Bij psychiatrische aandoeningen kan suïcidaal gedrag een symptoom van de stoornis zijn. Ook zijn er psychiatrische symptomen die verband houden met een verhoogd risico van suïcide. Hier volgt een overzicht van de evidentie. Tabel 4.1 toont een overzicht van de relatieve risico’s voor suïcide bij de verschillende diagnosen.

Psychiatrische aandoeningen

In een meta-analyse van 37 onderzoeken naar doodsoorzaken bij psychiatrische aandoeningen vonden Harris en Barraclough (1997) voor bijna alle psychiatrische aandoeningen een verhoogd risico van suïcide. Voor alle aandoeningen tezamen was het risico 11 keer hoger dan bij afwezigheid van een psychiatrische aandoening. In een meta-analyse van psychologische-autopsieonderzoeken bleek dat 74-100% (mediaan 91%) van de personen die waren overleden door suïcide op dat moment leed aan een psychiatrische stoornis (Cavanagh et al., 2003). Uit de meest recente meta-analyse van 27 van soortgelijke onderzoeken verricht tussen 1986 en 2002 van in totaal 3.275 suïcides blijkt dat minstens 87% van de overledenen een of meer psychiatrische diagnoses had voorafgaand aan de suïcide (Arsenault-Lapierre et al., 2004). Het meest frequent waren stemmingsstoornissen (43%) en stoornissen in gebruik van middelen (26%). Het populatieattributief risico (par) van psychiatrische aandoeningen voor suïcide wordt geschat tussen 47 en 74% (Cavanagh et al., 2003).

Behandelvoorgeschiedenis

Verschillende onderzoeken laten zien dat suïcide het meest voorkomt bij patiënten die een intensieve psychiatrische behandeling hebben ondergaan (Harris & Barraclough, 1997; Bostwick, 2000). Het is de vraag of dit komt omdat dit een groep is die zieker is, of dat een klinische opname aanleiding geeft tot meer ontmoediging. Na verandering van behandelsetting of na een recente opname bestaat er een verhoogd risico van suïcide en suïcidepogingen (Goldacre, 1993; Harris & Barraclough, 1997; Appleby et al., 1999) min of meer onafhankelijk van de psychiatrische diagnose. Naarmate de tijd verstrijkt na een opname wordt het suïciderisico kleiner, maar het blijft verschillende jaren verhoogd.

Specifieke psychiatrische aandoeningen

Het risico van suïcide bij patiënten met een psychiatrische aandoening is niet bij alle stoornissen even groot (apa, 2003). Hierna wordt afzonderlijk de evidentie besproken voor stemmingsstoornissen, angststoornissen, schizofrenie, stoornissen in het gebruik van middelen, eetstoornissen, adhd en persoonlijkheidsstoornissen. Voor alle risico’s die vermeld worden geldt de kanttekening dat in het onderzoek meestal geen rekening is gehouden met comorbiditeit. Het belang van comorbiditeit wordt bij de afzonderlijke stoornissen herhaaldelijk aangeduid en er is een aparte  paragraaf aan gewijd.

Stemmingsstoornissen

Harris en Barraclough (1997) vonden in hun meta-analyse voor unipolaire depressie een 20 maal verhoogd risico, voor bipolaire stoornissen een 15 maal verhoogd risico en voor dysthymie een 12 maal verhoogd risico. In een recentere meta-analyse van 28 onderzoeken werd voor bipolaire stoornissen een 22 maal verhoogd risico gevonden (Tondo et al., 2003). In een prospectief onderzoek met een follow-up van 11 jaar bij 1.983 patiënten met een unipolaire stoornis en 834 patiënten met een bipolaire stoornis was het risico bij bipolaire stoornissen 5 keer hoger dan bij unipolaire stoornissen (Tondo et al., 2007). In dit onderzoek deden patiënten met een bipolaire stoornis 2 keer zo vaak een suïcidepoging. In een recent epidemiologisch onderzoek werd significant meer suïcide-ideatie vastgesteld bij patiënten met een bipolaire stoornis (72%; n = 1.154) dan met een uni polaire stoornis (39%; n = 11.904) (Weinstock et al., 2009). Uit een  prospectief onderzoek bij 6.891 ambulante patiënten bleek dat het suïciderisico hoger was bij ernstiger depressies (Brown, 2000). Suïcide bij patiënten met een depressieve stoornis komt het meest voor bij patiënten die opgenomen zijn geweest (Bostwick et al., 2000; Angst et al., 2002). Naast de stemmingsstoornis zijn ook andere factoren van belang, zoals angst, paniek, concentratieproblemen, slapeloosheid, anhedonie, wanhoop, alcohol misbruik en comorbide stoornissen zoals angststoornissen, stoornissen in het gebruik van middelen en persoonlijkheidsstoornissen (Fawcett et al., 1990; Henriksson et al., 1995; Hawton, 2005).

Angststoornissen

In een registeronderzoek is gevonden dat het risico van suïcide bij angststoornissen 6 keer hoger is dan in de algemene populatie (Harris & Barraclough, 1997, Allgulander, 1994). Een database met 20.076 patiënten die behandeld waren voor angststoornissen liet een 10-voudig verhoogd risico zien (Khan et al., 2002). Eenzelfde risico is gerapporteerd voor paniekstoornissen (Harris & Barraclough, 1997). De relatieve risico’s zijn waarschijnlijk overschat, omdat veel onderzoeken gebaseerd zijn op een selectie van de meest ernstige patiënten die vanwege een angststoornis waren opgenomen.

Suïcide-ideatie en suïcidepogingen komen vaak voor bij angststoornissen (Warshaw et al., 2000; Pirkis et al., 2000) al of niet in samenhang met comorbide depressie of andere stoornissen waarbij suïcidaal gedrag  voorkomt.

Angst

In een meta-analyse van 46 cohort- of case-controleonderzoeken en in een retrospectief dossieronderzoek van 76 patiënten opgenomen of recent ontslagen werd een sterke correlatie gezien tussen het risico van suïcide en de mate van angst, zeker als er ook een depressieve stoornis was (Conner et al., 2001; Busch et al., 2003). Bij depressieve patiënten die zich suïcideerden of suïcidepogingen deden is vastgesteld dat hevige angst of paniekaanvallen vaak voorkwamen, maar in een onderzoek naar angst bij 272 depressieve patiënten die een suïcidepoging hadden gedaan werd geen verschil gevonden met degene die geen poging hadden ondernomen (Placidi et al., 2000; Busch et al., 2003).

Schizofrenie

Een meta-analyse van 29 case-controle- en cohortonderzoeken liet zien dat het risico van suïcide bij schizofrenie 8,5 keer hoger is dan in de  algemene bevolking (Hawton et al., 2005). Dit komt overeen met de metaanalyse van Harris en Barraclough (1997) die gedeeltelijk op dezelfde onderzoeken was gebaseerd. Na een eerste psychose wordt het risico 12 keer groter ingeschat (Dutta, 2010). In een systematisch overzicht van 29 cohort onderzoeken en een analyse van 51 onderzoeken na 2004 wordt het  lifetimerisico van suïcide bij patiënten met schizofrenie geschat op ongeveer 5% (Palmer et al., 2005; Hor & Taylor, 2010). Op grond van psychol ogische-autopsieonderzoeken is geschat dat 7% van alle suïcides kan worden toegeschreven aan schizofrenie en 5% aan een schizoaffectieve stoornis (Heila et al., 1997).

Uit een systematisch overzicht van 29 cohortonderzoeken en een langlopend Fins cohortonderzoek blijkt dat het risico van suïcide het hoogst is tijdens de eerste 3 tot 7 jaar nadat de diagnose is gesteld (Palmer et al., 2005; Alaräisänen et al., 2009). Meer ziekte-inzicht verhoogt het risico van suïcide, vooral wanneer ziekte-inzicht gepaard gaat met toegenomen wanhoop (Bourgeois et al., 2004; Wilson & Amador, 2005). Bourgeois et al. (2004) nuanceren dit gegeven door te stellen dat premorbide inzicht het risico verhoogt, terwijl ziekte-inzicht als gevolg van de behandeling het risico juist verkleint. Een grote discrepantie tussen verwachtingen van de toekomst voor en na het ontstaan van de ziekte kan leiden tot toegenomen depressieve gevoelens, wanhoop en in het uiterste geval tot suïcide, de zogeheten demoralisatiehypothese (Drake & Cotton, 1985; Lewine, 2005; Restifo et al., 2009). Meer in het algemeen is angst voor toekomstige mentale desintegratie geassocieerd met een verhoogd suïciderisico (Hawton et al., 2005).

Het risico van suïcide is sterk verhoogd in de periode na een opname (Nordentoft & Mortenson, 2005). Pompili (2005a) toont in literatuuroverzicht aan dat 6,8% van klinisch opgenomen patiënten zich suïcideert in een periode die varieert van 1 tot 26 jaar na de eerste opname. Ook wanneer patiënten lijken op te knappen, tijdens een terugval of een postpsychotische depressie, is het risico van suïcide verhoogd (Meltzer, 2002; Siris, 2000).

Risicofactoren zoals het ontbreken van een partner en werkloosheid hebben in het kader van schizofrenie weinig afzonderlijke betekenis, omdat deze omstandigheden onder mensen met schizofrenie vaak voorkomen. Terwijl suïcide in het algemeen is geassocieerd met een lager opleidingsniveau is dit bij schizofrenie tegenovergesteld (Hawton et al., 2005, McGirr et al., 2006). Deze omgekeerde relatie tussen sociaaleconomische status en suïcide bij patiënten met schizofrenie wordt verklaard door de in het voorafgaande genoemde demoralisatiehypothese (Drake & Cotton,1985; Lewine, 2005; Restifo et al., 2009).

Andere factoren die zijn geassocieerd met een verhoogd risico, zijn onvoldoende therapietrouw, recente verliezen, agitatie en motorische onrust (Hawton et al., 2005).

Bij prominente negatieve symptomen is het suïciderisico verlaagd (Hawton et al., 2005; McGirr et al., 2006). Bevindingen uit onderzoek bij patiënten met positieve symptomen zijn inconsistent. Wanen lijken positief geassocieerd met een verhoogd suïciderisico, terwijl hallucinaties het risico lijken te verlagen (Hawton, 2005). Er is geen duidelijk verband gevonden tussen suïcide en bevelshallucinaties (Rudnick, 1999; Montross et al., 2006; Kaplan et al., 1999; Heila et al., 1999; Harkavy-Friedman, 2003). Er is echter beperkt onderzoek voorhanden. Het opvolgen van bevelshallucinaties komt voor en kan in sommige gevallen tot suïcidaal gedrag leiden. Bij psychotische patiënten dient het vragen naar dergelijke hallucinaties onderdeel van de anamnese te zijn.

In geval van suïcide bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen lijkt er minder vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit dan bij andere psychiatrische aandoeningen, met uitzondering van stoornissen in het gebruik van middelen (McGirr et al., 2008; Kim et al., 2003). Een comorbide depressie bij een patiënt met schizofrenie gaat echter gepaard met een verhoging van het risico. Hetzelfde geldt voor afzonderlijke depressieve symptomen als wanhoop, waardeloosheid, laag zelfbeeld en slaapproblemen (Hawton et al., 2005; Lester 2006).

Bij 40% van de patiënten met schizofrenie is suïcide-ideatie gevonden en bij 20-40% van de patiënten met schizofrenie komen suïcidepogingen voor (Drake et al., 2006). Mogelijk zijn deze percentages bij patiënten met een schizoaffectie stoornis nog hoger. Vaak gaat het om ernstige suïcidepogingen, zowel medisch gezien als wat betreft de intentie (HarkavyFriedman et al., 1999).

Stoornissen in het gebruik van middelen

Harris en Barraclough (1997) vonden een 6 maal hoger suïciderisico bij alcoholmisbruik, bij cannabis een 4 maal hoger risico, bij sedativa en hypnotica een 20 maal hoger risico, bij opiaten een 14 maal hoger risico en bij polidrugsgebruik een 20 maal hoger risico. Het relatieve risico van suïcide was met 44 het hoogste voor illegaal gebruik van sedativa en hypnotica. Wilcox et al. (2004) constateerden in een overzicht van 42 onderzoeken dat middelenmisbruik en -afhankelijkheid de kans op suïcide sterk vergroten. Die kans is 9 maal groter bij het misbruik van alcohol, 13,5 maal bij misbruik van opiaten en 16,8 maal groter voor polidrugsgebruikers. Cherpitel et al. (2004) rapporteerden dat in 37 onderzoeken waarin suïcide is bestudeerd er bij 37% van de patiënten sprake was van alcoholgebruik. Op basis van 16 onderzoeken concludeerden zij dat er bij 40% van de suïcidepogingen sprake is van alcoholgebruik.

Relatieproblemen houden mogelijk verband met suïcide bij alcoholisten, maar deze kunnen ook gevolg zijn van het alcoholprobleem. Bij de helft tot driekwart van de alcoholisten die overleden aan suïcide is een depressie vastgesteld. Suïcide komt bij alcoholisten meestal laat in het beloop van de stoornis voor, nadat er vaker suïcide-uitingen zijn voorgekomen en het met de patiënt geleidelijk in de meeste opzichten slechter gaat (apa, 2003). Ook suïcidepogingen komen veel voor bij alcoholisten; bij vrouwen vaker dan bij mannen, bij een jonge leeftijd, lage sociale status, op jonge leeftijd begonnen met drinken, alcoholgerelateerde problemen, grote hoeveelheden drinken, en alcoholisme in de directe familie. Het risico van suïcidepogingen is verhoogd bij patiënten met een comorbide psychiatrische aandoening zoals depressie, misbruik van andere middelen, antisociale persoonlijkheidsstoornis of angststoornis (apa, 2003). Voor andere middelen dan alcohol noemt de richtlijn van de American Psychiatric Association dezelfde bevindingen (apa, 2003).

Eetstoornissen

Er is vooral bij anorexia nervosa een sterk verhoogd risico van suïcide

(rr = 23; Harris & Barraclough, 1997) en suïcidepogingen (Milos et al., 2004) vastgesteld. Het suïciderisico bij boulimia kon in de meta-analyse van Harris en Barraclough niet worden vastgesteld vanwege te geringe aantallen. Verhoogde risico’s zijn gerapporteerd in kleinere onderzoeken waarvoor publicatiebias niet kan worden uitgesloten. Verder is het niet duidelijk in hoeverre het extreem hoge relatieve risico aan de eetstoornis of aan comorbide stemmingsstoornissen moet worden toegeschreven (Pompili et al., 2006).

ADHD

In dertien psychologische-autopsieonderzoeken en elf prospectieve  langetermijnvervolgonderzoeken is geen duidelijk verband tussen adhd en suïcide gevonden (James et al., 2004). Als er al een verband bestaat zou dat vooral voor mannen gelden, maar dit kan ook het gevolg zijn van comorbide stoornissen zoals een gedragsstoornis, misbruik van middelen en depressie.

Persoonlijkheidsstoornissen

De persoonlijkheidsstoornissen horen strikt genomen bij de kwetsbaarheidsfactoren. De stoornissen staan hier beschreven vanwege de samenhang met de andere psychiatrische aandoeningen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het risico van suïcide 7 keer hoger dan in de algemene populatie (Harris & Barraclough, 1997). Speciaal bij borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen en mogelijk ook bij vermijdende en schizoïde persoonlijkheidsstoornissen is de kans op suïcide verhoogd (Linehan et al., 2000). Van de patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis zou 5% zich uiteindelijk suïcideren (Links et al., 2003). Bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis lopen de percentages uiteen van 3 (McGlashan, 1986) tot 10 (Black et al., 2004).

Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is in het bijzonder het risico van suïcide verhoogd bij comorbide stemmingsstoornissen en/of middelenmisbruik (Isometsa et al., 1996). Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (Yen et al., 2003). In psychologische-autopsieonderzoeken werd bij ongeveer de helft van de suïcides een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld (Hunt et al., 2006; Brown et al., 2000; Baxter & Appleby, 1999). Het gebruik van de methode van psychologische autopsie wordt overigens door sommigen als minder bruikbaar beschouwd bij persoonlijkheidsstoornissen (Ernst et al., 2003). Bij 55-70% van de suïcidepogingen werden persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld (Cheng et al., 1997; Chioqueta & Stiles, 2004). Andersom doet 40-90% van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wel eens een suïcidepoging (Linehan et al., 2000). Vaak is er sprake van een comorbide psychiatrische diagnose, vooral een depressieve stoornis en middelenmisbruik (Oquendo et al., 2003; Linehan et al., 2000; Suominen et al., 2000).

Comorbiditeit

Bij patiënten die zich suïcideren, wordt vaak meer dan één psychiatrische aandoening vastgesteld. Datzelfde geldt voor de aanwezigheid van psychiatrische symptomen. Het zijn vooral stoornissen in het gebruik van middelen in het bijzonder alcohol, die zeer vaak worden vastgesteld bij alle vormen van suïcidaal gedrag (Harris & Barraclough, 1997; Cavanagh et al., 2003; Wilcox et al., 2004; Ilgen et al., 2010). Depressies worden gevonden bij de helft tot driekwart van de patiënten met alcoholgerelateerde stoornissen die zich suïcideren (Murphy et al., 1992). Bij alcoholisten met een lichamelijke ziekte en een psychiatrische aandoening is er een verhoogd risico van suïcide; hoe meer middelen gebruikt worden hoe hoger het risico.

Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben een verhoogd suïciderisico als er tevens depressieve symptomen bestaan, of een stoornis in het gebruik van middelen (Linehan, 2000; Ahrens et al., 1996; Corbitt et al., 1996) en een persoonlijkheidsstoornis wordt bij vrijwel alle suïcides vastgesteld (Isometsa, 1996).

Voor suïcidepogingen geldt ook dat er vaak comorbide stoornissen worden vastgesteld (Suominen et al., 1996). Het gaat om dezelfde comorbide stoornissen als bij suïcide. Het lijkt erop dat hoe meer diagnosen worden vastgesteld, hoe groter de kans op een poging (Beautrais et al., 1996; Borges et al., 2000). Ook het aantal en de ernst van de symptomen zijn gerelateerd aan verhoogd risico, ongeacht of er sprake is van een psychiatrische diagnose.