Geïnduceerde hypertensie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van geïnduceerde hypertensie bij SAB patiënten met een behandeld aneurysma?
Aanbeveling
Er is geen plaats voor geïnduceerde hypertensie ter preventie van cerebrale ischemie (DCI).
Gebruik geïnduceerde hypertensie niet standaard bij de behandeling van DCI gezien het ontbreken van aangetoonde effectiviteit van geïnduceerde hypertensie in gerandomiseerde studies.
Overweeg geïnduceerde hypertensie bij cerebrale ischemie, mits het aneurysma is beschermd en nadat standaardtherapie voor onvoldoende effect heeft gezorgd. Er dient hierbij rekening gehouden te worden met klinische contraindicaties en mogelijke complicaties van geïnduceerde hypertensie.
Monitor mogelijke bijwerkingen van geïnduceerde hypertensie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Cerebrale ischemie
Om de kans op een slechte uitkomst te verlagen dient bij cerebrale ischemie allereerst de standaardbehandeling (nimodipine, normovolemie, zie preventie van cerebrale ischemie) gevolgd te worden (Connolly, 2012). Agressievere behandelingen, zoals hypertensie inductie, dienen volgens deze werkgroep niet toegepast te worden vóórdat het geruptureerde aneurysma is behandeld. In retrospectieve series zijn na geïnduceerde hypertensie overigens geen bloedingen gerapporteerd van onbehandelde ongeruptureerde aneurysma’s, nadat het geruptureerde aneurysma was behandeld. (Hoh, 2002; Bernardini, 2001).
Bij klinische achteruitgang door DCI en na falen van standaardtherapie wordt hypertensie inductie in veel centra overwogen. Hierbij wordt getracht de “mean arterial pressure” (MAP) te verhogen en hiermee de cerebrale perfusie te bevorderen. De behandeling bestaat uit het toedienen van vasopressoren zoals phenylephrine, norepinephrine of dopamine (Connolly, 2012).
Indien er, ondanks het gebrek aan bewijs, toch gekozen wordt voor bloeddrukverhoging, dan dient dit stapsgewijs te worden toegepast met tussentijdse evaluatie van de klinische toestand van de patiënt (Diringer, 2011). De toevoeging van inotrope middelen zoals dobutamine of milrinone zou kunnen helpen bij patiënten die niet op vasopressoren alleen reageren (Levy, 1993). Patiënten moeten goed gemonitord worden voor het optreden van complicaties zoals pulmonaal of cerebraal oedeem en overvulling. In het verleden werd zogenoemde triple H therapie (inclusief hemodilutie en hypervolemie) voorgesteld, maar hemodilutie en hypervolemie (module vochtbeleid) zijn verlaten gezien gebrek aan effectiviteit en nadelige effecten hiervan (Diringer, 2011)
Geïnduceerde hypertensie
Er is literatuuronderzoek verricht naar de waarde van geïnduceerde hypertensie bij de behandeling van cerebrale ischemie. Voor de interventie hypertensie inductie werden klinische ofwel neurologische outcome en mortaliteit gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. Op basis van de gevonden literatuur die aan de PICO voldoet is het erg onzeker welk effect hypertensie inductie heeft op deze uitkomstmaten. De risk ratio van 1.4 die gerapporteerd werd (in de tot nu toe enige gepubliceerde RCT van Gathier et al uit 2018) is groter dan het verschil dat door de werkgroep als klinisch relevant werd gedefinieerd. Echter, de bewijskracht voor dit effect is zeer laag. De studie was op basis van de uitkomstmaat clinical/neurological outcome initieel gepowerd op 240 patiënten. De studie werd echter na inclusie van 41 patiënten gestopt vanwege trage instroom en een ontbrekend effect op cerebrale perfusie (Gathier, 2015). In de betreffende studie was er sprake van overlijden bij 6/21 patiënten in de interventiegroep en 4/20 patiënten in de controlegroep.
