Antidepressiva en roken
Uitgangsvraag
Dienen de antidepressiva bupropion en nortriptyline te worden voorgeschreven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen?
Aanbeveling
Zoals bij alle centraal werkende medicatie verdient het aanbeveling, gezien het bijwerkingenprofiel, de behandeling met bupropion samen te laten gaan met minstens twee afspraken met de voorschrijvende arts; de eerste afspraak om te controleren op contra-indicaties (bijvoorbeeld zwangerschap en epileptogene aandoeningen) en uitleg te geven over het middel, en de tweede om een vervolggesprek met de roker te voeren en eventueel een vervolgrecept te geven. Ook de apotheker kan in deze fase voorlichting geven.
Hoewel bupropion veilig lijkt voor schizofrene rokers, verdient het aanbeveling het niet als eerste middel voor te schrijven vanwege het relatief veel voorkomen van bijwerkingen, zoals hoofdpijn, slapeloosheid en geheugenproblemen.
Met alle rokers die willen stoppen met roken, kan de mogelijkheid van het gebruik van nortriptyline worden besproken. Ook hier dient het gebruik te worden getitreerd en gemonitord, veelal wordt uitgekomen met een lagere dagdosis (75-100mg) dan gebruikelijk voor depressieve symptomen.
Voordat de voor- en nadelen van het gebruik van nortriptyline worden besproken, dient te worden gecontroleerd of er een of meer contra-indicaties zijn. Bij zwangeren dient aan andere middelen voorrang te worden gegeven.
Het geringe effectiviteitsverschil en het aanzienlijke prijsverschil tussen bupropion en nortriptyline maken de keuze voor nortriptyline aantrekkelijk.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs is hoog en is er een klinisch relevant verschil bij het gebruik van bupropion of nortriptyline bij het stoppen met roken t.o.v. placebo. Toegevoegd aan NVM lijkt de kwaliteit van bewijs zeer laag voor bupropion en matig voor nortriptyline. Ook voor de vergelijking tussen bupropion en nortriptyline is de kwaliteit van bewijs laag.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Bupropion en nortriptyline zijn veilig indien in het oog wordt gehouden dat bij rokers met risico op stemmingsstoornissen extra monitoring nodig is en bupropion gecontra-indiceerd is bij epileptogene aandoeningen.
Patiëntenperspectief
Bupropion en nortriptyline worden vergoed door de zorgverzekering indien daarbij gedragsmatige hulp zoals die in de richtlijn wordt beschreven wordt toegepast. Naast het recept wordt dit getoetst aan een informatieformulier dat het behandelteam de apotheek doet toekomen ten behoeve van de zorgverzekeraar.
Professioneel perspectief
Antidepressiva inzetten als hulpmiddel bij stoppen met roken vergt een weloverwogen en goed geïnformeerde therapiekeus voor de roker en zijn voorschrijver.
Daarbij kunnen symptomen die op onttrekkingslast of op depressieve toestandsbeelden wijzen bij rokers juist een indicatie ondersteunen voor deze middelen mits het gebruik goed gemonitord wordt.
Middelenbeslag
Bupropion wordt als middel voor stoppen met roken op recept vergoed evenals het off-label voor te schrijven en goedkopere nortriptyline.
Organisatie van zorg
De keuze voor het voorschrijven van antidepressiva dient een onlosmakelijk onderdeel te zijn van een gedragsmatige aanpak met aandacht voor stopmotivatie, procesondersteuning en terugvalpreventie. Hiervoor zal veelal goed georganiseerd samenspel nodig zijn tussen patiënt en zijn behandelteam.
Maatschappelijk perspectief
Hulp bij stoppen met roken hoort in alle lagen van de gezondheidszorg drempelloos aan de hulpvragende roker te worden aangeboden. Bewustmaking van rokers, dat hulp bij stoppen met roken helpt en altijd gezondheidswinst voor roker en omgeving te behalen valt, hoort daarbij.
