Negatieve CT binnen 6 uur
Uitgangsvraag
Wat is de aanvullende diagnostische waarde van liquor onderzoek bij patiënten met verdenking SAB en een negatieve CT?
Aanbeveling
Aanvullende liquor diagnostiek is niet geïndiceerd bij patiënten met acute hoofdpijn, een behouden bewustzijn en geen neurologische uitval, waarbij er geen bloed zichtbaar is op de CT-hersenen binnen 6 uur na het ontstaan van de hoofdpijn onder voorwaarde dat de CT is beoordeeld door een radioloog, die ervaren is in het beoordelen van aneurysmatische SAB’s op CT.
Overweeg een lumbaalpunctie (of ander aanvullend onderzoek) om een andere verklaring voor de hoofdpijn (zoals een meningitis) aan te tonen.
Neem patiënten met persisterende hoofdpijn die zich ’s nachts presenteren toch op, zodat de volgende ochtend de CT scan kan worden beoordeeld door een radioloog die ervaren is in het beoordelen van aneurysmatische SAB’s op CT, als die ’s nachts niet aanwezig is.
Overwegingen
Er is literatuuronderzoek verricht naar de diagnostische waarde van CT binnen 6 uur na ontstaan van klachten, voor het uitsluiten van een subarachnoïdale bloeding (SAB) uit een geruptureerd aneurysma. Om de negatief voorspellende waarde van een CT binnen 6 uur na ontstaan van klachten te bepalen is het allereerst belangrijk de juiste populatie te definiëren (namelijk een (negatief) voorspellende waarde is populatie specifiek).
De patiëntenpopulatie moet voldoen aan de klinische verschijnselen van een subarachnoïdale bloeding. Zie hiervoor de module 1.1 ‘klinische verschijnselen en initiële diagnostiek’ in deze richtlijn.
Het gaat hierbij specifiek om de patiënt die zich presenteert op de spoedeisende hulp binnen 6 uur na ontstaan van klachten van hevige, acute hoofdpijn die binnen seconden tot minuten is ontstaan en minstens een uur aanhoudt.
De uitgangsvraag was om te bepalen of aanvullende liquordiagnostiek noodzakelijk is bij een negatieve blanco CT van de hersenen binnen 6 uur na de ictus.
Uit een systematische review van 5 studies (Dubosch, 2016) werden 4 studies geïncludeerd in de analyse. Op basis van de literatuur kan worden geconcludeerd dat een CT binnen 6 uur na het ontstaan van klachten waarschijnlijk een zeer hoge negatief voorspellende waarde heeft om een SAB uit te sluiten (GRADE bewijskracht redelijk).
De studie van Perry uit 2011 was de eerste studie die een hoge sensitiviteit liet zien voor het uitsluiten van een bloeding uit een geruptureerd aneurysma met een vroege CT (binnen 6 uur). Naar aanleiding van de resultaten van deze studie werden meerdere studies uitgevoerd naar de mogelijkheid om lumbaalpunctie achterwege te laten bij een negatieve CT binnen 6 uur. Zowel deze studie uit 2011 als de studie van Perry uit 2020 werden geëxcludeerd voor analyse. Niet alle patiënten geïncludeerd in deze onderzoeken vallen binnen het domein van peracuut ontstane hoofdpijn. Verder werd in de studie van 2011 in minder dan de helft van de patiënten met een negatieve CT een lumbaalpunctie verricht, in de studie van 2020 was dat zelfs in minder dan een derde van de gevallen met een negatieve CT. Om die reden voldoen beide studies niet aan de criteria voor analyse van onze vraagstelling ”kunnen we een lumbaalpunctie achterwege laten bij een negatieve CT binnen 6 uur, bij typische klinische klachten verdacht voor een bloeding uit een geruptureerd aneurysma”.