Het bewijs voor hypertensie inductie op de belangrijke uitkomstmaten serious adverse events en kwaliteit van leven is ook erg onzeker. In de studie van Gathier (2018) werden meer serious adverse events (anders dan overlijden) gerapporteerd in de interventie groep (5/21) dan in de controlegroep (0/20). Het risico op vertekening van de resultaten door het vroegtijdig stoppen van de studie, een ondercalculatie van het effect, het kleine aantal patiënten en het brede betrouwbaarheidsinterval rondom het effect is dermate hoog dat er veel onzekerheid rondom het effect aanwezig is. Er is daardoor te veel onzekerheid of de balans tussen deze 2 groepen bij doorgang van de studie gelijkgetrokken of zelfs omgeslagen zou zijn. Er is geen complicatieregister aanwezig waarin de complicaties van behandeling van DCI worden bijgehouden.
In een review uit 2011 op basis van observationele data wordt geschat dat bij 2/3 van de patiënten een verbetering van de neurologische uitval verwacht kan worden door geïnduceerde hypertensie (Treggiari, 2011). Een meer recente uitgebreide literatuur search over geïnduceerde hypertensie bij DCI liet zien dat er in 7 van 9 prospectieve studies (geen van allen met controlegroep, 187 patiënten) complicaties werden gerapporteerd en slechts bij 5 studies werd melding gemaakt van de lange termijn functionele uitkomst. Een goede functionele uitkomst (na 2 tot 6 maanden) werd gezien bij 38 tot 54% van de patiënten. Ernstige complicaties na geïnduceerde hypertensie, zoals cardiale ritmestoornis, longoedeem en hemorragische transformatie werden waargenomen bij 2 tot 49% van de patiënten, met 0 tot 26% mortaliteit. Korte termijn verbetering van neurologische klachten werd in ongeveer 80% van de patiënten waargenomen. In de HIMALAIA-trial hadden de (niet geblindeerde) behandelend artsen de indruk hadden dat geïnduceerde hypertensie de symptomen van DCI verbeterden, terwijl de trial liet zien dat klinische verbetering ook optrad in afwezigheid van geïnduceerde hypertensie (Gathier, 2018). In het beperkte aantal patiënten dat verbetering liet zien na geinduceerde hypertensie leek het effect zich niet te vertalen in uiteindelijk betere uitkomst.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Indien standaardtherapie heeft gefaald kan aan de familie en /of naasten van de patiënt worden voorgelegd om een alternatieve behandeling te starten, ook al zit deze nog in een experimenteel stadium en heeft die behandeling mogelijke bijwerkingen. Hierbij moeten de mogelijke risico’s goed aan de familie en/of naasten worden uitgelegd.
Kosten (middelenbeslag)
Aangezien er een zeer lage bewijskracht is voor de effectiviteit van de behandeling, is een betrouwbare inschatting van kosteneffectiviteit van geïnduceerde hypertensie niet goed mogelijk met de beschikbare data. Geïnduceerde hypertensie kan toegepast worden in de huidige SAB-behandelcentra, dus deze behandeling zal niet tot een verplaatsing van zorg leiden. Aangezien geïnduceerde hypertensie om intensieve monitoring en behandeling vraagt in een IC setting zal dit tot hogere zorgkosten leiden. Een potentieel beter herstel (waarvoor op dit moment onvoldoende bewijs beschikbaar is uit gerandomiseerd onderzoek) kan deze hogere zorgkosten mogelijk rechtvaardigen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op alle intensive care afdelingen waar SAB-zorg wordt geleverd kan geïnduceerde hypertensie worden uitgevoerd. Aangezien het om een zeer select aantal zal gaan waarbij deze behandeling overwogen kan worden zijn er geen belemmeringen ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie te verwachten.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de nadelige invloed van cerebrale ischemie op de klinische uitkomst, het gebrek aan alternatieve effectieve behandelingen, in combinatie met beperkt bewijs uit niet gerandomiseerde studies, kan inductie van hypertensie worden overwogen bij DCI bij falen van standaardtherapie. Hierbij moet opgemerkt worden dat deze therapie zich vooralsnog in een experimenteel stadium bevindt. Indien de situatie het toelaat kan aan de familie en /of naasten van de patiënt worden voorgelegd om deze behandeling te starten. Hiernaast dient men oog te hebben voor de mogelijke bijwerkingen van geïnduceerde hypertensie.
