Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Beoordeeld: 12-09-2024

Uitgangsvraag

Is afbouwen van het aantal sigaretten aan te bevelen om te stoppen met roken?

Aanbeveling

Overweeg minderen als opmaat tot stoppen met roken in plaats van abrupt stoppen alleen voor rokers die zelf de voorkeur geven aan deze methode en voldoende geïnformeerd zijn over bijkomende risico’s (zoals kans op uitstel of afstel van stoppoging, of compenserend roken).

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Minderen als opmaat tot stoppen met roken is waarschijnlijk niet effectiever in het verhogen van de kans op abstinentie, ten opzichte van abrupt stoppen met roken.

Kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld als redelijk. Dit heeft te maken met een kans op vertekening van de resultaten vanwege gebreken in de onderzoeksopzet.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Veel rokers die willen stoppen doen dit liever geleidelijk dan in één keer – de cijfers variëren tussen de 48% en 83% (Hughes 2007; Shiffman 2006).^[1] Ruim een derde van de rokers geeft aan voorafgaand aan hun laatste stoppoging minder te zijn gaan roken (Willemsen & van Emst, 2008). Genoemde argumenten voor geleidelijk stoppen zijn het wennen aan volledige abstinentie via een tussenstap, versterking van de zelfeffectiviteit^[2], doorbreken van roken als geconditioneerde respons op vaste rookmomenten en vermindering van de nicotineafhankelijkheid (Hughes 2010).

_{^[1] Uit een peiling onder deelnemers van het Zorgpanel van de Patientenfederatie Nederland (selectie: in de afgelopen drie jaar gerookt en daarbij minstens één stoppoging gedaan; N=285) blijkt dat 60% een voorkeur had voor abrupt stoppen en 25% voor geleidelijk afbouwen. Bij 15% wisselde dit per poging (Patientenfederatie Nederland, 2023).}

_{^[2] Het vertrouwen in de eigen bekwaamheid, die het uiteindelijk mogelijk maakt om volledig te stoppen.}

Kosten

Afgezien van de kosten voor de tabaksproducten die tijdens de periode van het minderen nog worden gerookt (vergeleken met abrupt stoppen met roken) zijn er geen extra kosten verbonden aan de methode van stoppen via minderen. Gebruik van eventuele nicotinevervangers brengen weliswaar kosten met zich mee, maar deze kosten worden ook gemaakt bij gebruik van nicotinevervangers bij abrupt stoppen met roken. Bovendien vallen deze eventuele kosten naar verwachting weg tegen de kosten die gepaard gaan met doorroken.

Aanvaardbaarheid

De effectiviteit van minderen als opmaat tot stoppen is per saldo niet kleiner (maar ook niet groter) dan de methode van abrupt stoppen. Aan de ‘minderen’-methode kleven echter de potentiële risico’s, zoals compenserend roken en uitstel van de stoppoging. Compenserend rookgedrag wil zeggen dieper inhaleren en/of meer trekjes van één sigaret nemen (Scherer & Lee, 2014; McNeill, 2004). Hierdoor komen er uit minder sigaretten bijna evenveel schadelijke stoffen binnen (Stead & Lancaster, 2007). Mogelijk ligt bij minderen met roken als opmaat tot geheel stoppen het gevaar op de loer van blijvend minderen, bijvoorbeeld omdat stoppoging wordt uit- of afgesteld. Ook zijn er aanwijzingen dat zeer geleidelijk minderen (dus over een langere periode) samenhangt met een kleinere kans op het doen van een stoppoging (SURE, 2012). Wanneer de patiënt blijvend mindert, bijvoorbeeld vanuit de heersende veronderstelling dat dit gezonder zou zijn dan roken volgens het oude patroon, dan krijgt hij/zij zo mogelijk (bijna) evenveel schadelijke stoffen binnen.

Bij adequate gedragsmatige en zo nodig passende farmacologische begeleiding zijn deze risico’s echter te overzien. Zie paragraaf ‘Waarom deze aanbeveling?’ voor praktische handvatten, waarbij rekening wordt gehouden met de potentiële risico’s.

Haalbaarheid

De minderen-als-opmaat-tot-stoppen-interventie wordt goed haalbaar geacht – zeker voor rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen en daarbij de voorkeur geven aan de methode van minderen boven abrupt stoppen. Via de minderen-als-opmaat-tot-stoppen-interventie wordt de drempel tot volledige abstinentie bovendien mogelijk verlaagd.

Waarom deze aanbeveling

De effectiviteit van minderen als opmaat tot stoppen is per saldo niet groter, maar ook niet kleiner dan de methode van abrupt stoppen. Aan de methode van minderen kleven echter enkele potentiële risico’s, wat maakt dat er maatwerk geboden is in het adviseren én toepassen van de methode van minderen. Informeer de patiënt over de risico’s die verbonden zijn aan de methode van minderen, zoals compenserend roken of risico van uitstellen van de stoppoging.

Compenserend roken
Er zijn veel aanwijzingen dat minderen gepaard gaat met compenserend rookgedrag zoals dieper inhaleren en meer trekjes van één sigaret nemen (Scherer & Lee, 2014; McNeill, 2004). Hierdoor komen er uit minder sigaretten bijna evenveel schadelijke stoffen binnen (Stead & Lancaster, 2007).
Risico van uitstellen van de stoppoging
Mogelijk ligt bij minderen met roken als opmaat tot geheel stoppen het gevaar op de loer van blijvend minderen, bijvoorbeeld omdat stoppoging wordt uit- of afgesteld. Zo zijn er aanwijzingen dat zeer geleidelijk minderen (dus over een langere periode) samenhangt met een kleinere kans op het doen van een stoppoging (SURE, 2012). Wanneer de patiënt blijvend mindert, bijvoorbeeld vanuit de heersende veronderstelling dat dit gezonder zou zijn dan roken volgens het oude patroon, dan krijgt hij/zij zo mogelijk (bijna) evenveel schadelijke stoffen binnen.

