Tabaks- en nicotineverslaving

Initiatief: NHG / PSMR / Trimbos / VWS Aantal modules: 42

Cytisinicline (2024)

Uitgangsvraag

Is cytisinicline aan te bevelen ter ondersteuning bij het stoppen met roken?

Aanbeveling

Overweeg cytisinicline als derde keus (nicotinevervangende middelen zijn eerste keus; nortriptyline, bupropion of varenicline zijn tweede keus) ter ondersteuning bij het stoppen met roken wanneer medicamenteuze ondersteuning nodig is. Bespreek met de patiënt de voordelen (ondersteuning bij het stoppen met roken, mogelijk grotere succeskans stoppoging dan een stoppoging zonder medicamenteuze ondersteuning) en de nadelen (bijwerkingen, vastgesteld medicatieschema aanhouden, weinig bekend over bijwerkingen langetermijnveiligheid en kosten), en houd rekening met (relatieve) contra-indicaties.

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

  • Voordeel: het gebruik van cytisinicline lijkt het stoppen met roken te ondersteunen (2x zo veel rokers aanhoudend gestopt dan bij placebo en evenveel als bij varenicline).
  • Nadeel: bij een deel van de patiënten zorgt de medicatie voor bijwerkingen. Vanwege beperkte klinische ervaring is het gebruik van cytisinicline niet aanbevolen voor gebruik door ouderen > 65 jaar. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij personen < 18 jaar.

Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs varieerde van redelijk tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd voor kans op vertekening (doordat er niet geblindeerd kan worden voor cytisinicline versus varenicline door een verschillend slikschema), onnauwkeurigheid, inconsistentie tussen de gevonden resultaten en publicatiebias (onduidelijkheid over) sponsoring door de industrie). Verder is het opvallend dat er in alle groepen een hoge uitval is. Veel mensen stoppen vroegtijdig met de behandeling, veelal doordat ze geen effect van de medicatie ervaren en ze niet meer willen meedoen in het onderzoek. Een klein deel van de deelnemers stopt door de ervaren bijwerkingen.


Waarden en voorkeuren van patiënten
Sommige patiënten zullen graag medicatie innemen ter ondersteuning bij het stoppen met roken, terwijl andere patiënten liever nicotinevervangende middelen gebruiken. Ook zijn er patiënten die het innemen van medicatie gemakkelijker zullen vinden dan gedragsmatige interventies.


Kosten
Een behandeling met cytisinicline vindt plaats met een doseerschema, waarbij geleidelijk minder tabletten per dag gebruikt worden. Voor een succesvolle behandeling van 25 dagen zijn 100 tabletten à €2,13 nodig, een totale behandeling kost dus €213,- (prijs exclusief afleverkosten apotheek, bron: Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 01-12-2023). De kosten voor een behandeling met varenicline bedragen bij een behandeling van 12 weken circa €290,- (prijs exclusief afleverkosten apotheek, bron: Medicijnkosten.nl, geraadpleegd 01-12-2023).

 

Aanvaardbaarheid
Het is algemeen aanvaard dat men medicatie of een andere interventie gebruikt ter ondersteuning bij het stoppen met roken. De uitgangsgedachte hierbij is dat de interventie minder schadelijk zal zijn dan de gevolgen van blijven roken.

 

Aandachtspunten (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 13-12-2022),[Lareb 2020]):

  • Cytisinicline is niet geschikt voor mensen met verschillende vormen van instabiele angina pectoris, recent myocardinfarct, klinisch significante hartritmestoornissen, recent CVA, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.
  • Vanwege beperkte klinische ervaring is gebruik bij ouderen > 65 jaar niet aanbevolen.
  • Relatieve contra-indicaties zijn: ischemische hartziekten, hartfalen, hypertensie, feochromocytoom, perifere arteriële vaatziekten, maag- en darmzweren, gastro-oesofagale refluxziekte, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus (vanwege een verhoogd risico op bepaalde cardiovasculaire gebeurtenissen).
  • Voorzichtigheid is geboden bij psychiatrische aandoeningen (waaronder schizofrenie en depressie) in de anamnese; mogelijk kunnen deze door stoppen met roken verergeren. Daarnaast zijn er bij het Lareb case reports bekend over psychosen bij gebruik van cytisinicline (zie ook ‘effectiviteit en bijwerkingen’).
  • Er is geen klinische ervaring bij een verminderde nier- of leverfunctie; gebruik is niet aanbevolen.
  • Het is niet bekend of cytisinicline de werking van systemische hormonale anticonceptiva vermindert. De fabrikant adviseert contraceptieve maatregelen te nemen, zoals gebruik van condooms.
  • De patiënt moet uiterlijk op dag 5 volledig gestopt zijn met roken, vanwege bijwerkingen die te verwachten zijn bij doorgaan met roken. Als dit niet lukt, moet de behandeling gestaakt worden. Eventueel kan na 2-3 maanden opnieuw gestart worden.

De werkgroep constateert dat door bovenstaande aandachtspunten bepaalde doelgroepen uitgesloten worden voor wie stoppen met roken juist belangrijk is (bijvoorbeeld bij hart- en vaatziekten) of die naar verhouding vaker roken (bijvoorbeeld in de ggz). Dit beperkt de toepasbaarheid van het middel.

 

Haalbaarheid
Cytisinicline is op recept verkrijgbaar via aangewezen apotheken en mag alleen gebruikt worden bij een serieuze stoppoging. Het innemen van cytisinicline gebeurt volgens een vastgesteld schema in 25 dagen volgens beschrijving in de bijsluiter. Dit kan voor sommige mensen lastiger zijn en vereist mogelijk meer uitleg of begeleiding door de zorgverlener. De eerste dagen is de innamefrequentie van cytisinicline zesmaal daags, dit kan mogelijk bezwaarlijk zijn. Anderzijds kan deze frequentie ook lijken op anders voorkomende rookmomenten en daarmee de haalbaarheid juist vergroten. Daarnaast moet de patiënt bij gebruik van cytisinicline uiterlijk op dag 5 volledig stoppen met roken.


