Subarachnoïdale bloeding

Initiatief: NVN Aantal modules: 30

CTA bij subarachnoidaal bloed op CT hersenen

Aanbeveling

CTA is geschikt als initieel diagnostisch onderzoek om een aneurysma aan te tonen en het verdere therapeutische traject te bepalen. 
 

Bij patiënten met een SAB en een perimesencephale bloedverdeling kan in geval van negatieve CTA verdere diagnostiek achterwege blijven.

Onderbouwing

Digitale subtractie angiografie (DSA) is het referentie onderzoek (gouden standaard) om een vasculaire oorzaak van een subarachnoïdale bloeding vast te stellen. Door ontwikkelingen op CT en MRI gebied zijn er non-invasieve alternatieven beschikbaar gekomen (CT-Angiografie (CTA) en MR-angiografie (MRA)). In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat door zeer beperkte beschikbaarheid van MRI/MRA voor de zich acuut presenterende patiënt, de voorkeur wordt gegeven aan CTA, welke techniek laagdrempelig beschikbaar is in de meeste behandelcentra.

 

De uitgangsvraag is wat de diagnostische waarde is van CTA in termen van sensitiviteit en specificiteit met betrekking tot de detectie van intracraniële aneurysma’s bij patiënten met een doorgemaakte subarachnoïdale bloeding (SAB) ten opzichte van digitale subtractie angiografie, en of men met CTA in staat is een behandelkeuze te maken.

 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de CTA een test is met een hoge sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van de referentie DSA voor het detecteren van intracraniële aneurysma’s.

 

A1 Westerlaan, 2011

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat de sensitiviteit van CTA bij aneurysma’s kleiner dan 3-5 mm afneemt. Een negatieve CTA sluit een aneurysma niet uit.

 

A1 Westerlaan, 2011

 

Niveau 2

Bij een meerderheid (65-94%) van de patiënten met een SAB geeft CTA voldoende informatie over morfologie en vasculaire anatomie om een keuze te kunnen maken voor een behandelmodaliteit.

 

B Papke, 2007; Van der Jagt, 2008; Velthuis 2001

C Miley, 2008; Velthuis, 1999

 

Niveau 3

Indien er sprake is van een SAB met perimesencephale bloedverdeling en een negatieve CTA, heeft DSA geen meerwaarde.

 

B Weyerbrock, 2009

B Agid, 2010

 

Er werden twee systematische reviews gevonden waarin CTA vergeleken werd met DSA met betrekking tot diagnostische waarde voor het detecteren van intracraniële aneurysma’s: één meta-analyse uit 2010 (Westerlaan, 2011) en één systematische review uit 2000 (White, 2000). Deze laatste review werd vanwege gedateerdheid niet gebruikt.

 

Aanvullende diagnostiek naar de oorzaak van subarachnoïdale bloeding

De systematische review uit 2011 includeerde 50 studies - over het algemeen van goede methodologische kwaliteit - waarin CTA vergeleken werd met cerebrale angiografie, chirurgie, endovasculaire behandeling of autopsie. De sensitiviteit in de individuele studies varieerde van 86% tot 100%, de specificiteit varieerde van 50% tot 100%. Voor de gepoolde analyses werden de studies met veel onverklaarde variatie (gemeten met een heterogeniteitstest) uitgesloten. De gepoolde sensitiviteit berekend voor de 42 overgebleven studies was 98% (95% CI 97 tot 99%), de gepoolde specificiteit was 100% (95% CI 97 tot 100%). De onverklaarde variatie werd veroorzaakt door verschillen in methodologische kenmerken van de studies, verschillen in de CT-onderzoeksprocedure, de standaardreferentie die gebruikt werd (DSA, operatie of autopsie) en verschillen in de prevalentie van geruptureerde intracraniële aneurysma’s. Er was ook bewijs voor publicatiebias, wat de diagnostische accuratesse van de CT-angiografie enigszins kan hebben overschat.

