In dit hoofdstuk wordt beschreven welke bevindingen (klinische verschijnselen, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek) belangrijk zijn voor de diagnose SAB.

Klinische verschijnselen

Hoofdpijn

Hoofdpijn is bij bijna alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding aanwezig. De belangrijkste uitzondering zijn die patiënten die direct in coma raken, en niet meer uit het coma ontwaken. De hoofdpijn bij een patiënt met een subarachnoïdale bloeding is ongekend hevig, maar het acute ontstaan van de hoofdpijn is het belangrijkste kenmerk van patiënten met een subarachnoïdale bloeding, omdat hevige hoofdpijn op zich ook bij veel patiënten zonder subarachnoïdale bloeding voorkomt. Hoe snel hoofdpijn bij een subarachnoïdale bloeding ontstaat werd prospectief onderzocht in een serie van 102 patiënten die met acute hoofdpijn als enige verschijnsel naar een ziekenhuis werden verwezen. Van deze 102 patiënten hadden 42 uiteindelijk een subarachnoïdale bloeding. Bij de helft van hen was de hoofdpijn binnen één tot enkele seconden ontstaan, bij een kwart in een tijdsbestek van enkele seconden tot een minuut en bij het laatste kwart in een tijdsbestek van iets langer dan een minuut, maar niet langer dan 5 minuten (Linn et al., 1998). In een ander prospectief onderzoek uitgevoerd in een ziekenhuis duurde het bij 3 van 71 patiënten met een subarachnoïdale bloeding een half uur voordat de hoofdpijn maximaal van ernst was (Bo et al., 2008).

Hoe lang de hoofdpijn minimaal moet duren bij een subarachnoïdale bloeding is niet goed bekend. Bij de meeste patiënten duurt de hoofdpijn tenminste enkele dagen, maar in de serie van Linn et al. (2008) is er tenminste één patiënt met een gebarsten aneurysma bij wie de hoofdpijn 6 uur na ontstaan bijna geheel was verdwenen.

In een prospectief onderzoek bij huisartsen werd onderzocht hoe groot de kans is op een subarachnoïdale bloeding bij patiënten die zich meldden met een hoofdpijn die was ontstaan binnen een minuut en tenminste een uur had geduurd (Linn et al., 1994). Het onderzoek werd uitgevoerd van 1988 tot 1993 bij 252 huisartsen. Alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, maar bij wie geen subarachnoïdale bloeding werd aangetoond werden een jaar na de hoofdpijn opgespoord en telefonisch geïnterviewd met de vraag of zich nieuwe verschijnselen hadden voorgedaan. In de onderzoeksperiode werden 148 patiënten geïncludeerd, van wie 103 hoofdpijn als enige verschijnsel hadden. Bij 37 (25%; 95%betrouwbaarheidsinterval18-32%) van alle 148 patiënten en bij 12 (12%; 95% betrouwbaarheidsinterval 5-18%) van de 102 met hoofdpijn als enige verschijnsel werd een subarachnoïdale bloeding aangetoond na verdere diagnostiek in het ziekenhuis.

Veranderd bewustzijn

Het tweede meest voorkomende symptoom bij subarachnoïdale bloedingen is bewustzijnsverlies. Gegevens over proporties van patiënten met bewustzijnsverlies bij ontstaan van een subarachnoïdale bloeding in de bevolking ontbreken. In een ziekenhuisserie waarbij patiënten en omstanders specifiek werden bevraagd over bewustzijnsverlies bij ontstaan bleken 54 van 113 patiënten (48%; 95% betrouwbaarheidsinterval 39-57%) een bewustzijnsverlies van langer dan een uur gehad te hebben (Hop et al., 1999). Als in aanmerking wordt genomen dat tussen de 10 en 15% van alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma overlijden voordat ze kunnen worden opgenomen (Huang and Van Gelder, 2002), dan kan worden aangenomen dat meer dan de helft van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding bij ontstaan een bewustzijnsverlies van meer dan een uur heeft.

Een bijzondere categorie vormen de patiënten met bewustzijnsverlies bij hartstilstand. In drie

series patiënten die werden opgenomen na een ‘out of hospital cardiac arrest’ varieerde de proportie patiënten met een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma als oorzaak tussen de 3% en 6% (Kurkciyan et al., 2001; Inamasu et al., 2009; Mitsuma et al., 2011). De prognose van deze patiënten is in het algemeen somber. In twee series met in totaal 18 patiënten met een subarachnoïdale bloeding als oorzaak van een out of hospital cardiac arrest overleden alle patiënten tijdens de opname, ondanks dat bij een meerderheid de circulatie zich herstelde  (Inamasu et al., 2009; Mitsuma et al., 2011). De prognose is minder somber voor patiënten die tijdens transport of tijdens de opname wegens een subarachnoïdale bloeding een hartstilstand krijgen, en bij wie reanimatie direct door medisch geschoold personeel wordt uitgevoerd. In een serie van 11 van deze patiënten herstelde de helft tot een onafhankelijk functioneren (Toussaint III et al., 2005).

Naast bewustzijnsverlies kan bij ontstaan van een subarachnoïdale bloeding ook een veranderd
bewustzijn in de zin van een acute verwardheidtoestand optreden. In een serie van 717 patiënten in één ziekenhuis hadden 9 (1.4%) een verwardheidtoestand bij binnenkomst op de spoedeisende hulp (Reijneveld et al., 2000). Bij 5 van hen was deze toestand ontstaan na een bewustzijnsverlies of plots opgetreden hoofdpijn. Hoe vaak een subarachnoïdale bloeding ten grondslag ligt aan een acute verwardheidtoestand is niet goed bekend. In een prospectieve serie van 45 patiënten verwezen naar een ziekenhuis met een acute verwardheidtoestand werd bij 5 (11%; 95% betrouwbaarheidsinterval 4-24%) een subarachnoïdale bloeding gevonden (Calandre et al., 1990), en in een vergelijkbaar maar dan retrospectief onderzoek werd bij 1 van 127 patiënten (0.8%; 95% CI: 0.02–4%) een subarachnoïdale bloeding gevonden (Benbadis et al., 1994). Beide onderzoeken geven waarschijnlijk een overschatting, omdat beide onderzoeken zich beperken tot die patiënten bij wie een neuroloog in consult is geroepen.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Het duurt enkele uren voordat nekstijfheid ontstaat en bij patiënten die diep comateus zijn kan nekstijfheid ontbreken (Vermeulen en van Gijn, 1990). Afwezigheid van nekstijfheid in de eerste uren na ontstaan van de verschijnselen sluit een subarachnoïdale bloeding dus niet uit.

Fundoscopie hoort bij het lichamelijk onderzoek bij patiënten verdacht van een subarachnoïdale bloeding. Bij ongeveer 10-15% van de patiënten zijn intraoculaire bloedingen aanwezig (Fountas et al., 2008; Frizzell et al., 1997), en kunnen de enige bevinding zijn bij deze patiënten (Kiriakopoulos et al., 1998). Een dysfunctie van de n abducens is aanwezig vanaf het ontstaan van de bloeding of in de eerste uren daarna bij ongeveer 5% van de patiënten met een subarachnoïdale bloeding (Munakata et al., 2007). Een partiële dysfunctie of volledige uitval van de n oculomotorius is suggestief voor ruptuur van een aneurysma ter plaatse van de a communicans posterior.