Onderbouwing
Achtergrond
Oraal nimodipine is de standaard medicamenteuze behandeling ter preventie van een slechte uitkomst na een SAB. In het algemeen is het aan te bevelen te streven naar het handhaven van een normaal circulerend bloedvolume en het voorkomen van hypovolemie. Dit geldt niet alleen bij de preventie maar ook voor de behandeling van cerebrale ischemie. Wanneer er ondanks voorgenoemde maatregelen neurologische achteruitgang optreedt als gevolg van cerebrale ischemie, dan valt volgens de vorige richtlijn intra-arteriële vasodilatatie, al dan niet volgend op of in combinatie met triple-H therapie (volumesuppletie, hypertensie inductie, hemodilutie) te overwegen.
Bij de behandeling van cerebrale ischemie werd in het recente verleden overwogen om (onderdelen van) triple-H therapie in te zetten. Uit gerandomiseerde studies ontbreekt echter de effectiviteit voor geïnduceerde hypertensie, hypervolemie en hemodilutie. Niet-gerandomiseerde onderzoeken en anekdotisch bewijs pleiten wel voor het gebruik van geïnduceerde hypertensie. In de huidige AHA-richtlijn en Neurocritical Care Society richtlijnen wordt het gebruik van geïnduceerde hypertensie niet ontraden.
De onderzoekers van de HIMALAIA-trial hebben in 2018 in een kleine RCT aangevuld met uitgebreid literatuur onderzoek niet alleen het gebrek aan effectiviteit, maar ook de nadelige effecten van geïnduceerde hypertensie laten zien. Deze trial is echter vroegtijdig geëindigd waardoor er onvoldoende power was voor het primaire eindpunt. Voorts bestaat er veel twijfel en praktijkvariatie ten aanzien van het gebruik en timing van endovasculaire behandelingen bij cerebrale ischemie die gepaard gaan met vaatspasmen.
Conclusies
|
Very low GRADE |
Clinical / neurological outcome (mRS or GOS)
The evidence is very uncertain regarding the effect of hypertension induction on clinical/neurological outcome when compared to no hypertension induction in patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Sources: (Gathier, 2018) |
|
Very low GRADE |
Mortality
The evidence is very uncertain regarding the effect of hypertension induction on mortality when compared to no hypertension induction in patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Sources: (Gathier, 2018) |
|
Very low GRADE |
Serious adverse events
The evidence is very uncertain regarding the effect of hypertension induction on serious adverse events when compared to no hypertension induction in patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Sources: (Gathier, 2018) |
|
Very low GRADE |
Quality of life
The evidence is very uncertain regarding the effect of hypertension induction on quality of life when compared to no hypertension induction in patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Sources: (Gathier, 2018) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Gathier (2018) reported a single blinded multicenter RCT in the Netherlands, in which the effectiveness of 1) induced hypertension (N=21) versus 2) no hypertension (N=20) on cerebral perfusion and clinical outcome was investigated in patients with delayed cerebral ischemia (DCI) after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. The study was powered on 240 patients, but was prematurely ended based on lack of effect on cerebral perfusion and slow recruitment. No interim analysis at the time of termination of the study was provided.
Induced hypertension was started within 3 hours after clinical symptoms of DCI, with fluids and norepinephrine. The treatment was continued until improvement of neurological deficits, occurrence of a complication, a maximum MAP of 130 mmHg, or a systolic blood pressure of 230 mmHg. A minimal MAP of 80 mmHg was maintained in patients in the no hypertension group with fluids and, if necessary, with vasopressors. All patients, both in the intervention and the control group, were treated with oral nimodipine and normovolemia. Relevant outcomes measures were poor outcome (mRS> 3 at 3 months, mortality, serious adverse events, and quality of life.
Results
Clinical/ neurological outcome (mRS or GOS)
Gathier (2018) reported clinical/neurological outcome using mRS and GOS. Poor outcome (mRS> 3) at 3 months was seen in 12/21 (57%) patients in the induced hypertension group versus 8/20 (40%) patients in the control group, resulting in a risk ratio of 1.4 (95% CI, 0.7 to 2.7, p=0.28) and an adjusted risk ratio (adjusted for age, clinical condition at admission, and at time of DCI) of 1.0 (95% CI, 0.6 to 1.8).
