijn Stop Roken poli’s in ziekenhuizen. Veel patiënten die behoefte hebben aan ondersteuning bij stoppen met roken gaan hiervoor naar de huisarts. Ook binnen de huisartsenvoorziening (huisarts en praktijkondersteuner) behoort stoppen met roken ondersteuning inmiddels tot de standaard zorg. Als er sprake is van een ernstige verslaving (en meerdere verslavingen) kan individuele ondersteuning plaatsvinden bij een verslavingsarts. Individuele ondersteuning kan kort of langdurend zijn.
De patiënt vindt in eerste instantie de weg naar gedragsmatige ondersteuning via de huisarts. De huisartsenvoorziening werkt volgens de NHG-standaard stoppen met roken, welke een afgeleide is van de MDR tabaksverslaving en werkt volgens een stage-based aanpak met behulp van motiverende gespreksvoering, zo nodig gecombineerd met farmacotherapie.
De zorgverleners in de ziekenhuizen en de huisartsenvoorziening geven volgens hun beroepsrichtlijnen stoppen met roken zorg. Mochten deze zorgverleners deze stepped care basiszorg niet kunnen bieden, dan is er een mogelijkheid te verwijzen naar andere instanties. Hierbij rekening houdend met intensiviteit en combinatie van interventies naar gelang patiëntkarakteristieken als andere verslavingen, psychiatrische comorbiditeit en meerdere stoppogingen aanwezig blijken.
De complexiteit van de behandeling vereist dat niet alleen de richtlijn gevolgd wordt, maar ook kennis en vaardigheden in gesprekstechnieken bij gedragsverandering bij de zorgverlener.
De sociale kaart van het Trimbos instituut en het kwaliteitsregister stoppen met roken kunnen een hulpmiddel zijn om (regionale) aanbieders van effectieve stoppen met roken zorg te vinden.
Conclusies
Individuele gedragsmatige interventies
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat een individuele gedragsmatige interventie, gegeven door een speciaal getrainde zorgverlener (buiten het kader van de routinezorg) leidt, in vergelijking met een minimale interventie, tot een groter percentage rokers dat stopt.
Bronnen: Lancaster, 2005 |
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is onduidelijk of het effect van individuele gedragsmatige interventies afhankelijk is van de intensiteit. Vergelijking van een intensieve interventie met een minder intensieve interventie laat geen verschil zien in het percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Lancaster, 2005 |
Advies door een arts
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat het geven van een stoppen met roken advies door een arts, in vergelijking met geen advies, effectief is en leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt.
Bronnen: Stead, 2013a |
|
Laag GRADE |
Stoppen met roken Er zijn aanwijzingen dat een intensief advies door een arts om te stoppen met roken leidt, in vergelijking met een minimaal advies door een arts, tot een groter percentage rokers dat stopt. Dit effect is het hoogst in de hoog risicogroepen.
Bronnen: Stead, 2013a |
Interventies door verpleegkundigen
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat interventies aangeboden door een verpleegkundige leiden, in vergelijking met reguliere zorg/ controle, tot een groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Rice, 2013 |
Samenvatting literatuur
Individuele gedragsmatige interventies
Effectiviteit
De effecten van individuele gedragsmatige interventies vergeleken met minimale interventies zijn weergegeven in Evidence tabellen. Het percentage stoppers na 6 tot 12 maanden is ongeveer 12% in de groepen die een individuele interventie kregen en ongeveer 9% in de groepen die een minimale interventie kregen. Het RR om te stoppen is 1,39 (95% BI 1,24 tot 1,57), het NNT 29 (95% BI 20 tot 48).
Het is onduidelijk of het effect van individuele gedragsmatige interventies afhankelijk is van de intensiteit hiervan: als een intensieve interventie werd vergeleken met een minder intensieve interventie (die wel minimaal tien minuten face-to-face contact bedroeg), stopte er in beide groepen ongeveer 10-11% van de deelnemers (RR 0,96, 95% BI 0,74 tot 1,25).