Waarom deze aanbeveling?
Cytisinicline lijkt het stoppen met roken te ondersteunen, waarschijnlijk effectiever dan placebo (kwaliteit van bewijs redelijk) en mogelijk even effectief als varenicline (kwaliteit van bewijs zeer laag). Veel mensen stoppen echter vroegtijdig met de behandeling. Het werkingsmechanisme van cytisinicline is waarschijnlijk vergelijkbaar met dat van varenicline, maar er zijn minder gegevens beschikbaar over bijwerkingen en langetermijnveiligheid. De werkgroep veronderstelt dat dezelfde voorzorgsmaatregelen gelden als bij gebruik van varenicline. Cytisinicline mag in enkele patiëntgroepen niet toegepast worden (bijvoorbeeld bij patiënten met hart- en vaatziekten of verminderde nierfunctie, of bij ouderen > 65 jaar) vanwege ontbrekende veiligheidsgegevens.


Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur wanneer iemand wil stoppen met roken. Wanneer medicamenteuze ondersteuning nodig is, hebben nicotinevervangende middelen de voorkeur (eerste keuze) in verband met het gunstige bijwerkingenprofiel. Daarna kan er op basis van (relatieve) contra-indicaties, patiëntervaringen en prijs gekozen worden tussen de overige middelen. Hierbij gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar middelen waarmee meer ervaring is opgedaan (nortriptyline, bupropion of varenicline, tweede keuze) boven cytisinicline (derde keuze).


Medicamenteuze ondersteuning bij stoppen met roken dient altijd te worden ingezet in combinatie met gedragsmatige ondersteuning, omdat medicatie als individuele interventie weinig effectief is [Zorgstandaard Tabaksverslaving, 2022].

Onderbouwing

Cytisinicline (in de internationale literatuur cytisine genoemd) is sinds september 2022 in Nederland geregistreerd. Gedurende de herziening van de multidisciplinaire richtlijn uit 2016 was cytisinicline in Nederland nog niet geregistreerd als geneesmiddel en als receptmiddel derhalve (nog) niet verkrijgbaar. Met het beschikbaar komen op de Nederlandse markt willen we de evidence voor cytisinicline ter ondersteuning bij stoppen met roken opnieuw onderzoeken.

 

Cytisinicline is een selectieve partiële agonist van de nicotinereceptor. Dit geldt ook voor varenicline, een middel dat al enige tijd op de markt is als ondersteuning bij het stoppen met roken. Beide middelen verdringen nicotine van zijn bindingsplaats en zouden daardoor het belonende en versterkende effect van roken verminderen. Door het partiële antagonisme zouden cytisinicline en varenicline tevens de symptomen van verlangen en ontwenning verlichten.

⊕⊕⊕◯

 

Bij gebruik van cytisinicline stoppen waarschijnlijk meer mensen met roken dan bij gebruik van placebo.

 

Tutka2019, Phusahat2022

 

⊕⊕◯◯

Bij gebruik van cytisinicline stoppen er mogelijk evenveel mensen als bij gebruik van varenicline.

 

Courtney2021

 

⊕⊕◯◯

Bij gebruik van cytisinicline hebben mogelijk meer mensen last van bijwerkingen dan bij gebruik van placebo en er is mogelijk geen klinisch relevant verschil in bijwerkingen tussen gebruik van cytisinicline en varenicline.

 

Tutka2019, Phusahat2022, Courtney2021

 

⊕◯◯◯

Het is op grond van gegevens van de KNMP Kennisbank onzeker of er een verschil is in de aard en frequentie van optreden van bijwerkingen bij cytisinicline en varenicline.

 

KNMP Kennisbank

 

⊕◯◯◯

We zijn onzeker over een eventueel verschil in kwaliteit van leven bij gebruik cytisinicline of placebo.

 

Tutka2019, Phusahat2022

 

Geen bewijs

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten ‘vermindering van onthoudingsverschijnselen’, ‘vermindering van craving’ en ‘veiligheid’.

 

Tutka (2019) includeerde acht onderzoeken over cytisinicline in de review, waarvan er drie voldoen aan onze PICO [Scharfenberg 1971, Vinnikov 2008, West 2011] (de overige vijf onderzoeken beschreven afwijkende vergelijkingen).

  • Scharfenberg (1971; Duitsland) includeerde 1214 rokers (leeftijd, geslacht en rookfrequentie onbekend) en randomiseerde ze over een interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaat na 6 maanden en 2 jaar was ‘gestopt met roken’.
  • Vinnikov (2008; Kyrgyzstan) includeerde 171 rokers (> 20 jaar, 97% man, > 15 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline regen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden waren: ‘gestopt met roken’, kwaliteit van leven en bijwerkingen.
  • West (2011; Polen) includeerde 740 rokers (> 18 jaar, 46% man, > 10 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden en 1 jaar waren ‘gestopt met roken’ en ‘bijwerkingen’.

Aanvullende onderzoeken:

  • Phusahat (2022; Thailand) includeerde 132 rokers (> 18 jaar, 95% man, > 10 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over de interventiegroep waarin de rokers cytisinicline kregen en een controlegroep waarin de rokers placebo kregen. De uitkomstmaten na 24 en 48 weken waren:‘gestopt met roken’, ‘kwaliteit van leven’ en ‘bijwerkingen’.
  • Courtney (2021; Australië) includeerde 1452 rokers (> 18 jaar, 49% man, > 15 sigaretten/dag) en randomiseerde ze over een groep waarin de rokers cytisinicline kregen en een groep waarin de rokers varenicline kregen. De uitkomstmaten na 6 maanden waren ‘gestopt met roken’ en ‘bijwerkingen’.

In de tabel in de Totstandkoming worden overige kenmerken van deze onderzoeken weergegeven.

Data uit de verschillende onderzoeken werden door onszelf gepoold m.b.v. RevMan.

Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten: vermindering van onthoudingsverschijnselen, vermindering van ‘craving’ en veiligheid.