Mortality
The study of Gathier (2018) reported mortality in 6/21 (29%) patients in the induced hypertension group and in 4 /20 (20%) patients in the control group, resulting in a risk ratio of 1.43 (95% CI 0.47 to 4.32, p=0.53).
Serious adverse events
Gathier (2018) reported 5/21 (24%) patients with serious adverse events in the induced hypertension group versus 0/20 (0%) patients in the control group. Serious adverse events other than death in the induced hypertension group were pneumothorax (n=2), atrial fibrillation (n=1) and myocardial infarction (n=2).
Quality of life
Gathier (2018) investigated quality of life in a subgroup (n=20) with the Stroke Specific Quality of Life Scale and reported a median score of 47 (range 35-55, n=9) in the induced hypertension group versus 49 (range 35-55, n=11) in the control group.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for all outcomes was initially considered high, since it was based on a randomized controlled trial.
Clinical/ neurological outcome (mRS or GOS)
The level of evidence regarding the outcome measure clinical/neurological outcome was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to preliminary ending of the study and therefore underpowered), as well as the low number of included patients and the fact that the confidence intervals crossed the limit of clinical decision-making (both imprecision). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency); applicability (bias due to indirectness) or publication bias. The level of evidence was therefore graded very low.
Mortality
The level of evidence regarding the outcome measure clinical/neurological outcome was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to preliminary ending of the study and therefore underpowered), as well as the low number of included patients and the fact that the confidence intervals crossed the limit of clinical decision-making (both imprecision). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency); applicability (bias due to indirectness) or publication bias. The level of evidence was therefore graded very low.
Serious adverse events
The level of evidence regarding the outcome measure clinical/neurological outcome was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to preliminary ending of the study and therefore underpowered), as well as the low number of included patients and the fact that the confidence intervals crossed the limit of clinical decision-making (both imprecision). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency); applicability (bias due to indirectness) or publication bias. The level of evidence was therefore graded very low.
Quality of life
The level of evidence regarding the outcome measure clinical/neurological outcome was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias due to preliminary ending of the study and therefore underpowered), as well as the low number of included patients and the fact that the confidence intervals crossed the limit of clinical decision-making (both imprecision). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency); applicability (bias due to indirectness) or publication bias. The level of evidence was therefore graded very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P: patients aneurysmal subarachnoid hemorrhage and delayed cerebral ischemia;
I: intervention induced hypertension (not with volume);
C: control no rescue therapy;
O: outcome neurological/ clinical outcome, mortality, serious adverse events, quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered neurological/clinical outcome and mortality as a critical outcome measure for decision making; and serious adverse events and quality of life as an important outcome measure for decision making.
For neurological/clinical outcome, the guideline development group followed the definitions of favourable or poor outcome as reported in literature, expressed with the modified Rankin Scale (mRS, score from 0: perfect health to 6: death) and Glasgow Outcome Scale (GOS, score from 1: death to 5: low disability). For serious adverse events, the cardiovascular and pulmonary serious adverse events. For the other outcomes, the guideline development group followed the definitions used in the studies.
The guideline development group defined 5% as a minimal clinically (patient) important difference for mortality, the standard GRADE limit of 25% for other dichotomous outcomes, 10% of the maximum score for outcome scores and quality of life scores.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 10, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 136 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) randomized controlled trials in patients with a SAH, comparing an intervention or interventions based on hypertension induction. Based on title and abstract screening 12 studies were initially selected. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 1 study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 10 - Bernardini GL, Mayer SA, Kossoff SB, Hacein-Bey L, Solomon RA, Pile-Spellman J. Anticoagulation and induced hypertension after endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysms. Crit Care Med. 2001 Mar;29(3):641-4.
- 20 - Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43(6):1711-37.
- 30 - Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter L, Vespa P, Bruder N, Connolly ES Jr, Citerio G, Gress D, Hänggi D, Hoh BL, Lanzino G, Le Roux P, Rabinstein A, Schmutzhard E, Stocchetti N, Suarez JI, Treggiari M, Tseng MY, Vergouwen MD, Wolf S, Zipfel G; Neurocritical Care Society. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011 Sep;15(2):211-40.
- 40 - Gathier CS, van den Bergh WM, van der Jagt M, et al. Induced hypertension for delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized clinical trial. Stroke 2018;49(1):76-83.