Het systematische overzicht van de literatuur laat zien dat de negatief voorspellende waarde van alle studies, behalve die van Mark (2013), 99,9% en 100% waren. De NPV van Mark (2013) was 99,7%. Er werden 11 CT’s fout negatief gelabeld, waarbij er een aneurysma werd gevonden bij angiografie. Er was echter slechts bij 3 van de deze 11 een positieve lumbaalpunctie op basis van xanthochromie (met spectofotometrie analyse). De gevonden aneurysmata kunnen dus incidenteel zijn bij 9 patiënten. Bovendien wordt bij 2 patienten met een fout negatieve CT’s met xanthochromie in de liquor niet beschreven of de CT voldoet aan de voor het literatuuroverzicht gestelde kwaliteitscriteria voor de CT. Bovenstaande in acht nemend zal de werkelijke NPV ook in deze studie dus hoger zijn en de 99,9% zeer waarschijnlijk benaderen.
In de review van Dubosch (2016) wordt onterecht een extra vals negatieve waarde beschreven bij de studie van Backes (2012). Het onderzoek van Backes (2012) bevat ook een patiënt met een fout-negatieve CT die achteraf niet bleek te voldoen aan de voor het literatuuroverzicht gestelde klinisch criteria voor de onderzoekspopulatie. Het was namelijk een patiënt met acute nekpijn met een cervicale AVM. In de huidige analyse is deze waarde niet meegenomen waardoor de negatief voorspellende waarde van Backes (2012) ook op 100% komt. Dit benadrukt dat men allereerst moet voldoen aan de typische klinische criteria (namelijk een debuut van acute hoofdpijn), om de CT regel binnen 6 uur te mogen toepassen.
Twee van de onderzoeken uit het systematische literatuuroverzicht (Backes en Blok) zijn Nederlandse onderzoeken en dus sterk representatief voor de populatie waar deze richtlijn zich op baseert. De studie van Backes (2012) is verricht in een tertiair verwijzingscentrum. De studie van Blok (2015) onderzocht of een subarachnoïdale bloeding door radiologen in een algemeen ziekenhuis voldoende veilig kon worden uitgesloten middels een blanco CT binnen 6 uur na acute hoofdpijn. De negatief voorspellende waarde voor het detecteren van een SAB door (ervaren) radiologen in een niet-academisch ziekenhuis was 99,9%. 1 van de 760 patiënten die zich presenteerde met acute hoofdpijn werd gemist op de initiële CT binnen 6 uur. Dit betrof een perimesencephaal bloedingspatroon, zonder aneurysmata, met een benigne verloop.
De negatief voorspellende waarde uit de literatuur benadert daarmee de vooraf gedefinieerde minimale waarde door de werkgroep voor klinische besluitvorming.
Enkele punten verdienen aandacht als een LP achterwege wordt gelaten om een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten. Om tot zo weinig mogelijk fout negatief beoordeelde CT’s te komen, is het van belang dat de CT wordt beoordeeld door een ter zake deskundige radioloog. Uit de geïncludeerde onderzoeken, en ook de onderzoeken van Perry is gebleken dat eerste hulp artsen en artsen in opleiding tot radioloog een CT met aanwijzingen voor subarachnoïdaal bloed soms ten onrechte als normaal afgeven.
Een andere factor die meegenomen moet worden bij beoordeling van de scan is de hemoglobine concentratie. Wanneer het Hb lager dan 6,2 mmol/L is, kan er een verminderd contrast ontstaan tussen bloed en hersenparenchym, waardoor bloed minder goed zichtbaar wordt op CT, en de CT dus minder betrouwbaar wordt om een SAB uit te sluiten.
Een hele hoge negatief voorspellende waarde van een test, zoals in het geval van een negatieve CT binnen 6 uur na een acute hoofdpijn ten aanzien van een subarachnoïdale bloeding, is nog niet een absolute waarde, en zeer zelden zal dus een subarachnoïdale bloeding worden gemist. Dat dit kan gebeuren blijkt uit een studie van Van den Berg (2021) vanuit een tertiair centrum waarin over een periode van 12 jaar 5 patiënten worden beschreven met een negatief beoordeelde CT, een positieve LP en een aneurysma. Omdat de totale populatie waaruit deze selectie van patiënten komt niet bekend is, kan vanuit dit onderzoek geen negatief voorspellende waarde worden berekend.