Onderbouwing
Achtergrond
Antidepressiva zouden kunnen helpen bij het stoppen met roken om verschillende redenen: nicotineonttrekking/-ontwenning zou depressieve klachten kunnen veroorzaken of versterken en antidepressiva zouden deze kunnen verlichten; nicotine kan antidepressieve effecten hebben en deze zouden door antidepressiva vervangen kunnen worden; sommige antidepressiva zouden een specifiek effect kunnen hebben op neuronale pathways (bijvoorbeeld het remmen van monoamine oxidase) of receptoren (bijvoorbeeld blokkeren van nicotine-cholinerge receptoren) die de oorzaak zijn van nicotineverslaving. Bupropion is geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken in combinatie met ondersteuning van de motivatie om te stoppen met roken. Een ander middel dat hiervoor vaak wordt voorgeschreven in Nederland, maar hiervoor niet is geregistreerd, is nortriptyline.
Conclusies
|
Hoog GRADE |
Stoppen met roken Het is aangetoond dat het gebruik van bupropion, in vergelijking met placebo, leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Hughes, 2014 |
|
Zeer Laag GRADE |
Stoppen met roken Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van bupropion in combinatie met een nicotinevervangend middel, in vergelijking met het gebruik van alleen een nicotinevervangend middel, niet leidt tot een groter percentage rokers dat stopt met roken
Bronnen: Hughes, 2014 |
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat het gebruik van nortriptyline, in vergelijking met placebo, leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Hughes, 2014 |
|
Redelijk GRADE
|
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat het gebruik van nortriptyline in combinatie met een nicotinevervangend middel, in vergelijking met het gebruik van alleen een nicotinevervangend middel, niet leidt tot een groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Hughes, 2014 |
|
Laag GRADE |
Bijwerkingen Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van bupropion, in vergelijking met het gebruik van placebo, leidt tot meer ernstige bijwerkingen, maar dit verschil is niet klinisch relevant.
Bronnen: Hughes, 2014 |
Samenvatting literatuur
Effectiviteit
De effecten op stoppen met roken zijn weergegeven in Evidence tabellen.
Bupropion
Het percentage stoppers na minimaal 6 maanden is ongeveer 20% in de groepen die bupropion gebruikten en ongeveer 12% in de groepen die geen bupropion gebruikten. Het RR is 1.62 (95% BI 1.49 tot 1.76), het NNT 14 (95% BI 11 tot 18).
Drie onderzoeken onderzochten verschillende doseringen. Hieruit bleek dat een dosering van 100 mg/dag minder effectief was dan een dosering van 150 mg of hoger (resultaten niet getoond), maar dat er geen significant (of klinisch relevant) verschil was tussen 150 en 300 mg/dag.
Het is onduidelijk of het toevoegen van bupropion aan NVM effectief is: RR 1,19; 95% BI 0,94 tot 1,51.
Nortriptyline
Het percentage stoppers na minimaal 6 maanden is ongeveer 20% in de groepen die nortriptyline gebruikten en ongeveer 10% in de groepen die geen nortriptyline gebruikten. Het RR is 2,03 (95% BI 1,48 tot 2,78), het NNT 10 (95% BI 6 tot 21). Het is onduidelijk of het toevoegen van nortriptyline aan NVM effectief is: RR 1,21; 95% BI 0,94 tot 1,55.
Bupropion vs. nortriptyline
Er was geen significant verschil tussen bupropion en nortriptyline met betrekking tot stoppen met roken ≥ 6 maanden follow-up.
Bijwerkingen
De meeste bijwerkingen zijn niet kwantitatief onderzocht.
Van bupropion worden als bijwerkingen gemeld: slapeloosheid (bij 30-40% van de gebruikers), droge mond (10%) en misselijkheid. Ook allergische reacties, zoals jeuk, netelroos, angio-oedeem en benauwdheid, zijn gerapporteerd; in klinische trials was hiervoor bij 1 tot 3 op de 1000 gebruikers medische behandeling noodzakelijk. In de meeste onderzoeken lagen de uitvalpercentages door bijwerkingen tussen 7% en 12%, al liep dit in enkele studies op tot 33% (vergeleken met 11% in de placebogroep). Ernstige bijwerkingen, gedefinieerd als gebeurtenissen die levensbedreigend waren, leidden tot ziekenhuisopname, sterfte, invaliditeit of permanente schade, of interventies vereisten om deze uitkomsten te verhinderen, traden in een meta-analyse van 33 RCT’s op bij 2,1% van de bupropion gebruikers en 1,9% van de placebogroepen (RR 1,3, 95% CI 1,00 tot 1,69; NNH 167, 95% BI 76 tot ∞).
Van nortriptyline worden als bijwerkingen gemeld: droge mond, slaperigheid, lichtheid in het hoofd en obstipatie. Het uitvalpercentage in de RCT’s varieerde veelal tussen 4% en 12%. In de RCT’s werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Onderzoeken naar nortriptyline voor depressie suggereren echter dat het mogelijk meer bijwerkingen kan hebben dan werd gerapporteerd in stoppen-met-roken trials.
Kwaliteit van het bewijs
Bupropion
De kwaliteit van het bewijs van bupropion vs placebo was hoog; die van bupropion toegevoegd aan NVM was zeer laag (door kans op vertekening, heterogeniteit en onnauwkeurigheid van de resultaten).
Nortriptyline
De kwaliteit van het bewijs van nortriptyline vs placebo was hoog; die van nortriptyline toegevoegd aan NVM was matig (door onnauwkeurigheid van de resultaten).
Bupropion vs. nortriptyline
De kwaliteit van bewijs was laag (door zeer ernstige onnauwkeurigheid).
Zoeken en selecteren
Zoekstrategie
PICO:
Dienen de antidepressiva bupropion en nortriptyline (I) (vergeleken met placebo of elkaar (C)) te worden voorgeschreven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen(P)?
Cruciale uitkomsten
Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld:
- ‘sustained smoking cessation, i.e. for six months or longer’;
- Vermindering van onthoudingsverschijnselen;
- Vermindering van ‘craving’;
- Kwaliteit van leven;
- Bijwerkingen.
Zoekstrategie
Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies.
Resultaten
Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar onderzoek waarin de effectiviteit en veiligheid van deze antidepressiva is vergeleken met placebo. Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane meta-analyse (searchdatum juli 2013) (Hughes, 2014). In deze meta-analyse is gezocht naar RCT’s die de effectiviteit en veiligheid onderzochten van antidepressiva ter ondersteuning van pogingen om te stoppen met roken. Voor het onderzoeken van de veiligheid werden daarnaast observationele onderzoeken ingesloten. De gebruikte selectiecriteria zijn weergegeven in Tabel 1 .
Tabel 1. Selectiecriteria gebruikt in de Cochrane review (Hughes, 2014).
|
Studies |
|
|
Patiënten |
|
|
Interventies |
- Alle soorten antidepressiva |
|
Vergelijkingen |
|
|
Uitkomstmaten |
(NB er is in de Cochrane review niet gekeken naar onttrekkingsverschijnselen) |
Bupropion
Er zijn 44 placebo-gecontroleerde RCT’s (n=13.728) geïncludeerd waarin bupropion monotherapie werd geëvalueerd en 12 (n=3487) waarin bupropion (vs. placebo) als toevoeging aan NVM werd geëvalueerd. In de meeste trials werden patiënten met een depressie uitgesloten, maar patiënten met een depressie in het verleden werden meestal wel ingesloten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers lag meestal tussen de 40 en 50 jaar en het gemiddelde aantal sigaretten per dag was in de meeste trials hoger dan 20. Er werd meestal 300 mg bupropion per dag voorgeschreven, gedurende 7 tot 12 weken (met een enkele uitschieter tot 26 weken). NVM werden gedurende 7-12 weken gebruikt.