 

Effectiviteit en bijwerkingen

Zie tabellen 2 en 3, Cytisinicline vergeleken met placebo en vergeleken met varenicline, voor de samenvatting van de resultaten.

 

Over bijwerkingen van cytisinicline is minder bekend dan over die van varenicline. De veelvoorkomende bijwerkingen lijken globaal overeen te komen: misselijkheid, droge mond, duizeligheid, abnormaal dromen, misselijkheid, braken, veranderde smaak, spierpijn. Van varenicline wordt genoemd dat misselijkheid voorkomt bij 29% van de gebruikers, bij cytisinicline wordt dit niet gespecificeerd en wordt misselijkheid genoemd als bijwerking bij > 10% van de gebruikers. Zo zijn er meer bijwerkingen waarvan de frequentie van voorkomen ogenschijnlijk verschilt. Het is de vraag of dit daadwerkelijke verschillen zijn of dat deze te verklaren zijn door een verschil in registratie van bijwerkingen door de fabrikanten. Er is nog weinig informatie beschikbaar over zeldzame ernstige bijwerkingen van cytisinicline. Afgaand op het gelijke werkingsmechanisme zouden deze vergelijkbaar kunnen zijn aan die van varenicline (KNMP Kennisbank, geraadpleegd 13-12-2022). Een rapportage van Bijwerkingencentrum Lareb uit 2020 beschrijft een aantal situaties van psychosen bij illegaal gebruik van cytisinicline 1,5 mg na aanschaf van het middel via internet ([Lareb 2020]).

 

Tabel 2 Cytisinicline vergeleken met placebo ter ondersteuning bij het stoppen met roken

Uitkomst

Follow-upduur

Onderzoeksresultaten en metingen

Absolute verschil

Kwaliteit van bewijs

(zekerheid van het effect)

Tekstuele samenvatting

Placebo

Cytisinicline

Aanhoudend gestopt met roken (> 6 maanden)

Relatief risico: 2.07

(CI 95% 1.69 – 2.52)

Gebaseerd op data van 2257 patiënten in 4 onderzoeken

Follow-upduur 6 maanden

104

per 1000

215

per 1000

Redelijk

door ernstige publicatiebias1

Bij gebruik van cytisinicline stoppen er waarschijnlijk meer mensen met roken dan bij gebruik van placebo.

Verschil: 111 meer per 1000

(CI 95% 72 meer – 158 meer)

Aanhoudend gestopt met roken (1-2 jaar)

 

Relatief risico: 1.82

(CI 95% 1.44 – 2.31)

Gebaseerd op data van 2086 patiënten in 3 onderzoeken

Follow-upduur 1-2 jaar

88

per 1000

160

per 1000

Redelijk

door ernstige publicatiebias2

Bij gebruik van cytisinicline stoppen er waarschijnlijk meer mensen met roken dan bij gebruik van placebo.

Verschil: 72 meer per 1000

(CI 95% 39 meer – 115 meer)

Bijwerkingen (algemeen)5

 

Relatief risico: 1.3

(CI 95% 1.03 – 1.65)

Gebaseerd op data van 1042 patiënten in 3 onderzoeken

 

171

per 1000

222

per 1000

Laag

door ernstige onnauwkeurigheid, door ernstige publicatiebias3

Bij gebruik van cytisinicline hebben mogelijk meer mensen last van bijwerkingen dan bij gebruik van placebo.

Verschil: 51 meer per 1000

(CI 95% 5 meer – 111 meer)

Kwaliteit van leven

 

Gebaseerd op data van 302 patiënten in 2 onderzoeken

 

1 onderzoek gaf aan dat behandeling met cytisinicline iets meer verbetering van kwaliteit van leven gaf (Vinnikov), een ander onderzoek gaf aan dat er geen verschil in kwaliteit van leven werd gevonden tussen de 2 onderzoeksgroepen (Phusahat).

Zeer laag

door ernstige risico op bias, door ernstige inconsistentie, door ernstige publicatiebias4

We zijn onzeker over eventueel verschil in kwaliteit van leven bij gebruik van cytisinicline of placebo.

Vermindering onthoudingsverschijnselen

 

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

Vermindering craving

 

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

Veiligheid (afhankelijkheid/verslaving/overdosering)

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

1 Onnauwkeurigheid: geen. Laag aantal mensen gestopt met roken. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

2 Onnauwkeurigheid: geen. Laag aantal mensen gestopt met roken. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

3 Onnauwkeurigheid: ernstig. 95%-BI omvat de grens van klinische relevantie. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

4 Risico op bias: ernstig. Onvolledige data en/of veel participanten (loss to follow up). Inconsistentie: ernstig. De richting van het effect is niet consistent. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

5 Genoemd: dyspepsie, misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, duizeligheid, slapeloosheid.

 

Tabel 3 Cytisinicline vergeleken met varenicline ter ondersteuning bij het stoppen met roken

Uitkomst

Follow-upduur

Onderzoeksresultaten en metingen

Absolute verschil

Kwaliteit van bewijs

(zekerheid van het effect)

Tekstuele samenvatting

Varenicline

Cytisinicline

Aanhoudend gestopt met roken (> 6 maanden)

 

Relatief risico: 0.88

(CI 95% 0.67 – 1.15)

Gebaseerd op data van 1452 patiënten in 1 onderzoek

Follow-upduur 6 maanden

133

per 1000

117

per 1000

Zeer laag

door ernstig risico op bias, door ernstige publicatiebias , door ernstige onnauwkeurigheid1

We zijn onzeker over het verschil in effect van cytisinicline en varenicline, maar mogelijk stoppen bij gebruik van cytisinicline er evenveel mensen met roken als bij gebruik van varenicline.

Verschil: 16 minder per 1000

(CI 95% 44 minder – 20 meer)

Bijwerkingen (algemeen)2

 

Relatief risico: 0.93

(CI 95% 0.87 – 0.99)

Gebaseerd op data van 1338 patiënten in 1 onderzoek

 

769

per 1000

715

per 1000

Laag

door ernstige risico op bias, door ernstige publicatiebias3

Er is mogelijk nauwelijks verschil in het voorkomen van bijwerkingen bij gebruik van cytisinicline en varenicline.