Advies door een arts
Effectiviteit
De effecten van advies door een arts op stoppen met roken zijn weergegeven in Evidence tabellen. Het percentage stoppers na minimaal 6 maanden is ongeveer 8% in de groepen die advies van een arts kregen en ongeveer 5% in de groepen die geen advies kregen. Het RR om te stoppen is 1,76 (95% BI 1,58 tot 1,96), het NNT 27 (95% BI 22 tot 36). Het relatieve effect was ongeveer hetzelfde in de onderzoeken die een minimaal advies bestudeerden (RR 1,66, 95% BI 1,42 tot 1,94) als in de onderzoeken die een intensief advies bestudeerden (RR 1,86, 95% BI 1,60 tot 2,15).In de onderzoeken die een intensief advies van een arts direct met een minimaal advies vergeleken, stopte ongeveer 8% in de groepen die minimaal advies kregen en 12% in de groepen die intensief advies kregen (RR 1,37, 95% BI 1,20 tot 1,56). Dit effect was het duidelijkst in hoogrisicogroepen (bijvoorbeeld rokers die een acuut MI hadden overleefd of die aan asbest waren blootgesteld; resultaten niet getoond).
Interventies door een verpleegkundige
Effectiviteit
Pooling van 35 RCTs (n = 17.629) liet een RR zien van 1,29 (95% BI 1,20 tot 1,39) vergeleken met controle of standaardzorg. Dit effect was niet afhankelijk van de intensiteit van de interventie. Op basis van een indirecte vergelijking tussen de subgroepen (hoge- en lage intensiteit) is er geen bewijs dat studies met een hoge intensiteit interventies grotere behandeleffecten laten zien.
Elf onderzoeken waarin verschillende interventies door verpleegkundigen met elkaar werden vergeleken, konden geen significant effect aantonen van extra elementen in de interventies, zoals telefonische ondersteuning of meerdere face-to-face sessies.
Kwaliteit van het bewijs
Individuele gedragsmatige interventies (effectiviteit)
De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als matig (zie Evidence Tabel). Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening.
Advies door een arts (effectiviteit)
De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als matig. Er werd afgewaardeerd vanwege kans op vertekening, als gevolg een verhoogd risico op bias (sequence generation, allocation concealment). De vergelijking van een intensief met een minimaal advies werd daarnaast afgewaardeerd vanwege onnauwkeurige resultaten (95% BI overschrijdt lijn van geen verschil); voor deze vergelijking was de kwaliteit van het bewijs laag.
Interventies door een verpleegkundige
De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als matig. Er werd afgewaardeerd vanwege onverklaarde statistische heterogeniteit (I2=50%) (zie Evidence tabellen).
Zoeken en selecteren
Individuele gedragsmatige interventies
Definitie en doel van de interventie
Het doel van de interventie is de voorbereiding op het stoppen met roken, het stoppen zelf, en het voorkomen van terugval in oud rookgedrag te begeleiden zodat het stoppen met roken succesvol verloopt voor de patiënt.
Zoekstrategie
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (PICO1):
Hoe effectief zijn individuele gedragsmatige interventies (I) die worden gegeven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen(P)?
Cruciale uitkomstmaten
Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld
- ‘sustained smoking cessation, i.e. for six months or longer’;
- kwaliteit van leven.
Aanvullende zoekstrategie
Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies.
Resultaten
Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar onderzoek waarin de effectiviteit van deze interventies is vergeleken met een andere interventie of geen interventie (C). Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane meta-analyse (Lancaster, 2005).In deze meta-analyse is gezocht naar RCTs die de effectiviteit van individuele gedragsmatige interventies onderzochten bij het stoppen met roken. De gebruikte selectiecriteria zijn weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1. Selectiecriteria gebruikt in de Cochrane review (Lancaster, 2005)
|
Onderzoeken |
- RCTs met een follow-upduur van ten minste zes maanden |
|
Patiënten |
- Volwassen rokers. Trials met alleen zwangeren of alleen kinderen of adolescenten werden geëxcludeerd. |
|
Interventies |
- Individuele gedragsmatige interventie door een ‘smoking cessation counsellor’, niet in het kader van de routinezorg. De zorgverlener moet getraind zijn in het ondersteunen van stoppen met roken. De interventie bedraagt minimaal tien minuten face-to-face contact. |
|
Vergelijkingen |
|
|
Uitkomstmaten |
- Gestopt met roken op het langste follow-up moment |
Er zijn 30 onderzoeken door de Cochrane reviewers geïncludeerd. In 22 onderzoeken (n=9587) kreeg de controlegroep een minimale interventie, variërend van standaardzorg tot maximaal 10 minuten advies, waarbij al dan niet zelfhulpmateriaal werd aangeboden. De interventies die werden aangemerkt als individuele gedragsmatige interventie besloegen minimaal 10 minuten face-to-face contact. In tien onderzoeken was dit beperkt tot één sessie, in de meeste gevallen aangevuld met telefonische ondersteuning.