Voor het vaststellen van de prognose en voor het beoordelen van het beloop in de tijd van het klinisch beeld is het van belang de bewustzijnstoestand vast te leggen en te graderen. Hiervoor zijn verschillende schalen beschikbaar. Een veel gebruikte schaal is de Hunt en Hess schaal (Hunt en Hess, 1968) maar de componenten waaruit deze schaal is opgebouwd zijn niet eenduidig en de interobservervariatie van deze schaal is groot (Degen, 2011)

Tabel 1. Graderingschaal volgens Hunt en Hess

Een andere veel gebruikte schaal is de schaal van de World Federation of Neurological Surgeons (Report of World Federation of Neurological Surgeons committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale, 1988). Deze schaal is opgebouwd uit de Glasgow Coma Scale plus de aan- of afwezigheid van focale uitval. De indeling van de categorieën is besloten in een consensus bijeenkomst en niet gebaseerd op onderzoek. De WFNS scale heeft een redelijk tot goede interobserver variatie en prognostische waarde. Een door een Japanse groep ontwikkelde schaal werd wel gebaseerd op onderzoek, waarbij de afkappunten tussen de verschillende categorieën werden bepaald door te berekenen op welke punten 2 opeenvolgende categorieën statistisch significant verschilden wat betreft klinische toestand na 6 maanden (Takagi et al., 1999). Deze Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage scale (PAASH) schaal is inmiddels gevalideerd in een onafhankelijke groep patiënten en heeft een meer geleidelijke toename in risico op slechte eindtoestand dan de WFNS schaal (van Heuven et al., 2008). De interobserver variatie van deze PAASH schaal is iets beter dan die van de WFNS, en statistisch significant beter dan die van de Hunt en Hess schaal (Degen et al., 2011).

Tabel 2. WFNS en PAASH schaal, gerelateerd aan prognose

* overlijden of afhankelijk van hulp van anderen bij dagelijkse verzorging

Aanvullende diagnostiek

Het eerste onderzoek is een CT-scan van de hersenen. Ook bij patiënten met een normaal bewustzijn en ook overigens normale bevindingen bij neurologisch onderzoek kunnen intracraniële laesies aanwezig zijn die verschuiving over de middellijn geven of op de CT tekenen van inklemming geven. In een retrospectief onderzoek in een tertiair centrum in Californië was dit bij vier van 73 (5%; 95% betrouwbaarheids interval 2 tot 13%) van dergelijke patiënten het geval (Baraff, 2010). Een CT dient dus altijd te gebeuren voordat een lumbaalpunctie (LP) wordt gedaan bij verdenking op subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma. Als de CT-scan negatief is doet zich de vraag voor of liquoronderzoek is geïndiceerd, vooral als de hoofdpijn kort geleden is ontstaan (zie module 1.2). Bij patiënten die pas na enkele dagen bij de huisarts komen, of die pas na enkele dagen door de huisarts worden verwezen is de vraag minder nijpend. De sensitiviteit van de CT voor het aantonen van bloed neemt af naarmate de bloeding langer geleden heeft plaatsgevonden, en de lumbale punctie kan direct worden uitgevoerd. Bij patiënten die binnen enkele uren na ontstaan van de hoofdpijn in het ziekenhuis komen kan de lumbale punctie echter niet direct worden uitgevoerd. Voor het onderscheid tussen een eventueel traumatische punctie en een echte subarachnoïdale bloeding is aantonen van bilirubine in de liquor essentieel (zie verderop), en het duurt enkele uren voordat bilirubine in de liquor ontstaat door afbraak van erytrocyten. Daarom dient de lumbale punctie uitgesteld te worden tot 12 uur na het ontstaan van de hoofdpijn.