Verschil: 54 minder per 1000

(CI 95% 100 minder – 8 minder)

Vermindering onthoudingsverschijnselen

 

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

Veiligheid (afhankelijkheid/verslaving/overdosering)

 

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

Vermindering craving

 

 

 

Er werden geen onderzoeken met deze uitkomstmaat gevonden.

 

 

 

Kwaliteit van leven

 

 

 

Er werden geen onderzoeken gevonden met deze uitkomstmaat.

 

 

 

1 Risico op bias: ernstig. Onvoldoende blindering/ontbreken van blindering van de deelnemers en onderzoekers, waardoor mogelijk vertekening ontstaat. Onnauwkeurigheid: ernstig. Grens van klinische relevantie bevindt zich in het 95%-BI. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

2 Hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid, levendig dromen, moeheid, buikpijn, droge mond

3 Risico op bias: ernstig. Onvoldoende blindering/ontbreken van blindering van de deelnemers en onderzoekers, waardoor mogelijk vertekening ontstaat. Publicatiebias: ernstig. Risico op belangenverstrengeling farmaceutische industrie.

Er is een systematische literatuurzoekactie naar systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep (randomized controlled trials; RCT’s) uitgevoerd in PubMed en Embase in november 2022 (zoekperiode: 1990-2022), met een update in november 2023. De zoekstrategie en -resultaten staan beschreven in de zoekverantwoording.

 

Tabel 1 PICO

Patiënten

Rokers

Interventie

cytisinicline (cytisine) (volgens in Nederland gebruikelijk doseerschema)

Vergelijking

Placebo of varenicline

Uitkomstmaten

Cruciaal

  • Aanhoudend gestopt met roken (6 maanden of langer)
  • Vermindering onthoudingsverschijnselen
  • Vermindering ‘craving’
  • Veiligheid (afhankelijkheid/ verslaving en overdosering)
  • Bijwerkingen

Belangrijk

  • Kwaliteit van leven

 

Klinisch relevant verschil voor uitkomstmaten

De werkgroep heeft bepaald dat het minimale klinisch relevante verschil voor alle uitkomstmaten 20% is, net als een standardized mean difference (SMD) > 0,50, een OR dan wel RR < 0,75 of > 1,25 en een verandering van 20% op de totale score van een vragenlijst.

 

De zoekactie leverde één systematische review op naar cytisinicline bij stoppen met roken [Tutka 2019]. Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde twee aanvullende RCT’s op [Courtney 2021, Phusahat 2022]. Bij de update werden twee nieuwe reviews gevonden [Livingstone-Banks 2023, Ofori 2023]. De resultaten van deze onderzoeken zijn in lijn met de eerder beschreven onderzoeken en ondersteunen de aanbeveling.

  1. Courtney RJ, et al. Effect of Cytisine vs Varenicline on Smoking Cessation. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 326(1): 56-64. PMID: 34228066.
  2. Lareb, Tabex (cytisine and psychiatric adverse reactions) – an update, 30-09-2020 https://www.lareb.nl/media/xr3df1x3/signals_2020_tabex_update_02.pdf
  3. Livingstone-Banks J, Fanshawe TR, Thomas KH, Theodoulou A, Hajizadeh A, Hartman L, Lindson N. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2023 May 5;5(5):CD006103. doi: 10.1002/14651858.CD006103.pub8. PMID: 37142273; PMCID: PMC10169257.
  4. Ofori S, Lu C, Olasupo OO, Dennis BB, Fairbairn N, Devereaux PJ, Mbuagbaw L. Cytisine for smoking cessation: A systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2023 Oct 1;251:110936. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2023.110936. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37678096.
  5. Partnership Stoppen met Roken (2023). Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022, Herziening en uitbreiding van de Zorgstandaard Tabaksverslaving 2019, mede op basis van de Zorgmodule Stoppen met Roken uit 2009.
  6. Phusahat P, et al. Efficacy and Safety of Cytisine in Combination with a Community Pharmacists’ Counselling for Smoking Cessation in Thailand: A Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health 2022; 19(20): 13358. PMID: 36293938.
  7. Scharfenberg G, et al. Cytisine (Tabex) as a pharmaceutical aid in stopping smoking. Dtsch Gesundheit 1971; 26:463–5. PMID: 4930772.
  8. Tutka P, et al. Cytisine for nicotine addiction treatment: a review of pharmacology, therapeutics and an update of clinical trial evidence for smoking cessation. Addiction 2019; 114: 1951-1969. PMID: 31240783.
  9. Vinnikov D, et al. A Double-Blind, Randomised, Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation in Medium-Dependent Workers. J Smoking Cessation 2008; 3(1): 57-62. Geen PMID.
  10. West R, et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med 2011; 365(13): 1193-1200. PMID: 21991893.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-09-2024

Laatst geautoriseerd  : 12-09-2024

Geplande herbeoordeling  :

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, en waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.

 

De professionaliteit van zorgverleners in de gezondheidszorg brengt met zich mee dat zij (mede door het hanteren van een richtlijn) zoveel mogelijk evidence-based handelen, volgens de laatste stand van de wetenschap. Wanneer richtlijnen door, en binnen de beroepsgroep zijn opgesteld, normeren zij het medisch professioneel handelen en zijn zij een uitwerking van de medisch professionele standaard.[1]

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zoveel mogelijk op bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners, zorgorganisaties, zorgvragers en beleidsmakers kennis kunnen ontlenen om kwalitatief hoogwaardige zorg te waarborgen. De doelgroep van de richtlijn kan op basis van de eigen professionele autonomie afwijken van de richtlijn als zij dat (in overleg met de zorgvrager) nodig acht. Als de situatie het vereist is afwijken van richtlijnen zelfs noodzakelijk. Wel is er de plicht om dit schriftelijk vast te leggen. Hiermee hebben richtlijnen geen bindend karakter en vormen ze geen voorschrift; een voorschrift is immers wel bindend.

[1] Gevers JKM & Aalst A van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Partnership Stoppen met Roken
  • Trimbos-instituut
  • Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging Van Doktersassistenten
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
  • Trimbos-instituut
  • Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde
  • Partnership Stoppen met Roken
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners
  • Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners

Algemene gegevens

Het belang van deze richtlijn wordt ondersteund door onderstaande partijen, die geen standaardprocedure hebben voor het autoriseren van richtlijnen, of waarbij de autorisatie van de richtlijn niet in deze procedure is meegenomen:

  • Branchevereniging Stoppen met Roken
  • Gezondheidsfondsen voor Rookvrij (GvRV): Hartstichting, KWF Kankerbestrijding en het Longfonds
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
  • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG)
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
  • NVM-mondhygiënisten
  • Partnership Stoppen met Roken (P-SMR)
  • Patiëntenfederatie Nederland (PFN)
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
  • Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Op initiatief van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), in samenwerking met het Partnership Stoppen met Roken en met mede financiering van het Ministerie van VWS heeft de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ alsmede de NHG-behandelrichtlijn ‘Stoppen met roken’ geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.

Doel en doelgroep

De richtlijn ‘Tabaks- en nicotineverslaving’ geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen, waaronder patiëntvoorkeuren en ‘expert opinion’, geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en begeleiding bij stoppen met roken.

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire Richtlijn ’Tabaks- en nicotineverslaving’ is ontwikkeld in opdracht van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Prof. dr. Jean Muris, bestond uit huisartsen, praktijkondersteuners en -verpleegkundigen, longartsen, cardiologen, verslavingsartsen, kinderartsen en gynaecologen die door de beroepsverenigingen waren afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is er een klankbordgroep van inhoudelijk experts samengesteld, die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten.

De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap. Dit technisch team bestond uit projectleiders, richtlijnadviseurs, informatiespecialisten, literatuur reviewers en projectassistentie. Onderstaande tabellen geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep (Tabel 2.2), de klankbordgroep (Tabel 2.3) en het ondersteunend (technisch) team (Tabel 2.4).

 

Tabel 2.2 Leden werkgroep

Naam

Organisatie

Beroep/functie

Jasper Been

Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, NVK, Taskforce Rookvrije Start

Kinderarts-neonatoloog, associate professor

Anne-Marije Buiter

NVALT

Longarts

Zamire Damen

NHG

Huisarts n.p., sr. wetenschappelijk medewerker

Gea van Essen

(t/m maart 2023)

V&VN

Gespecialiseerd longverpleegkundige

Inge Heemstra

NHG

Huisarts, wetenschappelijk medewerker

Petra Hopman

Trimbos-instituut

Wetenschappelijk medewerker, projectleider

Clasien van der Houwen

NVOG, Taskforce Rookvrije Start (Vz)

Gynaecoloog

Ine Kuilder (v.a. januari 2023)

NVvPO, V&VN

Praktijkondersteuner Somatiek

Hennie Monrooij

V&VN

Praktijkondersteuner Huisarts- Somatiek, Stoppen-met-rokencoach, Longfunctieanalist

Jean Muris (voorzitter)

NHG, Universiteit Maastricht

Huisarts, hoogleraar Huisartsgeneeskunde

Matthijs Oud

NHG, Trimbos-instituut

Wetenschappelijk medewerker, reviewer

Carlijn van der Pijl

NVVC

Cardioloog

Talisha de Rouw

(t/m januari 2023)

NVvPO, V&VN

Praktijkondersteuner Somatiek

Annemiek Schep

NHG

Wetenschappelijk medewerker, epidemioloog

Wilco Sliedrecht

VVGN (Vz) , de Hoop ggz

Verslavingsarts KNMG, Opleider verslavingsgeneeskunde

Ilona Statius Muller

NHG

Huisarts

Elena Vos (t/m juli 2023)

Trimbos-instituut

Jr. wetenschappelijk medewerker, reviewer

Amanda van Walraven

NHG

Wetenschappelijk medewerker, projectleider

Marieke Westra

NVvPO, V&VN

Praktijkondersteuner Somatiek

Lidewij Wind

NHG

Huisarts

 

Tabel 2.3 Leden klankbordgroep

Hoofdstuk

Naam

Organisatie

Beroep

Alle

Selma Bouthoorn

NHG

Huisarts, wetenschappelijk medewerker

Minderen met roken als opmaat tot stoppen, Cytisinicline, E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode, Stoppen met gebruik van de e-sigaret, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding

Esther Croes

Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur)

Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker

Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding

Miriam de Kleijn

PinK-FOX, Partnership Stoppen met Roken (voorzitter)

Adviseur gezondheidsbevordering, n.p. huisarts

Alle

Miranda Kurver

NHG

Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker

Kort stopadvies

Naomi Lagerweij

Trimbos-instituut

Wetenschappelijk medewerker

E-health, Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding

Eline Meijer

LUMC

Universitair docent

Alle

Miesje Nijs

NHG

Huisarts, wetenschappelijk medewerker

Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Marcel Pieterse

Universiteit Twente

Universitair hoofddocent

E-health

Sigrid Troelstra

Trimbos-instituut

Wetenschappelijk medewerker

Kort stopadvies

Maurits van der Veen

Trimbos-instituut, Partnership Stoppen met Roken (bestuur), Ziekenhuis Gelderse Vallei (tot 1-1-2024), Isala (per 1-1-2024)

Cardioloog

Alle

Monique Verduijn

NHG

Apotheker, senior wetenschappelijk medewerker

Alle

Corlien de Vries

NHG

Huisarts, wetenschappelijk medewerker

Alle

Iris Wichers

NHG

Huisarts, senior wetenschappelijk medewerker

Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Marc Willemsen

Trimbos-instituut, Universiteit Maastricht

Afdelingshoofd afdeling Tabak, hoogleraar Tabaksontmoediging

 