Een laatste factor is dat de huidige analyse enkel geldt voor het uitsluiten van een subarachnoïdale bloeding bij een alerte patiënt zonder uitval. Patienten met een plotse zeer hevige hoofdpijn hebben een uitgebreidere differentiaaldiagnose dan alleen een SAB. Indien verdenking op een andere aandoening bestaat, dient uiteraard verdere diagnostiek plaats te vinden.
De grens van 6 uur is enigszins arbitrair ontstaan, maar in verschillende onderzoeken gebruikt. Hoe langer na de ictus, des te groter de kans dat een kleine bloeding niet goed meer zichtbaar is op de CT. De negatief voorspellende waarde van de CT neemt dan snel af, en daarmee stijgt de noodzaak om een LP te verrichten om een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Een betrouwbare uitkomst van een negatieve CT is van belang om een lumbaalpunctie te voorkomen. De diagnostiek met enkel een CT kan patiëntvriendelijker zijn vanwege het feit dat de patiënt meteen weet waar hij/zij aan toe is (geruststelling op de SEH). Verder hoeft de patiënt vaak niet meer te worden opgenomen en de patiënt hoeft geen pijnlijke prik te ondergaan en heeft geen kans op complicaties van de lumbaalpunctie. Een fout positieve uitslag van de liquor zorgt voor onzekerheid en maakt aanvullende onderzoeken noodzakelijk. Een angiografie als aanvullend onderzoek heeft ook een complicatierisico. Anderzijds kan het ontbreken van een verklaring voor de klachten voor onduidelijkheid bij de patiënt zorgen. Wanneer een aneurysma gemist wordt en deze een tweede keer zou gaan bloeden, kan dit ernstige gevolgen hebben. Er moet dus een afweging gemaakt worden tussen een zeer kleine kans op het missen van een gebloed hebbend aneurysma en een grote kans op langere opname, extra onnodig onderzoek (met ook complicatierisico’s) en onzekerheid. Het risico op het missen van een gebloed hebbend aneurysma door geen lumbaalpunctie te verrichten, wordt met het volgen met de bovenstaande richtlijn tot een minimum beperkt en is volgens de werkgroep acceptabel. Wel moet de klinisch behandelaar zich bewust zijn van de beperkingen van het CT-onderzoek. Bij twijfel is verder aanvullend onderzoek altijd aan te raden.
Kosten (middelenbeslag)
Naast patiëntvriendelijkheid is ook het kostenaspect van belang. Wanneer er geen lumbaalpunctie verricht wordt, is er sprake van een kortere behandeltijd op de spoedeisende hulp, en het vermindert het aantal opnames. Vanwege minder fout positieve liquor uitslagen, wordt ook minder onnodig aanvullende diagnostiek (CTA, angiografie) verricht.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbeveling van de richtlijn subarachnoïdale bloeding van 2013 was om bij verdenking SAB en een negatieve CT-scan liquoronderzoek te verrichten, tenzij de CT gemaakt is binnen 6 uur na ontstaan van hoofdpijn en beoordeeld is door een ter zake bekwame en ervaren (neuro)radioloog in een centrum met een hoog volume aan SAB-patiënten. Dit heeft tot discussie geleid over de toepasbaarheid in niet-academische centra, waarna in Nederland onderzoek is verricht naar de sensitiviteit van de CT binnen 6 uur na ontstaan van acute hoofdpijn in niet-academische centra (Blok, 2015). Dit onderzoek heeft ertoe geleid dat in de meeste centra een lumbaalpunctie achterwege gelaten wordt bij een negatieve CT binnen 6 uur na klachten. De werkgroep verwacht dus geen problemen met betrekking tot aanvaardbaarheid en implementatie van de aanbeveling.
Rationale van de aanbevelingen
Bij een patiënt met acute hoofdpijn, een behouden bewustzijn en zonder neurologische uitval, waarbij er geen bloed zichtbaar is op de CT binnen 6 uur na het ontstaan van de hoofdpijn, is een bloeding uit een aneurysma vrijwel uitgesloten en is aanvullende liquor diagnostiek niet noodzakelijk, onder voorwaarde dat de CT is beoordeeld door een ervaren radioloog en atypische bevindingen (zoals een laag Hb of atypische presentatie van klachten) zijn meegewogen.