- 50 - Hoh BL, Carter BS, Ogilvy CS. Risk of hemorrhage from unsecured, unruptured aneurysms during and after hypertensive hypervolemic therapy. Neurosurgery. 2002 Jun;50(6):1207-11; discussion 1211-2.
- 60 - Levy ML, Rabb CH, Zelman V, Giannotta SL. Cardiac performance enhancement from dobutamine in patients refractory to hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg. 1993 Oct;79(4):494-9.
- 70 - Miller JA, Dacey RG Jr, Diringer MN. Safety of hypertensive hypervolemic therapy with phenylephrine in the treatment of delayed ischemic deficits after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1995 Dec;26(12):2260-6. doi: 10.1161/01.str.26.12.2260.
- 80 - Rowland MJ, Hadjipavlou G, Kelly M, Westbrook J, Pattinson KT. Delayed cerebral ischaemia after subarachnoid haemorrhage: looking beyond vasospasm. Br J Anaesth. 2012 Sep;109(3):315-29.
- 90 - Suarez JI. Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage. Continuum (Minneap Minn). 2015 Oct;21(5 Neurocritical Care):1263-87.
- 100 - Treggiari MM; Participants in the International Multi-disciplinary Consensus Conference on the Critical Care Management of Subarachnoid Hemorrhage. Hemodynamic management of subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2011 Sep;15(2):329-35.
Evidence tabellen
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Gathier, 2018
(HIMALAIA Study) |
Definitely yes;
Randomization was initially performed using sealed opaque envelopes but later changed to Web-based randomization with stratification for treatment center with maximum random block size of 8 |
Definitely yes;
Randomization was initially performed using sealed opaque envelopes but later changed to Web-based randomization with stratification for treatment center with maximum random block size of 8 |
Probably yes;
Reason: Treating clinician was unblinded
Outcome measures were obtained by research nurses blinded for treatment allocation.
Blinding of patients not reported |
Probably yes;
Reason: Study was ended preliminary |
Definitely no;
Reason: Study was ended preliminary
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely no;
Reason: Study was ended preliminary |
Some concerns (all outcome measures) |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Connolly, 2012 |
Amerikaanse richtlijn, presenteert geen (nieuwe) systematische data en beschrijft alleen triple- H, geen aparte focus op hypertensie inductie |
|
Dankbaar, 2010 |
PICO van deze systematische review breder dan de PICO van de module. Studie die aan PICO van deze module voldoet, apart beschreven. |
|
Loan, 2018 |
PICO van deze systematische review breder dan de PICO van de module. Studie die aan PICO van deze module voldoet, apart beschreven. |
|
Gathier, 2014 |
Protocol artikel |
|
Gathier, 2015 |
Zelfde populatie als Gathier, 2018, geen andere uitkomstmaten gerapporteerd die voor deze module relevant zijn |
|
Reynolds, 2015 |
Niet gerandomiseerd |
|
Rondeau, 2012 |
Studie gaat niet over hypertensie inductie maar over dobutamine |
|
Togashi, 2015 |
Patiëntenpopulatie voldoet niet, vaatspasmen was geen inclusiecriterium. Interventie voldoet niet aan PICO: ook vochtbalans management was deel van de interventie |
|
Treggiar, 2011 |
De RCT’s die in deze systematische reviews beschreven zijn focussen zich op prophylactische hypervolemie |
|
Velat, 2011 |
Alleen TRIPLE-H studies; geen studies alleen op induced hypertension gericht |
|
Veldeman, 2016 |
PICO van deze systematische review breder dan de PICO van de module. Studie die aan PICO van deze module voldoet, apart beschreven. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-08-2022
Laatst geautoriseerd : 02-08-2022
Geplande herbeoordeling : 02-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) subarachnoïdale bloeding.
Werkgroep
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht, voorzitter (NVN)
- Drs. J. Manuputty, neuroloog, Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg (NVN)
- Prof. dr. G.J.E Rinkel, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (NVN)
- Dr. I.R. van den Wijngaard, neuroloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVN)
- Dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen (NVvN)
- Prof. dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, UMCG, Groningen (NVvN)
- Dr. R. van den Berg, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (NVvR)
- Dr. G.J. Lycklama à Nijheholt, radioloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVvR)
- Dr. W.J.M. Schellekens, anesthesioloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot okt 2020) (NVA)
- Dr. A. Akkermans, anesthesioloog, Fellow Intensive Care, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf okt 2020) (NVA)
- Dr. M. van der Werf, revalidatiearts, Rijndam revalidatie, Erasmus MC, Rotterdam (VRA)
- Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam (NVIC)
- J. Hennipman-Bikker, verpleegkundige, UMC Utrecht, Utrecht (tot sep 2021) (V&VN)
- J.C. Toerse, MSc, verpleegkundig specialist, Isala, Zwolle (vanaf nov 2021) (V&VN)
Klankbord
- Carola Deurwaarder, patiëntvertegenwoordiger, Hersenaneurysma Patiënten Platform
Met ondersteuning van
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Vergouwen |
Neuroloog UMC Utrecht, afdeling Neurologie en Neurochirurgie |
Geen |
Vergoedingen aan UMC Utrecht van: - NeuroScios (ivm reviewer van klinische data ihkv NicaPlant studie (Phase llb : randomized, - CSL Behring voor een eenmalige advisory board meeting over een eventueel nieuw onderzoek. |
Mijn wetenschappelijk onderzoek wordt gefinancieerd door de Hartstichting, Hersenstichting, ZonMw, Vrienden UMC Utrecht, Dr Rolf Schwiete stichting.
Hoofd-onderzoeker van een fase II onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij patienten met een subarachnoidale bloeding, mede-gefinancierd door de producent van het middel, Alexion Pharma |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Van der Werf |
Revalidatiearts bij Rijndam locatie Erasmus MC |
Werkgroep WHR, onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Interventie neuro-radioloog |
Consultant bij Cerenovus neurovascular (onderdeel van Johnson & Johnson) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lycklama à Nijeholt |
Radioloog Haaglanden MC Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Afdelingshoofd Neurochirurgie UMCG |
Voorzitter Neurovasculair Expertisecentrum UMCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Jagt |
Neuroloog-intensivist |
Voorzitter commissie richtlijnontwikkeling van de NVIC (onbetaald). Commissielid van de Adviescommissie richtlijnen SKMS2 |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Manuputty |
Neuroloog ETZ (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) |
Bestuurslid Vereniging Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC) tot 2021; onbetaald |
Geen |
Deelname aan studie "Determinants of physical behaviour after SAH", |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
Hoogleraar neurologie, UMC Utrecht, 1.0FTE |
Geen |
Geen |
Lid van de stuurgroep van ULTRA, een door de Nederlandse Hartstichting gefinancieerd fase III onderzoek naar de effectiviteit van tranexaminezuur bij patienten met een subarachoidale bloeding |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Hennipman-Bikker |
Medium Care verpleegkundige op de Medium Care Neurologie / Neurochirurgie |
Geen |
Geen persoonlijke financiele belangen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Wijngaard |
Vasculair neuroloog, Haaglanden MC & LUMC (40%) |
Bestuurslid Nederlands Neurovasculair Genootschap (onbetaald) Imaging committee MR Clean Studies (onbetaald) |
nvt |
nvt |
|
nvt |
Geen |
|
Schellekens |
Anesthesioloog, staflid UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
nvt |
Geen |
|
Boogaarts |
Neurochirurg, RadboudMC, Nijmegen |
Voorzitter stichting kwaliteit neurochirurgie (onkostenvergoeding). Voorzitter QRNS (Quality Registry Neurosurgery SAB (onbetaald). Voorzitter Nederlands Neurovasculair genootschap (onbetaald). |
Consultant Stryker Neurovascular (vergoeding gaat naar afdeling). Endovasculaire producten (coils, flow diverters, stroke). Advies tijdens proceduren, presentaties op congres, onderwijs |
SKMS subsidie voor ontwikkelen PROM SAB |
Geen |
Geen |
Geen penvoerder module over endovasculaire producten |
|
Akkermans |
Anesthesioloog / Fellow Intensive Care UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Toerse |
Verpleegkundig specialist, Isala Zwolle, afdeling neurochirurgie |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van het Hersenaneurysma Patiënten Platform in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiënten Platform.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met subarachnoïdale bloeding. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Guideline development group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Guideline development group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Guideline development group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.