Tabel 2.4 Ondersteuning werkgroep

Naam

Ondersteuning

Jacintha van Balen

Sr. wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG

Esther Croes

Arts-epidemioloog, sr. wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut

Daniëlle van Duin

Wetenschappelijk medewerker, richtlijnadviseur, Trimbos-instituut

Ton Kuipers

Sr. wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG

Kimberly Lucas

Projectondersteuner, Trimbos-instituut

Laura van Rossum – Boerboom

Informatiespecialisten, NHG

Carla Sloof

Informatiespecialisten, NHG

Maud Visser

Wetenschappelijk medewerker, huisarts, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG

Urlien Vogelland

Projectondersteuner, NHG

Tjerk Wiersma

Wetenschappelijk medewerker, beoordelaar belangenverstrengeling; NHG

Belangenverklaringen

Publicaties over VBA

Oktober 2022

Uitgesloten aan deelname uitgangsvraag VBA

Clasien van der Houwen

ZZP Trimbos Instituut/NVOG

Geen

Geen

November 2022

 

Ine Kuilder (vanaf januari 2023)

- Praktijkondersteuner Somatiek

Geen

Geen

Mei 2024

 

Hennie Monrooij

  • Praktijkondersteuner Huisarts- Somatiek, Medisch Centrum Hofspoor te Houten
  • Stoppen met roken coach voor Sinefuma
  • ZZP’er Inval POH bij diverse praktijken
  • Inval Longfunctieanalist in diverse ziekenhuizen
  • Lid van de implementatiecommissie van de CAHAG (onbetaald)
  • Lid van het Partnership Stop met Roken (onbetaald)

Sinefuma is een bedrijf waarvoor ik de stop met roken training voor geef en waarvoor ik werk

November 2022

 

Jean Muris

  • Universiteit Maastricht, hoogleraar huisartsgeneeskunde
  • Incidentele waarnemingen als huisarts in huisartsenpraktijk Geulle

UM in fulltime en betaald; voor waarnemingen

Geen

December 2023

 

Matthijs Oud

Epimedioloog, Methodoloog standaarden NHG, Trimbos-Instituut

  • Afstudeer begeleider SPV (Avans + hogeschool) (betaald)
  • Externe promovendus (VU Amsterdam)
  • Ik heb aandelen, deze wisselen van samenstelling. Maar ik beleg, gezien mijn functie, niet direct in de farmaceutische industrie of andere bedrijven die activiteiten hebben in de gezondheidszorg
  • ZonMw, projectleider (Onderzoek naar effectieve elementen van psychotherapie). NVvP geen projectleider (diverse richtlijntrajecten), IKNL projectleider (diverse richtlijn trajecten), Akwa GGZ (diverse zorgstandaarden generieke modulen, bij 1 projectleider)

Maart 2022

 

Carlijn van der Pijl

Cardioloog Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA)

  • Lid Werkgroep Cardiovasculaire Beeldvorming NVVC (onbetaald)
  • Mede oprichter Zorgpad Congenitale Cardiologie Hartnet (onbetaald)

Geen

Oktober 2022

 

Talisha de Rouw

(t/m januari 2023)

  • Praktijkondersteuner somatiek bij huisartsenpraktijk S Broens te Huissen, huisartsenpraktijk de Zuiling te Elst en huisartsenpraktijk Kleerekoper / Corsten te Elst
  • POH/NVvPO en VenVN
  • Lid medische vakcommissie beroepsverenigingen VenVN en NVvPO (onbetaald)
  • Externe examinator Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (0-uren contract betaald)

Geen

November 2022

 

Annemiek Schep

Epimedioloog, Wetenschappelijk medewerker NHG

Onderzoeker lectoraat Zorg en Zingeving, Hogeschool Viaa Zwolle, analyses uitvoeren en meeschrijven aan artikelen (betaald)

Geen

Maart 2022

 

Wilco Sliedrecht

  • Bestuurslid VVGN, Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederland
  • Verslavingsarts KNMG, opleider verslavingsgeneeskunde bij de Hoop GGZ Dordrecht

Geen

Geen

Oktober 2022

 

Ilona Statius Muller

Huisarts, huisartsenpraktijk Ubbens & Statius Muller

  • Scen arts (betaald)
  • Kruispost arts (onbetaald)
  • Kaderopleiding Supervisie en Coaching i.o.
  • Amsterdams Rookalarm
  • Werkgroep wijkgerichte zorg Amsterdam

Geen

Januari 2024

 

Elena Vos

(t/m juli 2023)

Junior literatuuronderzoeker, Trimbos- Instituut

Geen

Geen

Oktober 2022

 

Amanda van Walraven

Apotheker, Wetenschappelijk medewerker NHG

Geen

Geen

Maart 2022

 

Marieke Westra

Praktijkondersteuner somatiek

Lid medische vakcommissie NVvPO (onbetaald)

Geen

Oktober 2022

 

Lidewij van Zelst-Wind

  • Huisarts
  • ZZP kaderarts

Beide betaald, ZZP kaderarts GGZ deels betaald, deels onbetaald

Mede auteur eerste NHG- Standaard Stoppen met Roken en NHG behandelrichtlijn 2017

Februari 2024

 

# Dit betreft: persoonlijke financiële belangen, persoonlijke relaties, extern gefinancierd onderzoek, intellectuele belangen of reputatie, overige belangen (zie voor de uitgebreide vragen de KNAW belangenverklaring). Een blanco cel in de tabel geeft aan dat de betreffende persoon geen van de genoemde belangen heeft.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

In het eerste deel van 2022 heeft er een knelpunteninventarisatie plaatsgevonden binnen het NHG en de aangesloten beroepsverenigingen van het Partnership Stoppen met Roken. Hen is gevraagd welke thema’s er in aanmerking dienden te komen voor opname (herzien of nieuw) in de huidige herzieningsronde. Ook zijn inhoudelijk experts benaderd met deze vraag. Omdat er ruimte was voor opname van maximaal acht thema’s (en de lijst aangedragen thema’s langer was) heeft een technisch team (wetenschappelijk medewerkers en methodologen) van het NHG en het Trimbos-instituut in de tweede helft van 2022 via twee bijeenkomsten beargumenteerd afgewogen welke thema’s er opgenomen zouden worden. Overwegingen waren daarbij onder meer vragen vanuit het zorgveld (o.a. sterk toegenomen gebruik van de e-sigaret, en hoe hier als zorgverlener mee om te gaan), ontwikkelingen in het aanbod van interventies (o.a. varenicline niet langer beschikbaar, met cytisine als potentiële vervanger) en het al dan niet beschikbaar zijn van nieuwe wetenschappelijke inzichten.