Een lumbaalpunctie (of ander aanvullend onderzoek) kan wel zinvol zijn om een andere verklaring voor de hoofdpijn (zoals een meningitis) aan te tonen.
Bij aanhoudende hoge klinische verdenking op een subarachnoïdale bloeding, en onvoldoende andere verklaring voor de hoofdpijn na aanvullend onderzoek, is het raadzaam om toch laagdrempelig een lumbaalpunctie te verrichten. Het missen van een subarachnoïdale bloeding kan ernstigere gevolgen hebben dan het verrichten van overdiagnostiek.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij alle patiënten met hevige peracute hoofdpijn, die minstens een uur aanhoudt, moet een subarachnoïdale bloeding (SAB) uit een aneurysma uitgesloten worden middels aanvullend onderzoek, ook als er geen andere verschijnselen (zoals bewustzijnsverlies, braken of uitvalsverschijnselen) zijn. Een derde van de patiënten met een gebarsten intracranieel aneurysma presenteert zich aanvankelijk met alleen acute hoofdpijn.
Van ongeveer 12% van alle patiënten die zich presenteren met acute hoofdpijn, wordt dit veroorzaakt door een SAB uit een aneurysma. Vroege diagnose van een gebarsten intracranieel aneurysma is essentieel, omdat dit de mogelijkheid geeft tijdig het aneurysma af te sluiten en vervolgbehandeling in te zetten. Juist bij patiënten met enkel hoofdpijn zonder ander neurologische bevindingen is het stellen van de diagnose SAB uitdagend en tegelijkertijd hebben juist deze patiënten veel te verliezen bij het niet direct stellen van de diagnose.
Een blanco CT van de hersenen is het eerste keuze onderzoek. Wanneer een CT negatief is, wordt een lumbaalpunctie (LP) verricht. Middels een LP kan liquoronderzoek worden verricht naar bloedafbraakproducten, waarmee de diagnose SAB kan worden aangetoond of uitgesloten. Omdat het vormen van bloedafbraakproducten pas plaatsvindt 6 tot 12 uur na bloeding, kan een LP pas 12 uur na het ontstaan van de klachten worden verricht. Pas na dit tijdsinterval kan met zekerheid onderscheid gemaakt worden tussen een traumatische punctie (dat wil zeggen bloedbijmenging in de liquor ten gevolge van de lumbale punctie) en een echte SAB.
Een LP veroorzaakt pijn, kan langdurig post-punctionele hoofdpijn veroorzaken, kan het diagnostisch proces vertragen, en kan een bezoek aan de spoedeisende hulp verlengen of zorgen voor een (onnodige) opname. Daarmee ontstaat de vraag wat de sensitiviteit en negatief voorspellende waarde is van een negatieve CT, of anders gezegd wat de opbrengst van de lumbaalpunctie is. De vraag is hoeveel extra patiënten met een SAB uit een aneurysma er worden gevonden als liquor onderzoek wordt verricht bij patiënten die binnen 6 uur na het ontstaan van acute hoofdpijn een negatieve CT hebben.
Conclusies
|
Moderate GRADE |
CT within 6 hours of headache onset probably has a very high negative predictive value (99.7 to 100%) to exclude SAH in patients presenting at the emergency departement with suspected SAH, with CSF analysis as a reference test.
Sources: (Dubosch, 2016; Backes, 2012; Blok, 2015; Mark, 2013; Stewart, 2013) |
|
Moderate GRADE |
CT within 6 hours of headache onset probably has a very high sensitivity (98 to 100%) for SAH in patients presenting at the emergency department with suspected SAH, with CSF analysis as a reference test.