 

De meeste studies (n=30) gebruikten een 4-detector CT-scanner, en 11 studies gebruikten een 16- of 64-detector scanner.

 

CTA was fout-negatief bij 71 geruptureerde aneurysma’s bij in totaal 4097 patiënten. Van de gemiste aneurysma’s waren er 19 < 3mm, 17 < 5mm en 4 waren 5 tot 10 mm. Voor de overige 31 geruptureerde en gemiste aneurysma’s werd niet beschreven hoe groot ze waren.

 

Bepalen van de behandelmogelijkheid met behulp van CTA

Er zijn enkele studies waarbij CT-angiografie is gebruikt om een uitspraak te doen over welke behandelmodaliteit het meest geschikt is, de waarde van deze studies is echter beperkt. In één studie waarbij CTA en DSA werden vergeleken (Papke, 2007) werd met CT-angiografie in 69 van 73 patiënten een goede voorspelling gedaan over de coilbaarheid van het aneurysma. In een andere studie werd door 5 endovasculaire specialisten op basis van klinische en radiologische (CT-angiografie) gegevens van 21 SAB-patiënten beoordeeld of een keuze gemaakt kon worden voor de optimale behandelmodaliteit. Bij 65% van de patiënten was dat mogelijk, bij 35% was aanvullende informatie nodig. Er was echter een lage interobserver overeenkomst (Miley, 2008). Uit een ander onderzoek bleek dat de aanvullende waarde van DSA beperkt is, als met CTA al een uitspraak kan worden gedaan over de behandelmogelijkheid van het aneurysma (Van der Jagt, 2008). Er zijn tevens CT-angiografie studies (Velthuis, 1999 en 2001) waarbij geopereerd werd zonder aanvullende DSA. Hierbij werd een goede correlatie gevonden met peroperatieve bevindingen met betrekking tot de morfologie van het aneurysma en tot de vasculaire anatomie. Tenslotte werd een CTA-studie verricht waarbij naast de detectie van het aneurysma ook gekeken werd naar de nek/fundus ratio van het aneurysma, de aanwezigheid van lobben en de relatie van het aneurysma met arteriële zijtakken (Yoon, 2007). Geconcludeerd werd dat CTA in staat is om nauwkeurig de vorm van het aneurysma weer te geven.

 

Beleid bij negatieve uitkomst CT angiografie bij bewezen perimesencephale bloeding

Uit twee recente studies (Weyerbrock, 2009 en Agid, 2010) waarin de meerwaarde is bepaald van DSA na negatieve CTA bij patiënten met een perimesencephale bloeding blijkt dat indien er sprake is van een dergelijk bloedverdelingspatroon in combinatie met een normaal CT-angiografisch onderzoek (van goede diagnostische kwaliteit) er geen indicatie is voor het verrichten van een aanvullende DSA.

  1. 10 - Agid R, Andersson T, Almqvist H, Willinsky RA, Lee SK, terBrugge KG, et al. Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage: When is digital subtraction angiography still needed? AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:696-705.
  2. 20 - Miley JT, Taylor RA, Janardhan V, Tummala R, Lanzino G, Qureshi AI. The value of computed tomography angiography in determining treatment allocation for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocritical Care 2008;9:300-6.
  3. 30 - Papke K, Kuhl CK, Fruth M, Haupt C, Schlunz-Hendann M, Sauner D, et al. Intracranial aneurysms: role of multidetector CT angiography in diagnosis and endovascular therapy planning. Radiology 2007;244:532-540.
  4. 40 - Van der Jagt M, Flach HZ, Tanghe HL, Bakker SL, Hunink MG, Koudstaal PJ, van der Lugt A. Assessment of feasibility of endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms with 16-detector row CT angiography. Cerebrovasc Dis. 2008;26(5):482-8.
  5. 50 - Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van Der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Computerized tomography angiography in patients with subarachnoid hemorrhage: from aneurysm detection to treatment without conventional angiography. J Neurosurg. 1999 Nov;91(5):761-7.
  6. 60 - Velthuis BK, van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Surgical anatomy of the cerebral arteries in patients with subarachnoid hemorrhage: comparison of computerized tomography angiography and digital subtraction angiography. J Neurosurg. 2001 Aug;95(2):206-12.
  7. 70 - Weyerbrock A, Woznica M, Rosahl SK, Berlis A. Aneurysmal and non-aneurysmal SAH--is initial computed tomography predictive? Rofo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin 2009 Sep;181(9):881-7.
  8. 80 - Westerlaan HE, Dijk MJ van, Jansen-van der Weide MC, Groot JC de, Groen RJM, Mooij JJA, et al. Intracranial Aneurysms in Patients with Subarachnoid Hemorrhage: CT Angiography as a Primary Examination Tool for Diagnosis—Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2011;258: 134-145.
  9. 90 - Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, Cho BM, Oh SM, Chang SK. Detection and characterization of intracranial aneurysms with 16-channel multidetector row CT angiography: a prospective comparison of volume-rendered images and digital subtraction angiography. AJNR American Journal of Neuroradiology 2007;28:60-7.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling  : 02-08-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) subarachnoïdale bloeding.

 

Werkgroep

  • Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht, voorzitter (NVN)
  • Drs. J. Manuputty, neuroloog, Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg (NVN)
  • Prof. dr. G.J.E Rinkel, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (NVN)
  • Dr. I.R. van den Wijngaard, neuroloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVN)
  • Dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen (NVvN)
  • Prof. dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, UMCG, Groningen (NVvN)
  • Dr. R. van den Berg, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (NVvR)
  • Dr. G.J. Lycklama à Nijheholt, radioloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVvR)
  • Dr. W.J.M. Schellekens, anesthesioloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot okt 2020) (NVA)
  • Dr. A. Akkermans, anesthesioloog, Fellow Intensive Care, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf okt 2020) (NVA)
  • Dr. M. van der Werf, revalidatiearts, Rijndam revalidatie, Erasmus MC, Rotterdam (VRA)
  • Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam (NVIC)
  • J. Hennipman-Bikker, verpleegkundige, UMC Utrecht, Utrecht (tot sep 2021) (V&VN)
  • J.C. Toerse, MSc, verpleegkundig specialist, Isala, Zwolle (vanaf nov 2021) (V&VN)

 

Klankbord

  • Carola Deurwaarder, patiëntvertegenwoordiger, Hersenaneurysma Patiënten Platform

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Neven werkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Actie

* Vergouwen

Neuroloog UMC Utrecht, afdeling Neurologie en Neurochirurgie

Geen

Vergoedingen aan UMC Utrecht van:
- Cerenovus (twee presentaties op 5-12-2018 bij Cerenovus Stroke Symposium, Hamburg, Duitsland,
over "Gadolinium-enhanced aneurysm wall imaging as a novel marker for aneurysm instability" en "Patient- and aneurysm specific risk factors for aneurysm growth and rupture")

- NeuroScios (ivm reviewer van klinische data ihkv NicaPlant studie (Phase llb : randomized,
single-blind, safety, tolerability, efficacy and pharmacokinetic study of NicaPlant® in aneurysmal
subarachnoid hemorrhage patients undergoing aneurysm clipping).

- CSL Behring voor een eenmalige advisory board meeting over een eventueel nieuw onderzoek.

Mijn wetenschappelijk onderzoek wordt gefinancieerd door de Hartstichting, Hersenstichting, ZonMw, Vrienden UMC Utrecht, Dr Rolf Schwiete stichting.

