Kort stopadvies (2024)
Uitgangsvraag
Is het kort stopadvies aan rokers door een zorgverlener aan te bevelen?
Aanbeveling
Overweeg rokers tijdens een reguliere behandelafspraak een kort stopadvies te geven.
Onderzoeksaanbeveling
We bevelen gerandomiseerd onderzoek met controlegroep aan naar kort stopadvies bij rokers tijdens reguliere behandelafspraken in verschillende settingen (bijv. bij de huisarts, longarts etc.)
Overwegingen
Voor- en nadelen
Op basis van de beschreven literatuur kan geen conclusie worden geformuleerd over het directe effect van het korte stopadvies op de uitkomstmaten stoppen met roken en kwaliteit van leven. Wel kan op basis van de narratief beschreven RCT van DeSilva2016 voorzichtig worden gesteld dat een kort stopadvies de motivatie om te stoppen met roken mogelijk bevordert.
Kwaliteit van het bewijs
Er is een gebrek aan bewijs over de effectiviteit van het korte stopadvies (max. 3 min.). De matig uitgevoerde RCT van DeSilva2016, die narratief beschreven is in de wetenschappelijke onderbouwing, geeft daarom een indicatie over de effectiviteit van het korte stopadvies. Echter, het is belangrijk om in acht te nemen dat de onderzoeksgroep van deze RCT niet representatief is voor de gehele populatie rokende mensen. Hier kunnen dan ook geen conclusies op gebaseerd worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het merendeel van de patiënten lijkt positief te staan tegenover een stoppen-met-rokenadvies. Zo blijkt uit het meest recente draagvlakonderzoek van de Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (Kantar Public, 2022) dat 80% van alle bevraagden (N=1.032) en 50% van de rokers (N=208) het (helemaal) eens was met de stelling ‘Huisartsen moeten hun rokende patiënten stimuleren te stoppen met roken’. Voor de stelling ‘Zorgverleners moeten hun rokende patiënten adviseren te stoppen met roken’ geldt dat 78% van de bevraagden het (helemaal) eens was. Voor beide stellingen geldt dat een klein deel van de bevraagden neutraal waren (resp. 14% en 16%), en een nog kleiner deel negatief tegenover de stellingen stond (resp. 4% en 5%).
Een peiling onder deelnemers van het Zorgpanel van de Patientenfederatie Nederland[1] wijst uit dat ruim de helft (55%) de afgelopen drie jaar minstens eenmaal een stopadvies van een zorgverlener[2] heeft gekregen (Patientenfederatie Nederland, 2023). Van deze 157 patiënten geeft een derde (34%) aan dat dit stopadvies er altijd voor zorgde dat zij vervolgens een stoppoging ondernamen. Bij 40% van de deelnemers leidde het stopadvies de ene keer wel en de andere keer niet tot een stoppoging. Een kwart (26%) geeft aan dat het stopadvies van de zorgverlener hen nooit tot een stoppoging heeft aangezet.[3]
[1] Selectie: in de afgelopen drie jaar gerookt en daarbij minstens één stoppoging gedaan (N=285).
[2] 62% huisarts, 60% medisch specialist, 36% POH/PVK, 17% tandarts, 9% verpleegkundige in het ziekenhuis, 8% fysiotherapeut, 3% verslavingsarts, 3% psycholoog, 3% diëtist, 1% bedrijfsarts, 1% apotheker, 1% verloskundige, 3% ‘anders’, gebaseerd op zelfrapportage door de panelleden.
[3] In hoeverre de ondernomen stoppogingen succesvol waren, is niet bekend.
Deze bevindingen bieden de zorgverlener een aanzienlijk potentieel om zijn/haar patiënten een kort stopadvies te geven.
Kosten
Aangezien een kort stopadvies 30 seconden tot maximaal 3 minuten in beslag neemt, is het een relatief goedkope en makkelijk in te zetten interventie. Dit kan bijvoorbeeld tijdens een bezoek aan de huisarts gegeven worden, waardoor het nauwelijks extra tijd kost voor de zorgverlener om het advies over te brengen aan de patiënt. Zorgverleners kunnen zich scholen aan de hand van een gratis e-learning (Trimbos-instituut, 2023b), wat in totaal 1,5 uur in beslag neemt.
Aanvaardbaarheid
Het geven en ontvangen van een kort stopadvies vraagt relatief weinig investering in tijd en energie van de zorgverlener en patiënt. Wel vergt het geven van advies enige investering in scholing en oefening. Uit onderzoek van Meijer et al. (2019) blijkt dat er slechts mondjesmaat over (stoppen met) roken wordt gesproken door zorgverleners. Dit komt onder andere doordat zorgverleners veronderstellen dat een patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen met roken en dat het bespreken ervan de relatie met de patiënt zou kunnen schaden. Ook zien sommige zorgverleners eenvoudigweg geen rol voor zichzelf weggelegd in de stoppen-met-rokenzorg. Uit recent onderzoek blijkt echter dat slechts een (zeer) kleine groep patiënten liever niet met hun zorgverlener over stoppen met roken spreekt (Hopman et al., 2023). Wanneer zij merken dat de patiënt open staat voor een kort stopadvies, staan huisartsen inderdaad positief tegenover de inzet van deze interventie (van Schayck et al. 2021). Hier komt bij dat het niet bespreken van stoppen met roken onbedoeld als een impliciete goedkeuring kan overkomen (Meijer et al., 2021)[4], wat onaanvaardbaar wordt geacht.
