Patiënten met aan roken gerelateerde aandoeningen
Aanbeveling
Cardiologen en de betrokken verpleegkundigen dienen het rookgedrag en motivatie- niveau van hun patiënten met een aan roken gerelateerde aandoening te inventariseren, vervolgens gemotiveerde rokers te ondersteunen in hun stoppoging, waarbij tevens aandacht en ondersteuning dient te zijn in de periode na ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten die ongemotiveerd zijn om te stoppen met roken, dienen eerst te worden gemotiveerd. De C-MIS kan als methode worden toegepast. Voor langdurige en grotere effecten wordt een intensievere interventie aanbevolen met nazorg na ontslag uit het ziekenhuis, met aandacht voor terugvalpreventie.
Longartsen en de betrokken verpleegkundigen dienen het rookgedrag en motivatieniveau van hun patiënten met een aan roken gerelateerde aandoening te inventariseren, vervolgens gemotiveerde rokers te ondersteunen in hun stoppoging, waarbij tevens aandacht en ondersteuning dient te zijn in de periode na ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten die ongemotiveerd zijn om te stoppen met roken, dienen eerst te worden gemotiveerd. De L-MIS kan als methode worden toegepast. Voor langdurige en grotere effecten wordt een intensievere interventie aanbevolen met nazorg na ontslag uit het ziekenhuis, met aandacht voor terugvalpreventie.
Overwegingen
Hart- een vaatziekten
Overige overwegingen
Bij patiënten die ongemotiveerd zijn om te stoppen met roken, dient uiteraard een interventie plaats te vinden die erop gericht is de motivatie voor het stoppen met roken te verhogen.
Een van de technieken die hiervoor kunnen worden gebruikt, is ‘motivational interviewing’ (zie ook submodule Tieners en Bijlage voor de vijf R’s bedoeld voor rokers die op dit moment niet bereid zijn een stoppoging te ondernemen).
Onderbouwing
Conclusies
Hart- en vaatziekten
|
Niveau 1 |
De vijf A’s (‘ask’, ‘assess’, ‘advise’, ‘assist’, ‘arrange’) zijn noodzakelijke onder- delen van een effectieve methode om mensen met een coronaire hartziekte te begeleiden bij het stoppen met roken.
A2 Bolman 2002; A1 Fiore 2000; A1 Rice 1999; A1 Raw 1998 |
|
Niveau 3 |
De C-MIS is in ieder geval op de korte termijn (drie maanden nadat de methode is toegepast bij in het ziekenhuis opgenomen hartpatiënten) een effectieve methode voor het begeleiden bij het stoppen met roken.
A2 Bolman 2002 |
|
Niveau 3 |
Medicamenteuze ondersteuning in combinatie met NVM verhoogt de kans op succesvol stoppen bij cardiovasculaire patiënten.
A2 Tonstad 2003 |
|
Niveau 3 |
Intensievere begeleidingsprogramma’s zijn effectief.
A2 Miller 1997 |
Chronische longziekten
|
Niveau 1 |
De hoeveelheid goed uitgevoerde onderzoeken naar de effecten van ‘stoppen met roken’-interventies bij COPD-patiënten is beperkt. Minder intensieve interventies zijn effectief voor COPD-patiënten. Dit geldt in het bijzonder voor een combinatie van psychologische en farmacologische interventies
A1 Van der Meer 2003 |
Samenvatting literatuur
Hart- en vaatziekten
De MIS, die effectief is gebleken in de Nederlandse huisartspraktijk en verloskundige praktijk, is eveneens op haar effectiviteit onderzocht in de poliklinische (zogenoemde P-MIS) en klinische setting (zogenoemde C-MIS) voor patiënten met een cardiovasculaire aandoening. Het C-MIS-protocol was effectief op de korte termijn (na 3 maanden), terwijl effecten op de lange termijn (na 12 maanden) niet werden gevonden (Bolman, 2002) Enerzijds lag dit aan de methodologische beperkingen van het onderzoek, waaronder een hoge uitval en een incomplete implementatie. Anderzijds werd gesteld dat de interventie, met name het onderdeel nazorg na ontslag uit het ziekenhuis (terugvalpreventie), moest worden uitgebreid. De P-MIS, waarbij de effecten na een jaar werden onderzocht, bleek niet effectief (van Berkel, 2000). Om effecten te sorteren bij patiënten met coronair lijden die de polikliniek bezoeken, werd door Van Berkel een intensievere interventie dan de minimale interventiestrategie aanbevolen.
Reviews waarop Amerikaanse en Britse richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving zijn gebaseerd, hebben bij de beoordeling van effectiviteit van interventies niet specifiek gekeken naar hartpatiënten, maar naar de in het ziekenhuis opgenomen algemene populatie (Fiore, 2000; Rice, 1999; Raw, 1998). De eerder genoemde vijf A’s (‘ask’, ‘assess’, ‘advise’, ‘assist’, ‘arrange’) zijn noodzakelijk in een effectieve interventie. Opgemerkt dient te worden dat de C-MIS eveneens uit deze onderdelen is opgebouwd. Rice & Stead geven in hun Cochrane-review over verpleegkundige interventies op het gebied van stoppen met roken aan dat intensieve telefonische ondersteuning na ontslag uit het ziekenhuis een essentieel onderdeel is van een effectieve interventie voor hartpatiënten (Rice, 1999; Miller, 1997). Telefonische ondersteuning maakte eveneens deel uit van de C-MIS. Verder wordt in de review ook melding gemaakt van het onderzoek van Ockene, die in tegenstelling tot Bolman enkel effecten van een ‘stoppen met roken’-interventie vindt bij patiënten met een ernstig hartinfarct (Bolman, 2002; Ockene, 1992).
Een kort advies gegeven door verpleegkundigen aan patiënten met een coronaire bypass is effectief. Patiënten met een hartinfarct hebben een twee keer zo grote kans op succesvol stoppen dan na een bypassoperatie (Hajek, 2002). Ook een intensiever programma uitgevoerd door verpleegkundigen voor patiënten die in verband met coronair hartfalen in een Noors ziekenhuis werden opgenomen, bleek zeer effectief. Patiënten die gedurende het verblijf in het ziekenhuis tweemaal per week een groepssessie hadden en bovendien tot zes maanden meermaals (telefonische) follow-up ontvingen, hadden na 12 maanden een biochemisch bevestigde stopkans van 57% versus 37% in de groep patiënten die alleen een advies kreeg om te stoppen (NNT = 5 (95%-BI: 3-6)(Quist-Paulsen, 2003).
Medicamenteuze ondersteuning bij patiënten verhoogt de kans op succesvol stoppen en is veilig (Tonstad, 2003). Intensievere gedragscounseling verhoogt de kans op succesvol stoppen met een factor twee tot drie (Fiore, 2000; Rice, 1999; Silagy, 2002).
Chronische longziekten
Gezien de nauwe relatie tussen roken en COPD is het verbazingwekkend hoe weinig ‘stoppen met roken’-interventies specifiek voor deze doelgroep zijn ontwikkeld en onderzocht.
Een Cochrane-review uit 2003 identificeerde vijf gecontroleerde ‘stoppen met roken’-onderzoeken voor COPD (van der Meer, 2003). Er werden geen onderzoeken gevonden die gedragsinterventies vergeleken met geen interventie. Voor de meest actuele beschrijving van de literatuur en bijbehorende aanbevelingen op het gebied van COPD wordt verwezen naar de CBO-richtlijn ‘Ketenzorg COPD’.
Enkele reviews verzamelden de ‘evidence’ voor de effectiviteit van farmacotherapeutische ‘stoppen met roken’-interventies bij patiënten met COPD. De resultaten laten zien dat NVM (kauwgum en spray) en bupropion de stopcijfers verhogen. Ook nortriptyline verhoogde de stopcijfers (Hughes, 2003; Wagena, 2003). Na 12 maanden bleek echter het in de Cochrane-review opgenomen en hierboven beschreven onderzoek van Tashkin et al. (2001) geen verschil meer te laten zien tussen de interventie en controlegroep: 21 rokers (10%) van de interventiegroep waren continu abstinent vergeleken met 16 (8%) in de controlegroep (OR 1,32, 95%-BI 0,67-2,61).
De farmacologische interventies werden niet aangeboden zonder psychosociale interventies, zodat het singuliere effect van de farmacologische interventies niet goed kan worden bepaald.
Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil in effectiviteit bestaat tussen een meer en minder intensieve gedragsmatige interventie voor stoppen met roken in combinatie met nortriptyline. Vooralsnog lijkt er geen significant verschil in effectiviteit te bestaan tussen nortriptyline en bupropion als hulpmiddel voor stoppen met roken (Hall, 2002).
In een Nederlands project, uitgevoerd door de Universiteit van Twente, werd bij een ‘stoppen met roken’-interventie in drie poliklinieken de toepassing van de L-MIS vergeleken met een intensieve ‘SmokeStopTherapy’ (SST). De SST is een combinatie van psychosociale counseling in kleine groepen en individueel plus farmacotherapie (nicotinevervanging of bupropion). De resultaten van dit onderzoek zijn op dit moment nog niet bekend.
Ook de resultaten van een gecontroleerd onderzoek naar de effecten van antidepressiva op het stoppen met roken bij patiënten met COPD, uitgevoerd door de Universiteit van Maastricht, zijn op dit moment nog niet bekend.
Wat betreft de attitude van de longarts en de daarbij betrokken verpleegkundige(n) zijn de volgende gegevens bekend (Kotz, 2003):
- De longarts vraagt bij het eerste bezoek altijd om de rookstatus.
- Bij een vervolgconsult vraagt circa de helft van de longartsen opnieuw naar de rookstatus.
- Longartsen registreren vrijwel altijd de rookstatus van een patiënt.
- Bijna driekwart van de longartsen adviseert een rokende patiënten bij het eerste consult te stoppen.
- Als een patiënt niet wil/kan stoppen, adviseert de longarts in één op de vijf gevallen te minderen.
- Ruim tweederde van de longartsen verwijst een patiënt naar de longverpleegkundige, sommige huisartsen verwijzen naar de longarts.
- Van de longartsen past 27% de MIS toe (is nog in implementatiefase).
- Bijna de helft van de longartsen geeft de patiënt zelfhulpmateriaal mee.
- Longartsen vinden dat de rookstatus bij elk consult ter sprake moet worden gebracht.
- Longartsen vinden dat alle rokers het advies moeten krijgen om te stoppen.
- Longverpleegkundigen krijgen een belangrijke rol toegedicht door longartsen.
Referenties
- Bolman C, Vries H de, Breukelen G van. A minimal-contact intervention for cardiac inpatients; longterm effects on smoking cessation. Prev Med. 2002 Aug; 35(2):181-92.
- Berkel TFM van. Smoking cessation as secondary prevention for patients with coronary artery disease [proefschrift]. Rotterdam: Universitaire pers, 2000.
- Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services, 2000.
- Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1999.
- Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Health Education Authority. Thorax 1998;53(Suppl 5):S1-19.
- Miller NH, Smith PM, DeBusk RF, Sobel DS, Taylor CB. Smoking cessation in hospitalized patients. Results of a randomized trial. Archives of Internal Medicine 1997;157:409-15.
- Ockene J, Kristeller JL, Goldberg R, Ockene I, Merriam P, Barrett S. Smoking cessation and severity of disease: The Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychology 1992;11:119-26.
- Hajek P, Taylor TZ, Milss P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002:324:1-5.
- Quist-Paulsen P, Gallefoss F. Randomised controlled trial of smoking cessation intervention after admission for coronary heart disease. BMJ 2003;327:1254-7.
- Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Perruchoud AP, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003;24:946-55.
- Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2002.
- Meer R van der, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs JE, Schayck CP van. Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease [Cochrane review].The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Updated software, 2003.
- Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation: Cochrane Database Syst Rev, 2003:CD000031.
- Wagena EJ, Zeegers MP, Schayck CP van, Wouters EF. Benefits and risks of pharmacological smoking cessation therapies in chronic obstructive pulmonary disease. Drug Saf 2003;26:381-403.
- Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P, Nides M, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;357:1571-5.
- Hall SM, Humfleet GL, Reus VI, Munoz RF, Hartz DT, Maude-Griffin R. Psychological intervention and antidepressant treatment in smoking cessation. Arch Gen Psychiatry 2002;59:930-6.
- Kotz D, Wagena EJ. Roken en stoppen-met-roken in de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg: Attitudes, gedrag en eigen effectiviteit van longartsen Maastricht: MTB, Maastricht, 2003.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2004
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:
- Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
- Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
- Veel rokers hebben contact met de curatieve medische zorg.
- Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.
Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot eenzelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen. Bij hen heeft het geen zin vanaf het nulpunt te beginnen.
Doelgroep
De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulpverleners in de zorg. In hoofdstuk 7 wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.
Samenstelling werkgroep
In juni 2002 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over eenmalige en korte ondersteunende interventies (inclusief telefonische counseling en zelfhulpmaterialen), één over farmacologische ondersteuning en één over intensieve interventies. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken in samenwerking met een groot aantal weten- schappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Medefinanciering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten.
Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een even- redige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achter- grond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Werkgroep'Eenmalige en korte ondersteunende interventies'
- Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, NHG, Utrecht, voorzitter
- Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter
- Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. M.S. Dettingmeijer, beleidsmedewerker, Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen, Bilthoven
- Dr. B.D. Frijling, huisarts, Utrecht
- S. van Gunst, Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
- Drs. J.E. Jacobs, onderzoeker-implementatiedeskundige, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Nijmegen
- Dr. J.W. Jukema, cardioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
- Prof. dr. C.P. van Schayck, wetenschappelijk directeur, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
- Prof. dr. H. de Vries, capaciteitsgroep GVO, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. M.C. Willemsen, onderzoeker, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
- Drs. H. van Veenendaal, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep 'Farmacotherapie'
- Dr. J.W.W Coebergh, epidemioloog, Integraal Kankercentrum Zuid en afdeling Maat- schappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, voorzitter
- Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, Den Haag
- Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Drs. J.R. van der Laan, huisarts, Utrecht
- Dr. E.A. Noorlander, psychiater, DeltaBouman, Poortugaal
- Dr. E.L.J.A. Stalpers, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Drs. E.J. Wagena, onderzoeker, onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Drs. J. Wittenberg, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep 'Intensieve interventies'
- Prof. dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam, voorzitter
- Dr. M. Chatrou, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven
- Drs. A. van Emst, projectleider, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
- Prof. dr. R. Grol, hoofd werkgroep onderzoek en kwaliteit, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Nijmegen, Nijmegen
- Dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Alant Cardio, Amsterdam
- drs. J. Kaper, onderzoeker, CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht
- Dr. P.G. Tromp-Beelen, huisarts-verslavingsarts, Jellinek, Amsterdam
- Dr. J. de Koning, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (tot juli 2003)
- Dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (vanaf juli 2003)
Belangenverklaringen
Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepen zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de gehele werkgroep. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven zij teksten voor de conceptrichtlijn, waarin zij de beoordeelde literatuur verwerkten. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe en dachten mee over andere hoofdstukken. De teksten vormden samen de conceptrichtlijn, die op 1 september 2003 via de website van het CBO aan alle relevante (beroeps)groepen werd aangeboden. De commentaren werden in de richtlijn verwerkt, waarna de definitieve richtlijn werd uitgebracht. De volgende organisaties en mensen gaven op uitnodiging van de werkgroep commentaar: het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), STIVORO voor een rookvrije toekomst, Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten. Op eigen initiatief werd commentaar ingestuurd door diverse individuele hulpverleners uit diverse disciplines en door GlaxoSmithKline.
Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane-verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland.
De volgende informatiebronnen werden gebruikt:
- De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2003, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
- Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 1):S1-18.
- Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax 1998;53(Suppl 5, Part 2):S2-3.
- West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99.
- Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2000.
- Health Education Board for Scotland. Smoking cessation guidelines for Scotland. Edinburgh, 2000.
- Handmatige screening van de tijdschriften Addiction en Tobacco Control vanaf 1998 tot en met mei 2003. Alle artikelen betreffende ‘smoking cessation’ werden geselecteerd.
- Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.
- Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.
De beoordeling van de verschillende artikelen staat aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht in de conclusies
|
Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) |
|
| A1 | Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betrefen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
| A2 | Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontrolerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. |
| B | Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntontroleonderzoek. |
| C | Niet-vergelijkend onderzoek. |
| D | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
| Voor artikelen betreffende diagnostiek | |
| A1 | Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een van tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. |
| A2 | Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met een logistische regressie. |
| B | Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. |
| C | Niet-vergelijkend onderzoek. |
| D | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. |
| Niveau van bewijs van de conclusies | |
| 1 | Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. |
| 2 | Eén onderzoek van niveau A2 of B of een of meerderdere onderzoeken van niveau C. |
| 3 | Mening van deskundigen, bijvoorbeeld één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2. |
| 4 | De werkgroepleden. |
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.
Herziening
Uiterlijk in 2008 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Gebruikte definities
Onder roken worden alle vormen van tabaksgebruik verstaan, maar de meeste literatuur richt zich op rokers van sigaretten, omdat deze groep veruit in de meerderheid is. Wanneer men meer dan tien sigaretten per dag rookt, wordt in deze richtlijn gesproken van een ‘veelroker’. Definities van andere begrippen in de richtlijn zijn:
- C-MIS: minimale-interventiestrategie voor cardiologische ziekenhuispatiënten.
- Gedragsmatige interventies:
-
- Eenmalig advies: kortdurende interventie die plaatsvindt tijdens een en hetzelfde, gewone zorgcontact. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt) en ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen).
- Korte ondersteunende interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning, dat zich uitspreidt over ten minste twee contacten. Het bestaat uit ‘ask’ (vragen of iemand rookt), ‘assess’ (motivatie om te stoppen vaststellen), ‘advise’ (aangeven dat er hulp kan worden geboden), ‘assist’ (gedragsmatige en/of farmacologische ondersteuning) en ‘arrange’ (afspraken maken over gedragsverandering en vervolgcontact).
- Intensieve interventie, al dan niet met farmacologische ondersteuning. Intensieve interventies variëren van drie à vier contacten van ten minste tien minuten in een periode van enkele weken tot tien of meer contacten in een periode van enkele maanden.
- H-MIS: minimale-interventiestrategie voor de huisartspraktijk.
- L-MIS: minimale-interventiestrategie voor de longpolikliniek, uitgevoerd samen met een (verpleegkundig) consulent, van ten minste twee ‘face to face’-contacten en telefonische follow-up tot en met 12 maanden. Bij terugval wordt zo spoedig mogelijk een nieuw behandeltraject gestart.
- L-MIS-plus: als L-MIS, waarbij farmacologische hulp wordt toegevoegd.
- Minimale-interventiestrategie (MIS): MIS-en zijn in het verleden ontwikkelde protocollen ter ondersteuning van stoppen met roken in verscheidene medische praktijken. De meeste behoren tot de categorie van de korte ondersteunende interventies, sommige zijn intensieve interventies.
- NNT: ‘number needed to treat’: het aantal mensen dat moet worden behandeld om er één met roken te laten stoppen.
- NVM: nicotinevervangende middelen.
- P-MIS: minimale interventie voor cardiologische patiënten tijdens poliklinische follow-up na opname.
- Terugvalpreventie: het actief anticiperen op mogelijke terugvallen naar het oude rookgedrag.
- Terugvalpreventie in het kader van deze richtlijn wordt beschouwd als een vast onderdeel van de interventie/behandeling (zie ook bijlage 3, Terugvalpreventie). Een onderscheid kan worden gemaakt tussen de lichamelijke afhankelijkheid, die meestal circa drie weken duurt, en de geestelijke afhankelijkheid, die veel langer kan aanhouden.
- USDHHS: United States Department of Health and Human Services.
- V-MIS: minimale-interventiestrategie voor verloskundigen.