Sources: (Dubosch, 2016; Backes, 2012; Blok, 2015; Mark, 2013; Perry, 2011; Stewart, 2013) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
In a systematic review and meta-analysis, Dubosch (2016) analysed sensitivity of brain CT within 6 hours after onset, to exclude aneurysmal SAH. The review included original research studies of adults with a history of spontaneous nontraumatic SAH and evaluated with noncontrast brain CT-scan using modern generation multidetector scanners (16-slice CT-technology or greater) within 6 hours of headache onset. Studies involving traumatic SAH, patients younger than 15 years of age, nonhuman studies, older generation scanners, and those in which CT was not performed within 6 hours of headache onset were excluded. The study presented sensitivity, specificity, and positive and negative likelihood ratios of five studies (Backes, 2012; Blok, 2015; Mark, 2013; Perry, 2011; Stewart, 2013). For studies that only included patients with negative CTs (Backes, 2012; Blok, 2015) the true positives and negatives were estimated. In the current analysis, only studies comparing CT with lumbar puncture in all patients were included. Therefore, the study of Perry (2011) was excluded, thus leaving 4 studies in the analysis. All but one of the included studies used spectophotometry as a gold standard to rule in or out SAH. Mark 2013 defined SAH to be present in case of blood in CSF plus xanthochromia, or angiographic evidence of an intracranial aneurysm or arteriovenous malformation, or subsequent MRI demonstrating subarachnoid hemorrhage. Risk of bias of the systematic review was considered low. Risk of bias of the included studies was determined with the QUADAS-2 tool, and was considered high, due to patient selection. Because some studies included only cases with strong suspicion of SAH, the incidence of disease and sensitivity may be higher than in studies with patients with suspected SAH, presenting at an emergency department without any pre-examination.
Study characteristics are summarized in table 1
Table 1 Study characteristics
|
Study |
Study design |
Patients |
Clinical setting |
Who read final CT |
|
Backes, 2012 |
Retrospective cohort |
ED patients suspected of SAH, normal level of consciousness, no focal deficits, the Netherlands |
Academic hospital, tertiary referral center for patients with SAH |
Neuroradiologist |
|
Blok, 2015 |
Retrospective cohort |
ED patients with spontaneous acute HA concerning for SAH, neurologically intact, the Netherlands |
11 nonacademic hospitals |
Neuroradiologist and experienced stroke neurologist |
|
Mark, 2013 |
Case-control study |
Only analyzed CT negative patients, included 21 EDs >11y, USA |
21 emergency departments: Kaiser Permanente is a network of medical facilities covering health care for a part of the population in California. Consists of local and referral facilities |
General radiologist, without requirement of training in neuroradiology |
|
Stewart, 2013 |
Retrospective cohort |
ED patients screened for SAH, UK |
Teaching hospital |
Radiology consultant |
ED: emergency department; HA: headache. LP: lumbar puncture; SAH: subarachnoid hemorrhage
Results
Dubosch (2016) reported sensitivity, specificity and both positive and negative likelihood ratios of the included studies. Negative predictive values (NPV) were calculated based on the data presented in the review or extracted from the original article if necessary. The NPV ranged from 98.7% to 100%, and sensitivity from 98.0% to 100% (table 2).
Table 2 Diagnostic value of CT ≤ 6 hours after headache onset
|
Study |
% SAH (n/N) |
Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
Negative likelihood ratio |
Negative predictive value (95% CI) |
|
Backes, 2012 |
49.6% (67/135) |
100% (94.6–100) |
100% (94.8–100) |
0.00 (0.00–0.04) |
100% (94.8–100) |
|
Blok, 2015 |
6.8% (52/760) |
99.7 (98.4, 99.9) |
100% (99.9, 100) |
0.0032 (0.0002, 0.05) |
99.9% (99.3, 100.0) |
|
Mark, 2013 |
20% (11/55 cases) |
98.0% (96.5, 99.0) |
100% (99.90, 100) |
0.0208 (0.001, 0.3) |
99.70% (99.5, 99.8) |
|
Stewart, 2013 |
47.7% (31/65) |
98.4 (79.4, 99.9) |
100% (89.72, 100) |
0.0159 (0.0010, 0.2485) |
100% |
CI: confidence interval; SAH: subarachnoid hemorrhage
Taken together, in the worst-case scenario, 13 of the 7,954 patients who underwent CT within 6 hours had a missed SAH (1.63 per 1,000). Negative predictive value is a property of both the test and the population being tested. The predictive value of a test in populations with different disease prevalence will be different. Therefore, pooling of the results was not deemed appropriate.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome negative predictive value was based on diagnostic studies and therefore started high. The level of evidence was downgraded with one level to moderate due to heterogeneity of the studies (risk of bias).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P: patients patients with an acute onset of severe headache and therefore suspected of subarachnoid hemorrhage from an intracranial aneurysm (SAH);
I: intervention computed tomography (CT) within 6 hours of headache onset;
C: control -;
R: reference lumbar puncture (LP) more than 12 hours after headache onset;
O: outcome negative predictive value, sensitivity.
Timing and setting: at first emergency department (ED) visit.
Relevant outcomes
The guideline development group considered negative predictive value as a critical outcome and sensitivity as an important outcome for decision making. The guideline development group defined 99.9% as a minimal clinically (patient) important value for negative predictive value.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until May 27, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 94 hits. Studies were selected if they reported (1) the diagnostic value of CT within 6 hours of headache onset (2) in patients with acute onset of a severe headache and suspected subarachnoid hemorrhage, (3) compared with LP to rule in or out an SAH. Based on title and abstract screening, twelve studies were initially selected. After reading the full text, eleven studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one systematic review was included, which included 5 of the 11 other initially selected studies. The studies by Backes, Blok, Mark and Stewart were found relevant for our analysis and were included through the systematic review.
Results
One systematic review and meta-analysis was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 10 - Backes D, Rinkel GJ, Kemperman H, Linn FH, Vergouwen MD. Time-dependent test characteristics of head computed tomography in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012 Aug;43(8):2115-9.
- 20 - Blok KM, Rinkel GJ, Majoie CB, Hendrikse J, Braaksma M, Tijssen CC, Wong YY, Hofmeijer J, Extercatte J, Kerklaan B, Schreuder TH, ten Holter S, Verheul F, Harlaar L, Pruissen DM, Kwa VI, Brouwers PJ, Remmers MJ, Schonewille WJ, Kruyt ND, Vergouwen MD. CT within 6 hours of headache onset to rule out subarachnoid hemorrhage in nonacademic hospitals. Neurology. 2015 May 12;84(19):1927-32.
- 30 - Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, Edlow JA. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 Mar;47(3):750-5.
- 40 - Mark DG, Hung YY, Offerman SR, Rauchwerger AS, Reed ME, Chettipally U, Vinson DR, Ballard DW; Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the setting of negative cranial computed tomography results: external validation of a clinical and imaging prediction rule. Ann Emerg Med. 2013 Jul;62(1):1-10.e1.
- 50 - Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA, Mortensen M, Mackey D, Pauls M, Lesiuk H, Wells GA. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011 Jul 18;343:d4277.
- 60 - Perry JJ, Sivilotti MLA, Émond M, Hohl CM, Khan M, Lesiuk H, Abdulaziz K, Wells GA, Stiell IG. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020 Feb;51(2):424-430.
- 70 - Stewart H, Reuben A, McDonald J. LP or not LP, that is the question: gold standard or unnecessary procedure in subarachnoid haemorrhage? Emerg Med J. 2014 Sep;31(9):720-3.
Evidence tabellen
Research question: In patients with suspected SAH, what is the negative predictive value of CT within 6 hours of headache onset?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Dubosch, 2016
Data taken from SR unless indicated otherwise (*) |
SR and meta-analysis
Literature search up to April 2015
B: Backes, 2012 C: Stewart, 2013 D: Mark, 2013 E: Blok, 2015
Study design: Prospective cohort, retrospective cohort, case-control
Setting and country: Single centre, USA
Source of funding and conflicts of interest: Funding not specified. Disclosures: Dr Edlow gives expert testimony for cases of neurological emergencies for both plaintiff and defense firms. |
Inclusion criteria SR: Original research studies of adults with a history concerning for spontaneous nontraumatic SAH and evaluated with noncontrast brain CT scan using modern generation multidetector scanners (16-slice CT technology or greater) within 6 hours of headache onset.
Exclusion criteria SR: Studies involving traumatic SAH, patients younger than 15 years of age, nonhuman studies, older generation scanners, and those in which CT was not performed within 6 hours of headache onset.
5 studies included
4 studies included in current analysis
Important patient characteristics at baseline:
N total B: 250 C: 244 D: 55 E: 760
N CT≤6 hours B: 135 (Patients Presenting with clinical suspicion of SAH and acute headache) C: 244 D: 55 E: 760
Population B: ED patients suspicious for SAH, normal LOC, no focal deficits C: ED patients screened for SAH D: Only analyzed CT negative patients, Included 21 EDs >11 y E: ED patients with spontaneous acute HA concerning for SAH, neurologically intact. |
CT within 6 hours of headache onset
CT assessed by: B: Neuroradiologist C: Radiology consultant D: General radiologist E: Neuroradiologist and experienced stroke neurologist
|
B: LP C: LP (with angiography if LP equivocal) D: LP E: LP
Cut-off point(s) LP:* B: absorption level >0.05 at wavelength 458 nm C: not specified D: >5 RBCs/WBCs per microliter CSF E: presence of bilirubin, not further specified
For how many participants were no complete outcome data available? * N (%) A: none B: none C: none D: none E: none
|
Endpoint of follow-up:* B: 10 days C: medical discharge D: 4 weeks E: not specified
|
Negative predictive value: % (95% CI) (critical outcome)* ) B: 100 (94.8 to 100) C: 100% D: 99.70% (99.45 to 99.83) E: 99.9% (99.3 to 100.0)
Sensitivity: % (95% CI) (important outcome) B: 100 (94.6 to 100) C: 98.4% (79.4 to 99.9) D: 98.0% (96.46 to 99.00) E: 99.7 (98.4 to 99.9)
Negative likelihood ratio B: 0.00 (0.00 to 0.04) C: 0.02 (0.00 to 0.25) D: 0.0208 (0.0013 to 0.3331) E: 0.0032 (0.0002 to 0.0510)
|
Authors’ conclusions: We found that the CT miss rate of SAH when performed within 6 hours of the onset of headache was <1.5 in 1000 patients. The sensitivity of the CT was 99% and the LR of a negative CT was 0.010.
In patients presenting with thunderclap headache and a normal neurological examination, a negative brain CT scan within 6 hours of headache onset is highly sensitive in ruling out aneurysmal SAH when the CT scan is technically adequate, and it is interpreted by an experienced radiologist.
Place of the index test in the clinical pathway: triage
Perry (2011) was excluded because the reference standard (LP or clinical follow-up) and the population of this study were not in line with the PICRO |
Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
Research question: In patients with suspected SAH, what is the negative predictive value of CT within 6 hours of headache onset?
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Assessment of scientific quality of included studies?5
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?7
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?8
Yes/no/unclear |
|
Dubosch, 2016 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes, with QUADAS-2 tool |
Yes |
No |
Unclear, not reported for individual studies. |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined.
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched.
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
- Characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported.
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis.
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined.
- There is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Backes, 2012 |
Reported in SR Dubosch |
|
Blok, 2015 |
Reported in SR Dubosch |
|
Carpenter, 2016 |
SR, original studies analysed |
|
Godwin, 2019 |
SR and guideline, different research question |
|
Mark, 2013 |
Reported in SR Dubosch |
|
Mark, 2015 |
Validation of clinical decision rule |
|
Mark, 2016 |
Interpretations of false-negative results |
|
Perry, 2011 |
Reported in SR Dubosch; population and reference test were not in accordance with PICRO |
|
Perry, 2020 |
Study population and reference test were not in accordance with PICRO |
|
Stewart, 2013 |
Reported in SR Dubosch |
|
Valle Alonso, 2018 |
Article in Spanish |
|
Wolf, 2019 |
SR and guideline, different research question |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-08-2022
Laatst geautoriseerd : 02-08-2022
Geplande herbeoordeling : 02-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) subarachnoïdale bloeding.
Werkgroep
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht, voorzitter (NVN)
- Drs. J. Manuputty, neuroloog, Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg (NVN)
- Prof. dr. G.J.E Rinkel, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (NVN)
- Dr. I.R. van den Wijngaard, neuroloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVN)
- Dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen (NVvN)
- Prof. dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, UMCG, Groningen (NVvN)
- Dr. R. van den Berg, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (NVvR)
- Dr. G.J. Lycklama à Nijheholt, radioloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVvR)
- Dr. W.J.M. Schellekens, anesthesioloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot okt 2020) (NVA)
- Dr. A. Akkermans, anesthesioloog, Fellow Intensive Care, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf okt 2020) (NVA)
- Dr. M. van der Werf, revalidatiearts, Rijndam revalidatie, Erasmus MC, Rotterdam (VRA)
- Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam (NVIC)
- J. Hennipman-Bikker, verpleegkundige, UMC Utrecht, Utrecht (tot sep 2021) (V&VN)
- J.C. Toerse, MSc, verpleegkundig specialist, Isala, Zwolle (vanaf nov 2021) (V&VN)
Klankbord
- Carola Deurwaarder, patiëntvertegenwoordiger, Hersenaneurysma Patiënten Platform
Met ondersteuning van
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Vergouwen |
Neuroloog UMC Utrecht, afdeling Neurologie en Neurochirurgie |
Geen |
Vergoedingen aan UMC Utrecht van: - NeuroScios (ivm reviewer van klinische data ihkv NicaPlant studie (Phase llb : randomized, - CSL Behring voor een eenmalige advisory board meeting over een eventueel nieuw onderzoek. |
Mijn wetenschappelijk onderzoek wordt gefinancieerd door de Hartstichting, Hersenstichting, ZonMw, Vrienden UMC Utrecht, Dr Rolf Schwiete stichting.
Hoofd-onderzoeker van een fase II onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij patienten met een subarachnoidale bloeding, mede-gefinancierd door de producent van het middel, Alexion Pharma |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Van der Werf |
Revalidatiearts bij Rijndam locatie Erasmus MC |
Werkgroep WHR, onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Interventie neuro-radioloog |
Consultant bij Cerenovus neurovascular (onderdeel van Johnson & Johnson) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lycklama à Nijeholt |
Radioloog Haaglanden MC Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Afdelingshoofd Neurochirurgie UMCG |
Voorzitter Neurovasculair Expertisecentrum UMCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Jagt |
Neuroloog-intensivist |
Voorzitter commissie richtlijnontwikkeling van de NVIC (onbetaald). Commissielid van de Adviescommissie richtlijnen SKMS2 |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Manuputty |
Neuroloog ETZ (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) |
Bestuurslid Vereniging Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC) tot 2021; onbetaald |
Geen |
Deelname aan studie "Determinants of physical behaviour after SAH", |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
Hoogleraar neurologie, UMC Utrecht, 1.0FTE |
Geen |
Geen |
Lid van de stuurgroep van ULTRA, een door de Nederlandse Hartstichting gefinancieerd fase III onderzoek naar de effectiviteit van tranexaminezuur bij patienten met een subarachoidale bloeding |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Hennipman-Bikker |
Medium Care verpleegkundige op de Medium Care Neurologie / Neurochirurgie |
Geen |
Geen persoonlijke financiele belangen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Wijngaard |
Vasculair neuroloog, Haaglanden MC & LUMC (40%) |
Bestuurslid Nederlands Neurovasculair Genootschap (onbetaald) Imaging committee MR Clean Studies (onbetaald) |
nvt |
nvt |
|
nvt |
Geen |
|
Schellekens |
Anesthesioloog, staflid UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
nvt |
Geen |
|
Boogaarts |
Neurochirurg, RadboudMC, Nijmegen |
Voorzitter stichting kwaliteit neurochirurgie (onkostenvergoeding). Voorzitter QRNS (Quality Registry Neurosurgery SAB (onbetaald). Voorzitter Nederlands Neurovasculair genootschap (onbetaald). |
Consultant Stryker Neurovascular (vergoeding gaat naar afdeling). Endovasculaire producten (coils, flow diverters, stroke). Advies tijdens proceduren, presentaties op congres, onderwijs |
SKMS subsidie voor ontwikkelen PROM SAB |
Geen |
Geen |
Geen penvoerder module over endovasculaire producten |
|
Akkermans |
Anesthesioloog / Fellow Intensive Care UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Toerse |
Verpleegkundig specialist, Isala Zwolle, afdeling neurochirurgie |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van het Hersenaneurysma Patiënten Platform in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiënten Platform.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met subarachnoïdale bloeding. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Guideline development group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Guideline development group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Guideline development group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.