Praktische uitwerking

Wanneer gekozen wordt voor de methode van minderen, plan dan net als bij abrupt stoppen een stopdatum. Idealiter ligt deze stopdatum < 6 weken in de toekomst, maar sneller is beter (NHS, 2023). Pas tot aan de stopdatum de methode van geleidelijke gecontroleerde reductie toe, waarbij het aantal sigaretten steeds verder wordt afgebouwd volgens een bepaalde methodiek. Het gemiddeld aantal sigaretten per dag bij aanvang van de stoppoging (‘baseline’) vormt daarbij het uitgangspunt. In overleg met de patiënt kan gekozen worden voor verschillende methoden (Lindson et al., 2019):

Werk per tijdseenheid (bijvoorbeeld per dag of per week) toe naar een vast aantal te roken sigaretten per dag, of naar een percentage van het aantal gerookte sigaretten bij baseline.
Minder gradueel het aantal sigaretten net zolang totdat algehele abstinentie is bereikt, of minder tot een bepaald aantal sigaretten per dag is bereikt (vast aantal of percentage ten opzichte van baseline – bijvoorbeeld 75%), waarna in 1 keer wordt overgegaan tot gehele abstinentie.
Verleng de tijd tussen het wakker worden en het roken van de eerste sigaret steeds verder.
Schrap ‘routinesigaretten’, die op vaste tijden/momenten of in bepaalde situaties worden gerookt, steeds verder. Het kan dan gaan om sigaretten die thuis, op het werk of in sociale situaties (feestjes, uitgaan) worden gerookt. Bepaal in overleg met de patiënt welke sigaretten of momenten als eerste vervallen. Op basis van persoonlijke voorkeur kan bijvoorbeeld worden gekozen voor de meest favoriete of juist de minst favoriete sigaretten of momenten.

Gedragsmatige ondersteuning

Net als bij abrupt stoppen met roken verdient het ook bij minderen de aanbeveling om (individuele) gedragsmatige ondersteuning aan te bieden. Hierbij kan aandacht worden besteed aan de unieke kans tot bewustwording die de methode van minderen biedt. Rookmomenten zijn vaak gekoppeld aan specifieke situaties, plekken of andersoortige triggers. Door het planmatig schrappen van steeds meer (vaste) rookmomenten kan geleidelijk en bewust een ontkoppeling gecreëerd worden van deze situaties, plekken of andere triggers – zeker wanneer er samen met de patiënt wordt gezocht naar alternatieven. Wanneer vaste rookmomenten langzaam maar gestaag worden ingevuld met alternatief gedrag, dan zal ervaren worden dat een sigaret er niet noodzakelijkerwijs ‘bij hoort’. Voorbeeld: niet na het eten een sigaret roken, maar opruimen/schoonmaken, een stukje wandelen of een appel schillen.

Onderbouwing

Achtergrond

In 2022 rookte 18,9% van de volwassen Nederlanders (Trimbos-instituut, 2023). Het merendeel van alle rokers wil op enig moment stoppen (Trimbos-instituut, 2020), en in 2022 heeft ruim een derde (35,9%) van de rokers ook daadwerkelijk een serieuze stoppoging ondernomen in het voorafgaande jaar (Trimbos-instituut, 2023).

Roken is nog steeds de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland. Van de totale ziektelast komt 9,4% door roken en 12,7% van alle sterfgevallen onder mensen van 20 jaar en ouder kan aan roken worden toegeschreven – in Nederland komt dit neer op tussen de 19.200-19.500 sterfgevallen per jaar (Nationale Drug Monitor, 2022). Stoppen met roken levert dan ook een aanzienlijke gezondheidswinst op (WHO, 2013). In de richtlijnen rondom tabaksverslaving en stoppen met roken staat het advies om te stoppen daarom centraal (Trimbos-instituut, 2016; NHG, 2017). Ongeveer één op de drie rokers (30,9%) heeft in 2021 één of meer serieuze stoppogingen gedaan (Trimbos-instituut, 2022), en van de huidige rokers is het grootste deel van plan in de toekomst te stoppen (Trimbos-instituut i.s.m. RIVM en CBS, 2020).

Huidige praktijk

Stoppen met roken is voor veel rokers lastig, en daarom krijgen zorgverleners en stoppen-met-rokencoaches regelmatig de vraag of minderen al een stap in de goede richting is. In de praktijk wordt minderen ingezet met twee mogelijke doelen: (1) als einddoel om gezondheidsschade te beperken en (2) als opmaat tot stoppen met roken. Eerstgenoemde (blijvend minderen als schadebeperkende strategie) valt buiten de scope van deze richtlijnherziening^[1]; de focus hier ligt op tijdelijk minderen als opmaat tot gehele abstinentie.

_{^[1] Bij langdurig minderen is de reductie geen middel (om te stoppen), maar een doel op zich. Er is weinig grond om minderen als schadebeperkende strategie aan te bevelen (Trimbos-instituut, 2017; Willemsen & van Emst, 2008). De literatuur wijst uit dat structureel minderen niet alleen lastig vol te houden is (Etter & Laszlo, 2007; Batra et al., 2005), maar dat daarnaast de gezondheidswinst ook zeer beperkt is (Lindson-Hawley et al., 2016).}

Definitie en doel van de interventie

Afbouwen van het aantal gerookte sigaretten (per dag) totdat gehele abstinentie is bereikt. Hierbij kan al dan niet gebruik worden gemaakt van een afbouw- of stopschema, waarbij een stopdatum wordt gepland en de sigaretten tot die stopdatum steeds verder in aantal afnemen en volgens een vast schema worden gerookt.

