Suïcidaal gedrag

Initiatief: NVvP Aantal modules: 75

Behandeling van jongeren suïcidaal gedrag

Uitgangsvraag

Moet de behandeling worden aangepast voor jongeren?

Aanbeveling

Het is sterk aan te bevelen bij de behandeling van adolescenten met suïcidaal gedrag zo snel mogelijk en zo intensief als haalbaar is, de ouders en/of opvoeders te betrekken. De hulp aan de adolescent wordt aanzienlijk beter als gebruik wordt gemaakt van de informatie waarover de ouders en/of opvoeders beschikken, van hun betrokkenheid en zorg en van hun verantwoordelijkheid en gezag.

 

Het is sterk aan te bevelen bij het beoordelen van de veiligheidsaspecten niet slechts de toestand van de adolescent te beoordelen, maar ook de draagkracht van de ouders en/of opvoeders en hun vermogens om binnen de thuissituatie de veiligheid te organiseren en garanderen.

Overwegingen

Er zijn indicaties dat het voorschrijven van ssri’s kan leiden tot toename van suïcidaal gedrag bij adolescenten. Net als bij volwassenen dient het voorschrijven van ssri’s omgeven te worden met grote voorzichtigheid (korte perioden, beperkte hoeveelheden, regelmatige controle, en waarschuwing tegen mogelijke toename van het suïcidale gedrag).

Toch zijn er aanwijzingen dat in het algemeen het voorschrijven van ssri’s positieve effecten heeft op suïcidaal gedrag van adolescenten (Brent, 2009). In verschillende landen is een correlatie gevonden tussen toenemend gebruik van ssri’s bij depressieve adolescenten en een afname van het aantal suïcides. Nadat de Amerikaanse Food and Drugs Administration (fda) een waarschuwing uitzond over de mogelijk averechtse effecten van ssri’s op het suïciderisico onder jongeren en dit leidde tot een afname van het aantal keren dat ssri’s werd voorgeschreven bij adolescenten, zou het aantal suïcides onder jongeren juist weer zijn toegenomen (Gibbons et al., 2007). Dit effect zou zijn waargenomen in de Verenigde Staten en in Nederland, maar de methodologische kwaliteit van deze studie is bekritiseerd (Wheeler, 2008, apa, 2003; Tandt et al., 2009; Hawton & Van Heeringen, 2009). De conclusie lijkt te zijn dat meer depressieve suïcidale jongeren baat hebben bij ssri’s dan dat er door geschaad zouden worden (Brent, 2009).

 

Op grond van de wetenschappelijke literatuur over effectiviteit van interventies kunnen we niet concluderen dat de behandeling van suïcidaal gedrag of van het risico en stress-kwetsbaarheidsfactoren bij adolescenten anders zou moeten zijn dan bij volwassenen. Toch is er een belangrijk verschil: adolescenten leven in de context van het gezin of in een ander verband met personen die verantwoordelijkheid dragen voor hun welzijn en opvoeding. In een suïcidale crisis zijn ouders of verzorgers degenen die het eerst kunnen ingrijpen om de veiligheid te bevorderen. Dat maakt dat in de behandeling van suïcidaal gedrag bij adolescenten veel aandacht moet zijn voor de rol van de opvoeders en voor de verantwoordelijkheden van professional en opvoeder. Omdat veel suïcidaal gedrag van adolescenten (tevens) relationele aspecten kent, mogelijk in de etiologie maar zeker ook in de gevolgen, is het van het grootste belang waar mogelijk de ouders of andere verantwoordelijken bij de behandeling te betrekken. Bij gebrek aan empirisch gefundeerde behandelingen moeten we ons richten op hetgeen professionals die met suïcidale adolescenten in de praktijk werken adviseren. Daaruit komt een aantal algemene aanbevelingen naar voren waarover consensus lijkt te bestaan.

Bij de behandeling van suïcidaal gedrag van adolescenten dienen zo spoedig mogelijk ouders en/of opvoeders of andere verantwoordelijken ingelicht en bij de behandeling betrokken te worden, al vraagt de adolescent om geheimhouding. Het is onverstandig een belofte van geheimhouding te doen, omdat het in crisissituaties niet mogelijk is om deze belofte gestand te doen.

Wanneer een adolescent suïcidaal gedrag vertoont, is er meestal sprake van een acute crisis. Ouders en andere verantwoordelijken dienen zo mogelijk nog in die crisissituatie gezien te worden. Maak zo spoedig mogelijk dwingende afspraken over het niveau van veiligheid dat de adolescent moet omgeven. Maak afspraken over aanwezigheid en over bewaking van gevaarlijke situaties en toezicht. Laat de adolescent niet alleen. Vraag de ouders en/of opvoeders, welke maatregelen zij kunnen opbrengen of welke hulpbronnen zij kunnen inschakelen. Geef de ouders en/of opvoeders educatie over het gevaar, uitlokkende omstandigheden, waarschuwingssignalen, kans op terugkeer van het suïcidale gedrag en de rol van alcohol en drugs bij het intensiveren van het suïcidale gedrag. Zorg voor overeenstemming over het belang van een behandeling. Maak een afspraak voor een vervolgcontact op een korte termijn (indien nodig de volgende dag). Zorg ervoor dat de ouders en/of opvoeders in crisissituaties de professional of een vervanger kunnen bellen.

Vraag de ouders in het bijzijn van hun kind naar hun inzichten in, en verklaringen van het suïcidale gedrag van hun dochter of zoon. Vraag de adolescent zelf naar de achtergronden, intenties en motieven van het suïcidale gedrag, liefst in het bijzijn van de ouders. Informeer naar suïcidaal gedrag in de familiekring.

Wees bedacht op ernstige gezinsconflicten (mishandeling, misbruik) die mogelijk van invloed zijn op het suïcidale gedrag. Maar ook in dergelijke omstandigheden is het van belang de ouders bij de behandeling te betrekken. De professional moet vaardig omgaan met enerzijds de soms vertrouwelijke informatie die de adolescent geeft en anderzijds de openheid betrachten die nodig is om veiligheid te creëren. De professional is meervoudig partijdig: hij of zij ondersteunt zowel de adolescent als diens ouders. Bevestig de ouders in hun ouderlijke rol en draag bij aan de ouderlijke betrokkenheid en aan hun gezag. De ouders dienen de regie over het gedrag van hun zoon of dochter te herwinnen; de professional benut hierbij het morele gezag van de ouders.

Een psychiatrische opname is te overwegen als de adolescent elk contact met de professional en met anderen afweert en niet bereid is afspraken te maken over de veiligheid, of daartoe niet in staat is (bijvoorbeeld als gevolg van de psychiatrische symptomatologie of intoxicatie). Een opname is ook geïndiceerd wanneer sprake is van een persisterende doodswens waarbij geen ambivalenties waar te nemen zijn. Daarin worden relaties met anderen niet meer als betekenisvol ervaren door de adolescent. Een derde reden voor opname kan zijn dat de ouders onvoldoende in staat zijn in de thuissituatie de benodigde veiligheid te garanderen en ook niet over een alternatieve mogelijkheid beschikken.

In de praktijk blijkt dat in veel gevallen het suïcidale gedrag binnen enkele dagen zodanig vermindert dat met ontslag kan worden gegaan. In die dagen kan de gezinssituatie zich weer herstellen en is naar huis gaan in de regel verantwoord, mits de hulpverlening ambulant en op een zo kort mogelijke termijn wordt vervolgd.

Onderbouwing

Niveau 3

Individuele psychotherapeutische en farmacotherapeutische behan-

delingen zijn effectief gebleken in de behandeling van depressie bij adolescenten. Maar er is vooralsnog onvoldoende bewijs dat dergelijke behandelingen ook effectief zijn in de reductie van suïcidaal gedrag.

 

A2:     Crawford, 2007; Brent, 1997; 2008; March, 2004; Goodyer, 2007.

B:       Mufson, 1999, 2004; Asarnow, 2005; Shaffer, 2001; Rathuis & 

          Miller, 2002; Pompili, 2010; Lewinsohn, 1996; Fergusson &       Wodward, 2002; Donaldson, 2005.

 

Niveau 3

Psychotherapeutische gezinsbenaderingen zijn effectief gebleken bij de behandeling van depressie bij adolescenten. Maar er is vooralsnog in onvoldoende onderzoeken bewijs gevonden dat deze benaderingen ook effectief zijn in de reductie van suïcidaal gedrag.

 

B:       Harrington, 1998; Huey, 2004; Brent, 2009.

 

Behandelvormen

Er is betrekkelijk weinig onderzoek verricht naar de behandeling van suïcidaal gedrag bij kinderen en jongeren, zo blijkt uit een meta-analyse van Schaffer et al. (2009). Er is een klein aantal onderzoeken verricht naar de effectiviteit van interpersoonlijke therapie bij depressieve adolescenten, die voorzichtig positieve effecten laten zien op het verminderen van suïcidaal gedrag (Mufson et al., 1999; 2004). Er zijn aanzetten tot het modificeren van dialectische gedragstherapie (dgt) voor adolescenten (Miller et al., 2007). Er zijn enkele onderzoeken naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij suïcidale depressieve jongeren (Brent, 2009). Er zijn geen onderzoeken bekend over psychodynamisch georiënteerde behandelingen met suïcidale jongeren en hun familieleden. De belangrijkste interventie is gezinstherapie, waarover veel is geschreven, maar waarover weinig evaluatieonderzoek is verschenen (Brent, 2009).

In gecontroleerde onderzoeken naar farmacologische en psychotherapeutische interventies zijn jongeren met een te hoog suïciderisico veelal uitgesloten van deelname en is suïcidaal gedrag als uitkomstenmaat lang niet altijd meegenomen. Er is geen bewijs dat dagbehandeling of klinische opname effectief zijn in de reductie van suïcidaal gedrag onder adolescenten (Shaffer & Pfeiffer, 2009; Brent, 2009; Pompili et al., 2010). Dat neemt uiteraard niet weg dat er vele redenen kunnen zijn om depressieve suïcidale jongeren klinisch op te nemen, of dagbehandeling aan te bieden.

In een overzicht en meta-analyse van achttien onderzoeken werd geen bewijs gevonden dat psychosociale interventies (beperkt aantal individuele sessies van cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie en dialectische gedragstherapie) van adolescenten en jongvolwassenen onmiddellijk na suïcidaal gedrag toekomstige suïcide helpen voorkomen (Crawford et al., 2007).

Voor zover aanwezig worden de belangrijkste empirische bevindingen in deze paragraaf gecombineerd met consensus van clinici. Omdat depressie de belangrijkste risicofactor is voor suïcidaal gedrag onder jongeren, wordt hieraan eerst aandacht besteed. Bij de behandeling van suïcidale jongeren zijn contact, veiligheid en continuïteit van zorg even belangrijk als bij volwassenen (zie hoofdstuk 3). Meer aandacht verdient de rol die het gezin speelt bij de ontwikkeling van suïcidaal gedrag, in het beschermen tegen suïcidaal gedrag, en bij de behandeling van suïcidaal gedrag.

 

Depressie

Onderzoek, diagnostiek en behandeling van depressie zijn de belangrijkste opgaven voor professionals die suïcidale jongeren behandelen. Wanneer de depressie vroeg inzet en ernstig en chronisch is, is het suïciderisico groter (Brent, 2009). Misbruik van alcohol en drugs, gedragsstoornissen, impulsiviteit en agressie, een geschiedenis van seksueel misbruik, conflicten met ouders, gepest worden en suïcidaal gedrag in de familie dragen bij aan een verhoogd risico van suïcidaal gedrag (Lewinsohn et al., 1996, Brent et al., 1997; Fergusson & Woodward, 2002; Brent & Mann, 2005; Brent, 2009). De behandeling van de depressie vergt zowel een behandeling van de depressie, de comorbide aandoeningen en de context van het gezin of de leefomgeving. Omdat suïcidaal gedrag onder jongeren altijd gevolgen heeft voor gezin, vrienden, klasgenoten, leraren en professionals, dient de context van de jongere aandacht van professionals te krijgen.

Psychofarmacologische en psychotherapeutische interventies zijn effectief voor het terugdringen van depressie, maar veel minder staat vast of daarmee ook suïcidaal gedrag wordt tegengegaan. We verwijzen voor de behandeling van depressie naar de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) en naar Brent (2009), Spirito en Esposito-Smythers (2009) en Pompili et al. (2010).

In een studie van Brent et al. (1997) werden cognitieve gedragstherapie, ondersteunende psychotherapie en gezinstherapie voor suïcidale depressieve adolescenten vergeleken. Alle drie de behandelingen leidden tot afname van suïcidaal gedrag. Er was geen controlegroep met gebruikelijke klinische behandeling. In een studie van Mufson et al. (1999) bleek in de afname van depressieve symptomen interpersoonlijke therapie superieur aan gebruikelijke behandeling, maar niet wat betreft suïcidaal gedrag. In een studie van March et al. (2004) werden cognitieve gedragstherapie, fluoxetine en de combinatie van beide vergeleken met een placebo. Alleen de combinatie van fluoxetine en cognitieve gedragstherapie leidde tot een significante reductie van suïcidaal gedrag.

Twee grotere onderzoeken met patiënten met ernstiger en langduriger depressie en meer suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis lieten echter geen beschermend effect zien van de combinatie van antidepressieve  medicatie en cognitieve gedragstherapie wat betreft suïcidaal gedrag (Goodyer et al., 2007, Brent et al., 2008). Asarnow et al. (2005) onderzochten de effecten van kwaliteitsbevordering in de eerstelijns gezondheidszorg (individueel toegesneden cognitieve gedragstherapie, medicatie, of beide) versus de gebruikelijke behandeling. Zij vonden een significante reductie in depressie en een bijna significante reductie van suïcidaal gedrag.

In een quasi-experimentele studie van Rathus en Miller (2002) werd Linehan’s dialectische gedragstherapie aangepast voor suïcidale adolescenten met trekken van borderline persoonlijkheidsstoornis (n = 29) en vergeleken met gebruikelijke behandeling (n = 82). Een derde van de suïcidale adolescenten had suïcidepogingen ondernomen. In beide groepen kregen de deelnemers 24 individuele therapiesessies gedurende drie maanden. Er werden geen verschillen in de afname van suïcidaal gedrag tussen beide groepen waargenomen. Ongeveer 40% van de adolescenten in beide groepen recidiveerde met suïcidaal gedrag.

In een rct over individuele psychotherapie voor suïcidaal gedrag bij adolescenten van Donaldson et al. (2005) werd cognitieve gedragstherapie vergeleken met probleemoplossingsgerichte, ondersteunende psychotherapie. Beide behandelingen werden uitgevoerd in tien individuele sessies afgewisseld met gezinsgesprekken. Meer dan de helft van de adolescenten had een voorgeschiedenis van meerdere suïcidepogingen. De resultaten lieten verbeteringen zien op depressie en suïcidaal gedrag in de experimentele conditie, maar geen verschillen tussen beide condities in de follow-up.