In vijf onderzoeken (n=1897) werden twee verschillende intensiteiten van gedragsmatige interventie gegeven, waarbij de minst intensieve meer dan tien minuten face-to-face contact besloeg.
Daarnaast werden drie onderzoeken geïncludeerd met in beide armen even intensieve gedragsmatige ondersteuning, maar met verschillende benaderingen. Deze zijn voor deze noot buiten beschouwing gelaten.
Trials over interventies die werden gegeven door artsen of verpleegkundigen in het kader van de standaard zorg werden nadrukkelijk uitgesloten; het ging specifiek om interventies door een speciaal getrainde zorgverlener.
De gedragsmatige ondersteuning bevatte in de meeste gevallen minimaal de volgende elementen: bespreken van de rookgeschiedenis van de deelnemer en diens motivatie om te stoppen, hulp bij het identificeren van risicosituaties en het genereren van probleemoplossende strategieën om met deze situaties om te gaan. Daarnaast gaven de zorgverleners in veel gevallen algemene ondersteuning en aanmoediging en werd er in sommige onderzoeken aanvullende materiaal zoals folders of video’s aangeboden.
Advies door een arts
Definitie en doel van de interventie
Artsen zijn in de meeste gevallen de eerste in de keten die een stoppen met roken advies op maat geven aan de patiënt. Hierbij wordt zo goed mogelijk aangesloten op de individuele hulpvraag en klachten van de patiënt waaronder: de relevantie van stoppen met roken, de risico’s van doorroken. De mate van veranderingsbereidheid van de patiënt wordt aan de hand van dit advies ingeschat waarna de arts een vervolginterventie bepaald.
Zoekstrategie
PICO2:
Dient advies door een arts (I) te worden gegeven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen (P)?
Cruciale uitkomsten
Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld:
- ‘sustained smoking cessation, i.e. for six months or longer’
Aanvullende zoekstrategie
Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies.
Resultaten
Om de uitgangsvraag te beantwoorden is gezocht naar onderzoek waarin de effectiviteit van deze interventie is vergeleken met een andere interventie of geen interventie (C). Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane meta-analyse (searchdatum januari 2013) (Stead, 2013a).In deze meta-analyse is gezocht naar RCT’s die de effectiviteit van advies door een arts onderzochten bij het stoppen met roken. De gebruikte selectiecriteria zijn weergegeven in Tabel 2.
Er zijn 42 onderzoeken (n>31.000) door de Cochrane reviewers geïncludeerd. In 26 onderzoeken (n>22.000) werd advies vergeleken met een controlegroep (in 15 onderzoeken minimaal advies, in 9 onderzoeken intensief advies, in 2 onderzoeken beide). Vijftien onderzoeken (waarvan 2 al hierboven genoemd zijn) vergeleken minimaal met intensief advies. Daarnaast werden er nog drie onderzoeken geïncludeerd met andere vergelijkingen (bijvoorbeeld twee verschillende intensieve interventies), die hier buiten beschouwing zijn gelaten.
In de onderzoeken werden volwassen patiënten (onafhankelijk van motivatie of hulpvraag) geïncludeerd. Het gemiddelde aantal sigaretten per dag, voor zover gerapporteerd, varieerde per onderzoek van 13 tot 25.