Het minimum aantal erytrocyten dat in de liquor wordt gevonden bij een subarachnoïdale bloeding is niet bekend, maar als binnen 24 uur na ontstaan van de hoofdpijn minder dan 100 (*10⁶/L) erytrocyten worden gevonden kan een bloeding worden uitgesloten, en hoeft de patiënt niet opgenomen te blijven voor de uitslag van de spectofotometrie (mening werkgroep). Als wel bloed in de liquor wordt gevonden, is het van belang een onderscheid te maken tussen een traumatische punctie en een echte subarachnoïdale punctie. Afname van het aantal erytrocyten tussen de eerste en laatst afgenomen buis is een onvoldoende test om dit onderscheid te maken. Niet bij elke traumatische punctie neemt het aantal erytrocyten af tussen de eerste en laatst afgenomen buis, en ook bij patiënten met een aangetoonde bloeding kan sprake zijn van afname van het aantal erytrocyten in de opeenvolgende buizen (Buruma, 1981; Heasley, 2005). De enige manier om het onderscheid goed te maken is het afdraaien van de liquor en het beoordelen van het supernatant op kleur. Ook bij patiënten die laat (meerdere dagen) na een acute hoofdpijn worden onderzocht, en bij wie de meeste erytrocyten inmiddels afgebroken kunnen zijn dient de kleur beoordeeld te worden. Twee onderzoeken suggereren dat beoordeling met het blote oog redelijk betrouwbaar is. In een onderzoek bij 51 clinici (neurologen, neurochirurgen en arts-assistenten neurologie en neurochirurgie) en 51 studenten (coassistenten neurologie en neurochirurgie) bleken alle 51 clinici en 50 van de 51 studenten de liquores met aangetoond bilirubine te herkennen (geen fout negatieven) (Linn, 2005). In een retrospectief onderzoek bij 152 patiënten met acute hoofdpijn en een negatieve CT werd de liquor visueel beoordeeld. Bij 18 van hen werd ‘xanthochromie’ gevonden, en bij 13 van deze 18 een aneurysma. Bij geen van de patiënten met een normaal beoordeelde liquor traden in de daarop volgende maanden complicaties op. In een derde onderzoek was de visuele beoordeling echter onbetrouwbaar. In dit onderzoek waarin 16 laboranten 160 liquores beoordeelden met spectrofotometrisch aangetoonde bilirubine als gouden standaard was de sensitiviteit van de beoordeling met het blote oog maar 55%, en de specificiteit 98% (Sidman, 2005). Het definitieve bewijs moet dus van de spectrofotometrie komen. Daarbij is het van belang op welke golflengte wordt gekeken. Bij 415 nm wordt oxyhemoglobine gevonden, en oxyhemoglobine kan ook in een reageerbuis ontstaan door afbraak van erytrocyten. Als oxyhemoglobine als maat wordt genomen zijn er dan ook veel fout-positieve liquoruitslagen (Wood, 2005). Ook methemoglobine kan in een reageerbuis ontstaan. Bilirubine (tussen de 450 en 460 nm) ontstaat alleen in vivo, en wordt dan ook als ‘gouden standaard’ gezien. In een retrospectief onderzoek bij 463 patiënten met een negatieve CT en liquoronderzoek verricht tussen 12 uur en 2 weken na de acute hoofdpijn, werd een aneurysma gevonden bij geen van de patiënten met normale spectrofotometrie, bij minder dan 1% van de patiënten met een oxyhemoglobine piek en bij ruim 20% van de patiënten met een bilirubine piek (Gunawardena, 2004).

Er zijn verschillende redenen voor een ‘fout positieve’ bilirubinepiek, als het aantonen van een aneurysma als gouden standaard wordt genomen. Ten eerste is er een kans op een subarachnoïdale bloeding zonder aneurysma (zie volgende paragraaf). Ten tweede kan er een kleine hoeveelheid bilirubine in de liquor aanwezig zijn, en dient dus uitgegaan te worden van een ‘bilirubine excess’ (Apperloo, 2006). De meeste laboratoria houden dan ook een ondergrens aan van 0.02 tot 0.05 voor extinctie voordat gesproken wordt van bilirubine in de liquor (Buruma, 1981; Linn, 2005). Bij een traumatische punctie kan ook bilirubine in de liquor en de reageerbuis worden gebracht, maar hoeveel dit kan zijn is niet bekend. De liquoruitslag zal dus altijd in samenhang met de klinische verschijnselen en de lumbale punctie moeten worden beoordeeld.

Of MR bij patiënten met een negatieve CT aanvullende waarde heeft is nauwelijks onderzocht. In één retrospectieve serie van 12 patiënten met een negatieve CT en positieve liquor liet MR onderzoek (FLAIR) bij twee van hen aanwijzingen voor subarachnoïdaal bloed zien (Mohamed, 2004).