[4] De auteurs trekken hier de vergelijking met het volgende fictieve gesprekje: ‘Gebruikt u uw medicatie volgens voorschrift?’ ‘Nee.’ ‘Oké, heeft u verder nog klachten?’.
Het structureel uitvoeren van een kort stopadvies zal aanvaardbaar zijn wanneer zorgverleners inzien dat de mogelijke gezondheidswinst van een gestopte patiënt opweegt tegen de tijdsinvestering.
Haalbaarheid
Beperkte beschikbare tijd van zorgverleners lijkt een mogelijke belemmering te zijn op het gebied van haalbaarheid van het stopadvies. Hoewel het in veel consulten relatief weinig tijd zal kosten en deze interventie juist ontwikkeld is voor zorgverleners die weinig tijd hebben (bijv. huisartsen), lijkt drie minuten voor een stopadvies lang. Een oplossing hiervoor zou het Very Brief Advice (VBA, of VBA+) kunnen zijn. Tijdens een VBA(+) wordt gevraagd naar de rookstatus, geadviseerd om te stoppen met roken en (warm) doorverwezen naar stoppen-met-rokenbegeleiding. De tijdsinvestering hiervan is circa 30 seconden, wat drempelverlagend zou kunnen werken voor zorgverleners. In werkelijkheid mondt een VBA in de praktijk vaak uit in een kort stopadvies.
Daarnaast is het mogelijk dat een zorgverlener zich niet genoeg toegerust voelt om het stopadvies te geven, of dat hij/zij bang is de relatie met de patiënt te schaden door (ongevraagd) een stopadvies te geven.
Waarom deze aanbeveling?
Er ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor het kort stopadvies. Niettemin vindt de werkgroep het zwaar wegen dat naast de enorme impact van roken op de algehele gezondheid er ook een negatieve invloed is op de meeste aandoeningen waarmee de patiënt bij een zorgverlener komt voor een zorgvraag. Gezien de beperkte tijdsinspanning is de werkgroep van mening dat elke zorgverlener tijdens een consult kort aandacht aan het roken dient te besteden.
Onderbouwing
Achtergrond
Gezien de omvangrijke ziektelast, sterfte en maatschappelijke kosten die gepaard gaan met roken is het, naast inzetten op preventie, zaak om het aantal rokers terug te dringen en dus zoveel mogelijk rokers te verleiden tot het doen van een stoppoging. Hoewel circa 80% van de rokers aangeeft op enig moment te willen stoppen (Trimbos-instituut i.s.m. RIVM en CBS, 2020), schommelt het aantal Nederlandse rokers dat jaarlijks minimaal één serieuze stoppoging onderneemt rond één op de drie (30,9%-36,9%, gemeten vanaf 2014; Trimbos-instituut, 2023a).
Zorgverleners vervullen in potentie een belangrijke rol in het aanzetten tot een poging om te stoppen met roken. Zo laten losse studies zien dat een stopadvies van een zorgverlener (huisarts, specialist) leidt tot meer stoppogingen (Cheung et al., 2021; Kastaun et al., 2021; Shah et al., 2010). Individuele studies wijzen bovendien uit dat stoppogingen na het stopadvies van een arts of verpleegkundige vaker succesvol zijn (Rice et al., 2017; Stead et al., 2013). Op basis van deze cijfers berekende het Trimbos-instituut dat als alle rokers in Nederland een stopadvies van hun arts zouden krijgen, er in Nederland jaarlijks tussen de 27.880 en 83.641 méér rokers zouden stoppen dan momenteel het geval is (Trimbos-instituut, 2021).
Volgens het afwegingskader Doelmatige zorg Tabaksverslaving dienen alle zorgprofessionals rokende patiënten met een zorgvraag dan ook een stopadvies te geven (Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022; Partnership Stoppen met Roken, 2023). Gangbare methoden zijn het Very Brief Advice (VBA, of VBA+)[1], de 5A’s en Ask, Advise, Connect (AAC) (Trimbos-instituut 2024b). De meeste stopadviesmethoden nemen tussen de 30 seconden en 10 minuten in beslag. Na het geven van een stopadvies kan doorverwijzing naar begeleiding volgen – bijvoorbeeld via een stoppen-met-rokencoach (of de zorgverlener biedt deze begeleiding zelf aan, wanneer hij/zij hiertoe voldoende is toegerust).
[1] Het Very Brief Advice Plus (VBA+) is een uitbreiding op het Very Brief Advice (VBA). Het meest vernieuwende aspect van VBA+ is het warm verwijzen (Trimbos-instituut, 2024a).
Huidige praktijk
Hoewel exacte cijfers ontbreken, lijkt het stopadvies in Nederland nog altijd weinig als interventie te worden ingezet. Veel zorgverleners nemen aan dat de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen en/of hierover het gesprek niet aan wil gaan. Ook geven zorgverleners aan een gebrek aan tijd te hebben, en geen rol voor zichzelf te zien weggelegd in de stoppen-met-rokenzorg (Meijer et al., 2019). Daarnaast is er, afgezien van losse studies, nog onvoldoende bekend over de effectiviteit van de interventie. Het kort stopadvies is een laagdrempelig in te zetten interventie die weinig tijd kost, en recent onderzoek wijst uit dat de meeste patiënten er niet afwijzend tegenover staan (Kantar Public, 2022). Vergeleken met andere stopadviesmethoden lijkt het daardoor een haalbare interventie, waarvan we de wetenschappelijke onderbouwing en toepasbaarheid in de Nederlandse zorgpraktijk willen toetsen.
Definitie en doel van de interventie
Het doel van de interventie is het geven van een kort en krachtig advies om te stoppen met roken aan patiënten die roken, dat haalbaar is binnen een beperkt tijdsbestek. Dit advies kan gekoppeld worden aan een verwijzing naar stoppen-met-rokenbegeleiding.
Conclusies
Geen bewijs
|
Er is geen bewijs over de uitkomstmaten stoppen met roken en kwaliteit van leven, omdat er geen meta-analyses, systematische reviewsen /of RCT’s zijn gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving DeSilva2016
DeSilva et al. publiceerden in 2016 een RCT over de effectiviteit van een kort stopadvies (30 sec. – 3 min.) voor studenten in Maleisië (N=80). Voorafgaand aan de studie gaven in de interventiegroep 18/40 participanten aan gemotiveerd te zijn om te stoppen met roken en 5/40 waren zelfs erg gemotiveerd. Bij de controlegroep waren 11/40 participanten gemotiveerd en 15/40 participanten erg gemotiveerd. De gemiddelde leeftijd van de twee groepen was 21,9 jaar.
Tijdens het korte stopadvies werd gevraagd naar het rookgedrag van de participant, werden negatieve gevolgen van roken en positieve gevolgen van stoppen uitgelegd en de motivatie en mate van verslaving vastgesteld. Ook werd uitgelegd hoe een stoppen met roken hulplijn van de Science University of Malaysia (USM) kon helpen bij het stopproces. De controlegroep ontving enkel een informatiefolder met algemene informatie over de risico’s van roken, het belang om te stoppen met roken en informatie over de stoppen met roken hulplijn van de USM.
Uit de resultaten bleek dat 22/40 participanten (55%) van de interventiegroep zich had aangemeld voor de USM stoppen met roken hulplijn, tegenover 3/40 participanten (7,5%) van de controlegroep. Van de participanten die zich hadden aangemeld voor de hulplijn, zijn 6/22 participanten (27%) van de interventiegroep na 6 maanden abstinent, tegenover 0/3 participanten (0%) van de controlegroep. Zie Figuur 1 voor de risk of bias tabel van deze RCT.
Figuur 1 Risk of bias tabel DeSilva2016
Op basis van deze resultaten kan voorzichtig geconcludeerd worden dat een kort stopadvies de motivatie om te stoppen met roken kan bevorderen vergeleken met de controleconditie, doordat aanzienlijk meer participanten na het korte stopadvies zich hadden aangemeld voor de stoppen met roken hulplijn.
Door het korte stopadvies hebben aanzienlijk meer participanten zich aangemeld voor een stoppen met roken hulplijn ten opzichte van de controlegroep. Vervolgens is meer dan een vierde van deze groep uiteindelijk gestopt met roken, tegenover 0 participanten uit de controlegroep. Dit betekent dat het korte stopadvies indirect geleid lijkt te hebben tot het stoppen met roken van een deel van de participanten uit de interventiegroep. Hieruit kan worden opgemaakt dat een kort stopadvies een effectieve interventie lijkt in het bevorderen van het stoppen met roken.
Zoeken en selecteren
Om bovengenoemde vragen te beantwoorden, is er op 3 oktober 2022 een literatuuronderzoek uitgevoerd in de PsychInfo, Medline, Cochrane en Cinahl databanken naar systematische reviews, meta-analyses en RCT’s. De zoekstrategie en -resultaten staan beschreven in de zoekverantwoording.
Tabel 1 PICO
Patiënten |
Volwassen rokers |
Interventie |
Kort stopadvies (durende van 30 sec. tot 3 minuten) |
Vergelijking |
Geen advies / standaard zorg |
Uitkomstmaten |
Cruciaal
Belangrijk
|
Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten
De werkgroep heeft bepaald dat 20% het minimale klinisch relevante verschil is voor alle uitkomstmaten, net als een SMD (Standardized Mean Difference) > 0,50, een OR of RR < 0,75 of > 1,25 en een verandering van 20% op de totale score van een vragenlijst.
Van de 301 artikelen, bleven er na beoordeling op titel en abstract 13 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Cheung2020; Chan2017; Bani-Yaghoub2018; Wang2017; DeSilva2016; Matuszewski2021; Luk2021; Kastaun2021; Seijo-Bestilleiro2020; Luk2020; Wang2018; Li2018; Wu2017). Redenen voor exclusie na selectie op basis van titel en abstract waren het niet voldoen aan de PICO (onjuist(e) studie design/ populatie/ interventie/ uitkomst). Na het beoordelen van de volledige tekst is er 1 RCT geïncludeerd (DeSilva2016). Zie Tabel 6.2 voor exclusieredenen van de overige studies na de tweede selectie op basis van de volledige teksten. Daarnaast is een richtlijn uit 2021 gevonden over tabak van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), waarin onder andere het stopadvies wordt behandeld (NICE, 2021). In deze richtlijn zijn echter geen studies geïncludeerd over het korte stopadvies (30 sec. – 3 min.). De geïncludeerde RCT van DeSilva (2016) wordt in dit hoofdstuk narratief beschreven, omdat in deze studie niet de directe link tussen een kort stopadvies en stoppen met roken is onderzocht.
Overzicht van geëxcludeerde studies na selectie op basis van full text
Studie |
Reden van exclusie |
Bani-Yaghoub2018 |
Onjuist studiedesign (heranalyse van een RCT) |
Cheung2020 |
Controle komt niet overeen met PICO (advies over dieet) |
Luk2021 |
Controle komt niet overeen met PICO (brief advice, NRT + actieve doorverwijzing) en te specifieke doelgroep (toekomstige vaders) |
Seijo-Bestilleiro2020 |
Controle komt niet overeen met PICO (brief advice + CO-meting) |
Wang2018 |
Controle komt niet overeen met PICO (advies over minderen met roken) |
Wu2017 |
Controle komt niet overeen met PICO (advies over minderen met roken) |
Matuszewski2021 |
Specifieke doelgroep (orthopedische traumapatiënten) en te lang stopadvies (± 10 min.) |
Kastaun2021 |
Controle komt niet overeen met PICO (ask, brief advice, cessation support vs. ask, advise, assess, assist, arrange) |
Utap2019 |
Follow-up is te kort (4 maanden) en te lang stopadvies (± 10 min.) |
Li2018 |
Specifieke doelgroep (kankerpatiënten) en te lang advies (15-30 min) |
Wang2017 |
Controle komt niet overeen met PICO (minimaal stopadvies + folder) |
Chan2017 |
Te lang stopadvies (5 – 10 min) |
Referenties
- Cheung YTD, Jiang N, Jiang CQ, et al. Physicians’ very brief (30-sec) intervention for smoking cessation on 13 671 smokers in China: a pragmatic randomized controlled trial. Addiction. 2021;116(5):1172-1185. doi:10.1111/add.15262
- DeSilva, W. D. A. S., Awang, R., Samsudeen, S., & Hanna, F. (2016). A randomised single-blinded controlled trial on the effectiveness of brief advice on smoking cessation among tertiary students in Malaysia. Journal of health & medical informatics, 7(1).
- Hopman, P, Croes, E, & Baars, J (2023). Het rookstopadvies van de zorgverlener is goud waard. Medisch Contact, 29 september 2022.
- Kantar Public (2022). Draagvlakonderzoek Tabaksontmoedigingsbeleid in opdracht van Gezondheidsfondsenvoor Rookvrij (ongepubliceerde data).
- Kastaun S, Viechtbauer W, Leve V, et al. Quit attempts and tobacco abstinence in primary care patients : follow-up of a pragmatic , two-arm cluster randomised controlled trial on brief stop-smoking advice – ABC versus 5As. Eur Respir J. 2021;7(3):1-10. doi:10.1183/23120541.00224-2021
- Meijer E, Van der Kleij RMJJ, Chavannes NH (2019). Facilitating smoking cessation in patients who smoke: a large-scale cross-sectional comparison of fourteen groups of healthcare providers. BMC Health Serv Res. 2019 Oct 25;19(1):750. doi: 10.1186/s12913-019-4527-x. PMID: 31653215; PMCID: PMC6815021.
- Meijer, E., Croes, E. A., & Chavannes, N. H. (2021). Rokers in de spreekkamer: wegkijken of ernaar omkijken? Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5712
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2021). Tobacco: Preventing Uptake, Promoting Quitting and Treating Dependence.
- van Schayck, O., Bindels, L., Nijs, A., van Engelen, B., van den Bosch, A., Statius Muller, I., et al. Very Brief Advice bij behandeling van rookverslaving. Huisarts en Wetenschap, februari 2021.
- Partnership Stoppen met Roken (2023). Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022, Herziening en uitbreiding van de Zorgstandaard Tabaksverslaving 2019, mede op basis van de Zorgmodule Stoppen met Roken uit 2009.
- Patiëntenfederatie Nederland (2023). Rapport Stoppen met Roken. Patiëntenfederatie Nederland: Utrecht.
- Rice VH, Heath L, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(12). doi:10.1002/14651858.CD001188.pub5
- Shah LM, King AC, Basu A, et al. Effect of clinician advice and patient preparedness to quit on subsequent quit attempts in hospitalized smokers. J Hosp Med. 2010;5(1):26-32. doi:10.1002/jhm.536
- Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2017(12). doi:10.1002/14651858.CD000165.pub4
- Trimbos-instituut (2021). Kerncijfers roken 2020, met cijfers afkomstig uit de Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor, CBS i.s.m. RIVM en Trimbos-instituut, 2021.
- Trimbos-instituut (2023a). Kerncijfers roken 2022, met cijfers afkomstig uit de Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor, CBS i.s.m. RIVM en Trimbos-instituut, 2023.