In 2022 is er een werkgroep samengesteld bestaande uit het technisch team (NHG en Trimbos-instituut), aangevuld met zorgverleners vanuit verschillende disciplines (zie Tabel 2.2 Leden werkgroep). In totaal kwam de werkgroep zes keer bijeen, gedurende een periode van circa anderhalf jaar (november 2022 – maart 2024). In deze periode doorliep zij de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken.

Alle werkgroepleden hebben een KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling ingevuld. Zie de tabel belangenverklaringen voor een samenvattend overzicht. Een deelnemer werd uitgesloten van deelname aan één uitgangsvraag, voor de rest waren er geen conflicterende belangen.

Tijdens de startbijeenkomst van de werkgroep werden op basis van de uitgangsvragen de PICOs (begrenzing van de Populatie, Interventies, Controle condities en de Uitkomstmaten besproken en vastgesteld. Tijdens de tweede tot en met de vijfde bijeenkomt werden de acht modules inhoudelijk besproken. Hierbij beoordeelden de reviewers steeds de kwaliteit en inhoud van de verkregen wetenschappelijke literatuur, en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Deze search, selectie en conclusies werden vervolgens steeds aan de richtlijnwerkgroep voorgelegd. Op basis van de gevonden literatuur gingen werkgroepleden met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (‘expert opinion’)[1] en kwamen zo tot gewogen aanbevelingen. Hierbij is tevens gebruik gemaakt van het patiëntenperspectief, zoals verkregen uit een peiling onder 22.000 leden van het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland en enkele patiëntenorganisaties.[2] Zie Bijlage 'Raadpleging Zorgpanel Patiëntenfederatie Nederland' van deze richtlijn voor de werkwijze en voornaamste bevindingen.

Samen met de werkgroepleden schreef het technisch team de conceptrichtlijntekst, die eind 2023 via een interne commentaarronde is voorgelegd aan het NHG en aan een aantal inhoudelijk experts (klankbordgroep; zie Tabel 2.3). In december 2023 en januari 2024 is het daarop aangepaste document ter becommentariëring voorgelegd aan de externe referenten. De verkregen input is in overleg met de werkgroep (tijdens de zesde en laatste bijeenkomst) verwerkt tot een document dat vervolgens ter autorisatie aan de beroepsverenigingen is voorgelegd.

[1] Deze praktijkoverwegingen zijn steeds beschreven in de hoofdstuksecties ‘van bewijs naar aanbeveling’.

[2] Patiëntenfederatie Nederland (2023). Rapport Stoppen met Roken. Patiëntenfederatie Nederland: Utrecht.

 

Afbakening

Deze richtlijn(herziening) omvat de diagnostiek en het beleid om rokers effectief te adviseren en te begeleiden bij het stoppen met roken van nicotinehoudende tabaksproducten of, waar expliciet benoemd, de e-sigaret. Ondersteuning bij het stoppen met overige tabaksproducten, zoals nicotinezakjes en snus, waterpijp, kruidensigaret, pruim- en snuiftabak, joint, heat-not-burn sigaretten (heat sticks of verhitte tabak) en vaporizers vallen buiten deze scope.[3]

Tenzij anders vermeld (zie hiervoor de uitgangsvragen en PICO’s) betreft de richtlijn de behandeling van patiënten van alle leeftijden, al dan niet gemotiveerd om hun rookgedrag te veranderen, en wordt de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals jongeren, zwangeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen niet specifiek belicht.

De kennis omtrent de volgende thema’s is bij de huidige modulaire richtlijnherziening geactualiseerd:

  • E-health
  • E-sigaret als stoppen-met-rokenmethode
  • Farmacotherapie:
    • Cytisinicline
    • Nicotinevervangende middelen bij zwangeren[4]
  • Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
    • Kort stopadvies
  • Minderen met roken als opmaat tot stoppen

Thema’s die niet eerder aan bod kwamen en derhalve bij deze actualisatieronde voor het eerst zijn opgenomen, zijn:

  • Gedragsmatige stoppen-met-rokenondersteuning:
    • Niet-intensieve gedragsmatige begeleiding
  • Stoppen met gebruik van de e-sigaret

[4] In aansluiting op de vorige richtlijnherziening (2016) is het addendum ‘Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen’ (2017) verschenen, waar nicotinevervangende middelen één van de modules vormde.

 

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op ervaren knelpunten rondom de behandeling van mensen met een tabaksverslaving.

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt  opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk.  Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan de degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document dat beschrijft hoe optimale behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk beschrijft de richtlijn ook in welke vorm een interventie het beste kan worden aangeboden. De huidige modulaire richtlijnherziening behandelt in de verschillende hoofdstukken de ‘klinische uitgangsvragen’

 

Methode wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

 

Zoekstrategie

Uitgangspunt is de richtlijn ‘Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken Ondersteuning’, herziening 2016.[5] Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen, systematische reviews en RCT’s, vanaf de zoekdatum van de vorige richtlijn. Dit werd gedaan in verschillende databanken, zoals Pubmed en Embase. Zoekacties worden per uitgangsvraag (‘search strings’) en het aantal gevonden artikelen beschreven en zijn opvraagbaar per module. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

[5] Deze baseerde zich weer op de eerste (CBO-)richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2004.

 

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2011[6]), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie hieronder 'GRADE-factoren voor downgraden en upgraden'). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De NHG-werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is. Als dit niet mogelijk was, ging de werkgroep uit van de door GRADE voorgestelde standaardgrenzen van een Minimally Important Difference (MID) van 0,5 SMD voor continue uitkomstmaten, 20% op de totale score van een vragenlijst en 25% relatieve risicoreductie (RRR; wat correspondeert met een RR van 0,75 of 1,25) voor dichotome uitkomstmaten.

Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013).[7]

[6] Guyatt et al. (2011). GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol, 64(4):380-2.

[7] Schünemann et al. (2013). GRADE Handbook: Introduction to GRADE Handbook. Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. Updated October 2013.

 

GRADE-factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

We downgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij:

We upgraden het niveau van de kwaliteit van bewijs van observationele studies bij:

1. Beperkingen in de onderzoeksopzet of uitvoering (study limitations)[8]

Hierbij gaat het om de methodologische kwaliteit. Voorbeelden zijn dat de randomisatie-procedure niet optimaal was, dat beoordelaars van subjectieve uitkomsten niet geblindeerd waren, dat er selectief is gerapporteerd over de uitkomsten en dat er veel uitvallers waren.

1. Een groot effect (large magnitude of effect)

Hiervan is sprake als er in de resultaten een groot effect of een sterk bewijs van associatie gevonden wordt. Dit kan tot uitdrukking komen in de hoogte van het relatieve risico (RR).

2. Inconsistentie van de resultaten (inconsistency)

Hierbij gaat het om heterogeniteit van de resultaten van verschillende studies. Er kunnen beperkingen zijn als er een grote variatie is in de schattingen van het effect van een behandeling of als er nauwelijks overlap is tussen de 95%- betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).

2. Mogelijke confounders die het ‘ware’ effect verminderd hebben (plausible confounding)

Hiervan kan sprake zijn als er een achterliggende variabele is, zoals de ernst van de aandoening van de patiënten die met het onderzoek meedoen, die van invloed is op het effect van de interventie.

3. Indirect bewijs (indirectness)

Er worden twee soorten indirect bewijs onderscheiden. Enerzijds gaat het om indirecte vergelijkingen, bijvoorbeeld wanneer er alleen interventies met een placebo worden vergeleken en geen interventies met elkaar worden vergeleken. Anderzijds gaat het om verschillen in patiëntenpopulatie, inhoud van de interventie of keuze van de uitkomstmaten tussen de beschikbare studies en de uitgangsvraag die in de richtlijn wordt gesteld.

3. Bewijs van een verband tussen de dosering en de repons (dose-response gradient)

Hiervan kan sprake zijn als een stijgende dosering van een bepaald medicijn meer effect geeft.

4. Onnauwkeurigheid van de resultaten (imprecision)

Hierbij gaat het om de onzekerheid van de uitkomst, bijvoorbeeld als de 95%-BI’s heel breed zijn vanwege kleine patiëntaantallen.

 

5. Kans op selectieve publicatie (publication bias) van onderzoeken of uitkomstmaten.

Een voorbeeld van een beperking is wanneer niet alle studies gepubliceerd worden, bijvoorbeeld kleine studies die geen effecten ten gunste van de interventie konden aantonen.

 

[8] De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

 

Samenvatten van resultaten en conclusies

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit het systematische literatuuronderzoek, is afgestemd op het GRADE niveau (zie Tabel 2.5). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ (niveau 1 t/m 4) die is toegepast in de eerste richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2009) en de meest recente herziening uit 2016.

 

Tabel 2.5 Formulering van conclusies naar aanleiding van het GRADE niveau

GRADE niveau

Niveau van bewijs

Formulering conclusie

⊕⊕⊕⊕

Niveau 1: Hoog

“X vermindert / verhoogt …”

⊕⊕⊕◯

Niveau 2: Redelijk

“X vermindert / verhoogt waarschijnlijk …”

⊕⊕◯◯

Niveau 3: Laag

“X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van …”

⊕◯◯◯

Niveau 4: Zeer laag

“Het bewijs is zeer onzeker over het effect van X op …”

 

Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen

Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. De leden van de werkgroep brengen deze overwegingen op basis van hun praktijkervaringen in. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder ‘Overige Overwegingen’ beschreven.

Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:

 

1. Kwaliteit van bewijs

Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.

Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel;
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie;
  • Aanwezigheid van comorbiditeit;
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

3. Patiëntenperspectief

Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

4. Kosten

Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

 

5. Aanvaardbaarheid

Hier worden de bijzonderheden beschreven over de haalbaarheid van de interventie. Potentiële implementatiebarrières zijn divers van aard, denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit. Bijvoorbeeld beperkte beschikbaarheid van de interventie of training van zorgpersoneel in het buitenland.

NB: Een ander voorbeeld is duurzaamheid. Wanneer productie, toediening en/of gebruik van de interventie niet duurzaam is (bijvoorbeeld belastend voor het milieu), weegt dit mee in de beoordeling van de haalbaarheid en daarmee de sterkte en richting van de aanbeveling. Bij een vergelijking van twee interventies kunnen de duurzaamheidsaspecten meewegen in de uiteindelijke formulering van de aanbeveling.

 

6.Haalbaarheid

Dit is een samenvatting van bovenstaande punten, waarbij ook de weging wordt aangegeven, om weer te geven hoe er tot de aanbeveling is gekomen. Het is een lopende, goed leesbare tekst. Er wordt aangegeven welke argumenten de doorslag hebben gegeven voor de aanbeveling. En er wordt expliciet vermeld of het een sterke of zwakke aanbeveling is, voor of tegen de interventie.

 

Formulering van aanbevelingen

Afhankelijk van deze factoren kan een instrument of behandeling wel of niet worden aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling wordt behandeling X voor alle patiënten met Y aanbevelenswaardig geacht. Bij een zwakke aanbeveling spelen er bijvoorbeeld patiëntvoorkeuren mee. Het is belangrijk in deze sectie expliciet de argumenten te vermelden die maken dat een behandeling wel of niet wordt aanbevolen, en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen wordt er een vaste indeling aangehouden, zie Tabel 2.6.

 

Tabel 2.6 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

STERK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

“We bevelen [interventie] aan.”

ZWAK VOOR

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

“Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen).”

ZWAK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

“Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen).”

STERK TEGEN

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

“We bevelen [interventie] niet aan.”

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
E-sigaret