 

Gezinsbenaderingen

In een rct van Harrington et al. (1998) werden 162 adolescenten die een suïcidepoging hadden ondernomen met een overdosering medicijnen, gerandomiseerd naar een gebruikelijke behandeling of gezinstherapie gedurende vijf sessies die thuis werd gegeven. De gezinstherapie richtte zich op gezinsconflicten, problemen bij de ouders, suïcidaal gedrag van de adolescenten en wanhoop. Er werd geen verschil waargenomen tussen beide groepen wat betreft de reductie van suïcidaal gedrag.

Een rct van Huey et al. (2004) over de effectiviteit van multisysteemtherapie (een benadering gericht op een combinatie van individuele en gezinstherapie) voor suïcidale adolescenten (n = 156) versus gebruikelijke behandeling, liet evenmin duidelijke effecten zien op suïcidaal gedrag, depressie en wanhoop bij de deelnemende adolescenten.

  1. Alexopoulos, G.S., Reynolds, C.F. 3rd, Bruce, M.L., Katz, I.R., Raue, P.J., Mulsant, B.H., et al.; The Prospect Group. (2009). Reducing suicidal ideation and depression in older primary care patients: 24-month outcomes of the PROSPECT study. The American Journal of Psychiatry, 166, 882-890.
  2. Asarnow, J.R., Jaycox, L.H., Duan, N., LaBorde, A.P., Rea, M.M., Murray, P., et al. (2005). Effectiveness of a quality improvement intervention for adolescent depression in primary care clinics: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 293, 311-319.
  3. Baldessarini, R.J., Tondo, L., & Viguera, A.C. (1999). Effects of discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 1, 17-24.
  4. Baldessarini, R.J., Tondo, L., & Hennen, J. (2003). Lithium treatment and suicide risk in major affective disorders: Update and new findings. The Journal of Clinical Psychiatry, 64, 44-52.
  5. Baldessarini, R.J., & Tondo, L. (2010). Psychofarmacology for suicide prevention. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 233-253). Göttingen: Hogrefe & Huber.
  6. Barak, Y., Olmer, A., & Aizenberg, D. (2006). Antidepressants reduce the risk of suicide among elderly depressed patients. Neuropharmacology, 31, 178-181.
  7. Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.
  8. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. The American Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
  9. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638.
  10. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 13551364.
  11. Bonnewijn, A., Shah, A., & Demyttenaere, K. (2009). Suicidality an suicide in older people. Reviews in Clinical Gerontology, 19, 271-294.
  12. Bosch, L. van den, Verheul, R., Schippers, G.M., & Brink, W. van den. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 27, 911-923.
  13. Bosch, L. van den, Koeter, M., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W van den. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231-1241.
  14. Brent, D.A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C., et al. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive treatments. Archives of General Psychiatry, 54, 877-885.
  15. Brent, D.A., Emslie, G.J., Clarke, G.N., et al. (2008). Switching to venlafaxine or another SSRI with or without cognitive behavioural therapy for adolescents with SSRI resistant depression: The TORDIA randomized control trial. Journal of the American Medical Association, 299, 901-913.
  16. Brent, D.A. (2009). Effective treatments for suicidal youth: Pharmacological and psychosocial approaches. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 667-676). Oxford University Press.
  17. Bridge, J.A., Iyengar, S., Salary, C.B., Barbe, R.P., Birmaher B, Pincus HA, et al. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 297, 1683-1696.
  18. Brown, G.K., Newman, C.F., Charlesworth, S.E., Crits-Christoph P., & Beck, A.T. (2004). An open clinical trial of cognitive therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 257-271.
  19. Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570.
  20. Bruce, M., Have, T.R. ten, Reynolds, C.F. 3rd, Katz, I.I., Schulberg, H.C., Mulsant, B.H., et al. (2004). Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients. Journal of the American Medical Association, 291, 1081-1091.
  21. Carter, G.L., Clover, K, Whyte, I.M., Dawson, A.H., & D’Este, C. (2007). Postcards from the EDge: 24-month outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. The British Journal of Psychiatry, 191, 548-553.
  22. Cedereke, M., & Ojehagen, A. (2002a). Patients’ needs during the year after a suicide attempt: A secondary analysis of a randomised controlled intervention study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 357-363.
  23. Cedereke, M., Monti, K., & Ojehagen, A. (2002b). Telephone contact with patients in the year after a suicide attempt: Does it affect treatment attendance and outcome? A randomised controlled study. European Psychiatry, 17, 82-91.
  24. Cipriani, A., Pretty, H., Hawton, K., & Geddes, J.R. (2005). Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: A systematic review of randomized trials. The American Journal of Psychiatry, 162, 1805-19.
  25. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.
  26. Crawford, M.J., Thomas, O., Khan, N, & Kulinskaya, E. (2007). Psychosocial interventions following self-harm: Systematic review of their efficacy in preventing suicide. British Journal Psychiatry, 190, 11-17.
  27. Cuijpers, P., Straten, A. van, Oppen, P. van, & Andersson, G. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 6, 909-922.
  28. Cuijpers, P., Straten, A. van, Warmerdam, L., & Andersson, G. (2009). Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis. Depression and Anxiety, 26, 279-288.
  29. De Leo, D. (2002). Struggling against suicide, the need of an integrative approach. Crisis, 23, 23-31.
  30. De Leo, D., Dello Bueno, M., & Dwyer, J. (2002). Suicide among the elderly: The long term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. British Journal of Psychiatry, 181, 226-229.
  31. Donaldson, D., Spirito, A., & Esposito-Smythers, C. (2005). Treatment for adolescents following a suicide attempt: Results of a pilot trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 113-120.
  32. Drew, B.L. (2001). Self-harm behavior and no-suicide contracting in psychiatric inpatient settings. Archives of Psychiatric Nursing, 15, 99-106.
  33. Evans, M.O., Morgan, H.G., Hayward, A., & Gunnell, D.G. (1999). Crisis telephone consultation for deliberate self-harm patients: Effects on repetition. British Journal of Psychiatry, 175, 23-27.
  34. Farrow, T.L. (2002). Owning their expertise: Why nurses use ‘no suicide contracts’ rather than their own assessments. International Journal of Mental Health Nursing, 11, 214-219.
  35. Fergusson, D.M., & Woodward, L.J. (2002). Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 59, 225-231.
  36. Fiske, A. (2000). Future directions in late life suicide prevention. Omega, Journal of Death and Dying, 42, 37-53.
  37. Fleischmann, A., Bertolote, J.M., Wasserman, D., De Leo, D., Bolhari, J., Botega, N.J. et al. (2008). Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries. BullWorld Health Organ, 86, 703-709.
  38. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen C, Asselt, T. van, et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transferencefocused therapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
  39. Goodyer, I., Dubicka, B., Wilkinson, P., Kelvin, R., Roberts, C., Byford S., et al. (2007). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 335, 106-107.
  40. Gray, S.M., & Otto, M.W. (2001). Psychosocial approaches to suicide prevention: Applications to patients with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 56-64.
  41. Guthrie, E., Kapur, N., Mackway-Jones, K., Chew-Graham, C., Moorey, J., Mendel, E., et al. (2001). Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. British Medical Journal, 323, 135-138.
  42. Guzzetta, F., Tondo, L., Centorrino, F., & Baldessarini, R.J. (2007). Lithium treatment reduces suicidal risk in recurrent major depressive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 380-383.
  43. Harrington, R., Kerfoot, M., Dyer, E., McNiven, F., Gill, J., Harrington, V., et al. (1998). Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately poisoned themselves. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 512-518.
  44. Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremmer, S., Feldman, E., Goldney, R., et al. (1998). Deliberate self-harm: A systematic review of the efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317, 441-447.
  45. Heeringen, C. van, Jannes, S., Buylaert, W., Henderick, H., Bacquer, D. de, & Remoortel, J. van. (1995). The management of non-compliance with referral to out-patient after-care among attempted suicide patients: A controlled intervention study. Psychological Medicine, 25, 963-970.
  46. Heisel, M.J., Duberstein, P.R., Talbot, N.L., King, D.A., & Xin, M.T. (2009). Adapting interpersonal psychotherapy for older adults at risk for suicide: preliminary findings. Professional Psychology, Research and Practice, 40, 156-164.
  47. Hennen, J., & Baldessarini, R.J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 73, 139-145.
  48. Hickey, L., Hawton, K., Fagg, J., & Weitzel, H. (2001). Deliberate self-harm patients who leave the accident and emergency department without a psychiatric assessment: A neglected population at risk of suicide. Journal of Psychosomatic Research, 50, 87-93.
  49. Huey, S.J. Jr, Henggeler, S.W., Rowland, M.D., Halliday-Boykins, C.A., Cunningham, P.B., Pickrel, S.G., et al. (2004). Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 183-190.
  50. Hunkeler, E.M., Katon, W., Tang, L., Williams, J.W. Jr, Kroenke K., Lin L.H.B., et al. (2006). Long term outcomes from the IMPACT randomized trial for depressed elderly patients in primary care. British Medical Journal, 332, 259-263
  51. Kapur, N., House, A., Dodgson, K., May, C., & Creed, F. (2002). Effect of general hospital management on repeat episodes of deliberate self poisoning: cohort study. British Medical Journal, 325, 866-867.
  52. Kapur, N., Cooper, J., Hiroeh, U., May, C., Appleby, L., & House, A. (2004). Emergency department management and outcome for self-poisoning: A cohort study. General Hospital Psychiatry, 26, 36-41.
  53. Lapierre, S., Dubé, M., Bouffard, L., & Alain, M. (2007). Addressing suicidal ideations with the realization of meaningful personal goals. Crisis, 28, 16-25.
  54. Lewinsohn, P.M., Rohde, P., & Seeley, J.R. (1996). Adolescent suicidal ideation and attempts: Prevalence, risk factors and clinical implications, Clinical Psychology Science and Practice, 3, 25-46.
  55. Lin, E.H.B., Katon, W., Von Korff, M., Tang, L., Williams, J.W. Jr, Kroenke, K., et al., for the IMPACT Investigators. (2003). Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis. JAMA, 290, 18.
  56. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
  57. Linehan M.M., Heard, H.L., & Armstrong, E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974.
  58. Linehan M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives General Psychiatry, 63, 757-766.
  59. Lliorente, M.D., Burkte, M., Gregory, G.R., Bosworth, H.B., Grambow, S.C. Horner, R.D., et al. (2005). Prostate cancer, a significant risk factor for latelife suicide. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 195-201.
  60. Magne-Ingvar, U., & Ojehagen, A. (1999). Significant others of suicide attempters: Their views at the time of the acute psychiatric consultation. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 73-79.
  61. Mann, J.J., & Currier, D. (2010). Evidence-based suicide prevention strategies: An overview. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.). Evidence-based practice in suicidology (pp. 65-85). Göttingen: Hogrefe and Huber.
  62. March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., et al. (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression, treatment for adloescent depression study (TADS): Randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 807-820.
  63. McMain, S.F., Links, P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman L., et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365-1374.
  64. Meerwijk, E.L., Meijel, B. van, Kerkhof, A., Vogel, W. de, & Grypdonck, M. (2010). Development and evaluation of a guideline for nursing care of suicidal patients with schizophrenia. Perspectives in Psychiatric Care, 46, 65-73.
  65. Meltzer, H.Y., & Okayli, G. (1995). Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. American Journal of Psychiatry, 152, 183-190.
  66. Meltzer, H.Y., Alphs, L., Green, A.I., Altamura, A.C., Anand, R., Bertoldi, A., et al. (2005). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International suicide prevention trial (Intersept). Archives of General Psychiatry, 60, 82-91.
  67. Meltzer, H.Y. (2010). Evidence-based treatment for reducing suicide risk in schizophrenia. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 301-311). Gottingen: Hogrefe and Huber.
  68. Modestin, J., Dal Pian D., & Agarwalla, P. (2005). Clozapine diminishes suicidal behaviour: A retrospective evaluation of clinical records. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 534-538.
  69. Möller, H.J. (2009). Pharmacological and other biological treatments of suicidal individuals. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 395-405). Oxford University Press.
  70. Morrow-Howell, N., Becker-Kemppainen, S., & Judy, L. (1998). Evaluating an intervention for the elderly at risk of suicide. Research on Social Work Practice, 8, 28-46.
  71. Mufson, L., Weissman, M.M., Moreau, D., & Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-579.
  72. Mufson, L., Dorta, K.P., Wickramaratne, P., Nomura, Y., Olfson, M., & Weissman, M.M. (2004). A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 61, 577-584.
  73. Nordentoft, M., Branner, J., Drejer, K., Mejsholm, B., Hansen, H., & Petersson, B. (2005). Effect of Suicide Prevention Centre for young people with suicidal behaviour in Copenhagen. European Psychiatry, 20, 121-128.
  74. Oyama, H., Watanabe, N., Ono, Y., Sakashita, T., Takenoshita, Y., Taguchi, T., et al. (2005). Community-based suicide prevention through group activity for the elderly successfully reduced the high suicide rate for females. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 337-344.
  75. Oyama, H., Sakashita, T., Ono, Y., Goto, M., Fujita, M., & Koida, J. (2008). Effect of community-based intervention using depression screening on elderly suicide risk: A meta-analysis of the evidence from Japan. Community Mental Health J, 44, 311-320.
  76. Pompili, M., Lester, D., Innamoraty, M., De Pisa, E., Amore, M., Ferrara C., et al. (2009). Quality of life and suicide risk in patients with diabetes mellitus. Psychosomatics, 50,16-23.
  77. Pompili, M., Innamorati, M., Girardi, P., Tatarelli, R., & Lester, D. (2010). Evidence-based interventions for preventing suicide in youths. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 165-202). Göttingen: Hogrefe and Huber.
  78. Potter, M.L., Vitale-Nolen, R., & Dawson, A.M. (2005). Implementation of safety agreements in an acute psychiatric facility. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 11, 144-55 BT 51 en 52a.
  79. Prudic, J., & Sackeim, H.A. (1999). Electroconvulsive therapy and suicide risk. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 104-110; discussion 111-6.
  80. Rathus, J.H., & Miller, A.L. (2002). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 146-157. Rudd, M.D., Rajab, M.H., Orman, D.T., Stulman, D.A., Joiner, T., & Dixon, W. (1996). Effectiveness of an outpatient intervention targeting suicidal young adults: Preliminary results. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 179-190.
  81. Salkovskis, P.M., Atha, C., & Storer, D. (1990). Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: A controlled trial. British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.
  82. Shaffer, D.S., & Pfeffer, C. (2001). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 24s-51s.
  83. Sharma, V. (2001). The effect of electroconvulsive therapy on suicide risk in patients with mood disorders. Canadian Joural of Psychiatry, 46, 704-9.
  84. Slee, N., Garnefski, N., Leeden, R. van de, Arensman, E., & Spinhoven, P. (2008). Cognitive-behavioural intervention for self-harm: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 202-211.
  85. Stone, M., Laughren, T., Jones, M.L., Levenson, M., Holland, P.C., Hughes, A., et al. (2009). Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: Analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. British Medical Journal, 339, b2880.
  86. Szanto, K., Mulsant, B.H., Houck, P.R., Miller, M.D., Mazumdar, S., et al. (2001).CFTreatment outcome in suicidal vs non-suicidal elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 261-268.
  87. Szanto, K., Benoit, H.M., Houck, P., Dew, M.A., & Reynolds, C.F. (2003). Occurrence and course of suicidality during short-term treatment of latelife depression. Archives of General Psychiatry, 60, 610-617.
  88. Tarrier, N., Haddock, G., Lewis, S., Drake, R., & Gregg, L. (2006). Suicide behaviour over 18 months in recent onset schizophrenic patients: The effects of CBT. Schizophrenia Research, 83, 15-27.
  89. Tarrier, N., Taylor, K., & Gooding, P. (2008). Cognitive behavioral interventions to reduce suicide behavior: A systematic review and meta-analysis. Behavior Modification, 32, 77-108.
  90. Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., Tanskanen, A., et al. (2009). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374, 620-627.
  91. Tondo, L., Hennen, J., & Baldessarini, R.J. (2001). Reduced suicide risk with long term lithium treatment in major affective illness: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 163-172.
  92. Townsend, E., Hawton, K., Altman, D.G., Arensman, E., Gunnel, D., Hazelll, P., et al. (2001). The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm: Meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychological Medicine, 31, 979-988.
  93. Tyrer, P., Thompson, S., Schmidt, U., Jones, V., Knapp, M., Davidson, K., et al. (2003). Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: The POPMACT study. Psychological Medicine, 33, 969-976.