Conclusies

⊕⊕⊕◯	Minderen-als-opmaat-tot-stoppen-met-roken-interventie resulteert waarschijnlijk in een vergelijkbare kans op abstinentie ≥ 6 maanden na interventie vergeleken met abrupt stoppen met roken. Lindson2019

Samenvatting literatuur

Beschrijving Lindson2019

In 2019 is er een Cochrane review uitgevoerd naar de effectiviteit van interventies gericht op het verminderen van roken met uiteindelijke doel om volledig te stoppen. Eenenvijftig RCT’s zijn geïncludeerd, met in totaal 22.509 deelnemers. Het percentage vrouwen varieerde van 0% - 85%, en de gemiddelde leeftijd varieerde van 16,6 – 75,9 jaar (bij één van de 51 RCT’s was de gemiddelde leeftijd <18 jaar). Bij baseline werden er gemiddeld 11 – 31 sigaretten per dag gerookt. De invulling van de minderen-als-opmaat-tot-stoppen-interventies varieerden erg per studie; in sommige gevallen werd deelnemers enkel gevraagd om de hoeveelheid sigaretten die zij rookten te verminderen, en in andere studies kregen deelnemers gedetailleerde instructies of suggesties. De tijdsperiode waarin werd geadviseerd om te minderen varieerde sterk, namelijk 1 week – 18 maanden.

Ook bevatte de Cochrane-review studies waar verschillende reductiemethoden werden aangeboden, waaruit deelnemers uiteindelijk hun eigen manier konden kiezen. Deze reductiemethoden bestonden uit de volgende elementen: 1) een doel stellen (aantal sigaretten) om naartoe te werken, 2) instructie om consumptie te reduceren door gradueel de tijd tussen sigaretten te vergroten, 3) instructie om tijd tussen wakker worden en de eerste sigaret te vergroten, 4) deelnemers hun ‘vaste’ sigaretten (i.e. gerookt op specifieke momenten) te laten identificeren en een plan op te stellen om deze gradueel te verminderen, 5) advies om in specifieke situaties (zoals thuis/werk) niet te roken, 6) advies om niet-gerookte sigaretten te vervangen met een vorm van stoppen-met-roken farmacotherapie.

In 29 studies werd er voor de minderen-als-opmaat-tot-stoppen-interventiegroep een specifieke stopdatum vastgesteld om naartoe te werken, of werden de deelnemers aangemoedigd om hun eigen stopdatum te bepalen. Ook waren er studies waar geen stopdatum was vastgesteld. Er zijn geen subgroepanalyses uitgevoerd. Hoewel in alle studies in deze meta-analyse op enige manier het stoppen met roken werd aangemoedigd of geadviseerd, was dit in sommige studies niet het belangrijkste doel van de studie voor de minderen-als-opmaat-tot-stoppen-interventiegroep.

Bij 26 van de 51 studies werden deelnemers geadviseerd over of voorzien van een vorm van stoppen-met-roken farmacotherapie tijdens het minderen met roken. Ook in de abrupt stoppen-met-roken interventiegroepen werd gebruik gemaakt van farmacotherapie. Voorbeelden van vormen van farmacotherapie die zijn gebruikt zijn nicotinevervangende middelen (NVM) producten zoals pleisters, kauwgom of neusspray, varenicline en bupropion. Abrupt stoppen met roken houdt in dat advies wordt gegeven om direct op de stopdatum te stoppen met roken, zonder van tevoren te minderen. Dit advies kan in combinatie zijn met gedragsondersteuning, farmacotherapie en andere hulpmiddelen. De primaire uitkomst was abstinentie tijdens lange termijn follow-up (≥ 6 maanden). Een overzicht van de resultaten met bijbehorende gradering van het bewijs is weergegeven in Tabel 2.

Tabel 2 Effectiviteit van minderen-als-opmaat-tot-stoppen-met-roken-interventies vergeleken met abrupt stoppen ≥ 6 maanden na interventie
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect** (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
Uitkomsten	Abrupt stoppen	Minderen om te stoppen met roken interventie	Relatief effect** (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
Abstinentie (vs. abrupt stoppen) (≥ 6 maanden follow-up)	120 per 1.000	121 per 1.000 (104 tot 140)	RR 1,01 (0,87 tot 1,17)	9219 (22 RCT's)	⨁⨁⨁◯ Redelijk^a	Minderen-als-opmaat-tot-stoppen-met-roken-interventie resulteert waarschijnlijk in een vergelijkbare kans op abstinentie ≥ 6 maanden na interventie vergeleken met abrupt stoppen met roken.

^a Kans op vertekening: 7 van de 22 RCT's hebben een verhoogde kans op vertekening en bij 9 van de 22 RCT's is er onduidelijkheid over de kans op vertekening.

* Aantal deelnemers (per 1000) dat abstinent is na 6 maanden follow-up bij resp. abrupt stoppen versus minderen

** RR = relatieve kans op abstinentie na 6 maanden folow-up bij abrupt stoppen versus minderen.

Zoeken en selecteren

Om bovengenoemde vraag te beantwoorden, is er op 3 oktober 2022 een literatuuronderzoek uitgevoerd in de PsychInfo, Medline, Cochrane en Cinahl databanken naar systematische reviews, meta-analyses en RCT’s. De zoekstrategie en -resultaten staan beschreven in de zoekverantwoording.

Tabel 1 PICO

Patiënten	Volwassen rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen
Interventie	Gradueel stoppen met roken tot 0, al dan niet via een afbouwschema
Vergelijking	Abrupt stoppen met roken
Uitkomstmaten	Cruciaal Gestopt met roken op het langste follow-up moment (≥ 6 mnd.) Belangrijk Kwaliteit van leven

Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten

De werkgroep heeft bepaald dat 20% het minimale klinisch relevante verschil is voor alle uitkomstmaten, net als een SMD (Standardized Mean Difference) > 0,50, een OR of RR < 0,75 of > 1,25 en een verandering van 20% op de totale score van een vragenlijst.