 

Hoofd-onderzoeker van een fase II onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij patienten met een subarachnoidale bloeding, mede-gefinancierd door de producent van het middel, Alexion Pharma

Geen

Geen

Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn

Van der Werf

Revalidatiearts bij Rijndam locatie Erasmus MC

Werkgroep WHR, onbetaald
Verder: geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Berg

Interventie neuro-radioloog

Werkzaam in
Amsterdam Universitair Medisch centrum (locatie AMC) 80%
Universitair Medisch Centrum Groningen (5%)

Consultant bij Cerenovus neurovascular (onderdeel van Johnson & Johnson)
Dit betreft zitting in een steering committee voor een studie naar de werking van een nieuwe trombectomie stent bij de behandeling van het acute herseninfarct.

Vergoeding naar research fonds AMC.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Lycklama à Nijeholt

Radioloog Haaglanden MC Den Haag

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Dijk

Afdelingshoofd Neurochirurgie UMCG

Voorzitter Neurovasculair Expertisecentrum UMCG (onbetaald)
Voorzitter Plenaire Visitatie Commissie NVVN (onbetaald)
Bestuurslid Stichting Neuromodulatie (onbetaald)
Bestuurslid Stichting Neurochirurgische Wetenschap (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van der Jagt

Neuroloog-intensivist
Erasmus MC, afdeling Intensive Care Volwassenen

Voorzitter commissie richtlijnontwikkeling van de NVIC (onbetaald).

Commissielid van de Adviescommissie richtlijnen SKMS2

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Manuputty

Neuroloog ETZ (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg)

Bestuurslid Vereniging Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC) tot 2021; onbetaald

Geen

Deelname aan studie "Determinants of physical behaviour after SAH",
gefinancierd vanuit interne gelden van Rijndam Revalidatie Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Rinkel

Hoogleraar neurologie, UMC Utrecht, 1.0FTE

Geen

Geen

Lid van de stuurgroep van ULTRA, een door de Nederlandse Hartstichting gefinancieerd fase III onderzoek naar de effectiviteit van tranexaminezuur bij patienten met een subarachoidale bloeding

Mede-onderzoeker van een fase II onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij patienten met een subarachnoidale bloeding, mede-gefinancierd door de producent van het middel, Alexion Pharma

Geen

Geen

Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn

Hennipman-Bikker

Medium Care verpleegkundige op de Medium Care Neurologie / Neurochirurgie
en specialistisch verpleegkundige voor patienten met een SAB/aneurysma

Geen

Geen persoonlijke financiele belangen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Wijngaard

Vasculair neuroloog, Haaglanden MC & LUMC (40%)
Neuro-interventionalist, Haaglanden MC & LUMC (60%)

Bestuurslid Nederlands Neurovasculair Genootschap (onbetaald)
Reviewer voor meerdere internationale peer-reviewed journals (onbetaald)
Wetenschapscommissie HMC+ (onbetaald)

Imaging committee MR Clean Studies (onbetaald)

nvt

nvt

 

nvt

Geen

Schellekens

Anesthesioloog, staflid UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Geen

nvt

Geen

Boogaarts

Neurochirurg, RadboudMC, Nijmegen

Voorzitter stichting kwaliteit neurochirurgie (onkostenvergoeding). Voorzitter QRNS (Quality Registry Neurosurgery SAB (onbetaald). Voorzitter Nederlands Neurovasculair genootschap (onbetaald).

Consultant Stryker Neurovascular (vergoeding gaat naar afdeling).  Endovasculaire producten (coils, flow diverters, stroke). Advies tijdens proceduren, presentaties op congres, onderwijs

SKMS subsidie voor ontwikkelen PROM SAB

Geen

Geen

Geen penvoerder module over endovasculaire producten

Akkermans

Anesthesioloog / Fellow Intensive Care UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Toerse

Verpleegkundig specialist, Isala Zwolle, afdeling neurochirurgie

Geen

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Niet van toepassing

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van het Hersenaneurysma Patiënten Platform in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiënten Platform.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met subarachnoïdale bloeding. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Guideline development group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Guideline development group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Guideline development group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Termijn van behandeling van SAB