Tabel 2. Selectiecriteria gebruikt in de Cochrane review (Stead, 2013a)
|
Onderzoeken |
- RCT’s of quasi-gerandomiseerde trials met een follow-upduur van ten minste zes maanden. |
|
Patiënten |
- Rokers. Trials met alleen zwangeren werden geëxcludeerd. |
|
Interventies |
- Advies door een arts om te stoppen met roken. Definitie: verbale instructies van de arts met een ‘stop met roken’-boodschap, ongeacht of er wel of geen informatie werd verschaft over de schadelijke effecten van roken. Minimaal advies (met of zonder folder) werd gegeven tijdens een consult van maximaal 20 minuten plus maximaal één follow-upbezoek; als het advies bij het initiële consult meer tijd kostte, als meer materiaal dan een eenvoudige folder werd verschaft of als er meer dan één follow-upbezoek plaatsvond, werd het advies als ‘intensief’ gedefinieerd. |
|
Vergelijkingen |
|
|
Uitkomstmaten |
|
Interventies door een verpleegkundige
Definitie en doel van de interventie
Nadat de patiënt een stoppen met roken advies op maat ontvangen heeft, wordt de vervolginterventie bepaald. In de meeste gevallen wordt de verpleegkundige ingezet om de vervolginterventie aan te bieden.
Zoekstrategie
Uitgangsvraag (PICO 3):
Zijn interventies aangeboden door verpleegkundigen effectief met betrekking tot stoppen met roken?
Cruciale uitkomsten
- Stoppen met roken.
Aanvullende zoekstrategie
Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies
Resultaten
Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar onderzoek waarin de effectiviteit van deze interventie is vergeleken met een andere interventie of geen interventie (C). Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane meta-analyse (searchdatum januari 2013) (Rice, 2013). In deze meta-analyse is gezocht naar RCTs die de effectiviteit van advies door een verpleegkundige onderzochten bij het stoppen met roken. De gebruikte selectiecriteria zijn weergegeven in Tabel 3.
Tabel 3. Selectiecriteria gebruikt in de Cochrane review (Rice, 2013).
|
Onderzoeken |
- RCTs |
|
Patiënten |
- Volwassen rokers (≥ 18 jaar). Trials met alleen zwangeren werden geëxcludeerd. |
|
Interventies |
- Interventies aangeboden door verpleegkundigen. Definitie: verstrekken van advies, counselling, en/of strategieën om mensen te helpen met stoppen met roken. Advies was gedefinieerd als verbale instructies van de verpleegkundige om te stoppen met roken, ongeacht of er wel of geen informatie werd verschaft over de schadelijke effecten van roken. Lage intensiteit was gedefinieerd als advies gegeven (met of zonder folder) werd gegeven tijdens een consult van maximaal 10 minuten plus maximaal één follow-up bezoek. Hoge intensiteit was gedefinieerd als het eerste consult méér dan 10 minuten duurde, er aanvullende materialen (bijv. handleidingen) en/of strategieën anders dan eenvoudige folders verschaft werden, of als er meer dan één follow-upbezoek plaatsvond |
|
Vergelijkingen |
- Controle /reguliere zorg; |
|
Uitkomstmaten |
- Stoppen met roken |
In Cochrane review van Rice e.a. (2013) werden 49 RCTs geïncludeerd die onderzochten of een interventie, uitgevoerd door een verpleegkundige, effectief was bij het stoppen met roken. In de hoofdanalyse werden 35 RCTs meegenomen (n = 17.629), waarvan 28 studies (n = 13.613) een hoge intensiteit en 7 studies (n = 4016) een lage intensiteit interventie aanboden.
Referenties
- Centraal Begeleidings Orgaan (CBO). Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009.
Utrecht - Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: an introduction to the US Public Health Service Clinical Practice Guideline. Respir Care 2000;45:1196-9
- Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smokingcessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001292.
- Lems S. De huisarts-patiëntrelatie anno 2006. Amsterdam/Utrecht: TNS NIPO/NHG, 2006.
- McCarty MC, Hennrikus DJ, Lando HA, Vessey JT. Nurses' attitudes concerning the delivery of brief cessation advice to hospitalized smokers. Prev Med. 2001 Dec;33(6):674-81.
- Raupach T, Merker J, Hasenfuss G, Andreas S, Pipe A. Knowledge gaps about smoking cessation in hospitalized patients and their doctors. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Apr;18(2):334-41.
- Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD001188.
- Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013a;5:CD000165.
Evidence tabellen
Individuele gedragsmatige interventie
Question: Should individual behavioural counselling vs minimal contact control be used for smoking cessation?1,2
Bibliography: Lancaster, 2005
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Individual behavioural counselling |
Minimal contact control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (at longest follow-up) (follow-up 5-18 months3; assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
22 |
randomised trials |
serious4 |
no serious inconsistency5 |
no serious indirectness6 |
no serious imprecision |
None7 |
564/4665 (12.1%) |
433/4922 (8.8%) |
RR 1.39 (1.24 to 1.57) |
34 more per 1000 (from 21 more to 50 more) |
MODERATE |
|
1 More than 10 minutes of face-to-face contact. Ten studies used a single face-to-face session, the other more, and/or included further telephone contact.