Van de 142 artikelen, bleven er na beoordeling op titel en abstract 12 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Tan et al., 2019; Lindson et al., 2019; Wang et al., 2008; Klemperer et al., 2022; Cassidy et al., 2021; Ho et al., 2018; Hatsukami et al., 2018; Wilson et al., 2016; Lindson-Hawley et al., 2016; Etter et al., 2011; Hughes et al., 2010; Cheong et al., 2007). Redenen voor exclusie waren het niet voldoen aan de PICO (onjuist(e) studie design/ populatie/ interventie/ uitkomst). Na het beoordelen van de volledige tekst zijn er 11 reviews geëxcludeerd (Tan et al., 2019; Wang et al., 2008; Klemperer et al., 2022; Cassidy et al., 2021; Ho et al., 2018; Hatsukami et al., 2018; Wilson et al., 2016; Lindson-Hawley et al., 2016; Etter et al., 2011; Hughes et al., 2010; Cheong et al., 2007). Redenen voor exclusie waren een onjuist studiedesign, het niet voldoen aan de PICO (onjuiste uitkomst), overlap tussen meta-analyses en het voorkomen van de RCT’s in de geïncludeerde Cochrane review. Er is uiteindelijk één review geïncludeerd (Lindson et al., 2019).

Referenties

Batra A, Klingler K, Landfeldt B, Friederich HM, Westin A & Danielsson T (2005). Smoking reduction treatment with 4-mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. Clin Pharmacol Ther, 78(6), 689-696.
Cassidy, R. N., Tidey, J. W., Cao, Q., Colby, S. M., McClernon, F. J., Smith, T. T., ... & Hatsukami, D. (2021). Responses to Gradual and Immediate Reduction of Nicotine in Cigarettes in Young Versus Older Adult Smokers. Nicotine and Tobacco Research, 23(9), 1559-1566.
Cheong, Y., Yong, H. H., & Borland, R. (2007). Does how you quit affect success? A comparison between abrupt and gradual methods using data from the International Tobacco Control Policy Evaluation Study. Nicotine & Tobacco Research, 9(8), 801-810.
Cinciripini PM, Lapitsky LP, Wallfisch A, Mace R, Nezami E. (1994). An evaluation of a multicomponent treatment program involving scheduled smoking and relapse prevention procedures: initial findings. Addict Behav. 1994;19 (I):13 22
Etter, J. F. (2011). Comparing abrupt and gradual smoking cessation: A randomized trial. Drug and alcohol dependence, 118(2-3), 360-365.
Etter JF & Laszlo E (2007). Postintervention effect of nicotine replacement therapy for smoking reduction: A randomized trial with a 5-year follow-up. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27(2), 151-155.
Hatsukami, D. K., Luo, X., Jensen, J. A., Al’Absi, M., Allen, S. S., Carmella, S. G., ... & Donny, E. C. (2018). Effect of immediate vs gradual reduction in nicotine content of cigarettes on biomarkers of smoke exposure: a randomized clinical trial. Jama, 320(9), 880-891.
Ho, K. Y., Li, W. H., Wang, M. P., Lam, K. K. W., Lam, T. H., & Chan, S. S. (2018). Comparison of two approaches in achieving smoking abstinence among patients in an outpatient clinic: a phase 2 randomized controlled trial. Patient Education and Counseling, 101(5), 885-893.
Hughes JR, Callas PW, Peters EN (2007). Interest in gradual cessation. Nic Tob Res, 9, 671–675.
Hughes JR, Solomon LJ, Livingston AE, Callas PW, & Peters EN (2010). A randomized, controlled trial of NRT-aided gradual vs. abrupt cessation in smokers actively trying to quit. Drug Alcohol Depend, 111(1-2), 105-113.
Klemperer, E. M., Luo, X., Jensen, J., al'Absi, M., Cinciripini, P. M., Robinson, J. D., ... & Hatsukami, D. K. (2022). Smoking abstinence and cessation-related outcomes one month after an immediate versus gradual reduction in nicotine content of cigarettes. Preventive medicine, 107175.
Lindson-Hawley, N., Banting, M., West, R., Michie, S., Shinkins, B., & Aveyard, P. (2016). Gradual versus abrupt smoking cessation: a randomized, controlled noninferiority trial. Annals of Internal Medicine, 164(9), 585-592.
Lindson-Hawley N, Hartmann-Boyce J, Fanshawe TR, Begh R, Farley A, & Lancaster T. (2016a). Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD005231.
Lindson, N., Klemperer, E., Hong, B., Ordóñez‐Mena, J. M., & Aveyard, P. (2019). Smoking reduction interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
McNeill A (2004). Harm reduction. BMJ, 328, 885-887.
NHG (2023). NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken. https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/stoppen-met-roken#volledige-tekst Geraadpleegd op 28 februari 2023.
NHS (2022). Cutting down before you quit smoking. https://www.nhsinform.scot/healthy-living/stopping-smoking/how-to-stop/cutting-down-before-you-quit-smoking/ Geraadpleegd op 23 februari 2023.
Partnership Stop met Roken (2009). Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving, herziening 2009. Partnership Stop met Roken, Den Haag.
Patiëntenfederatie Nederland (2023). Rapport Stoppen met Roken. Patiëntenfederatie Nederland: Utrecht.
Scherer G & Lee PN (2014). Regulatory Toxicology and Pharmacology, 70, 615–628.
Shiffman S, Hughes JR, Ferguson SG, Pillitteri JL, Gitchell JG, Burton SL (2006). Smokers’ interest in using nicotine replacement to aid smoking reduction. Nic Tob Res, 9, 1177–1182.
Stead LF & Lancaster T (2007). Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Systematic Reviews, 18(3), CD005231.
Support Unit for Research Evidence (SURE; 2012). Tobacco: Harm-reduction approaches to smoking. Review 2: The effectiveness of tobacco harm reduction approaches with the intention of quitting (i.e. ‘cutting down to quit’ or ‘reduction to stop smoking’), with and without assistance.
Tan, J., Zhao, L., & Chen, H. (2019). A meta-analysis of the effectiveness of gradual versus abrupt smoking cessation. Tobacco Induced Diseases, 17.
Trimbos-instituut (2016). Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken begeleiding. Trimbos-instituut, Utrecht.
Trimbos-instituut (2017). Factsheet Minderen met Roken. Trimbos-instituut, Utrecht.
Trimbos-instituut (2020). Aanvullende Module Middelen van de Leefstijlmonitor (LSM-A middelen), Trimbos-instituut i.s.m. RIVM en CBS, 2020.
Trimbos-instituut (2023). Kerncijfers roken 2022, met cijfers afkomstig uit de Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor, CBS i.s.m. RIVM en Trimbos-instituut, 2023.
Trimbos-instituut i.s.m. RIVM en CBS (2020). Aanvullende Module Middelen van de Leefstijlmonitor (LSM-A middelen), Trimbos-instituut, Utrecht.
Trimbos-instituut, Utrecht & WODC, Den Haag. Nationale Drug Monitor (2022). https://www.nationaledrugmonitor.nl/tabak-ziekte-en-sterfte/ Geraadpleegd op 21 februari 2023.
Wang, D., Connock, M., Barton, P., Fry-Smith, A., Aveyard, P., & Moore, D. (2008). 'Cut down to quit'with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. NIHR Health Technology Assessment programme: Executive Summaries.
WHO (2013). Fact sheet about health benefits of smoking cessation. Geneva: World Health Organization.
Willemsen M & van Emst A (2008). Minderen: een alternatief voor stoppen met roken? Verslaving, 4, 40-51.
Wilson, H., Sherman, S., & Lindson-Hawley, N. (2016). In adults, quitting smoking abruptly improved abstinence more than quitting gradually. Annals of internal medicine, 165(2), JC3.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-09-2024