- Trimbos-instituut (2023b). Het stoppen-met-rokenadvies. Hoe geef ik dat? Geraadpleegd op 2 oktober 2023.
- Trimbos-instituut (2024a). VBA+: advies- en verwijsmethode. Geraadpleegd op 15 februari 2024.
- Trimbos-instituut (2024b): Factsheet Rookstopadviesmethoden. Trimbos-instituut, Utrecht.
- Trimbos-instituut i.s.m. RIVM en CBS (2020). Aanvullende Module Middelen van de Leefstijlmonitor (LSM-A middelen), Trimbos-instituut, Utrecht.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2024
Laatst geautoriseerd : 12-09-2024
Geplande herbeoordeling :
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.
De professionaliteit van zorgverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zoveel mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door, en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch professioneel handelen en zijn zij een uitwerking van de medisch professionele standaard.[1]
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners, zorgorganisaties, zorgvragers en beleidsmakers kennis kunnen ontlenen om kwalitatief hoogwaardige zorg te waarborgen. De doelgroep van de richtlijn kan op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn als zij dat (in overleg met de zorgvrager) nodig acht. Als de situatie het vereist is afwijken van richtlijnen zelfs noodzakelijk. Wel is er de plicht om dit schriftelijk vast te leggen. Hiermee hebben richtlijnen geen bindend karakter en vormen ze geen voorschrift; een voorschrift is immers wel bindend.
[1] Gevers JKM & Aalst A van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.
Algemene gegevens
Het belang van deze richtlijn wordt ondersteund door onderstaande partijen, die geen standaardprocedure hebben voor het autoriseren van richtlijnen, of waarbij de autorisatie van de richtlijn niet in deze procedure is meegenomen:
- Branchevereniging Stoppen met Roken
- Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (GvRV): Hartstichting, KWF Kankerbestrijding en het Longfonds
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
- Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
- NVM-mondhygiënisten
- Partnership Stoppen met Roken (P-SMR)
- Patiëntenfederatie Nederland (PFN)
- Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
- Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Op initiatief van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met het Partnership Stoppen met Roken en met mede financiering van het Ministerie van VWS heeft de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ alsmede de NHG-behandelrichtlijn ‘Stoppen met roken’ geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.
Doel en doelgroep
De richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, waaronder patiëntvoorkeuren en ‘expert opinion’, geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire Richtlijn ’Tabaks- en nicotineverslaving’ is ontwikkeld in opdracht van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).
De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Prof. dr. Jean Muris, bestond uit huisartsen, praktijkondersteuners en -verpleegkundigen, longartsen, cardiologen, verslavingsartsen, kinderartsen en gynaecologen die door de beroepsverenigingen waren afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is er een klankbordgroep van inhoudelijk experts samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten.
De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap. Dit technisch team bestond uit projectleiders, richtlijnadviseurs, informatiespecialisten, literatuur reviewers en projectassistentie. Onderstaande tabellen geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep (Tabel 2.2), de klankbordgroep (Tabel 2.3) en het ondersteunend (technisch) team (Tabel 2.4).
Tabel 2.2 Leden werkgroep
Naam |
Organisatie |
Beroep/functie |
Jasper Been |
Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, NVK, Taskforce Rookvrije Start |
Kinderarts-neonatoloog, associate professor |
Anne-Marije Buiter |
NVALT |
Longarts |
Zamire Damen |
NHG |
Huisarts n.p., sr. wetenschappelijk medewerker |
Gea van Essen (t/m maart 2023) |
V&VN |
Gespecialiseerd longverpleegkundige |
Inge Heemstra |
NHG |
Huisarts, wetenschappelijk medewerker |
Petra Hopman |
Trimbos-instituut |
Wetenschappelijk medewerker, projectleider |
Clasien van der Houwen |
NVOG, Taskforce Rookvrije Start (Vz) |
Gynaecoloog |
Ine Kuilder (v.a. januari 2023) |
NVvPO, V&VN |
Praktijkondersteuner Somatiek |
Hennie Monrooij |
V&VN |
Praktijkondersteuner Huisarts- Somatiek, Stoppen-met-rokencoach, Longfunctieanalist |
Jean Muris (voorzitter) |
NHG, Universiteit Maastricht |
Huisarts, hoogleraar Huisartsgeneeskunde |
Matthijs Oud |
NHG, Trimbos-instituut |
Wetenschappelijk medewerker, reviewer |
Carlijn van der Pijl |
NVVC |
Cardioloog |
Talisha de Rouw (t/m januari 2023) |
NVvPO, V&VN |
Praktijkondersteuner Somatiek |
Annemiek Schep |
NHG |
Wetenschappelijk medewerker, epidemioloog |
Wilco Sliedrecht |
VVGN (Vz) , de Hoop ggz |
Verslavingsarts KNMG, Opleider verslavingsgeneeskunde |
Ilona Statius Muller |
NHG |
Huisarts |
Elena Vos (t/m juli 2023) |
Trimbos-instituut |
Jr. wetenschappelijk medewerker, reviewer |
Amanda van Walraven |
NHG |
Wetenschappelijk medewerker, projectleider |
Marieke Westra |
NVvPO, V&VN |
Praktijkondersteuner Somatiek |
Lidewij Wind |
NHG |
Huisarts |
Tabel 2.3 Leden klankbordgroep
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
Alle |
Selma Bouthoorn |
NHG |
Huisarts, wetenschappelijk medewerker |
