Continuïteit van zorg suïcidaal gedrag
Uitgangsvraag
Hoe kan de continuïteit van de zorg voor suïcidale patiënten worden bevorderd?
Aanbeveling
Het is sterk aan te bevelen het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit (Hermens et al., 2010) in elke regio te implementeren, waarbij aandacht wordt besteed aan de samenwerking bij suïcidaal gedrag binnen en tussen alle disciplines die bij de diagnostiek en de behandeling betrokken zijn.
Overwegingen
Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Samenvatting literatuur
Suïcidale patiënten die zich in een crisis bevinden, hebben vaak in korte tijd met verschillende professionals te maken. Bij de overdracht van de patiënt van de ene naar de andere behandelsetting kunnen relevante gegevens verloren gaan, waardoor de patiënt niet de nazorg krijgt die gewenst is. De vraag is hoe kan worden gezorgd dat nazorg tot stand komt.
Continuïteit bevorderen
Hoe kan de continuïteit van de zorg voor suïcidale patiënten worden bevorderd? Continuïteit van zorg is essentieel bij de hulpverlening aan suïcidale patiënten. Continuïteit is in verschillende situaties relevant: tussen organisaties, tussen afdelingen, tussen disciplines in een team en in een instelling, in een klinische setting tussen de verschillende diensten (dag/nacht) van één discipline en tussen ambulante (vrijgevestigde) professionals en instellingen. Samenwerking in een keten van zorg is essentieel. Om te kunnen samenwerken zijn deskundige professionals nodig evenals duidelijkheid over professionele rollen, goede afspraken in de zorgketen en een werkrelatie waarin onderling vertrouwen is.
Het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit (Hermens et al., 2010) bevat aanbevelingen voor de organisatie van de zorg voor suïcidale patiënten zodat continuïteit wordt geboden. Taken en samenwerkingsvormen zijn hierin vastgesteld. De verschillende posities in de keten worden omschreven en toegelicht, zoals de positie van toeleider, huisarts, seh en medisch specialisten, acute en consultatieve diensten en de ggz:
- toeleiders signaleren suïcidaal gedrag, kunnen dit bespreekbaar maken en de patiënten met suïcidaal gedrag toeleiden naar passende zorg;
- de huisarts heeft een centrale rol in de zorg voor de patiënt met suïcidaal gedrag. De huisarts signaleert, doet de eerste diagnostiek, zorgt voor veiligheid en verwijst. Tevens biedt de huisarts overbruggingscontacten, mede ook als de zorg niet of niet voldoende tot stand komt;
- de seh-arts en de medisch specialist bieden somatische zorg, doen het eerste onderzoek, schakelen acute of consultatieve psychiatrie in zo nodig tegen de wil van de patiënt, leveren schriftelijke informatie aan en verwijzen naar een vervolg met goede informatieoverdracht;
- acute en consultatieve psychiatrie hebben als belangrijkste taken crisisinterventie, diagnostiek van het suïcidale gedrag en belangrijkste stress-kwetsbaarheidsfactoren, en (mede)behandeling totdat de patiënt is overgenomen door een andere partij. Indien nodig draagt de acute psychiatrie zorg voor een gedwongen opname met een Bopz-maatregel en handelt dienovereenkomstig;
- de reguliere ggz is verantwoordelijk voor het systematisch beoordelen van de ernst van het suïcidale gedrag met de kans op herhaling en het behandelen van patiënten met suïcidaal gedrag. Het behandelaanbod voor suïcidale mensen is divers (ambulant, deeltijd, klinisch) en kan geleverd worden door verschillende zorgaanbieders.
De organisatie en samenwerkingsafspraken dienen te worden aangepast aan de lokale omstandigheden. Gesteld wordt dat de behandeling van suïcidaal gedrag op de langere termijn voornamelijk een taak is van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg.
Binnen de ggz is uiteraard ook goede overdracht tussen afdelingen nodig.
De suïcidale patiënt is extra kwetsbaar bij discontinuïteit van zorg, bijvoorbeeld na ontslag of bij ambulante behandeling ’s avonds en ’s nachts, of wanneer de eigen behandelaar niet bereikbaar is. In de eerste weken na een klinische opname is er een verhoogde kans op suïcide en is het van belang om toe te zien op het tot stand komen van de beoogde continuïteit van zorg (De Leo & Heller, 2007).
Volgens De Leo (2002) is voor suïcidepreventie een integratieve benadering nodig waarin psychiatrische, psychologische en sociologische aspecten worden geïntegreerd. Verpleegkundigen, psychologen en artsen en/of psychiaters hebben de taak om gezamenlijk de behandeling vorm te geven, waarbij ze aanvullend en op elkaar afgestemd de continuïteit in de tijd moeten bieden. Elke discipline heeft een specifieke rol in een multidisciplinair samenwerkingsverband. Voor de patiënt is het van belang dat hij weet bij wie hij waarvoor terecht kan.
De meeste ggz-instellingen hebben een professioneel statuut waarin de taken van de verschillende disciplines zijn omschreven. In de juridische bijlage worden de verantwoordelijkheden zoals in de Wet big omschreven toegelicht.
De specialist, meestal de psychiater, is verantwoordelijk voor diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen van patiënten met suïcidaal gedrag. Vooral bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kan de specialist in sommige instellingen een klinisch psycholoog zijn. Alleen de arts en/of psychiater is bevoegd tot het voorschrijven van medicatie en het toepassen van dwang. Psychologen hebben een rol in het psychotherapeutisch behandelen van de suïcidale gedachten en coping van de patiënt. Verpleegkundigen hebben een rol in de begeleiding op het psychosociale vlak. Zij zijn veelal het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Zij maken contact, bieden steun, zorgen voor een veilige omgeving. Dit impliceert dat verpleegkundigen een signalerende rol kunnen hebben bij veranderingen in het gedrag van de patiënt. Andere disciplines zoals de vaktherapie en de geestelijke verzorging kunnen – afhankelijk van de problematiek en het behandelplan – een bijdrage leveren.
Niet alleen duidelijkheid over de verschillende rollen maar ook de wijze van samenwerken, de visie op het omgaan met suïcidale patiënten en de autonomie van de patiënt zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. Wanneer de ene professional geen reden ziet voor een klinisch verblijf maar de ander dit noodzakelijk vindt, kunnen door een multidisciplinair team verschillende boodschappen aan de patiënt gegeven worden. Een goed samenwerkingsverband biedt de mogelijkheid om deze dilemma’s op een veilige manier te bespreken en breed gedragen keuzes te maken op basis van gezamenlijke observaties en kennis. Samenwerkingsbereidheid, erkenning van de rol van elke discipline en onderlinge steun zijn hiervoor nodig. Een duidelijke werkwijze en visie en regelmatige evaluaties zijn de
voorwaarden die tijdige bijstelling van de behandeling mogelijk maken. Intervisie en gezamenlijke scholing leveren een bijdrage aan het optimaliseren van deze samenwerking en het uitvoeren van deze gezamenlijke taak.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).
Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.
Doel en doelgroep
Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en
het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.
Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.
Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Empirische evidentie
Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.
Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).
Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.
Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen
Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.
De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.
Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.
Literatuuronderzoek
Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.
Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van afzonderlijke onderzoeken
|
Classificatie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
|
D |
Mening van deskundigen. |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.
De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.
Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies
|
Niveau |
Gebaseerd op |
|
1 |
Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
|
2 |
Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. |
|
3 |
Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |