Suïcidaal gedrag

Initiatief: NVvP Aantal modules: 75

Oorzaken suïcidaal gedrag

Uitgangsvraag

Wat zijn oorzaken van suïcidaal gedrag?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Bij ieder individu wordt het suïcidale gedrag veroorzaakt door een uniek complex van biologische, psychologisch en sociale factoren. In het  oorzakelijke proces van een suïcide zijn twee aspecten te onderscheiden: de suïcidale toestand en achterliggende factoren die bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van de suïcidale toestand.

 

Suïcidale toestand

Bij de suïcidale toestand gaat het om suïcidegedachten en -handelingen in de recente en ruimere voorgeschiedenis, en om gedachten over de nabije toekomst. Centraal staan betekenissen van de gedachten en handelingen in termen van motieven, intenties, overwegingen en plannen zoals die door de betrokkene zelf worden gerapporteerd. Vanwege het subjectieve karakter ervan is het wetenschappelijke onderzoek over suïcidale motieven en intenties veelal kwalitatief van aard (Lakeman & Fitzgerald, 2008). Er is ook kwantitatief onderzoek naar de voorspellende waarde van uitspraken over suïcide. Het is te verwachten dat dergelijk onderzoek een onderschatting geeft van de prognose, omdat de omgeving bij ernstige suïcidale uitspraken in de meeste gevallen zal ingrijpen om suïcide te voorkomen. Motieven voor suïcidaal gedrag kunnen sterk uiteenlopen. Het kan gaan om een uitgesproken wens te willen sterven, een gevoel of overtuiging het leven niet langer aan te (willen) kunnen, een behoefte om te ontsnappen uit een situatie die de persoon als ondraaglijk ervaart, of om het denken te stoppen. Soms is suïcidaal gedrag een uiting van de behoefte anderen iets duidelijk te maken. Suïcidaal gedrag kan ook impulsief en zonder veel voorafgaand overwegen optreden.

Bij het onderzoek naar suïcidaal gedrag wordt nagevraagd wat de inhoud is van de suïcidale gedachten. Wat wil iemand bereiken en wat zijn daarvoor de motieven? Hoe concreter de patiënt de ideeën over een levenseinde  heeft uitgewerkt, hoe sterker de doodsintentie wordt ingeschat. Welke plannen heeft iemand gemaakt en hoe gedetailleerd zijn die plannen  uitgewerkt? In het dagelijks leven zijn de uitspraken van iemand over wat hij of zij wil gaan doen vaak de beste voorspeller voor het feitelijke gedrag dat volgt.

 

Achterliggende factoren

Naast de intenties en motieven van het individu zijn er door onderzoek vele factoren opgespoord die met suïcidaal gedrag zijn geassocieerd.  Suïcidaal gedrag is multifactorieel bepaald. Om een ordening aan te brengen in de verschillende factoren heeft de werkgroep gebruik gemaakt van twee modellen: het stress-kwetsbaarheidsmodel (Goldney, 2008) en het entrapmentmodel (Williams et al., 2005). Deze modellen bieden voor de klinische praktijk de mogelijkheid om de verschillende factoren die bijdragen aan suïcidaal gedrag in een onderlinge samenhang te plaatsen. Het stress-kwetsbaarheidsmodel gaat ervan uit dat suïcidaal gedrag voortkomt uit duurzame factoren die de individuele kwetsbaarheid verhogen of verlagen, in combinatie met stressoren die het actuele gedrag losmaken en onderhouden. Het entrapmentmodel beschrijft het psychologische proces waarlangs kwetsbare individuen onder invloed van stressoren kunnen komen tot suïcidaal gedrag.

Psychiatrische stoornissen spelen bij suïcidaal gedrag een grote rol. In psychologische-autopsieonderzoeken is gevonden dat 74% tot 100% van de mensen die overlijden aan een suïcide een psychiatrische stoornis heeft (Cavanagh et al., 2003). Dat is aanzienlijk hoger dan in controlegroepen, waarin de mediaan lag op 27%. Op basis van een meta-analyse werd geschat dat 47% tot 74% van alle suïcides in de bevolking mede kan worden toegeschreven aan een psychiatrische stoornis. Vooral affectieve stoornissen dragen in hoge mate bij met een populatieattributief risico (par) tussen 30% en 57%.

Naast psychiatrische stoornissen zijn psychologische factoren van belang. In de psychologische literatuur worden impulsiviteit, wanhoop en sociale isolatie genoemd als constructen die – naast depressiviteit en angstbijdragen aan het risico van suïcide (Conner et al., 2001). Williams et al. (2005) beschrijven in het entrapmentmodel het tekortschieten van copingmechanismen. Bij iemand die kwetsbaar is voor het intens en heftig ervaren van gebeurtenissen in termen van ‘vernedering’, ‘verlies’ of ‘afwijzing’ kan verlies van zelfrespect en eigenwaarde optreden. Versterkt door een gebrek aan probleemoplossend vermogen kan dit leiden tot een toestand van wanhoop en uitzichtloosheid. Er ontstaat een situatie die Williams beschrijft als entrapment (in een val opgesloten zitten). De persoon komt in een situatie waarin hij of zij zelf geen ontsnapping meer ziet en redding door anderen ook niet mogelijk acht, met suïcidaal gedrag tot gevolg. Williams et al. (2005) vergelijken deze situatie met een dier dat met zijn poot vastzit in een klem en kermt. De wanhoopskreet uit zich als suïcidegedachte, suïcidepoging of daadwerkelijke suïcide.

 

Figuur 3.1 Geïntegreerd model voor suïcidaal gedrag van stresskwetsbaarheid en ‘entrapment’ (naar Goldney, 2008 & Williams et al., 2005)

 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).

 

Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en



het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).


Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.

 

Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Empirische evidentie

Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).

Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.

 

Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen

Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.

De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.

Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.

 

Literatuuronderzoek

Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.

 

Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van  afzonderlijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede  kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een  referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.

 

Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

 1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

 3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

 4

Mening van deskundigen.

Volgende:
Algemene principes diagnostiek en behandeling