2 Ranging from usual care to up to ten minutes of advice, with or without the provision of self-help materials.
3 Follow-up in most trials is 6 or 12 months.
4 Randomisation was adequate in 10 studies, inadequate in 1 study and unclear in 11 studies. Allocation concealment was adequate in 5 studies, inadequate in 1 study and unclear in 16 studies. Blinding was not possible.Incomplete outcome data were addressed adequately in 21 studies and unclear in one study.
5 I2=20%. Most CIs did overlap.
6 Almost half the trials recruited people in hospital settings, but there was no evidence of heterogeneity of results in different settings.
7 Not discussed in Cochrane review.
Question: Should more intensive individual counselling vs less intensive individual counselling be used for smoking cessation?1
Bibliography: Lancaster, 2005
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
More intensive individual counselling |
Less intensive individual counselling |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (at longest follow-up) (follow-up 12 months2; assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
5 |
randomised trials |
no serious risk of bias3 |
no serious inconsistency4 |
no serious indirectness5 |
serious6 |
none7 |
105/986 (10.6%) |
92/911 (10.1%) |
RR 0.96 (0.74 to 1.25) |
4 fewer per 1000 (from 26 fewer to 25 more) |
MODERATE |
|
1 Still involving more than 10 minutes of face-to-face contact.
2 4 studies had a follow-up of 12 months, 1 study had a follow-up of 6 months.
3 Randomisation was adequate all 5 studies. Allocation concealment was adequate in 2 studies and unclear in 3 studies. Blinding was not possible. Incomplete outcome data were addressed adequately all 5 studies. We did not downgrade.
4 I2=0%.
5 (Almost half the trials recruited people in hospital settings, but there was no evidence of heterogeneity of results in different settings.)
6 The 95% CI includes the margin of no effect, and just crosses the borders of clinically relevant benefit and clinically relevant harm. There were only 197 events.
7 Not discussed in Cochrane review.
Advies door een arts
Question: Should physician advice vs control be used for smoking cessation?
Bibliography: Stead, Cochrane 2013
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Physician advice |
Control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (follow-up 6 months1) |
||||||||||||
|
26 |
randomised trials |
serious2 |
no serious inconsistency3 |
no serious indirectness4 |
no serious imprecision5 |
none6 |
1008/12583 (8%) |
461/9550 (4.8%) |
RR 1.76 (1.58 to 1.96) |
37 more per 1000 (from 28 more to 46 more) |
MODERATE |
|
1 Or longer
2 Random sequence generation was adequate in 3 studies, unclear in 14 studies and inadequate in 9 studies. Allocation concealment was adequate in 8 studies, unclear in 10 studies and inadequate in 8 studies. Incomplete outcome data were adequately handled in 14 studies, unclear in 9 studies and inadequately handled in 3 studies.
3 Most 95% CIs overlap (although I2 is 40%).
4 21 studies were done in the first line or general population, 5 in the second line.
5 The 95% CI is totally above the margin of considerable benefit. There are >1400 events.
6 The SR did not report on sources of support of included studies.
Question: Should minimal physician advice vs control be used for smoking cessation?
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Physician advice |
Control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (follow-up 6 months1) |
||||||||||||
|
17 |
randomised trials |
serious2 |
no serious inconsistency3 |
no serious indirectness4 |
no serious imprecision5 |
none6 |
455/7913 (5.8%) |
216/5811 (3.7%) |
RR 1.66 (1.42 to 1.94) |
25 more per 1000 (from 16 more to 35 more) |
MODERATE |
|
1 Or longer
2 Random sequence generation was adequate in 2 studies, unclear in 8 studies and inadequate in 7 studies. Allocation concealment was adequate in 6 studies, unclear in 7 studies and inadequate in 4 studies. Incomplete outcome data were adequately handled in 8 studies, unclear in 7 studies and inadequately handled in 2 studies.
3 Most 95% CIs overlap (I2 is 31%).
4 15 studies were done in the first line or general population, 2 in the second line.
5 The 95% CI is totally above the margin of considerable benefit. There are >600 events.
6 The SR did not report on sources of support of included studies.
Question: Should intensive physician advice vs control be used for smoking cessation?
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Physician advice |
Control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (follow-up 6 months1) |
||||||||||||
|
11 |
randomised trials |
serious2 |
no serious inconsistency3 |
no serious indirectness4 |
no serious imprecision5 |
none6 |
553/4670 (11.8%) |
246/3845 (6.4%) |
RR 1.86 (1.60 to 2.15) |
55 more per 1000 (from 38 more to 74 more) |
MODERATE |
|
1 Or longer
2 Random sequence generation was adequate in 1 study, unclear in 7 studies and inadequate in 3 studies. Allocation concealment was adequate in 3 studies, unclear in 4 studies and inadequate in 4 studies. Incomplete outcome data were adequately handled in 7 studies, unclear in 3 studies and inadequately handled in 1 study.
3 Most 95% CIs overlap (although I2 is 50%).
4 8 studies were done in the first line or general population, 3 in the second line.
5 The 95% CI is totally above the margin of considerable benefit. There are ~800 events.
6 The SR did not report on sources of support of included studies.
Question: Should intensive physician advice vs minimal physician advice be used for smoking cessation?
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Physician advice |
Control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (follow-up 6 months1) |
||||||||||||
|
15 |
randomised trials |
serious2 |
no serious inconsistency3 |
no serious indirectness4 |
serious5 |
none6 |
620/5739 (10.8%) |
305/4036 (7.6%) |
RR 1.37 (1.20 to 1.56) |
28 more per 1000 (from 15 more to 42 more) |
LOW |
|
1 Or longer
2 Random sequence generation was adequate in 1 study, unclear in 11 studies and inadequate in 3 studies. Allocation concealment was adequate in 6 studies, unclear in 8 studies and inadequate in 1 study. Incomplete outcome data were adequately handled in 9 studies and inadequately handled in 6 studies.
3 Most 95% CIs overlap (although I2 is 32%).
4 21 studies were done in the first line or general population, 5 in the second line. 5 The 95% CI included the margin of considerable benefit. There are >900 events. 6 The SR did not report on sources of support of included studies.
Interventies door een verpleegkundige
Question: Should nursing interventions vs control be used for smoking cessation?
Bibliography: RICE 2013
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Nursing intervention |
Minimal control |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation (at longest follow-up) (follow-up 5-18 months3; assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
35 |
randomised trials |
No serious bias |
serious inconsistency1 |
no serious indirectness |
no serious imprecision |
none |
1273/9589 (13.3%) |
906/8015 (11,3%) |
RR 1.29 (1.20 to 1.39) |
33 more per 1000 |
MODERATE |
|
1 Heterogeneity I2>50%
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Op initiatief van Stichting Partnership Stop met roken, Ministerie van VWS en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) is door de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.
Doel en doelgroep
De richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken ondersteuning geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken.
Afbakening
De richtlijn betreft de behandeling van patiënten van alle leeftijden, die al of niet gemotiveerd zijn om hun rookgedrag te veranderen. De kennis omtrent de volgende thema's is daarbij geactualiseerd:
- Gedragsmatige stoppen met roken ondersteuning;
- Farmacotherapie;
- E-health;
- E-sigaret.
De behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals zwangere vrouwen, jongeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen worden niet specifiek belicht.
