Suïcidaal gedrag

Initiatief: NVvP Aantal modules: 75

Maatregelen voor veiligheid bij suïcidaliteit

Uitgangsvraag

Met welke maatregelen kan de veiligheid van een suïcidale patiënt worden gewaarborgd?

Aanbeveling

Het is sterk aan te bevelen dat de professional bij suïcidaal gedrag informeert of er in de directe omgeving middelen zijn waarmee de patiënt zichzelf kan beschadigen, en dat de professional de toegang tot deze middelen zo mogelijk belemmert.

 

Het is vereist dat professionals die met suïcidale patiënten te maken krijgen, in noodsituaties kunnen rekenen op bijstand van politie en beveiligingspersoneel; daartoe dienen instellingen zoals psychiatrische en algemene ziekenhuizen en crisisdiensten afspraken te maken met deze diensten.

 

Het is sterk aan te bevelen dat professionals in nood of urgente situaties het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit (Hermens et al., 2010) volgen. Dat wil zeggen dat bij noodsituaties 112 gebeld wordt en bij urgente situaties de huisarts, die op zijn beurt beoordeelt of de crisisdienst moet worden ingeschakeld.

 

Het is vereist dat er op een spoedeisende hulp van een algemeen ziekenhuis mogelijkheden aanwezig zijn om toezicht te houden op een suïcidale patiënt.

 

Het is vereist dat de professional, als de veiligheid van de patiënt in het geding is, kiest voor een behandelsetting met mogelijkheden om deze veiligheid te bieden.

 

Het is vereist dat toepassing van dwang in een ggz-instelling plaatsvindt binnen de kaders van de Wet Bopz.

 

Het is sterk aan te bevelen in situaties waarbij de veiligheid van een patiënt met suïcidaal gedrag geen uitstel duldt, te handelen volgens het principe van safety first; de professional dient zich in dergelijke gevallen niet te laten belemmeren door administratieve overwegingen.

 

Het is sterk aan te bevelen aandacht te schenken aan de werkrelatie met de patiënt tijdens en na de toepassing van dwangmaatregelen.

 

Het is sterk aan te bevelen bij verplaatsing van een suïcidale patiënt de veiligheid zo veel mogelijk te garanderen. Bestaat er twijfel over de mate waarin de patiënt zichzelf in de hand heeft dan mag deze niet zonder begeleiding reizen en zijn maatregelen nodig om de veiligheid te waarborgen.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Als een patiënt aan suïcide denkt, vertelt suïcideplannen te hebben, of zegt bang te zijn dat hij zichzelf niet in de hand kan houden, kan het nodig zijn de patiënt bescherming tegen zichzelf te bieden. Dat geldt ook wanneer de professional onvoldoende vertrouwen heeft dat de patiënt geen suïcidepoging zal doen, ook al zegt de patiënt dat daar geen sprake van is. Deze paragraaf gaat in op de maatregelen die professionals kunnen nemen om de veiligheid van suïcidale patiënten te waarborgen. Ook wordt aandacht besteed aan de vraag hoe anderen kunnen helpen bij het waarborgen van de veiligheid van de patiënt. De volgende overwegingen en aanbevelingen sluiten aan bij het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit (Hermens et al., 2010).

Maatregelen

Met welke maatregelen kan de veiligheid van een suïcidale patiënt worden gewaarborgd? De maatregelen dienen af te hangen van de suïcidale toestand van de patiënt (intenties, plannen), de psychiatrische toestand (angst, depressie, psychose), de aanwezigheid van psychologische factoren als wanhoop en impulsiviteit, de ernst van bijkomende symptomen

 (agitatie, impulsiviteit), het niveau van functioneren, de beschikbaarheid van steun, en de aanwezigheid van overwegingen voor de patiënt om te willen leven (apa, 2003). Op grond van deze factoren dient de professional te beslissen of interventies nodig zijn die de patiënt tegen zichzelf beschermen. De beschikbaarheid van middelen om een suïcidepoging mee te doen verhoogt het risico van een suïcidepoging of suïcide (Hawton & Van Heeringen, 2009). Dit betekent dat professionals daar oog voor moeten hebben en zo mogelijk de toegang tot deze middelen moeten proberen te verhinderen. Zij zullen daartoe in de praktijk maar beperkt in staat zijn en zullen op bijstand van anderen, bijvoorbeeld beveiligingspersoneel, moeten kunnen rekenen.

 

De apa-richtlijn (2003) stelt verder dat een (gedwongen) opname moet worden overwogen als de veiligheid van de patiënt in het geding is. Opgemerkt wordt dat een opname op zichzelf geen behandeling is, maar wel de mogelijkheid biedt om veiligheidsmaatregelen te treffen, het suïciderisico over een periode herhaald in te schatten en behandeling van suïcidaal gedrag mogelijk te maken. Tijdens een opname is het mogelijk om de patiënt continu te observeren, te separeren en/of te fixeren. In geval restrictieve maatregelen worden toegepast moet worden besloten of medicatie wordt aangeboden of onder dwang wordt toegediend. Medicatie met direct effect op suïcidaal gedrag is niet beschikbaar. Als het handelen van de patiënt wordt gestuurd door agitatie of impulsiviteit, wanen, hallucinaties of verwardheid dienen deze toestanden te worden behandeld. Sederende middelen en antipsychotica komen daarbij in aanmerking. De keuze zal afhangen van de werkhypothese die is geformuleerd over de oorzaak van de verschijnselen.

 

Onvrijwillige opname en toepassing van dwangmaatregelen moeten binnen de kaders van de Wet Bopz plaatsvinden. In alle noodgevallen geldt: safety first; dus eerst handelen en daarna zo spoedig mogelijk administratieve zaken regelen. Ook de wgbo geeft mogelijkheden tot dwang. Maatregelen die nodig zijn om een noodsituatie te beheersen kunnen het aangaan van een behandelrelatie in de weg staan, zeker als dwang moet worden toegepast. De professional dient zich hiervan bewust te zijn. Het is sterk aan te bevelen de toepassing met de patiënt en eventueel zijn naasten na te bespreken zodra de patiënt hiertoe in staat is. Daarbij dient expliciet aan de orde te komen hoe de patiënt (en eventueel zijn naasten) de toepassing van de dwangmaatregel heeft ervaren.

 

In acute situaties, bijvoorbeeld bij beoordeling van een suïcidale patiënt in de crisisdienst of op de spoedeisende hulp, is het creëren van een veilige situatie direct aan de orde. In een noodsituatie waarin wordt ingeschat dat binnen 20 minuten zorg aanwezig moet zijn en die zich buiten een instelling voordoet, kan iedereen via 112 een nooddienst (ambulance, politie of brandweer) oproepen. De nooddienst zal dan vervolgens doorleiden naar de seh, de acute of consultatieve dienst. Per instelling kunnen andere procedures gelden. Is er sprake van een urgente situatie, dat wil zeggen een situatie waarin langer gewacht kan worden dan 20 minuten, geldt dat elke professional een beroep kan doen op de reguliere zorg van de huisarts van de patiënt. De huisarts kan beslissen of de patiënt door de acute psychiatrie moet worden gezien en welke termijn geïndiceerd is. De routes voor verwijzing dienen daarbij bekend te zijn en door afspraken te zijn geregeld.

 

Als de patiënt een suïcidepoging heeft gedaan moet de professional ter plaatse beslissen wat moet gebeuren, afhankelijk van de beoordeling of sprake is van nood of urgentie. Een huisarts of psychiater moet direct de somatische toestand inschatten en aan de hand daarvan handelen. Verpleegkundigen maken een eerste inschatting van de ernst en raadplegen onverwijld een somatisch arts of psychiater. In noodsituaties kan het te allen tijde nodig zijn om direct 112 te bellen.

 

Professionals die patiënten met suïcidaal gedrag beoordelen en behandelen moeten kunnen rekenen op bijstand van personen die de veiligheid kunnen bewaken, zoals beveiligingspersoneel en politie. De instelling waar zij werken dient voorwaarden te scheppen waardoor veiligheid zo goed mogelijk kan worden gewaarborgd. Dit geldt ook voor ruimtelijke voorzieningen en menskracht.

 

Aan de hand van de beoordeling van de patiënt wordt in het (voorlopig) behandelplan vastgelegd met welke maatregelen de veiligheid van de patiënt wordt nagestreefd en hoe getracht wordt de werkrelatie te handhaven. Tot slot, wanneer een patiënt al dan niet vrijwillig van huis of elders naar een instelling gaat, is ook aandacht voor veiligheid geboden. Dit geldt vooral als er twijfel is over de mate waarin de patiënt controle over zijn impulsen heeft. Bij twijfel kan de patiënt niet zonder begeleiding reizen en zijn maatregelen nodig om de veiligheid te garanderen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).

 

Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en



het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).


Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.

 

Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Empirische evidentie

Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).

Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.

 

Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen

Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.

De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.

Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.

 

Literatuuronderzoek

Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.

 

Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van  afzonderlijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede  kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een  referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.

 

Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

 1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

 3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

 4

Mening van deskundigen.

Volgende:
Het diagnostische proces suïcidaal gedrag