  94. Tyrer, P., Tom, B., Byford, S., Schmidt, U., Jones, V., Davidson, K., et al. (2004). Differential effects of manual assisted cognitive therapy in the treatment of recurrent deliberate self-harm and personality disturbance: The POPMACT study. Journal of Personality Disorders, 18, 102-116.
  95. Uncapher, H., & Arean, P.A. (2000). Physicians are less willing to treat suicidal ideation in older patients. Journal of the American Geriatrics Society, 48, 188-192.
  96. Unutzer, J., Katon, W., Callahan, C., Williams, J., Hunkeler, E., Harpole, L., et al. (2002). Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: A randomized controlled trial JAMA: Journal of the American Medical Assosiation, 288, 2836-2845.
  97. Unützer, J., Tang, L., Oishi, S., Katon, W., Williams, J.W. Jr, Hunkeler, E., et al. (2006). Reducing suicidal ideation in depressed older primary care patients. Journal of the American Geriatrics Society, 54, 1550-1556.
  98. Vaiva, G., Vaiva, G., Ducrocq, F., Meyer, P., Mathieu, D., Philippe, A., et al. (2006). Effect of telephone contact on further suicide attempts in patients discharged from an emergency department: Randomised controlled study. British Medical Journal, 332, 1241-1245.
  99. Verheul, R., Bosch, L. van den, Koeter, M.W., Ridder, M.A.J. de, Stijnen, T., Brink, W. van den. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. British Journal Psychiatry, 182, 135 140. Verwey, B., Bozdag, M.A., Waarde, J.A. van, Rooij, I.A. van, Beurs, E. de, & Zitman, F.G. (2010). Reassessment of suicide attempters at home, shortly after discharge from the hospital. Crisis, 31, 303-310.
  100. Voaklander, D.C., Rowe, B.H., Dryden, D.M., Pahal, J., Saar, P., & Kelly, K.D. (2008). Medical illness, medication use and suicide in seniors: A population-based case-control study. Joural of Epidemiological of Community Health, 62, 138-146.
  101. Vries, P. de, Huisman, A., Kerkhof, A.J.F.M., & Robben, P.B.M. (2008). The no-suicide contract: A risky ritual. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 667-671.
  102. Weinberg, I., Gunderson, J.G., Hennen, J., & Cutter, C.J. (2006). Manual assisted cognitive treatment for deliberate self harm in borderline personality disorder patients. Journal of Personality Disorders, 20, 482-492.
  103. Akhtar, S. (1995). Quest for answers. Jason Northvale, New Jersey, London: Aronson Inc.
  104. Brent, D.A., & Mann, J.J. (2005). Family genetic studies of suicide and suicidal behaviour. American Journal of Medical Genetics, 133c, 13-24.
  105. Fountoulakis, K.N., Gonda, X., Siamouli, M., & Rihmer, Z. (2009). Psychotherapeutic intervention and suicide risk reduction in bipolar disorder: A review of the evidence. Journal of Affective disorders, 113, 21-29.
  106. Gask, L., Dixon, C., Morriss, R., Appleby, L., & Green, G. (2006). Evaluating STORM skills training for managing people at risk of suicide: Skills Training On Risk Management. Journal of Advanced Nursing, 54, 739-50.
  107. Koehn, C.V., & Cutcliffe, J.R. (2007). Hope and interpersonal psychiatric/mental health nursing: A systematic review of the literature, part one. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 14, 134-40.
  108. Luyn, J.B. van, & Kaasenbrood, A. (2010). Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie. In A. Kerkhof, & B. van Luyn (Red.), Suicidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  109. Maltsberger, J.T., & Buie, D.H. (1974). Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Archives of General Psychiatry, 30, 625-633.
  110. Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: The Guilford Press.
  111. Nordentoft, M., Jeppesen, P., Abel, M., Kassow, PL., Petersen, L., Thorup, A., et al. (2002). OPUS Study: Suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 181, s98-s106.
  112. Paris, J. (2003). Personality disorders over time: Precursors, course and outcome. Washington: American Psychiatric Publishing.
  113. Spirito, A., & Esposito-Smythers, C. (2009). Individual therapy techniques with suicidal adolescents. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 677-683). Oxford University Press.
  114. Sun, F., Long, A., Boore, J., & Tsao, L. (2006). A theory for the nursing care of patients at risk of suicide. Journal Advanced Nursing, 53, 680-90.
  115. Verkes, R.J., Mast, RE.C. van der, Henegeveld, M.W., Tuyl, J.P., Zwinderman, A.H., & Van Kempen, G.M. (1998). Reduction by paroxetine of suicidal behaviour in patients with repeated suicide attempts but not major depression. American Journal of Psychaitry, 155, 543-547.
  116. Appleby, L., Shaw, J., Kapur, N, Windfur, K., Ashton, A., et al. (2006). Avoidable deaths: Five year report by the national confidential inquiry into suicide and homicide by people with mental illness. London: UK Department of Health.
  117. Bosman, M., & Meijel, B. van. (2009). Begeleiding van patiënten die zelfverwonden: Een verpleegkundig interventiepakket. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
  118. Busch, K.A., Fawcett, J., & Jacobs, D.G. (2003). Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 14-19.
  119. Gibbons, R.D., Brown, C.H., Hur, K., Marcus, S.M., Bhaumik, D.K., Erkens, J.A., et al. (2007). Early evidence on the effects of regulator’s suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 164, 1356-1363.
  120. Gibbons, R.D., Brown, C.H., Hur, K., Marcus, S.M., Bhaumik, D.K., & Mann, J. (2007). Relationship between antidepressants and suicide attempts: An analysis of the Veteran Health Administration Data sets. American Journal of Psychiatry, 164, 1044-1049.
  121. Hawton, K., & Heeringen, K. van. (2009). Suicide. Lancet, 373, 1372-81.
  122. Heisel, M.J., & Duberstein, P.R. (2005). Suicide prevention in older adults. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 242-259.
  123. Hermens, M, Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaal gedrag: Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.
  124. Huisman, A. (2010). Learning from suicides. Dissertatie, Vrije Universiteit Amsterdam.
  125. Joiner, T., & Rudd, M.D. (2000). Intensity and duration of suicidal crises vary as a function of previous suicide attempts and negative life events. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68, 909-916.
  126. Klijn, E.A.M., & Berg, I. van den. (2004). Hoofdstuk 9: De WGBO en de Wet Bopz in relatie tot patiënten met lichamelijke aandoeningen. In Leentjens, A.F.G., Bannink, M., Boenink, A.D., & Huyse, F.J. (Red.), Consultatieve psychiatrie in de praktijk (pp. 101-17). Assen: Van Gorcum.
  127. Koers, H. (1999). Wat te doen indien een patiënt na een auto-intoxicatie behandeling weigert? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 24972500.
  128. Meijel, B. van. (2003). Relapse prevention in patients with schizophrenia. Utrecht: Utrecht University, Department of Nursing Science.
  129. Quill, T.E., & Cassel, C.K. (1995). Nonabandonment: A central obligation for physicians. Annals of Internal Medicine, 122, 368-374.
  130. Tandt, H., Audenaert, K., & Heeringen, C. van. (2009). SSRI’s en suïcidaal gedrag bij volwassenen, adolescenten en kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 387-393.
  131. Werf, B. van der, Goedhart, A., & Huiberts, S. (1998). Signaleringsplannen, naar minder agressie en dwang in de psychiatrie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
  132. Wheeler, B.W., Gunnell, D., Metcalfe, C., Stephens, P., & Martin, R.M. (2008). The population impact on incidence of suicide and non-fatal self-harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: Ecological study. British Medical Journal, 336, 542-545.
  133. Williams, J.M.G., Crane, C., Barnhofer, T., Does, A.J.W., van der, & Segal, Z.V. (2006). Recurrence of suicidal ideation across depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 91, 189-194.
  134. Zweig, R.A. (2005). Suicide prevention in older adults: An interdisciplinary challenge. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 260-263.
  135. APA. (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association.
  136. Broek, W.W. van den, Birkenhäger, T.K., Boer, D. de, Burggraaf, J.P., Gemert, B. van, Groenland, T.H.N. et al. (Werkgroep elektroconvulsietherapie). (2010). Richtlijn elektroconvulsietherapie, tweede herziene versie. Utrecht: De Tijdstroom.
  137. New Zealand Guideline Group. (2003). The assessment and management of people at risk of suicide. Wellington: New Zealand Guideline Group.
  138. Nolen, W.A., Kupka, R.W., Schulte, P.F.J., Knoppert-van der Klein, E.A.M., Honig A, Reichart CG, et al. (2008). Richtlijn bipolaire stoornissen, tweede, herziene versie. Utrecht: De Tijdstroom.
  139. Tilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte, et al., NVvP-commissie Richtlijn besluitvorming dwang. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Utrecht: De Tijdstroom.
  140. Trimbos-instituut. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  141. Trimbos-instituut. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
  142. Trimbos-instituut. (2009a). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie): Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
  143. Trimbos-instituut. (2009b). Multidisciplinaire richtlijn Depressie: Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (eerste revisie). Utrecht: Trimbos-instituut.

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Beoordeling

Brent, 1997 (abstract)

Aantal: 107 adolescenten met diagnose depressieve stoornis

78 completers.

 

 

Interventie:

12 tot 16 wekelijkse sessies

1) individuele cognitieve gedrags therapie (CGT)

2) systhemische gedrags therapie

(SGT)

3) individuele nondirectieve supportieve therapie (NST)

 

Depressieve symptomen

Ten einde behandeling CGT vergeleken met NST significant lagere mate van depressie (p=.02) en een hogere mate van herstel dan SBFT (p=.03) of NST (p=.04).

 

CGT snellere afname van depressie (vs beide behandelingen p=.03).

 

Bij alle behandelingen significante gelijkmatige afname in suicidaliteit en functionele beperking.

Indruk van ouders mbt geloofwaardigheid van CGT verbeterde vergeleken met indruk van SBFT (p=.01) en NST

(p=.05).

CGT is doeltreffender dan SBFT of NST bij depressie van adolescenten in klinische setting, leidend tot sneller en vollediger behandeleffect.

Randomisatie:  ja

 

Toewijzing verborgen

 

Behandelaar geblindeerd:

 

Patiënt geblindeerd

 

Effectbeoordelaar geblindeerd 

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar:

 

Follow-up voldoende:

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering:

 

Bewijskracht van studie:

 

Doel studie:  Vergelijking effectiviteit cognitieve, gezins en supportieve therapie bij depressieve verwezen adolescenten

 

Studieopzet: RCT

CGT vs SGT vs NST

 

 

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstma-ten

Resultaten

Beoordeling

Brent, 2008

Aantal: 334 klinische patiënten gediagnosticeerd voor depressieve stoornis. 

 

Leeftijd: 12-18  (gem 16 jaar)

 

Sekseratio: 70% vrouw

 

Inclusie: 12 tot 18 jaar; in behandeling voor depressieve stoornis; ondanks behandeling met SSRI CDRS-R score > 39 & CGIS score > 3; alleen tolerantie voor een dosis gelijk aan 20mg fluoxetine.

 

Exclusie: meer dan 1 adequate trial met SSRI; een geschiedenis van resistentie tegen venlafaxine of CBT; huidige CBT behandeling; medicatie met psychoactieve bestandsdelen; bipolaire stoornis; psychose; pervasieve ontwikkelingsstoornis; autisme; eetstoornis; verslaving of afhankelijkheid; hypertensie; bij vrouwen: zwangerschap; borstvoeding; onveilige seks.

 

Baseline karakteristieken:gem 16 jaar; 70% vrouw; 82% blank; CDRS-R=59; Children’s Global Adjustment

Scale=51

 

Interventie:


12 weken

1) Overstappen nieuwe SSRI

2) Overstappen nieuwe SSRI + cognitieve gedragstherapie (CGT)

3) Overstappen naar venlafaxine

4) Overstappen naar venlafaxine + cognitieve gedragstherapie (CGT)

 

Controle:

Primaire:

Adequate klinische reactie (Clinical Global Impressions-

Improvement Subscale score <3);

Algemene en symptoma-tische verbetering (van minstens 50% op de CDRS-R); Het verloop van de CDRS-R over tijd.

 

Secundaire:

Gerapporteer-de depressie & suïcidale symptomen (BDI &  SIQ-JR); Functio-nal status (Children’s Global Adjustment Scale)

Onder CGT + beide medicaties een hogere respons rate (CGIS & CDRS-R) dan medicatie alleen (P=.009), maar geen verschil tussen twee medicaties (P=.83). Geen behandeleffecten gevonden op zelf gerapporteerde depressie (BDI), suicide ideatie (SIQ-JR) of functioneren (C-GAS).

Grotere toename van diastolische bloeddruk en hartslag en huidproblemen bij venlafaxine dan SSRI.

 

 

Randomisatie:   ja

 

Toewijzing verborgen ja (medicatie)

 

Behandelaar geblindeerd: voor medicatie

 

Patiënt geblindeerd: voor medicatie

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: voor medicatie & behandeling

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: NIMH & Advanced Center for

Early-Onset Mood and Anxiety Disorders

 

Bewijskracht van studie: B

Doel studie: Effectiviteit van 4 behandel-strategieën voor adolescenten die resistent waren tegen eerdere behandeling met SSRI bij depressie.

 

Studieopzet:

RCT: 2x2 design

 

Blindering: ja, medicatie volledig blind, behandeling blinde beoordelaar (in 64 gevallen is blindering mislukt door patient disclosure)

 

Analyse: ITT + Completers

 

Studieduur: 2000-2006

 

Setting: 6 academische- en algemene klinieken

 

Locatie: USA

 

 

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Beoordeling

Goodyer, 2007

Aantal: 208 adolescenten met matige tot ernstige depressieve stoornis (interventie 105/controle 103)

 

Leeftijd: 11-17 (mediaan 14)

 

Sekseratio: 73%/75%

 

Inclusie: 11-17 jaar; depressieve stoornis; Health of the Nation outcome scales for children and Adolescents score >6; suïcidale patiënten; dsh; depressieve psychose; aanpassingsstoornis.

 

Exclusie:  schizophrenie; bipolaire stoornis; noodzaak voor onmiddelijke opname; zwangerschap; onbetrouwbaar gebruik van anticonceptie; algemeen leerstoornis; eerdere gevoeligheid of allergie voor SSRI; medicatie dat SSRI zou kunnen beïnvloeden; medische contra-indicatie; eerdere behandeling met SSRI en SGT zonder effect. 

 

Baseline karakteristieken: zie bovenstaande.

Interventie: SSRI, gebruikelijke zorg & CGT (12 weken wekelijks, 12 weken tweewekelijks; totaal 19 sessies)

 

Controle: SSRI, gebruikelijke zorg (9 poliklinische sessies gedurende 28 weken)

 

Duur trial: 12 weken + 16 weken nazorg

Verandering in score op

Health of

the Nation outcome scales for children and adolescents bij 12 en 28 weken.

 

Secundaire: Verandering in score op

Mood and feelings questionnaire;

CDRS-R; CGAS;

CGI-I & Suicidaliteit op de K-SADS-PL depression section.

Behandeleffectiviteit 12 weken: −0.64 (95% CI -2.54 tot 1.26, P=0.50).

Longitudinaal geen verschil in behandel-effectiviteit voor primaire en secundaire uitkomstmaten.

Gemiddeld een afname suïcidale gedachten en DSH. Geen aanwijzing voor beschermend effect van CGT op suïcidale gedachten of gedragingen.

 

Behandeleffectiviteit 28 weken: 57% verbeterd (61% SSRI groep vs 53% SSRI+CGT groep sterk verbeterd).

20% niet verbeterd.

Geen verschil tussen beide groepen.

 

Randomisatie: ja 

 

Toewijzing verborgen -

 

Behandelaar geblindeerd: nee

 

Patiënt geblindeerd:nee

 

Effectbeoordelaar geblindeerd : ja

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Followup voldoende:ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: NHS (HTA Central Manchester) & NHS Trust (Manchester Children’s University Hospitals) & Cam-bridge and Peterbo-rough Mental Health Trust.

 

Bewijskracht van studie: B

Doel studie: 

Korte termijn Effect van selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) & Cognitieve gedragstherapie (CGT) met klinische zorg in vergelijking met alleen SSRI & klinische zorg bij adolescenten met een matige tot ernstige depressieve stoornis.

 

Studieopzet: RCT (SSRI + CGT + klinische zorg vs SSRI + klinische zorg)

 

Blindering: ja

 

Analyse: ITT

 

Studieduur: 2000-2004

 

Setting: 6 poliklinische afdelingen

 

Locatie: Manchester &

Cambridge, UK



Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomst-maten

Resultaten

Beoordeling

Brent, 2009

 

Het is niet overtuigend aangetoond dat behandelingen voor depressie ook de suicidaliteit doen verminderen in vergelijking met controle condities. Dit heeft mogelijk te maken met o.a. de uitsluiting van  ernstigere suïcidaliteit in RCT’s. Alleen in het onderzoek van March (2004) bleek de combinatie van CGT en fluoxetine superieur aan placebo. Epidemiologisch onderzoek lijkt de werkzaamheid bij SSRI’s op vermindering van suïcidaliteit te ondersteunen. De geschiktheid van SSRI’s bij de behandeling van depressie zou daarnaast sterk opwegen tegen het mogelijke risico op suïcidepogingen dat vaak met SSRI’s in verband wordt gebracht (Bridge, 2007).

 

Studies naar behandelingen voor suïcidaliteit bij adolescenten zijn schaars en de effecten zijn matig. Farmacologische behandelingen voor suïcidaliteit en/of impulsieve agressie zoals lythium,divalproex en neuroleptica zijn veel belovend maar hebben vervelende bijwerkingen. Studies zullen zich in eerste instantie moeten richten op patiënten bij wie reguliere behandeling geen effect had.

 

Er is een gebrek aan trials waarin patiënten met een hoog suïcide risico worden geïncludeerd. Deze populaties worden in het onderzoek vaak vermeden vanwege de zorgen omtrent veiligheid van proefpersonen. Dit begrenst echter de kennis rond de behandeling van suïcidaliteit. Richtlijnen zouden moeten worden ontwikkeld om deze kwetsbare populatie te kunnen includeren in wetenschappelijk onderzoek.

Randomisatie:   nvt

 

Toewijzing verborgen  nvt

 

Behandelaar geblindeerd: nvt

 

Patiënt geblindeerd nvt

 

Effectbeoordelaar geblindeerd nvt

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: nvt

 

Follow-up voldoende: nvt

 

Intention-to-treat analyse: nvt

 

Financiering: nvt

 

Bewijskracht van studie: C

 

Doel studie:  Overzicht effectieve behandelingen voor  depressie bij suïcidaliteit onder jongeren.

 

Studieopzet: overzicht van studies (geen meta-analyse)

 

Blindering: nvt

 

Analyse: nvt

 

Studieduur: nvt

 

Setting: nvt

 

Locatie: nvt

 

 

 

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Beoordeling

March, 2004

Aantal: 439 (351 completers) adole-scenten met depressieve stoornis.

12-17 jaar (14.6 gem) 45.6% man

 

Inclusie 12-17; ambulante behandeling mogelijk; diagnose de-pressieve stoornis; baseline CDRS-R score>44; IQ>79; geen antidepres-siva; depressieve stemming;psycho-stimulant voor ADHD toegestaan.

 

Exclusie: bipolaire stoornis; ernstige aanpassingsstoornis; middelenmis-bruik/afhankelijkheid; pervasieve ontwikkelingsstoornis; denkstoornis; behandeling met psychotropische medicatie of psychotherapie; 2 mislukte SSRI trials; weinig verbetering bij klinische behandeling met CGT voor depressie; intolerantie voor fluoxetine; confounding medische conditie; niet engels-sprekend; zwangerschap of afwijzing anticonceptie; gevaar voor zichzelf of anderen; hoog risico suïcidaal.

Interventie:

12 weken
1) fluoxetine
2) CGT
3) CGT & fluoxetine

Controle:

placebo

Diagnose depressieve stoornis & comorbiditeit-en: Schedule for Affective

Disorders and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime

Version

 

Primaire:

- Depressie: Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R)

- Klinische Verbetering: Clinical Global Impressions improvement (CGI)

 

Secundaire:

- Depressie (RADS)

- Suicide ideatie (SIQ-Jr)

 

Gem CDRS-R score: 60 (matig–matig ernstige depressie).

Verschil effect fluoxetine + CGT vergeleken met placebo significant (p=.001) op CDRS-R. Deze conditie was ook beter dan alleen fluoxe-tine (p=.02) en alleen CGT (p=.01). Alleen fluoxetine is beter dan alleen CGT (p=.01).

 

Verbetering: Fluoxetine & CGT; 71% / Fluoxetine; 60.6% / CGT; 43.2% /

Placebo; 34.8%. De twee fluoxetine condities waren beter dan de CGT en placebo condities.

 

 

Suicide ideatie verbeter-de significant in alle con-dities, maar het beste bij fluoxetine & CGT (p=.02)

Randomisatie: ja 

 

Toewijzing verborgen ja (medicatie)

 

Behandelaar geblindeerd: bij alleen medicatie/placebo

 

Patiënt geblindeerd: bij alleen medicatie/placebo

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: ja

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering:  RFP-NIH-NIMH 98-DS-0008 (National Institute of Mental Health). Lilly Inc leverde fluoxetine en matching placebo.

 

Bewijskracht van studie: B

Doel studie: Effectiviteit van 4 behandelingen voor adolescenten met een depressieve stoornis.

 

Studieopzet:
RCT 4 behandelingen: fluoxetine vs CGT vs CGT & fluoxetine vs placebo

 

 

Blindering: medicatie + placebo alleen dubbelblind; CGT (& medicatie) geblindeerde beoordelaar

 

Analyse: ITT

 

Studieduur: 2000-2003

 

Setting: 13 academische- en algemene klinieken

 

Locatie: USA

 

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Beoordeling

Mufson, 1999

Aantal: 48 klinisch verwezen adolescenten

 

Leeftijd: 16 jaar

73% vrouw

 

Inclusie:

Engels sprekend; Normale intelligentie; Leeftijd 12-18 jaar; Geïnformeerde toestemming door officiële voogd; DSM-III-R depressieve stoornis recidiverend (HRSD score >14 )

 

Exclusie:

Actieve suicidaliteit; In een andere behandeling voor dezelfde aandoening; Chronische medische ziekte; Psychose; Bipolair I of II; Aanpassings-stoornis; Verslavingsstoornis; Huidige eetstoornis; Obsessieve compulsieve stoornis

 

Baseline karakteristieken: Patiënten in beide groepen verschilden niet wat betreft geslacht, gemiddelde leeftijd, etniciteit, opleiding ouders, SES, geschiedenis van suicide poging, suicide ideatie of depressie baseline diagnose.

Interventie: IPT-A: 12 weken wekelijks + telefonisch contact met therapeut gedurende de eerste 4 weken.

 

Controle: Klinische monitoring: maandelijkse 30-minuten sessies met een mogelijke tweede sessie. Symptomen en functioneren werd besproken. De therapeut was op pieper bereikbaar tijdens kantooruren.

Primaire:

Afname in depressieve symptomen (HRSD & BDI) en meer verbetering in algemeen en social functioneren (C-GAS, SAS-SR, Social Problem-Solving Inventory–Revised selfreport

measure).

 

Secundaire:

Suicidality (K-SADS-E)

Afname in depressieve symptomen en meer verbetering in algemeen en sociaal functioneren in interventiegroep.

 

Intent-to-treat analysis:

In week 12 minder gerapporteerde depressieve symptomen in IPT-A groep.

 

Completer analysis:

IPT-A groep significant minder gerapporteerde depressieve symptomen in week 12 op de HDRS maar niet op de BDI.

 

In de ITT groep voldeed 75% van de interventiegroep  (in vergelijking met 46% in de controle groep) aan de criteria voor herstel (HRSD) in week 12.

 

Geen significant verschil tussen de groepen voor suïcidaliteit in week 12.

 

Randomisatie : Ja

 

Toewijzing verborgen (+/-/?):  nvt

 

Behandelaar geblindeerd: nee

 

Patiënt geblindeerd: nee

 

Effectbeoordelaar geblindeerd: Ja

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: Ja

 

Follow-up voldoende: ja

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: NIMH

 

Bewijskracht van studie: B, kleine aantallen.

 

 

Doel studie: 

Effectiviteit van Interpersoonlijke psychotherapie voor Depressieve adolescenten (IPT-A)

 

Studieopzet:

RCT: 12-weekse trial IPT-A vs klinische monitoring. 

 

Blindering: Ja

 

Analyse: ITT & Completers.

 

Studieduur: 1993-1996.

 

Setting: Child Anxiety and

Depression Clinic & Clinical ResearchCenter

 

Locatie: BabiesHospitalColumbia Presbyterian

Medical Center, New York & , New YorkState Psychiatric Institute, New York

 

 

Methoden

Patiënten

Interventies

Uitkomstmaten

Resultaten

Beoordeling

Mufson, 2004.

Aantal:

63 adolescenten verwezen voor een klinische intake.

 

Leeftijd m=15.1

84% vrouw

 

Inclusie:

Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) score >9; Children’s Global Assessment Scale (C-GAS) score <66; depressieve stoornis; dysthymie; depressieve stoornis NAO; aanpassingsstoornis met depressieve stemming; Ouderlijke toestemming

 

Exclusie:

Actief suicidaal; Mentale retardatie; Levensbedreigende medische aandoening; Verslavingsstoornis; Psychose; Schizofrenie; In behandeling voor depressie; Onder antidepressiva

 

Baseline karakteristieken:

Gem Hamilton Depression Rating Scale score van 18.6 (SD, 5.5); Gem Children’s Global Assessment

Scale score van 52.6 (SD, 5.5); Geen significante groepsverschillen in depressie op de BDI en HAMD

Interventie:

IPT-A 12 sessies gedurende 12 tot 16 weken.

a 12- to 16-week period.

 

Controle:

TAU

 

Primaire: Hamilton Depression

Rating Scale (HAMD)

 

Beck Depression Inventory (BDI)

 

Children’s Global

Assessment Scale (C-GAS)

 

Clinical Global Impressions scale (CGI)

 

Social Adjustment Scale–Self-Report (SAS-SR)

 

 

IPT-A vs TAU meer vermindering van symptomen & verbetering in algemeen functioneren. 

 

ANCOVA: IPT-A vs TAU significant minder clinician-reported depression

symptoms (HAMD (P=.04)), significant beter functioneren (C-GAS (P=.04)), significant beter social functioneren

(SAS–SR (P=.01)), significant meer klinische verbetering (P=.03), & significant grotere vermindering in klinische ernst (CGI (P=.03)).

 

Randomisatie: ja   

 

Toewijzing verborgen nvt

 

Behandelaar geblindeerd: nee

 

Patiënt geblindeerd: nee

 

Effectbeoordelaar geblindeerd : ja

 

Interventie- en controlegroep vergelijkbaar: ja

 

Follow-up voldoende: na 16 weken significant verschil IPT-A vs TAU

 

Intention-to-treat analyse: ja

 

Financiering: grant 6 HS5 SM52671-02-1

 & grant 5 P30 MH60570-03

 

Bewijskracht van studie: B, kleine aantallen.

Doel studie: Effectiviteit Interpersoonlijke Psychotherapie voor Depressie Adolescenten (IPT-A)

 

Studieopzet:
RCT 16 weken: IPT-A vs TAU

 

Blindering: ja

 

Analyse: ITT

 

Studieduur: 1999-2002

 

Setting: 5 aan school verbonden geestelijke gezondheid klinieken

 

Locatie: New York City, NY

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).

 

Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en



het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).


Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.

 

Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Empirische evidentie

Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).

Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.

 

Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen

Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.

De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.

Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.

 

Literatuuronderzoek

Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.

 

Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van  afzonderlijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede  kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een  referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.

 

Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

 1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

 3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

 4

Mening van deskundigen.

Volgende:
Professioneel handelen na een suïcide