Minderen met roken als opmaat tot stoppen, Cytisinicline, E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode, Stoppen met gebruik van de e-sigaret, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding |
Esther Croes |
Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur) |
Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker |
Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding |
Miriam de Kleijn |
PinK-FOX, Partnership Stoppen met Roken (voorzitter) |
Adviseur gezondheidsbevordering, n.p. huisarts |
Alle |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker |
Kort stopadvies |
Naomi Lagerweij |
Trimbos-instituut |
Wetenschappelijk medewerker |
E-health, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding |
Eline Meijer |
LUMC |
Universitair docent |
Alle |
Miesje Nijs |
NHG |
Huisarts, wetenschappelijk medewerker |
Minderen met roken als opmaat tot stoppen |
Marcel Pieterse |
Universiteit Twente |
Universitair hoofddocent |
E-health |
Sigrid Troelstra |
Trimbos-instituut |
Wetenschappelijk medewerker |
Kort stopadvies |
Maurits van der Veen |
Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur), Ziekenhuis Gelderse Vallei (tot 1-1-2024), Isala (per 1-1-2024) |
Cardioloog |
Alle |
Monique Verduijn |
NHG |
Apotheker, senior wetenschappelijk medewerker |
Alle |
Corlien de Vries |
NHG |
Huisarts, wetenschappelijk medewerker |
Alle |
Iris Wichers |
NHG |
Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker |
Minderen met roken als opmaat tot stoppen |
Marc Willemsen |
Trimbos-instituut, Universiteit Maastricht |
Afdelingshoofd afdeling Tabak, hoogleraar Tabaksontmoediging |
Tabel 2.4 Ondersteuning werkgroep
Naam |
Ondersteuning |
Jacintha van Balen |
Sr. wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG |
Esther Croes |
Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut |
Daniëlle van Duin |
Wetenschappelijk medewerker, richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
Ton Kuipers |
Sr. wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG |
Kimberly Lucas |
Projectondersteuner, Trimbos-instituut |
Laura van Rossum – Boerboom |
Informatiespecialisten, NHG |
Carla Sloof |
Informatiespecialisten, NHG |
Maud Visser |
Wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG |
Urlien Vogelland |
Projectondersteuner, NHG |
Tjerk Wiersma |
Wetenschappelijk medewerker, beoordelaar belangenverstrengeling; NHG |
Belangenverklaringen
Publicaties over VBA |
Oktober 2022 |
Uitgesloten aan deelname uitgangsvraag VBA |
|||
Clasien van der Houwen |
ZZP Trimbos Instituut/NVOG |
Geen |
Geen |
November 2022 |
|
Ine Kuilder (vanaf januari 2023) |
- Praktijkondersteuner Somatiek |
Geen |
Geen |
Mei 2024 |
|
Hennie Monrooij |
|
|
Sinefuma is een bedrijf waarvoor ik de stop met roken training voor geef en waarvoor ik werk |
November 2022 |
|
Jean Muris |
|
UM in fulltime en betaald; voor waarnemingen |
Geen |
December 2023 |
|
Matthijs Oud |
Epimedioloog, Methodoloog standaarden NHG, Trimbos-Instituut |
|
|
Maart 2022 |
|
Carlijn van der Pijl |
Cardioloog Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) |
|
Geen |
Oktober 2022 |
|
Talisha de Rouw (t/m januari 2023) |
|
|
Geen |
November 2022 |
|
Annemiek Schep |
Epimedioloog, Wetenschappelijk medewerker NHG |
Onderzoeker lectoraat Zorg en Zingeving, Hogeschool Viaa Zwolle, analyses uitvoeren en meeschrijven aan artikelen (betaald) |
Geen |
Maart 2022 |
|
Wilco Sliedrecht |
|
Geen |
Geen |
Oktober 2022 |
|
Ilona Statius Muller |
Huisarts, huisartsenpraktijk Ubbens & Statius Muller |
|
Geen |
Januari 2024 |
|
Elena Vos (t/m juli 2023) |
Junior literatuuronderzoeker, Trimbos- Instituut |
Geen |
Geen |
Oktober 2022 |
|
Amanda van Walraven |
Apotheker, Wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Maart 2022 |
|
Marieke Westra |
Praktijkondersteuner somatiek |
Lid medische vakcommissie NVvPO (onbetaald) |
Geen |
Oktober 2022 |
|
Lidewij van Zelst-Wind |
|
Beide betaald, ZZP kaderarts GGZ deels betaald, deels onbetaald |
Mede auteur eerste NHG- Standaard Stoppen met Roken en NHG behandelrichtlijn 2017 |
Februari 2024 |
|
# Dit betreft: persoonlijke financiële belangen, persoonlijke relaties, extern gefinancierd onderzoek, intellectuele belangen of reputatie, overige belangen (zie voor de uitgebreide vragen de KNAW belangenverklaring). Een blanco cel in de tabel geeft aan dat de betreffende persoon geen van de genoemde belangen heeft.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In het eerste deel van 2022 heeft er een knelpunteninventarisatie plaatsgevonden binnen het NHG en de aangesloten beroepsverenigingen van het Partnership Stoppen met Roken. Hen is gevraagd welke thema’s er in aanmerking dienden te komen voor opname (herzien of nieuw) in de huidige herzieningsronde. Ook zijn inhoudelijk experts benaderd met deze vraag. Omdat er ruimte was voor opname van maximaal acht thema’s (en de lijst aangedragen thema’s langer was) heeft een technisch team (wetenschappelijk medewerkers en methodologen) van het NHG en het Trimbos-instituut in de tweede helft van 2022 via twee bijeenkomsten beargumenteerd afgewogen welke thema’s er opgenomen zouden worden. Overwegingen waren daarbij onder meer vragen vanuit het zorgveld (o.a. sterk toegenomen gebruik van de e-sigaret, en hoe hier als zorgverlener mee om te gaan), ontwikkelingen in het aanbod van interventies (o.a. varenicline niet langer beschikbaar, met cytisine als potentiële vervanger) en het al dan niet beschikbaar zijn van nieuwe wetenschappelijke inzichten.
In 2022 is er een werkgroep samengesteld bestaande uit het technisch team (NHG en Trimbos-instituut), aangevuld met zorgverleners vanuit verschillende disciplines (zie Tabel 2.2 Leden werkgroep). In totaal kwam de werkgroep zes keer bijeen, gedurende een periode van circa anderhalf jaar (november 2022 – maart 2024). In deze periode doorliep zij de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken.
Alle werkgroepleden hebben een KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling ingevuld. Zie de tabel belangenverklaringen voor een samenvattend overzicht. Een deelnemer werd uitgesloten van deelname aan één uitgangsvraag, voor de rest waren er geen conflicterende belangen.
Tijdens de startbijeenkomst van de werkgroep werden op basis van de uitgangsvragen de PICOs (begrenzing van de Populatie, Interventies, Controle condities en de Uitkomstmaten besproken en vastgesteld. Tijdens de tweede tot en met de vijfde bijeenkomt werden de acht modules inhoudelijk besproken. Hierbij beoordeelden de reviewers steeds de kwaliteit en inhoud van de verkregen wetenschappelijke literatuur, en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Deze search, selectie en conclusies werden vervolgens steeds aan de richtlijnwerkgroep voorgelegd. Op basis van de gevonden literatuur gingen werkgroepleden met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (‘expert opinion’)[1] en kwamen zo tot gewogen aanbevelingen. Hierbij is tevens gebruik gemaakt van het patiëntenperspectief, zoals verkregen uit een peiling onder 22.000 leden van het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland en enkele patiëntenorganisaties.[2] Zie Bijlage 'Raadpleging Zorgpanel Patiëntenfederatie Nederland' van deze richtlijn voor de werkwijze en voornaamste bevindingen.
Samen met de werkgroepleden schreef het technisch team de conceptrichtlijntekst, die eind 2023 via een interne commentaarronde is voorgelegd aan het NHG en aan een aantal inhoudelijk experts (klankbordgroep; zie Tabel 2.3). In december 2023 en januari 2024 is het daarop aangepaste document ter becommentariëring voorgelegd aan de externe referenten. De verkregen input is in overleg met de werkgroep (tijdens de zesde en laatste bijeenkomst) verwerkt tot een document dat vervolgens ter autorisatie aan de beroepsverenigingen is voorgelegd.
[1] Deze praktijkoverwegingen zijn steeds beschreven in de hoofdstuksecties ‘van bewijs naar aanbeveling’.
[2] Patiëntenfederatie Nederland (2023). Rapport Stoppen met Roken. Patiëntenfederatie Nederland: Utrecht.
Afbakening
Deze richtlijn(herziening) omvat de diagnostiek en het beleid om rokers effectief te adviseren en te begeleiden bij het stoppen met roken van nicotinehoudende tabaksproducten of, waar expliciet benoemd, de e-sigaret. Ondersteuning bij het stoppen met overige tabaksproducten, zoals nicotinezakjes en snus, waterpijp, kruidensigaret, pruim- en snuiftabak, joint, heat-not-burn sigaretten (heat sticks of verhitte tabak) en vaporizers vallen buiten deze scope.[3]
Tenzij anders vermeld (zie hiervoor de uitgangsvragen en PICO’s) betreft de richtlijn de behandeling van patiënten van alle leeftijden, al dan niet gemotiveerd om hun rookgedrag te veranderen, en wordt de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals jongeren, zwangeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen niet specifiek belicht.
De kennis omtrent de volgende thema’s is bij de huidige modulaire richtlijnherziening geactualiseerd:
- E-health
- E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode
- Farmacotherapie:
- Cytisinicline
- Nicotinevervangende middelen bij zwangeren[4]
- Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
- Kort stopadvies
- Minderen met roken als opmaat tot stoppen
Thema’s die niet eerder aan bod kwamen en derhalve bij deze actualisatieronde voor het eerst zijn opgenomen, zijn:
- Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
- Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding
- Stoppen met gebruik van de e-sigaret
[4] In aansluiting op de vorige richtlijnherziening (2016) is het addendum ‘Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen’ (2017) verschenen, waar nicotinevervangende middelen één van de modules vormde.
Uitgangsvragen
De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op ervaren knelpunten rondom de behandeling van mensen met een tabaksverslaving.
De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan de degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document dat beschrijft hoe optimale behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk beschrijft de richtlijn ook in welke vorm een interventie het beste kan worden aangeboden. De huidige modulaire richtlijnherziening behandelt in de verschillende hoofdstukken de ‘klinische uitgangsvragen’
Methode wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Uitgangspunt is de richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken Ondersteuning’, herziening 2016.[5] Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen, systematische reviews en RCT’s, vanaf de zoekdatum van de vorige richtlijn. Dit werd gedaan in verschillende databanken, zoals Pubmed en Embase. Zoekacties worden per uitgangsvraag (‘search strings’) en het aantal gevonden artikelen beschreven en zijn opvraagbaar per module. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
[5] Deze baseerde zich weer op de eerste (CBO-)richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2004.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2011[6]), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie hieronder 'GRADE-factoren voor downgraden en upgraden'). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De NHG-werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is. Als dit niet mogelijk was, ging de werkgroep uit van de door GRADE voorgestelde standaardgrenzen van een Minimally Important Difference (MID) van 0,5 SMD voor continue uitkomstmaten, 20% op de totale score van een vragenlijst en 25% relatieve risicoreductie (RRR; wat correspondeert met een RR van 0,75 of 1,25) voor dichotome uitkomstmaten.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013).[7]
[6] Guyatt et al. (2011). GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol, 64(4):380-2.
[7] Schünemann et al. (2013). GRADE Handbook: Introduction to GRADE Handbook. Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. Updated October 2013.
Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
|
We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij: |
|
1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations)[8] Hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren. |
1. Een groot effect (large magnitude of effect) Hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR). |
||
2. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency) Hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%- betrouwbaarheidsintervallen (BI’s). |
2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding) Hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie. |
||
3. Indirect bewijs (indirectness) Er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld. |
3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient) Hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft. |
||
4. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision) Hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntaantallen. |
|
||
5. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten. Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen. |
|
[8] De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Samenvatten van resultaten en conclusies
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit het systematische literatuuronderzoek, is afgestemd op het GRADE niveau (zie Tabel 2.5). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ (niveau 1 t/m 4) die is toegepast in de eerste richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2009) en de meest recente herziening uit 2016.
Tabel 2.5 Formulering van conclusies naar aanleiding van het GRADE niveau
GRADE niveau |
Niveau van bewijs |
Formulering conclusie |
⊕⊕⊕⊕ |
Niveau 1: Hoog |
“X vermindert / verhoogt …” |
⊕⊕⊕◯ |
Niveau 2: Redelijk |
“X vermindert / verhoogt waarschijnlijk …” |
⊕⊕◯◯ |
Niveau 3: Laag |
“X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van …” |
⊕◯◯◯ |
Niveau 4: Zeer laag |
“Het bewijs is zeer onzeker over het effect van X op …” |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. De leden van de werkgroep brengen deze overwegingen op basis van hun praktijkervaringen in. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder ‘Overige Overwegingen’ beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
1. Kwaliteit van bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
- Aanwezigheid van comorbiditeit;
- Klinisch niet relevantie van het effect.
3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
4. Kosten
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
5. Aanvaardbaarheid
Hier worden de bijzonderheden beschreven over de haalbaarheid van de interventie. Potentiële implementatiebarrières zijn divers van aard, denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit. Bijvoorbeeld beperkte beschikbaarheid van de interventie of training van zorgpersoneel in het buitenland.
NB: Een ander voorbeeld is duurzaamheid. Wanneer productie, toediening en/of gebruik van de interventie niet duurzaam is (bijvoorbeeld belastend voor het milieu), weegt dit mee in de beoordeling van de haalbaarheid en daarmee de sterkte en richting van de aanbeveling. Bij een vergelijking van twee interventies kunnen de duurzaamheidsaspecten meewegen in de uiteindelijke formulering van de aanbeveling.
6.Haalbaarheid
Dit is een samenvatting van bovenstaande punten, waarbij ook de weging wordt aangegeven, om weer te geven hoe er tot de aanbeveling is gekomen. Het is een lopende, goed leesbare tekst. Er wordt aangegeven welke argumenten de doorslag hebben gegeven voor de aanbeveling. En er wordt expliciet vermeld of het een sterke of zwakke aanbeveling is, voor of tegen de interventie.
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een instrument of behandeling wel of niet worden aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling wordt behandeling X voor alle patiënten met Y aanbevelenswaardig geacht. Bij een zwakke aanbeveling spelen er bijvoorbeeld patiëntvoorkeuren mee. Het is belangrijk in deze sectie expliciet de argumenten te vermelden die maken dat een behandeling wel of niet wordt aanbevolen, en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen wordt er een vaste indeling aangehouden, zie Tabel 2.6.
Tabel 2.6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering |
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
“We bevelen [interventie] aan.” |
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
“Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).” |
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
“Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).” |
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
“We bevelen [interventie] niet aan.” |
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.