Samenstelling werkgroep
De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Mw. Joke Lanphen, bestond uit: huisartsen, kinderartsen, verslavingsartsen, verpleegkundigen en longartsen, welke door de beroepsverenigingen werden afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is een klankbordgroep samengesteld, welke werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de klankbordgroep konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep-bijeenkomst mee te denken over een specifiek onderwerp. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). Dit technisch team bestond uit een projectleider, richtlijnadviseur, informatiespecialist, literatuur reviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden werkgroep
|
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Mw. Joke Lanphen (Voorzitter) |
NHG |
Huisarts |
|
Mw. Linda Brandjes |
V&VN Longverpleegkundigen |
Verpleegkundig specialist |
|
Dhr. Niels Chavannes |
NHG |
Hoogleraar Huisartsgeneeskunde (LUMC) |
|
Mw. Esther Croes |
Trimbos-instituut |
Arts-epidemioloog |
|
Dhr. Ton Drenthen |
NHG |
Teamleider preventie & patiëntenvoorlichting |
|
Dhr. Robert van de Graaf |
VVGN |
Verslavingsarts |
|
Dhr. Roderik Kraaijenhagen |
NVVC |
Cardioloog |
|
Mw. Clara Mulder |
V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners |
Praktijkverpleegkundige POH |
|
Dhr. Paul van Spiegel |
NVALT |
Longarts |
|
Mw. Monique Trijbels – Smeulders |
NVK |
Kinderarts |
|
Mw. Lidewij Wind |
NHG |
Huisarts |
Leden klankbordgroep
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Dhr. Jasper Been |
NVK |
Kinderarts |
|
|
Mw. Yvonne Buunk – Werkhoven |
NVM- Mondhygiënisten |
Bestuurslid Onderwijs, Scholing & Wetenschap |
|
Gedragsmatige interventies |
Mw. Matty Crone |
LUMC |
Associate Professor prevention & community care |
|
E-health |
Mw. Dewi Segaar |
Alliantie Nederland Rookvrij |
Manager samenwerkingen |
|
|
Dhr. Sicco Scherjon |
NVOG |
Hoogleraar verloskunde & gynaecologie |
Methodologische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Dhr. Rogier van Rijn / Mw. C. Rietbergen |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Mw. Danielle van Duin |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Mw. Jolanda Meeuwissen |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Dhr. Tjerk Wiersma |
Sr. wetenschappelijk medewerker, NHG |
|
Mw. Marleen Hermsen |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Mw. Maureen van den Donk |
Reviewer, NHG |
|
Mw. Nelleke van Zon |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
|
Mw. Angita Peterse |
Informatiespecialist, Trimbos-instituut |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 4 keer bijeen in een periode van 10 maanden (september 2015 – juni 2016). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. In de startbijeenkomst werden de resultaten van de search, selectie en de wetenschappelijke conclusies aan de werkgroep voorgelegd. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “van bewijs naar aanbeveling”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concept richtlijntekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt.
Methode wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Uitgangspunt is de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009. Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen en systematische reviews. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Nederlandstalige richtlijnen via de website Artsenapotheker.nl
- Richtlijnen in de databank van National Guideline Clearinghouse via guideline.gov
- Internationale richtlijnen via het Guidelines international Network, afkomstig van GIN-leden (g-i-n.net)
- De databank van de National Health Service in Groot-Brittanië (evidence.nhs.uk)
- De Duitse databank voor richtlijnen, de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), via de website leitlinien.net
- Cochrane database of Systematic Reviews
Voor Nederlandse richtlijnen is gezocht op de woorden roken, tabak, tabaksverslaving, nicotine, nicotineverslaving, sigaretten en e-sigaretten. In de Engelse bronnen is gezocht op de woorden: tobacco OR smoking OR nicotine OR e-cigarette* OR cigarette*. In de Duitste databank is gezocht op: Rauchen, Tabakrauchen, Tabakentwöhnung, Nikotinabhängigkeit, Zigaretten, e-Zigaretten. Na een eerste selectie kwamen hieruit 8 mogelijk relevante richtlijnen naar voren.
In de Cochrane Database of Systematic Reviews is gezocht op de volgende MESH termen: Smoking Cessation OR Tobacco Use OR Tobacco Use Disorder OR Tobacco Use Cessation Products OR Smoking. Hierbij zijn alle onderliggende termen meegenomen, behalve de termen onder Smoking. Aanvullend is in titel, abstract en keyword gezocht op: tobacco OR nicotine OR smoking OR e- cigarette* OR cigarette*. Er is gezocht naar systematische reviews vanaf 2008. De zoekstrategie leverde 151 artikelen op.
Waar mogelijk werd dit aangevuld met recente literatuur en onderzoeken die specifiek in Nederland uitgevoerd zijn. Deze documenten werden voornamelijk door experts of werkgroepleden aangeleverd.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Voor het bewijs rondom interventies is het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog.
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst.
Samenvatten van resultaten en conclusies
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel onder). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ die is toegepast in de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009.
Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Formulering conclusies |
|
Hoog |
“Het is aangetoond dat…” |
|
Redelijk |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
Laag |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
Zeer laag |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |