Suïcidaal gedrag

Initiatief: NVvP Aantal modules: 75

Risicoschatting van problemen in verliesverwerking

Uitgangsvraag

Risicoschatting van problemen in verliesverwerking

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Beloop van verliesverwerking

De doodsoorzaak kan het verwerkingsproces compliceren, maar of dit gebeurt, hangt af van de aanwezigheid van kwetsbaarheidsfactoren die in het individu zijn verankerd zoals bijvoorbeeld emotionele instabiliteit. Persoonlijkheidskenmerken zoals veerkracht, oplossingsgerichtheid, de neiging om steun te zoeken en gebruik te maken van positieve herinneringen hebben een risicoverlagend effect (Bonanno et al., 2004). In het begin van het proces van verliesverwerking kunnen de omstandigheden (onverwachtheid, confrontatie met de overledene) bepalend zijn voor de heftigheid van rouwreacties; de mate en het tempo waarin rouwreacties met het verstrijken van de tijd milder worden hangen af van persoonlijkheidsfactoren (De Groot, 2008).

 

Kans op problematische verliesverwerking

Onderzoek laat zien dat een op de vijf nabestaanden kort na het verlies zelf suïcidegedachten heeft (McMenamy et al., 2008; Cerel & Campbell, 2008; De Groot et al., 2010; De Groot & Broer, 2011). Er zijn aanwijzingen dat in het lange termijn beloop de aanwezigheid van suïcidegedachten samengaat met een verhoogd risico van psychiatrische (co-) morbiditeit. Andere factoren die samengaan met een verhoogde kans op complicaties zijn:

  • eerdere ingrijpende verliezen en meervoudige verliezen;
  • somatische (co-) morbiditeit;
  • het verlies van een kind, vooral als het een enig kind was;
  • gezins- of familieomstandigheden waarin sprake is van conflicten en weinig doelgerichtheid en onderlinge verbondenheid (Kissane et al., 1996);
  • weinig sociale steun mede door een maatschappelijk taboe of stigma van suïcide;
  • niet erkend zijn als nabestaande (stiefouders, ex-partners, buitenechtelijke relaties) (Stroebe et al., 2008).

 

Het effect van rouwinterventies

In het algemeen verminderen rouwinterventies alleen het risico van psychiatrische complicaties als dit risico is verhoogd (Currier e.a., 2009). De aanwezigheid van suïcidegedachten is een indicatie voor een verhoogd risico van depressie en gecompliceerde rouw. Aanbevolen wordt om nabestaanden met suïcidegedachten te verwijzen voor een behandeling van suïcidegedachten of mogelijk onderliggende psychiatrische (co-) morbiditeit. Nabestaanden met ernstige schuldgevoelens hebben baat bij cognitieve gedragstherapie (De Groot et al., 2007). Veel nabestaanden maken gebruik van lotgenotencontact, maar het is niet bekend welke effecten dit heeft.

Voor nabestaanden met een verhoogde kans op problemen in de verliesverwerking kunnen instellingen een specifiek hulpaanbod implementeren dat onderdeel is van activiteiten in het kader van suïcidepreventie (zie De Groot & De Keijser, 2010). Om dit te realiseren, is samenwerking in de ketenzorg bij suïcidaal gedrag noodzakelijk (Hermens et al., 2010), zodat kwetsbare nabestaanden worden opgespoord en daadwerkelijk met deze hulp worden bereikt. Huisartsen kunnen hierin een sleutelrol spelen omdat zij vaak goed op de hoogte zijn van de (psychiatrische) voorgeschiedenis van nabestaanden (De Groot & Broer, 2011).

  1. Beardslee, W., Gladstone, T., Wright, E., & Cooper, A.B. (2003). A family-based approach to the prevention of depressive symptoms in children at risk: Evidence of parental and child change. Pediatrics, 112, 119-131.
  2. Bonanno, G.A., Wortman, C.B., & Nesse, R.M. (2004). Prospective patterns of resilience and maladjustment during widowhood. Psychology and Aging, 19, 260-271.
  3. Bowers, L., Banda, T., & Nijman, H. (2010). Suicide inside: A systematic review of inpatient suicide. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 315-328.
  4. Brown, E., Amaya-Jackson, L., Cohen, J., Handel, S., Thiel De Bocanegra, H., Zatta, E., et al. (2008). Childhood traumatic grief: A multi-site empirical examination of the construct and its correlates. Death Studies, 32, 899-923.
  5. Cerel, J., & Campbell, F. (2008). Suicide survivors seeking mental healthservices: A preliminary examination of the role of an active postvention model. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38, 30-34.
  6. Currier, J., Neimeyer, R., & Berman, J. (2008). The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, 134, 648-661.
  7. Dyregrov, K., & Dyregrov, A. (2005). Siblings after suicide: The forgotten bereaved. Suicide & Life-Threatening Behavior, 35, 714-724.
  8. Erve, M. van ’t. (2010). Jong geconfronteerd met zelfdoding. Maandblad voor de geestelijke volksgezondheid, 10, 524-530.
  9. Erve, M. van ’t, & Fiddelaers-Jaspers, R. (2009). Jij slaat af, ik ga verder: Jong zijn en achterblijven na een zelfdoding. Pedagogiek in praktijk, 4, 26-29.
  10. Fiddelaers-Jaspers, R. (2005). Jong verlies: Rouwende kinderen serieus nemen. Kampen: Ten Have.
  11. Gerzon, R.P., Dijk, K. van, Frederiks, B.J.M., et al. (2007). Vraagbaak psychiatrie en recht. Den Haag: Sdu Uitgevers.
  12. GGZ Nederland. (2011). Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel. Amersfoort: GGZ Nederland. Raadpleegbaar via: http://www.ggznederland.nl/kwaliteit-van-zorg/ suicidepreventie/handreiking-suicide-02-05-2011-def.pdf.
  13. Groot, M. de, & Keijser, J. de. (2010). De opvang van nabestaanden na een suïcide. In A. Kerkhof, & B. van Luyn (Eds.), Suïcidepreventie in de praktijk. Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum.
  14. Groot, M. de, & Broer, J. (2011). De toeleiding van nabestaanden van personen overleden door suïcide naar familiegerichte nazorg: Een quasi-experimentele studie in Noord-Nederland. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 6, 237-245.
  15. Groot, M. de, Neeleman, J., Meer, K. van der & Burger, H. (2010). The effectiveness of family-based cognitive-behavior grief therapy to prevent complicated grief in relatives of suicide victims The mediating role of suicide ideation. Suicide and Life-Threatening Behavior, 40, 425-437.
  16. Groot, M. de. (2008). Bereaved by suicide: Family-based cognitive-behavior therapy to prevent adverse health consequences among first-degree relatives and spouses. Dissertation, University of Groningen.
  17. Groot M. de, Keijser, J. de, Neeleman, J., Kerkhof, A., Nolen, W., & Burger, H. (2007). Cognitive behaviour therapy to prevent complicated grief among relatives and spouses bereaved by suicide: Cluster randomised controlled trial. British Medical Journal, 334, 994-996.
  18. Groot M. de, Meer K. van der, & Burger, H. (2009). A survey of Dutch general practitioners’ attitudes towards help seeking of suicide bereaved relatives. Family Practice, 26, 372-375.
  19. Halligan, P., & Corcoran, P. (2001). The impact of patient suicide on rural general practitioners. British Journal of General Practice, 51, 295-296.
  20. Heeringen, C. van. (2004). Leren van een suïcide. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 619-620.
  21. Hendin, H., Haas, A.P., Maltsberger, J.T., Szanto, K., & Rabinowicz H. (2004). Factors contributing to therapists’ distress after the suicide of a patient. American Journal of Psychiatry, 161, 1442-1446.
  22. Hermens, M., Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg suïcidaal gedrag: Aanbevelingen voor zorgvuldige samenwerking in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.
  23. Heyn, E., Pieters G., Joos, S., & Gucht, V. de (2004). Ervaringen van psychiaters in opleiding in Vlaanderen met suïcide van patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 579-587.
  24. Jordan, J. (2001). Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31, 91-102.
  25. Jordan, J.R., & McMenamy, J. (2004). Interventions for suicide survivors: Areview of the literature. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34, 337-349.
  26. Kim, C.D., Seguin, M., Therrien, N., Riopel, G., Chawky, N., Lesage, A.D., et al. (2005). Familial aggregation of suicidal behavior: A family study of male suicide completers from the general population. American Journal of Psychiatry, 162, 1017-1019.
  27. Kissane, D.W., Bloch, S., Onghena, P., McKenzie, D.P., Snyder, R.D., &Dowe, D.L. (1996). The Melbourne Family Grief Study, II: Psychosocial morbidity and grief in bereaved families. American Journal of Psychiatry, 153, 659-666.
  28. KNMG. (2010). Richtlijn omgaan met medische gegevens. Utrecht: KNMG.
  29. Marquet, R., Bartelds, A., Kerkhof, A., Schellevis, F.G., & van der Zee, J. (2005). The epidemiology of suicide and attempted suicide in Dutch general practice 1983-2003. BMC Family Practice, 6, 45.
  30. McMenamy, J., Jordan, J., & Mitchell, A. (2008). What do suicide survivors tell us they need? Results of a pilot study. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38, 375-389.
  31. Rinne-Albers, M.A.W., Keemink, P.J., Hermans, P.J., et al. (1993). De reactie van Nederlandse behandelaars op de suïcide van een patiënt. Tijdschrift voor Psychiatrie, 35, 484-489.
  32. Stroebe, M.S., Hansson, R.O., Schut, H., et al. (2008). Handbook of bereavement research and practice. Washington, DC: American Psychological Association.
  33. Valente, S.M., & Saunders, J.M. (2002). Nurses’ grief reactions to a patient’s suicide. Perspectives in Psychiatric Care, 38, 5-14.
  34. Wittouck, C., Autreves, S. van, Jeagere, E. de, Portzky, G., & van Heeringen, K. (2011). The prevention and treatment of complicated grief: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31, 69-7.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).

 

Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en



het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).


Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.

 

Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Empirische evidentie

Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).

Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.

 

Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen

Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.

De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.

Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.

 

Literatuuronderzoek

Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.

 

Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van  afzonderlijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede  kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een  referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.

 

Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

 1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

 3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

 4

Mening van deskundigen.