Laatst geautoriseerd : 12-09-2024

Geplande herbeoordeling :

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

De professionaliteit van zorgverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zoveel mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door, en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch professioneel handelen en zijn zij een uitwerking van de medisch professionele standaard.[1]

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners, zorgorganisaties, zorgvragers en beleidsmakers kennis kunnen ontlenen om kwalitatief hoogwaardige zorg te waarborgen. De doelgroep van de richtlijn kan op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn als zij dat (in overleg met de zorgvrager) nodig acht. Als de situatie het vereist is afwijken van richtlijnen zelfs noodzakelijk. Wel is er de plicht om dit schriftelijk vast te leggen. Hiermee hebben richtlijnen geen bindend karakter en vormen ze geen voorschrift; een voorschrift is immers wel bindend.

_{[1] Gevers JKM & Aalst A van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.}

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Partnership Stoppen met Roken
Trimbos-instituut
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging Van Doktersassistenten
Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
Trimbos-instituut
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde
Partnership Stoppen met Roken
Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners
Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners

Algemene gegevens

Het belang van deze richtlijn wordt ondersteund door onderstaande partijen, die geen standaardprocedure hebben voor het autoriseren van richtlijnen, of waarbij de autorisatie van de richtlijn niet in deze procedure is meegenomen:

Branchevereniging Stoppen met Roken
Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (GvRV): Hartstichting, KWF Kankerbestrijding en het Longfonds
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
NVM-mondhygiënisten
Partnership Stoppen met Roken (P-SMR)
Patiëntenfederatie Nederland (PFN)
Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Op initiatief van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met het Partnership Stoppen met Roken en met mede financiering van het Ministerie van VWS heeft de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ alsmede de NHG-behandelrichtlijn ‘Stoppen met roken’ geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.

Doel en doelgroep

De richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, waaronder patiëntvoorkeuren en ‘expert opinion’, geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire Richtlijn ’Tabaks- en nicotineverslaving’ is ontwikkeld in opdracht van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Prof. dr. Jean Muris, bestond uit huisartsen, praktijkondersteuners en -verpleegkundigen, longartsen, cardiologen, verslavingsartsen, kinderartsen en gynaecologen die door de beroepsverenigingen waren afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is er een klankbordgroep van inhoudelijk experts samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten.

De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap. Dit technisch team bestond uit projectleiders, richtlijnadviseurs, informatiespecialisten, literatuur reviewers en projectassistentie. Onderstaande tabellen geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep (Tabel 2.2), de klankbordgroep (Tabel 2.3) en het ondersteunend (technisch) team (Tabel 2.4).

Tabel 2.2 Leden werkgroep

Naam	Organisatie	Beroep/functie
Jasper Been	Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, NVK, Taskforce Rookvrije Start	Kinderarts-neonatoloog, associate professor
Anne-Marije Buiter	NVALT	Longarts
Zamire Damen	NHG	Huisarts n.p., sr. wetenschappelijk medewerker
Gea van Essen (t/m maart 2023)	V&VN	Gespecialiseerd longverpleegkundige
Inge Heemstra	NHG	Huisarts, wetenschappelijk medewerker
Petra Hopman	Trimbos-instituut	Wetenschappelijk medewerker, projectleider
Clasien van der Houwen	NVOG, Taskforce Rookvrije Start (Vz)	Gynaecoloog
Ine Kuilder (v.a. januari 2023)	NVvPO, V&VN	Praktijkondersteuner Somatiek
Hennie Monrooij	V&VN	Praktijkondersteuner Huisarts- Somatiek, Stoppen-met-rokencoach, Longfunctieanalist
Jean Muris (voorzitter)	NHG, Universiteit Maastricht	Huisarts, hoogleraar Huisartsgeneeskunde
Matthijs Oud	NHG, Trimbos-instituut	Wetenschappelijk medewerker, reviewer
Carlijn van der Pijl	NVVC	Cardioloog
Talisha de Rouw (t/m januari 2023)	NVvPO, V&VN	Praktijkondersteuner Somatiek
Annemiek Schep	NHG	Wetenschappelijk medewerker, epidemioloog
Wilco Sliedrecht	VVGN (Vz) , de Hoop ggz	Verslavingsarts KNMG, Opleider verslavingsgeneeskunde
Ilona Statius Muller	NHG	Huisarts
Elena Vos (t/m juli 2023)	Trimbos-instituut	Jr. wetenschappelijk medewerker, reviewer
Amanda van Walraven	NHG	Wetenschappelijk medewerker, projectleider
Marieke Westra	NVvPO, V&VN	Praktijkondersteuner Somatiek
Lidewij Wind	NHG	Huisarts

Tabel 2.3 Leden klankbordgroep

Hoofdstuk	Naam	Organisatie	Beroep
Alle	Selma Bouthoorn	NHG	Huisarts, wetenschappelijk medewerker
Minderen met roken als opmaat tot stoppen, Cytisinicline, E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode, Stoppen met gebruik van de e-sigaret, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding	Esther Croes	Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur)	Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker
Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding	Miriam de Kleijn	PinK-FOX, Partnership Stoppen met Roken (voorzitter)	Adviseur gezondheidsbevordering, n.p. huisarts
Alle	Miranda Kurver	NHG	Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker
Kort stopadvies	Naomi Lagerweij	Trimbos-instituut	Wetenschappelijk medewerker
E-health, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding	Eline Meijer	LUMC	Universitair docent
Alle	Miesje Nijs	NHG	Huisarts, wetenschappelijk medewerker
Minderen met roken als opmaat tot stoppen	Marcel Pieterse	Universiteit Twente	Universitair hoofddocent
E-health	Sigrid Troelstra	Trimbos-instituut	Wetenschappelijk medewerker
Kort stopadvies	Maurits van der Veen	Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur), Ziekenhuis Gelderse Vallei (tot 1-1-2024), Isala (per 1-1-2024)	Cardioloog
Alle	Monique Verduijn	NHG	Apotheker, senior wetenschappelijk medewerker
Alle	Corlien de Vries	NHG	Huisarts, wetenschappelijk medewerker
Alle	Iris Wichers	NHG	Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker
Minderen met roken als opmaat tot stoppen	Marc Willemsen	Trimbos-instituut, Universiteit Maastricht	Afdelingshoofd afdeling Tabak, hoogleraar Tabaksontmoediging

Tabel 2.4 Ondersteuning werkgroep

Naam	Ondersteuning
Jacintha van Balen	Sr. wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG
Esther Croes	Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut
Daniëlle van Duin	Wetenschappelijk medewerker, richtlijnadviseur, Trimbos-instituut
Ton Kuipers	Sr. wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG
Kimberly Lucas	Projectondersteuner, Trimbos-instituut
Laura van Rossum – Boerboom	Informatiespecialisten, NHG
Carla Sloof	Informatiespecialisten, NHG
Maud Visser	Wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG
Urlien Vogelland	Projectondersteuner, NHG
Tjerk Wiersma	Wetenschappelijk medewerker, beoordelaar belangenverstrengeling; NHG

Belangenverklaringen

Publicaties over VBA	Oktober 2022	Uitgesloten aan deelname uitgangsvraag VBA
Clasien van der Houwen	ZZP Trimbos Instituut/NVOG	Geen	Geen	November 2022
Ine Kuilder (vanaf januari 2023)	- Praktijkondersteuner Somatiek	Geen	Geen	Mei 2024
Hennie Monrooij	Praktijkondersteuner Huisarts- Somatiek, Medisch Centrum Hofspoor te Houten Stoppen met roken coach voor Sinefuma ZZP’er Inval POH bij diverse praktijken Inval Longfunctieanalist in diverse ziekenhuizen	Lid van de implementatiecommissie van de CAHAG (onbetaald) Lid van het Partnership Stop met Roken (onbetaald)	Sinefuma is een bedrijf waarvoor ik de stop met roken training voor geef en waarvoor ik werk	November 2022
Jean Muris	Universiteit Maastricht, hoogleraar huisartsgeneeskunde Incidentele waarnemingen als huisarts in huisartsenpraktijk Geulle	UM in fulltime en betaald; voor waarnemingen	Geen	December 2023
Matthijs Oud	Epimedioloog, Methodoloog standaarden NHG, Trimbos-Instituut	Afstudeer begeleider SPV (Avans + hogeschool) (betaald) Externe promovendus (VU Amsterdam)	Ik heb aandelen, deze wisselen van samenstelling. Maar ik beleg, gezien mijn functie, niet direct in de farmaceutische industrie of andere bedrijven die activiteiten hebben in de gezondheidszorg ZonMw, projectleider (Onderzoek naar effectieve elementen van psychotherapie). NVvP geen projectleider (diverse richtlijntrajecten), IKNL projectleider (diverse richtlijn trajecten), Akwa GGZ (diverse zorgstandaarden generieke modulen, bij 1 projectleider)	Maart 2022
Carlijn van der Pijl	Cardioloog Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA)	Lid Werkgroep Cardiovasculaire Beeldvorming NVVC (onbetaald) Mede oprichter Zorgpad Congenitale Cardiologie Hartnet (onbetaald)	Geen	Oktober 2022
Talisha de Rouw (t/m januari 2023)	Praktijkondersteuner somatiek bij huisartsenpraktijk S Broens te Huissen, huisartsenpraktijk de Zuiling te Elst en huisartsenpraktijk Kleerekoper / Corsten te Elst POH/NVvPO en VenVN	Lid medische vakcommissie beroepsverenigingen VenVN en NVvPO (onbetaald) Externe examinator Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (0-uren contract betaald)	Geen	November 2022
Annemiek Schep	Epimedioloog, Wetenschappelijk medewerker NHG	Onderzoeker lectoraat Zorg en Zingeving, Hogeschool Viaa Zwolle, analyses uitvoeren en meeschrijven aan artikelen (betaald)	Geen	Maart 2022
Wilco Sliedrecht	Bestuurslid VVGN, Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederland Verslavingsarts KNMG, opleider verslavingsgeneeskunde bij de Hoop GGZ Dordrecht	Geen	Geen	Oktober 2022
Ilona Statius Muller	Huisarts, huisartsenpraktijk Ubbens & Statius Muller	Scen arts (betaald) Kruispost arts (onbetaald) Kaderopleiding Supervisie en Coaching i.o. Amsterdams Rookalarm Werkgroep wijkgerichte zorg Amsterdam	Geen	Januari 2024
Elena Vos (t/m juli 2023)	Junior literatuuronderzoeker, Trimbos- Instituut	Geen	Geen	Oktober 2022
Amanda van Walraven	Apotheker, Wetenschappelijk medewerker NHG	Geen	Geen	Maart 2022
Marieke Westra	Praktijkondersteuner somatiek	Lid medische vakcommissie NVvPO (onbetaald)	Geen	Oktober 2022
Lidewij van Zelst-Wind	Huisarts ZZP kaderarts	Beide betaald, ZZP kaderarts GGZ deels betaald, deels onbetaald	Mede auteur eerste NHG- Standaard Stoppen met Roken en NHG behandelrichtlijn 2017	Februari 2024

^# Dit betreft: persoonlijke financiële belangen, persoonlijke relaties, extern gefinancierd onderzoek, intellectuele belangen of reputatie, overige belangen (zie voor de uitgebreide vragen de KNAW belangenverklaring). Een blanco cel in de tabel geeft aan dat de betreffende persoon geen van de genoemde belangen heeft.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In het eerste deel van 2022 heeft er een knelpunteninventarisatie plaatsgevonden binnen het NHG en de aangesloten beroepsverenigingen van het Partnership Stoppen met Roken. Hen is gevraagd welke thema’s er in aanmerking dienden te komen voor opname (herzien of nieuw) in de huidige herzieningsronde. Ook zijn inhoudelijk experts benaderd met deze vraag. Omdat er ruimte was voor opname van maximaal acht thema’s (en de lijst aangedragen thema’s langer was) heeft een technisch team (wetenschappelijk medewerkers en methodologen) van het NHG en het Trimbos-instituut in de tweede helft van 2022 via twee bijeenkomsten beargumenteerd afgewogen welke thema’s er opgenomen zouden worden. Overwegingen waren daarbij onder meer vragen vanuit het zorgveld (o.a. sterk toegenomen gebruik van de e-sigaret, en hoe hier als zorgverlener mee om te gaan), ontwikkelingen in het aanbod van interventies (o.a. varenicline niet langer beschikbaar, met cytisine als potentiële vervanger) en het al dan niet beschikbaar zijn van nieuwe wetenschappelijke inzichten.

In 2022 is er een werkgroep samengesteld bestaande uit het technisch team (NHG en Trimbos-instituut), aangevuld met zorgverleners vanuit verschillende disciplines (zie Tabel 2.2 Leden werkgroep). In totaal kwam de werkgroep zes keer bijeen, gedurende een periode van circa anderhalf jaar (november 2022 – maart 2024). In deze periode doorliep zij de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken.

Alle werkgroepleden hebben een KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling ingevuld. Zie de tabel belangenverklaringen voor een samenvattend overzicht. Een deelnemer werd uitgesloten van deelname aan één uitgangsvraag, voor de rest waren er geen conflicterende belangen.

Tijdens de startbijeenkomst van de werkgroep werden op basis van de uitgangsvragen de PICOs (begrenzing van de Populatie, Interventies, Controle condities en de Uitkomstmaten besproken en vastgesteld. Tijdens de tweede tot en met de vijfde bijeenkomt werden de acht modules inhoudelijk besproken. Hierbij beoordeelden de reviewers steeds de kwaliteit en inhoud van de verkregen wetenschappelijke literatuur, en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Deze search, selectie en conclusies werden vervolgens steeds aan de richtlijnwerkgroep voorgelegd. Op basis van de gevonden literatuur gingen werkgroepleden met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (‘expert opinion’)[1] en kwamen zo tot gewogen aanbevelingen. Hierbij is tevens gebruik gemaakt van het patiëntenperspectief, zoals verkregen uit een peiling onder 22.000 leden van het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland en enkele patiëntenorganisaties.[2] Zie Bijlage 'Raadpleging Zorgpanel Patiëntenfederatie Nederland' van deze richtlijn voor de werkwijze en voornaamste bevindingen.

Samen met de werkgroepleden schreef het technisch team de conceptrichtlijntekst, die eind 2023 via een interne commentaarronde is voorgelegd aan het NHG en aan een aantal inhoudelijk experts (klankbordgroep; zie Tabel 2.3). In december 2023 en januari 2024 is het daarop aangepaste document ter becommentariëring voorgelegd aan de externe referenten. De verkregen input is in overleg met de werkgroep (tijdens de zesde en laatste bijeenkomst) verwerkt tot een document dat vervolgens ter autorisatie aan de beroepsverenigingen is voorgelegd.

_{[1] Deze praktijkoverwegingen zijn steeds beschreven in de hoofdstuksecties ‘van bewijs naar aanbeveling’.}

_{[2] Patiëntenfederatie Nederland (2023). Rapport Stoppen met Roken. Patiëntenfederatie Nederland: Utrecht}.

Afbakening

Deze richtlijn(herziening) omvat de diagnostiek en het beleid om rokers effectief te adviseren en te begeleiden bij het stoppen met roken van nicotinehoudende tabaksproducten of, waar expliciet benoemd, de e-sigaret. Ondersteuning bij het stoppen met overige tabaksproducten, zoals nicotinezakjes en snus, waterpijp, kruidensigaret, pruim- en snuiftabak, joint, heat-not-burn sigaretten (heat sticks of verhitte tabak) en vaporizers vallen buiten deze scope.[3]

Tenzij anders vermeld (zie hiervoor de uitgangsvragen en PICO’s) betreft de richtlijn de behandeling van patiënten van alle leeftijden, al dan niet gemotiveerd om hun rookgedrag te veranderen, en wordt de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals jongeren, zwangeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen niet specifiek belicht.