Nortriptyline
Er werden 10 RCT’s geïncludeerd, alle placebo-gecontroleerd. Zes (n=975) hiervan evalueerden nortriptyline als monotherapie en 4 (n=1644) als toevoeging aan NVM. Ook hier werden in de meeste trials patiënten met een depressie uitgesloten, maar patiënten met een depressie in het verleden werden meestal wel ingesloten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieerde van 34 tot 47 jaar, en het gemiddeld aantal sigaretten per dag was ongeveer 20-25. De gebruikte dosering nortriptyline was 75 tot 100 mg per dag of titratie tot serum niveaus die voor depressie worden aanbevolen gedurende de week voorafgaand aan de stopdatum. De duur van de behandeling was 6 tot 14 weken voor nortriptyline en 8 tot 10 weken voor NVM.
Bupropion vs nortriptyline
Er werden 3 RCT’s (n=417) geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieerde van 37 tot 51 jaar tussen de onderzoeken, het gemiddeld aantal gerookte sigaretten per dag van 20 tot 23. De behandeling duurde 8 tot 12 weken, waarbij de dosering van bupropion 300 mg per dag was en van nortriptyline 75 mg per dag.
Referenties
- Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD000031.
Evidence tabellen
Antidepressiva
Question: Should bupropion vs placebo be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Bupropion |
Placebo |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
44 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
no serious imprecision4 |
none5 |
1507/7646 (19.7%) |
701/6082 (11.5%) |
RR 1.62 (1.49 to 1.76) |
71 more per 1000 (from 56 more to 88 more) |
ÅÅÅÅ
HIGH |
|
|
Serious adverse events |
||||||||||||
|
33 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency6 |
no serious indirectness3 |
serious7 |
reporting bias8 |
114/5328 (2.1%) |
80/4303 (1.9%) |
RR 1.30 (1 to 1.69) |
6 more per 1000 (from 0 more to 13 more) |
ÅÅOO
LOW |
|
1 Sensitivity analyses including only those studies judged to be at low risk of bias did not impact the pooled results. Therefore, it is unlikely that limitations would affect overall confidence in the effect.
2 I2=18%
3 All settings were included. Results from primary care alone are not available, but for NRT, these were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade. There was a sensitivity analysis distinguishing between trials that recruited community volunteers and trials that recruited patients in healthcare settings or with specific diagnosis; the confidence intervals overlapped and effects were significatn in both groups.
4 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant benefit. There were 2208 events.
5 Funnel plot did not show evidence of asymmetry.
6 I2=0%
7 Both the margin of considerable harm and the margin of no effect were included in the 95% CI.
8 Many studies did not report serious adverse events.
Question: Should bupropion 150 mg/day vs bupropion 300 mg/day be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Bupropion 150 mg/day |
Bupropion 300 mg/day |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
3 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
serious4 |
none5 |
254/1021 (24.9%)6 |
235/1021 (23%)7 |
RR 1.08 (0.93 to 1.26) |
18 more per 1000 (from 16 fewer to 60 more) |
ÅÅÅO
MODERATE |
|
1 Two studies were of high quality. The third study was older and did not report quality items. However, as the results from this study did not differ from the overall results, we did not downgrade.
2 I2=49%. Studies had overlapping CIs.
3 There were no trials in primary care. For NRT, results from primary care alone were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade.
4 The 95% CI included the margin of no effect and the margin of clinically relevant benefit. There were 479 events.
5 There were too few studies for assessing publication bias.
6 150 mg/day
7 300 mg/day
Question: Should bupropion plus NRT vs NRT alone be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Bupropion plus NRT |
NRT alone |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
12 |
randomised trials |
serious1 |
serious2 |
no serious indirectness3 |
serious4 |
none5 |
316/1648 (19.2%) |
342/1839 (18.6%) |
RR 1.19 (0.94 to 1.51) |
35 more per 1000 (from 11 fewer to 95 more) |
ÅOOO
VERY LOW |
|
1 All but one study at unclear or high risk for selection bias.
2 I2=52% (Ik twijfel over downgraden. Als ik door mijn oogharen kijk lijkt er niet veel aan de hand, maar de I2 is vrij hoog. Cochrane heeft er wel voor gedowngrade.)
3 All settings were included. Results from primary care alone are not available, but for NRT, these were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade.
4 The 95% CI included both the margins of no effect and of clinically relevant benefit. There were 702 events. (Ik twijfelde over 1 of 2 niveaus dowgraden. Omdat Cochrane helemaal niet voor imprecision heeft gedowngrade, heb ik besloten om voor 1 niveau te downgraden.)
5 Funnel plot did not show evidence of asymmetry.
Question: Should nortriptyline vs placebo be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Nortriptyline |
Placebo |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
6 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
serious4 |
none5 |
96/480 (20%) |
49/495 (9.9%) |
RR 2.03 (1.48 to 2.78) |
102 more per 1000 (from 48 more to 176 more) |
ÅÅÅO MODERATE |
|
1 Though majority of studies at unclear risk of bias, sensitivity analyses suggest this is unlikely to affect the point estimate.
2 I2=16%
3 There were no trials in primary care. For NRT, results from primary care alone were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade.
4 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant benefit. However, there were only 145 events (in 975 participants).
5 There were too few studies for assessing publication bias.
Question: Should nortriptyline plus NRT vs NRT alone be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Nortriptyline plus NRT |
NRT alone |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
4 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
serious4 |
none5 |
114/809 (14.1%) |
97/835 (11.6%) |
RR 1.21 (0.94 to 1.55) |
24 more per 1000 (from 7 fewer to 64 more) |
ÅÅÅO MODERATE |
|
1 Though majority of studies at unclear risk of bias, sensitivity analyses suggest this is unlikely to affect the point estimate.
2 I2=26%
3 There were no trials in primary care. For NRT, results from primary care alone were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade.
4 The 95% CI included both the margins of no effect and of clinically relevant benefit. There were 211 events.
5 There were too few studies for assessing publication bias.
Question: Should bupropion vs nortriptyline be used for smoking cessation?
Bibliography: Hughes, Cochrane 2014
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Bupropion |
Nortriptyline |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
3 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
very serious4 |
none5 |
58/212 (27.4%)6 |
43/205 (21%)7 |
RR 1.30 (0.93 to 1.82) |
63 more per 1000 (from 15 fewer to 172 more) |
ÅÅOO LOW |
|
1 Though majority of studies at unclear risk of bias, sensitivity analyses suggest this is unlikely to affect the point estimate.
2 I2=0%
3 There were no trials in primary care. For NRT, results from primary care alone were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade.
4 The 95% CI included both the margins of no effect and of clinically relevant benefit. There were 101 events.
5 There were too few studies for assessing publication bias.
6 Bupropion
7 Nortriptyline
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Op initiatief van Stichting Partnership Stop met roken, Ministerie van VWS en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) is door de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.
Doel en doelgroep
De richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken ondersteuning geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken.
Afbakening
De richtlijn betreft de behandeling van patiënten van alle leeftijden, die al of niet gemotiveerd zijn om hun rookgedrag te veranderen. De kennis omtrent de volgende thema's is daarbij geactualiseerd:
- Gedragsmatige stoppen met roken ondersteuning;
- Farmacotherapie;
- E-health;
- E-sigaret.
De behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals zwangere vrouwen, jongeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen worden niet specifiek belicht.
Samenstelling werkgroep
De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Mw. Joke Lanphen, bestond uit: huisartsen, kinderartsen, verslavingsartsen, verpleegkundigen en longartsen, welke door de beroepsverenigingen werden afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is een klankbordgroep samengesteld, welke werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de klankbordgroep konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep-bijeenkomst mee te denken over een specifiek onderwerp. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). Dit technisch team bestond uit een projectleider, richtlijnadviseur, informatiespecialist, literatuur reviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden werkgroep
|
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Mw. Joke Lanphen (Voorzitter) |
NHG |
Huisarts |
|
Mw. Linda Brandjes |
V&VN Longverpleegkundigen |
Verpleegkundig specialist |
|
Dhr. Niels Chavannes |
NHG |
Hoogleraar Huisartsgeneeskunde (LUMC) |
|
Mw. Esther Croes |
Trimbos-instituut |
Arts-epidemioloog |
|
Dhr. Ton Drenthen |
NHG |
Teamleider preventie & patiëntenvoorlichting |
|
Dhr. Robert van de Graaf |
VVGN |
Verslavingsarts |
|
Dhr. Roderik Kraaijenhagen |
NVVC |
Cardioloog |
|
Mw. Clara Mulder |
V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners |
Praktijkverpleegkundige POH |
|
Dhr. Paul van Spiegel |
NVALT |
Longarts |
|
Mw. Monique Trijbels – Smeulders |
NVK |
Kinderarts |
|
Mw. Lidewij Wind |
NHG |
Huisarts |
Leden klankbordgroep
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Dhr. Jasper Been |
NVK |
Kinderarts |
|
|
Mw. Yvonne Buunk – Werkhoven |
NVM- Mondhygiënisten |
Bestuurslid Onderwijs, Scholing & Wetenschap |
|
Gedragsmatige interventies |
Mw. Matty Crone |
LUMC |
Associate Professor prevention & community care |
|
E-health |
Mw. Dewi Segaar |
Alliantie Nederland Rookvrij |
Manager samenwerkingen |
|
|
Dhr. Sicco Scherjon |
NVOG |
Hoogleraar verloskunde & gynaecologie |
Methodologische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Dhr. Rogier van Rijn / Mw. C. Rietbergen |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Mw. Danielle van Duin |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Mw. Jolanda Meeuwissen |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Dhr. Tjerk Wiersma |
Sr. wetenschappelijk medewerker, NHG |
|
Mw. Marleen Hermsen |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Mw. Maureen van den Donk |
Reviewer, NHG |
|
Mw. Nelleke van Zon |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
|
Mw. Angita Peterse |
Informatiespecialist, Trimbos-instituut |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 4 keer bijeen in een periode van 10 maanden (september 2015 – juni 2016). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. In de startbijeenkomst werden de resultaten van de search, selectie en de wetenschappelijke conclusies aan de werkgroep voorgelegd. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “van bewijs naar aanbeveling”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concept richtlijntekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt.
Methode wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Uitgangspunt is de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009. Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen en systematische reviews. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Nederlandstalige richtlijnen via de website Artsenapotheker.nl
- Richtlijnen in de databank van National Guideline Clearinghouse via guideline.gov
- Internationale richtlijnen via het Guidelines international Network, afkomstig van GIN-leden (g-i-n.net)
- De databank van de National Health Service in Groot-Brittanië (evidence.nhs.uk)
- De Duitse databank voor richtlijnen, de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), via de website leitlinien.net
- Cochrane database of Systematic Reviews
Voor Nederlandse richtlijnen is gezocht op de woorden roken, tabak, tabaksverslaving, nicotine, nicotineverslaving, sigaretten en e-sigaretten. In de Engelse bronnen is gezocht op de woorden: tobacco OR smoking OR nicotine OR e-cigarette* OR cigarette*. In de Duitste databank is gezocht op: Rauchen, Tabakrauchen, Tabakentwöhnung, Nikotinabhängigkeit, Zigaretten, e-Zigaretten. Na een eerste selectie kwamen hieruit 8 mogelijk relevante richtlijnen naar voren.
In de Cochrane Database of Systematic Reviews is gezocht op de volgende MESH termen: Smoking Cessation OR Tobacco Use OR Tobacco Use Disorder OR Tobacco Use Cessation Products OR Smoking. Hierbij zijn alle onderliggende termen meegenomen, behalve de termen onder Smoking. Aanvullend is in titel, abstract en keyword gezocht op: tobacco OR nicotine OR smoking OR e- cigarette* OR cigarette*. Er is gezocht naar systematische reviews vanaf 2008. De zoekstrategie leverde 151 artikelen op.
Waar mogelijk werd dit aangevuld met recente literatuur en onderzoeken die specifiek in Nederland uitgevoerd zijn. Deze documenten werden voornamelijk door experts of werkgroepleden aangeleverd.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Voor het bewijs rondom interventies is het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog.
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst.
Samenvatten van resultaten en conclusies
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel onder). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ die is toegepast in de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009.
Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Formulering conclusies |
|
Hoog |
“Het is aangetoond dat…” |
|
Redelijk |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
Laag |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
Zeer laag |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |