Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

De professionaliteit van zorgverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zoveel mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door, en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch professioneel handelen en zijn zij een uitwerking van de medisch professionele standaard.[1]

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners, zorgorganisaties, zorgvragers en beleidsmakers kennis kunnen ontlenen om kwalitatief hoogwaardige zorg te waarborgen. De doelgroep van de richtlijn kan op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn als zij dat (in overleg met de zorgvrager) nodig acht. Als de situatie het vereist is afwijken van richtlijnen zelfs noodzakelijk. Wel is er de plicht om dit schriftelijk vast te leggen. Hiermee hebben richtlijnen geen bindend karakter en vormen ze geen voorschrift; een voorschrift is immers wel bindend.

Het belang van deze richtlijn wordt ondersteund door onderstaande partijen, die geen standaardprocedure hebben voor het autoriseren van richtlijnen, of waarbij de autorisatie van de richtlijn niet in deze procedure is meegenomen:

• Branchevereniging Stoppen met Roken
• Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (GvRV): Hartstichting, KWF Kankerbestrijding en het Longfonds
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
• Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
• Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
• Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
• Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
• NVM-mondhygiënisten
• Partnership Stoppen met Roken (P-SMR)
• Patiëntenfederatie Nederland (PFN)
• Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Op initiatief van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met het Partnership Stoppen met Roken en met mede financiering van het Ministerie van VWS heeft de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ alsmede de NHG-behandelrichtlijn ‘Stoppen met roken’ geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.

De richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, waaronder patiëntvoorkeuren en ‘expert opinion’, geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken.

De Multidisciplinaire Richtlijn ’Tabaks- en nicotineverslaving’ is ontwikkeld in opdracht van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Prof. dr. Jean Muris, bestond uit huisartsen, praktijkondersteuners en -verpleegkundigen, longartsen, cardiologen, verslavingsartsen, kinderartsen en gynaecologen die door de beroepsverenigingen waren afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is er een klankbordgroep van inhoudelijk experts samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten.

De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap. Dit technisch team bestond uit projectleiders, richtlijnadviseurs, informatiespecialisten, literatuur reviewers en projectassistentie. Onderstaande tabellen geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep (Tabel 2.2), de klankbordgroep (Tabel 2.3) en het ondersteunend (technisch) team (Tabel 2.4).

Tabel 2.2 Leden werkgroep

Tabel 2.3 Leden klankbordgroep

Tabel 2.4 Ondersteuning werkgroep

In het eerste deel van 2022 heeft er een knelpunteninventarisatie plaatsgevonden binnen het NHG en de aangesloten beroepsverenigingen van het Partnership Stoppen met Roken. Hen is gevraagd welke thema’s er in aanmerking dienden te komen voor opname (herzien of nieuw) in de huidige herzieningsronde. Ook zijn inhoudelijk experts benaderd met deze vraag. Omdat er ruimte was voor opname van maximaal acht thema’s (en de lijst aangedragen thema’s langer was) heeft een technisch team (wetenschappelijk medewerkers en methodologen) van het NHG en het Trimbos-instituut in de tweede helft van 2022 via twee bijeenkomsten beargumenteerd afgewogen welke thema’s er opgenomen zouden worden. Overwegingen waren daarbij onder meer vragen vanuit het zorgveld (o.a. sterk toegenomen gebruik van de e-sigaret, en hoe hier als zorgverlener mee om te gaan), ontwikkelingen in het aanbod van interventies (o.a. varenicline niet langer beschikbaar, met cytisine als potentiële vervanger) en het al dan niet beschikbaar zijn van nieuwe wetenschappelijke inzichten.

In 2022 is er een werkgroep samengesteld bestaande uit het technisch team (NHG en Trimbos-instituut), aangevuld met zorgverleners vanuit verschillende disciplines (zie Tabel 2.2 Leden werkgroep). In totaal kwam de werkgroep zes keer bijeen, gedurende een periode van circa anderhalf jaar (november 2022 – maart 2024). In deze periode doorliep zij de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken.

Alle werkgroepleden hebben een KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling ingevuld. Zie de tabel belangenverklaringen voor een samenvattend overzicht. Een deelnemer werd uitgesloten van deelname aan één uitgangsvraag, voor de rest waren er geen conflicterende belangen.

Tijdens de startbijeenkomst van de werkgroep werden op basis van de uitgangsvragen de PICOs (begrenzing van de Populatie, Interventies, Controle condities en de Uitkomstmaten besproken en vastgesteld. Tijdens de tweede tot en met de vijfde bijeenkomt werden de acht modules inhoudelijk besproken. Hierbij beoordeelden de reviewers steeds de kwaliteit en inhoud van de verkregen wetenschappelijke literatuur, en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Deze search, selectie en conclusies werden vervolgens steeds aan de richtlijnwerkgroep voorgelegd. Op basis van de gevonden literatuur gingen werkgroepleden met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (‘expert opinion’)[1] en kwamen zo tot gewogen aanbevelingen. Hierbij is tevens gebruik gemaakt van het patiëntenperspectief, zoals verkregen uit een peiling onder 22.000 leden van het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland en enkele patiëntenorganisaties.[2] Zie Bijlage 'Raadpleging Zorgpanel Patiëntenfederatie Nederland' van deze richtlijn voor de werkwijze en voornaamste bevindingen.

Samen met de werkgroepleden schreef het technisch team de conceptrichtlijntekst, die eind 2023 via een interne commentaarronde is voorgelegd aan het NHG en aan een aantal inhoudelijk experts (klankbordgroep; zie Tabel 2.3). In december 2023 en januari 2024 is het daarop aangepaste document ter becommentariëring voorgelegd aan de externe referenten. De verkregen input is in overleg met de werkgroep (tijdens de zesde en laatste bijeenkomst) verwerkt tot een document dat vervolgens ter autorisatie aan de beroepsverenigingen is voorgelegd.

Afbakening

Deze richtlijn(herziening) omvat de diagnostiek en het beleid om rokers effectief te adviseren en te begeleiden bij het stoppen met roken van nicotinehoudende tabaksproducten of, waar expliciet benoemd, de e-sigaret. Ondersteuning bij het stoppen met overige tabaksproducten, zoals nicotinezakjes en snus, waterpijp, kruidensigaret, pruim- en snuiftabak, joint, heat-not-burn sigaretten (heat sticks of verhitte tabak) en vaporizers vallen buiten deze scope.[3]

Tenzij anders vermeld (zie hiervoor de uitgangsvragen en PICO’s) betreft de richtlijn de behandeling van patiënten van alle leeftijden, al dan niet gemotiveerd om hun rookgedrag te veranderen, en wordt de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals jongeren, zwangeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen niet specifiek belicht.

De kennis omtrent de volgende thema’s is bij de huidige modulaire richtlijnherziening geactualiseerd:

• E-health
• E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode
• Farmacotherapie:
  • Cytisinicline
  • Nicotinevervangende middelen bij zwangeren[4]
• Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
  • Kort stopadvies
• Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Thema’s die niet eerder aan bod kwamen en derhalve bij deze actualisatieronde voor het eerst zijn opgenomen, zijn:

• Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
  • Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding
• Stoppen met gebruik van de e-sigaret

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op ervaren knelpunten rondom de behandeling van mensen met een tabaksverslaving.

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt  opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk.  Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan de degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document dat beschrijft hoe optimale behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk beschrijft de richtlijn ook in welke vorm een interventie het beste kan worden aangeboden. De huidige modulaire richtlijnherziening behandelt in de verschillende hoofdstukken de ‘klinische uitgangsvragen’

Methode wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Zoekstrategie

Uitgangspunt is de richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken Ondersteuning’, herziening 2016.[5] Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen, systematische reviews en RCT’s, vanaf de zoekdatum van de vorige richtlijn. Dit werd gedaan in verschillende databanken, zoals Pubmed en Embase. Zoekacties worden per uitgangsvraag (‘search strings’) en het aantal gevonden artikelen beschreven en zijn opvraagbaar per module. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

_{[5] Deze baseerde zich weer op de eerste (CBO-)richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2004.}

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2011[6]), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie hieronder 'GRADE-factoren voor downgraden en upgraden'). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De NHG-werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is. Als dit niet mogelijk was, ging de werkgroep uit van de door GRADE voorgestelde standaardgrenzen van een Minimally Important Difference (MID) van 0,5 SMD voor continue uitkomstmaten, 20% op de totale score van een vragenlijst en 25% relatieve risicoreductie (RRR; wat correspondeert met een RR van 0,75 of 1,25) voor dichotome uitkomstmaten.

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013).[7]

[6] Guyatt et al. (2011). GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol, 64(4):380-2.

Samenvatten van resultaten en conclusies

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit het systematische literatuuronderzoek, is afgestemd op het GRADE niveau (zie Tabel 2.5). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ (niveau 1 t/m 4) die is toegepast in de eerste richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2009) en de meest recente herziening uit 2016.

Tabel 2.5 Formulering van conclusies naar aanleiding van het GRADE niveau

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. De leden van de werkgroep brengen deze overwegingen op basis van hun praktijkervaringen in. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder ‘Overige Overwegingen’ beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

• Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
• Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
• Aanwezigheid van comorbiditeit;
• Klinisch niet relevantie van het effect.

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Kosten

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

5. Aanvaardbaarheid

Hier worden de bijzonderheden beschreven over de haalbaarheid van de interventie. Potentiële implementatiebarrières zijn divers van aard, denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit. Bijvoorbeeld beperkte beschikbaarheid van de interventie of training van zorgpersoneel in het buitenland.

NB: Een ander voorbeeld is duurzaamheid. Wanneer productie, toediening en/of gebruik van de interventie niet duurzaam is (bijvoorbeeld belastend voor het milieu), weegt dit mee in de beoordeling van de haalbaarheid en daarmee de sterkte en richting van de aanbeveling. Bij een vergelijking van twee interventies kunnen de duurzaamheidsaspecten meewegen in de uiteindelijke formulering van de aanbeveling.

6.Haalbaarheid

Dit is een samenvatting van bovenstaande punten, waarbij ook de weging wordt aangegeven, om weer te geven hoe er tot de aanbeveling is gekomen. Het is een lopende, goed leesbare tekst. Er wordt aangegeven welke argumenten de doorslag hebben gegeven voor de aanbeveling. En er wordt expliciet vermeld of het een sterke of zwakke aanbeveling is, voor of tegen de interventie.

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een instrument of behandeling wel of niet worden aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling wordt behandeling X voor alle patiënten met Y aanbevelenswaardig geacht. Bij een zwakke aanbeveling spelen er bijvoorbeeld patiëntvoorkeuren mee. Het is belangrijk in deze sectie expliciet de argumenten te vermelden die maken dat een behandeling wel of niet wordt aanbevolen, en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen wordt er een vaste indeling aangehouden, zie Tabel 2.6.

Tabel 2.6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.