De kennis omtrent de volgende thema’s is bij de huidige modulaire richtlijnherziening geactualiseerd:

E-health
E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode
Farmacotherapie:
- Cytisinicline
- Nicotinevervangende middelen bij zwangeren[4]
Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
- Kort stopadvies
Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Thema’s die niet eerder aan bod kwamen en derhalve bij deze actualisatieronde voor het eerst zijn opgenomen, zijn:

Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
- Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding
Stoppen met gebruik van de e-sigaret

_{[3] https://www.trimbos.nl/kennis/roken-tabak/#tabaksproducten}

_{[4] In aansluiting op de vorige richtlijnherziening (2016) is het addendum ‘Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen’ (2017) verschenen, waar nicotinevervangende middelen één van de modules vormde.}

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op ervaren knelpunten rondom de behandeling van mensen met een tabaksverslaving.

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan de degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document dat beschrijft hoe optimale behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk beschrijft de richtlijn ook in welke vorm een interventie het beste kan worden aangeboden. De huidige modulaire richtlijnherziening behandelt in de verschillende hoofdstukken de ‘klinische uitgangsvragen’

Methode wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Zoekstrategie

Uitgangspunt is de richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken Ondersteuning’, herziening 2016.[5] Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen, systematische reviews en RCT’s, vanaf de zoekdatum van de vorige richtlijn. Dit werd gedaan in verschillende databanken, zoals Pubmed en Embase. Zoekacties worden per uitgangsvraag (‘search strings’) en het aantal gevonden artikelen beschreven en zijn opvraagbaar per module. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

_{[5] Deze baseerde zich weer op de eerste (CBO-)richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2004.}

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2011[6]), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie hieronder 'GRADE-factoren voor downgraden en upgraden'). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De NHG-werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is. Als dit niet mogelijk was, ging de werkgroep uit van de door GRADE voorgestelde standaardgrenzen van een Minimally Important Difference (MID) van 0,5 SMD voor continue uitkomstmaten, 20% op de totale score van een vragenlijst en 25% relatieve risicoreductie (RRR; wat correspondeert met een RR van 0,75 of 1,25) voor dichotome uitkomstmaten.

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013).[7]

[6] Guyatt et al. (2011). GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol, 64(4):380-2.

_{[7] Schünemann et al. (2013). GRADE Handbook: Introduction to GRADE Handbook. Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. Updated October 2013.}

GRADE-factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations)[8]

Hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect)

Hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

2. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency)

Hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%- betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding)

Hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

3. Indirect bewijs (indirectness)

Er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient)

Hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

4. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision)

Hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntaantallen.

5. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.

Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

_{[8] De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.}

Samenvatten van resultaten en conclusies

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit het systematische literatuuronderzoek, is afgestemd op het GRADE niveau (zie Tabel 2.5). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ (niveau 1 t/m 4) die is toegepast in de eerste richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2009) en de meest recente herziening uit 2016.

Tabel 2.5 Formulering van conclusies naar aanleiding van het GRADE niveau

GRADE niveau	Niveau van bewijs	Formulering conclusie
⊕⊕⊕⊕	Niveau 1: Hoog	“X vermindert / verhoogt …”
⊕⊕⊕◯	Niveau 2: Redelijk	“X vermindert / verhoogt waarschijnlijk …”
⊕⊕◯◯	Niveau 3: Laag	“X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van …”
⊕◯◯◯	Niveau 4: Zeer laag	“Het bewijs is zeer onzeker over het effect van X op …”

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. De leden van de werkgroep brengen deze overwegingen op basis van hun praktijkervaringen in. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder ‘Overige Overwegingen’ beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
Aanwezigheid van comorbiditeit;
Klinisch niet relevantie van het effect.

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

4. Kosten

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

5. Aanvaardbaarheid

Hier worden de bijzonderheden beschreven over de haalbaarheid van de interventie. Potentiële implementatiebarrières zijn divers van aard, denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit. Bijvoorbeeld beperkte beschikbaarheid van de interventie of training van zorgpersoneel in het buitenland.

NB: Een ander voorbeeld is duurzaamheid. Wanneer productie, toediening en/of gebruik van de interventie niet duurzaam is (bijvoorbeeld belastend voor het milieu), weegt dit mee in de beoordeling van de haalbaarheid en daarmee de sterkte en richting van de aanbeveling. Bij een vergelijking van twee interventies kunnen de duurzaamheidsaspecten meewegen in de uiteindelijke formulering van de aanbeveling.

6.Haalbaarheid

Dit is een samenvatting van bovenstaande punten, waarbij ook de weging wordt aangegeven, om weer te geven hoe er tot de aanbeveling is gekomen. Het is een lopende, goed leesbare tekst. Er wordt aangegeven welke argumenten de doorslag hebben gegeven voor de aanbeveling. En er wordt expliciet vermeld of het een sterke of zwakke aanbeveling is, voor of tegen de interventie.

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een instrument of behandeling wel of niet worden aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling wordt behandeling X voor alle patiënten met Y aanbevelenswaardig geacht. Bij een zwakke aanbeveling spelen er bijvoorbeeld patiëntvoorkeuren mee. Het is belangrijk in deze sectie expliciet de argumenten te vermelden die maken dat een behandeling wel of niet wordt aanbevolen, en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen wordt er een vaste indeling aangehouden, zie Tabel 2.6.

Tabel 2.6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling	Betekenis	Voorkeursformulering
STERK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	“We bevelen [interventie] aan.”
ZWAK VOOR	De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	“Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).”
ZWAK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.	“Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).”
STERK TEGEN	De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.	“We bevelen [interventie] niet aan.”

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.