Endovasculaire behandeling van vaatspasme
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling van ernstige vaatspasme bij dreigende cerebrale ischemie bij SAB patiënten met een behandeld aneurysma?
Aanbeveling
Voer geen preventieve endovasculaire behandeling uit voor het voorkomen van vaatspasmen.
Gezien het ontbreken van aangetoonde effectiviteit van endovasculaire behandelingen (transluminale ballon angioplastie, intra-arteriële vasodilatoren, of een combinatie) in gerandomiseerde studies, kan deze vooralsnog niet aanbevolen worden bij de standaard behandeling van vaatspasmen bij een patiënt met dreigende cerebrale ischemie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Met betrekking tot de cruciale uitkomstmaat mortaliteit en neurologische/klinische uitkomstmaat (GOS) is er met zeer weinig zekerheid te zeggen of er sprake is van een klinisch relevant verschil tussen endovasculaire behandeling en standaardtherapie.
Direct na ontslag was er geen klinisch relevant effect zichtbaar in het voor- of nadeel van de interventie met endovasculaire behandeling ten opzichte van standaardzorg. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is echter zeer laag vanwege de beperkingen in studiedesign en de lage representativiteit in de interventie-/controlegroep (risico op bias). Hierdoor kan er op basis van de cruciale uitkomstmaten geen besluit worden genomen of endovasculaire behandeling tot een betere uitkomst leidt dan geen endovasculaire behandeling. Hetzelfde geldt voor de belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en ernstige bijwerkingen. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven was er geen data beschikbaar. Voor de uitkomstmaat ernstige bijwerkingen was vaak niet duidelijk in welke groep de bijwerkingen voorkwamen.
Vertraagde cerebrale ischemie (DCI) is een belangrijke factor die sterk geassocieerd is met ongunstige klinische uitkomst na SAB (Dorhout, 2012; Wostrack, 2013; Zijlmans, 2018;). Bij gebrek aan gerandomiseerde studies met betrekking tot de endovasculaire behandeling van DCI ten gevolge van vaatspasmen bestaat er veel praktijkvariatie ten aanzien van toepassing van deze therapie. Er is bewijs uit gerandomiseerd onderzoek dat er geen klinisch effect is van preventieve mechanische vasodilatatie ter preventie van vaatspasmen (Zwienenberg, 2008).
De endovasculaire behandeling van ernstige vaatspasme bij dreigende DCI ten gevolge van vaatspasmen (van de grotere intracraniële arteriën) wordt in de klinische praktijk door voorstanders dikwijls geduid als “last resort behandeling” bij falen van standaardtherapie, met het argument dat het risico van een invasieve behandeling mogelijk gerechtvaardigd kan worden bij gebrek aan alternatieve effectieve behandelingen en de sterke associatie tussen het optreden van DCI en een slechte klinische uitkomst. Tegenstanders wijzen dikwijls op de potentiele ernstige complicaties, hoewel de laatste 10 jaar de intracraniële endovasculaire procedures veiliger zijn geworden door verbeteringen in materialen en technieken. Meerdere veelbelovende observationele onderzoeken over de endovasculaire behandeling van vaatspasmen bij DCI zijn gepubliceerd (Rabinstein, 2005; Polin, 2000). Echter, geen van deze onderzoeken heeft doorslaggevend bewijs met betrekking tot de lange-termijn effectiviteit geleverd. Meta-analyses hebben te lijden gehad onder heterogeniteit van de studies ten aanzien van patiëntpopulaties, clinico-radiologische definities en type endovasculaire behandeling. In meerdere studies werd gebruik gemaakt van radiografische bevindingen van vaatspasmen of van klinische presentatie van DCI maar werd niet duidelijk gedefinieerd welk percentage aan beide criteria voldeed. Met betrekking tot de uitkomst rapporteren de meeste studies angiografische en korte-termijn klinische uitkomsten. Klinisch voordeel op de lange termijn is vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er blijven op dit moment grote verschillen bestaan tussen verschillende behandelcentra over de vraag óf en wanneer de endovasculaire behandeling van ernstige vaatspasme bij dreigende DCI toegepast dient te worden.
In afwezigheid van overtuigend gerandomiseerd onderzoek, is het debat nog gaande over de waarde van invasieve behandelingen bij de behandeling van vaatspasmen. De werkgroep concludeert derhalve dat deze behandeling zich op dit moment nog in een experimenteel stadium bevindt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Indien standaardtherapie heeft gefaald kan aan de familie en/of naasten van de patiënt worden voorgelegd om een experimentele behandeling (intra-arteriele medicatie en angioplastie) te kunnen starten, ook al zit deze nog in een experimenteel stadium en heeft die behandeling mogelijke bijwerkingen. Hierbij moeten de mogelijke risico’s goed aan de familie en/of naasten worden uitgelegd.
Kosten (middelenbeslag)
Gezien de lage bewijskracht voor effectiviteit van de behandeling, is een betrouwbare inschatting van de kosteneffectiviteit van de endovasculaire behandeling bij vertraagde cerebrale ischemie niet goed mogelijk. De endovasculaire behandeling van symptomatische vaatspasmen kan zonder verplaatsing van zorg of grote investeringen toegepast worden in alle Nederlandse SAB behandelcentra.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In alle SAB behandelcentra kan een endovasculaire behandeling uitgevoerd worden. Er worden geen belemmeringen verwacht ten aanzien van beschikbaarheid van devices en medicatie die nodig zijn bij een endovasculaire behandeling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gezien de nadelige invloed van cerebrale ischemie op de klinische uitkomst en het gebrek aan andere effectieve behandelingen, kunnen endovasculaire behandelingen worden overwogen bij cerebrale ischemie ten gevolge van vaatspasmen bij falen van standaardtherapie. Hierbij moet opgemerkt moet worden dat de endovasculaire behandeling zich vooralsnog in een experimenteel stadium bevindt, er geen wetenschappelijk bewijs is voor een verbetering van de uitkomst, potentieel ernstige complicaties kan hebben en dit als dusdanig met familie en/of naasten op voorhand besproken dient te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Endovasculaire behandeling (angioplastiek en intra-arteriële medicamenteuze vasodilatatie) van cerebrale vasospasme is een behandeling die in het buitenland veel wordt toegepast, maar in Nederland slechts beperkt. Het is onduidelijk in hoeverre deze behandeling effectief en veilig is om ernstige vaatspasme bij dreigende cerebrale ischemie (DCI) te behandelen.
Conclusies
|
Very low GRADE |
We are unsure whether mortality is affected by endovascular treatment with or without medical treatment compared to medical treatment only in patients following aneurysmal SAH with cerebral vasospasm, regardless its severity.
Sources: (Bele, 2015; Mortimer, 2014) |
|
Very low GRADE |
We are unsure whether neurological/clinical outcome is affected by endovascular treatment with or without medical treatment compared to medical treatment only in patients following aneurysmal SAH with cerebral vasospasm, regardless its severity.
Sources: (Bele, 2015; Goel, 2016; Mortimer, 2014) |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of endovascular treatment with or without medical treatment compared to medical treatment only in patients following aneurysmal SAH with cerebral vasospasm, regardless its severity. |
|
Very low GRADE |
We are unsure whether endovascular treatment with or without medical treatment is associated with an increased risk of serious adverse events compared to medical treatment only in patients following aneurysmal SAH with cerebral vasospasm, regardless its severity.
Sources: (Bele, 2015; Goel, 2016; Mortimer, 2014) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Yao (2017) performed a systematic review and meta-analysis of studies including patients with vasospasm following SAH. Included studies were published from the starting dates of the databases (PubMed, Ovid, Cochrane Library, and Web of Science) up to May 2017. In total, eight cohort studies, comprising 520 patients, were included in the analysis. Studies were included if endovascular therapy was used as a main treatment, including transluminal balloon angioplasty (TBA), intra-arterial vasodilator (IAV), or a combination. To answer our clinical question, we selected three cohort studies (Bele, 2015; Goel, 2016; Mortimer, 2015). The other studies were not selected for this analysis: one study included asymptomatic patients and applied aggressive use of prophylactic endovascular therapy (Katoh (1999), two studies did not use a control group (Morgan, 1996; Polin, 2000), and two studies did not describe interventions that are applied in the Netherlands (Nakamura, 2013; Polin, 1998). The effects were evaluated on the Glasgow Outcome Scale (number of patients with a score 1-3, ‘poor outcome’) at discharge, three months after discharge or six months after discharge. Quality of the studies was assessed by the Newcastle-Ottawa Scale. Funnel plots showed presence of publication bias.
Study that only included patients with DCI
Goel (2016) performed a cohort study, including 53 patients (< 70 years old) who developed DCI following aSAH after clipping. WFNS grade was not reported. All patients received the same hemodynamic therapy, including infusion of low molecular weight Dextran to raise CVP to 10 to 12 cm of H2O, maintaining systolic blood pressure (150 to 180 mm Hg), and addition of dopamine if required. The intervention group (n=39, mean age 53y) received intra-arterial nimodipine additionally. The control group (n=14, mean age 50.4y) consisted of patients who refused to give consent for intra-arterial nimodipine. Both groups included patients with an initial favorable response and unfavorable response after therapy. The effects were evaluated on patients’ neurological/clinical outcome (assessed by GOS) at discharge and at three months follow-up. Those who showed improvements in vessels diameter after IAN were labelled as angiographic responders and in those patients where there was reversal of clinical symptoms were labelled clinical responder. Of the 39 patients who received intra-arterial nimodipine, 36 showed angiographic response. Eight patients showed no early clinical response despite angiographic response. Persistent clinical response (at 3 months follow-up) was seen in 11 out of 28 clinical responders (39%)
In those who received hemodynamictherapy alone, 8 out of 14(57.1%) had a favourable outcome at 3months. The study was biased due to the small sample size and the discrepancy between the number of subjects on both treatment groups.
Studies where treatment was instituted on the basis of radiographic findings and/or clinical deterioration.
Bele (2015) performed a cohort study, including 42 World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grade 1 to 5 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) and severe refractory cerebral vasospasm admitted to a neurosurgical intensive care unit (NICU). Severe cerebral vasospasm was defined by a mean flow velocity in the middle cerebral artery (MCA) higher than 160 cm/s. In addition, clinical deterioration in alert patients that could not be attributed to other causes, such as rebleeding or hydrocephalus, was seen as a sign of cerebral vasospasm. All patients received the same basic treatment for severe cerebral vasospasm. The intervention group (n=22, mean age 47.2 ± 12.4y) received continuous intra-arterial nimodipine infusion (between 0.5 and 1.2 mg/h of nimodipine infused via microcatheters into the internal carotid, the vertebral artery, or both). The effect was controlled via multimodal neuromonitoring and transcranial Doppler sonography. The control group (n=20, mean age 50.7 ± 8.3 y) did not receive continuous intra-arterial nimodipine infusion and was treated by using the standard treatment protocol. This standard protocol complies with the recommendations given by the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference (Diringer, 2011) (see evidence table). The effects were evaluated on patients’ neurological clinical outcome (assessed by the GOS) at discharge and six months after SAH. The study was biased because of the use of a historical control group and not adjusting for confounding factors, such as HH grade, Fisher grade, or treatment modalities. Furthermore, standard treatment protocol in the control group could have caused a predisposition for poor outcomes.
Mortimer (2014) performed an analysis of a prospectively acquired clinical trial, including 63 World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) grade 1-2 patients with minimal vasospasm and 17 WFNS grade 1-2 patients with severe angiographic vasospasm (aVSP). The intervention group (n=17, mean age 48.9 ± 6.2y) was treated with induced hypertension and endovascular therapy, including intra-arterial papaverine, verapamil, transluminal balloon angioplasty, or all. The control group (n=63, mean age 56.5 ± 3.5y) was treated with intravenous nimodipine. The effects on mortality and neurological/clinical outcome (assessed with the GOS) were evaluated. The study was biased because of the use of patients with minimal vasospasm in the control group, compared with severe vasospasm patients in the intervention group, resulting in a favorable outcome in the control group.
Results
Mortality (critical)
Two studies reported on mortality (Bele, 2014 and Mortimer, 2014). Bele (2015) reported one death (1/21; 4.8%) in the intervention group receiving continuous intra-arterial nimodipine infusion treatment, versus no deaths (0/20; 0%) in the historical control group. Mortimer (2014) reported no deaths (0/17; 0%) in the intervention group (intra-arterial papaverine, verapamil, transluminal balloon angioplasty or all), versus two deaths (2/63; 3.1%) in the control group (intravenous nimodipine) within 90 days after treatment. Pooled data resulted in an odds ratio (OR) of 1.39 (95% Confidence Interval (CI) 0.15 to 13.09).
Neurological/clinical outcome (critical)
Three studies reported on neurological/clinical outcome (Bele, 2015; Goel, 2016 and Mortimer, 2014), assessed by the number of patients who scored 1-3 on GOS at discharge. Bele (2015) also assessed results at six months follow-up. Goel (2016) and Mortimer (2014) assessed results at three months follow-up. At discharge, pooled data resulted in a RR of 0.94 (95% CI 0.76 to 1.16). At follow-up, pooled data resulted in a Risk Ratio of 0.59 (95% CI 0.32 to 1.07) in favor of intervention. Furthermore, Mortimer (2014) reported on neurological/clinical outcome, assessed by the number of patients who scored 0-2 on the modified Rankin Scale (mRS) at three months follow-up. Data resulted in a RR of 1.09 (95% CI 0.88 to 1.35). If the mRS score was dichotomized as 0-1, data resulted in a RR of 0.74 (95% CI 0.43 to 1.27).
Quality of life (important)
No studies reported on quality of life.
Serious adverse events (important)
Three studies reported on serious adverse events. Bele (2015) reported two serious adverse events in the intervention group, of which one died due to multi-infarct syndrome, and one showed a combination of embolic and spastic occlusion of the posterior communicating artery due to intravascular manipulation. Goel (2016) reported six serious adverse events, including hypotension. The study did not elaborate on which group these patients were allocated to. Mortimer (2014) showed one adverse event (thromboembolic). In this study, it also remained unclear in which group the patient was allocated to.
Level of evidence of the literature
For all outcomes, the level of evidence was based on observational data and therefore considered low at baseline. The level of evidence was further downgraded to very low because of using non-representative samples of patients in both groups (risk of bias).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of endovascular treatment of cerebral vasospasm in patients with impending DCI after aneurysmal SAH?
P: patiens aneurysmal subarachnoid hemorrhage and severe vasospasm with impending DCI;
I: intervention endovascular treatment (angioplasty, intra-arterial vasodilatation);
C: control usual care;
O: outcome mortality, neurological/clinical outcome, quality of life, serious adverse events.
Relevant outcome measures
The guideline development group regarded mortality and neurological/clinical outcome as critical outcome measures for decision making. Quality of life and serious adverse events were considered important outcome measures for decision making.
For neurological/clinical outcome, the guideline development group followed the definitions of favorable or poor outcome as reported in literature, expressed with the modified Rankin Scale (mRS, score from 0: perfect health to 6: death) and Glasgow Outcome Scale (GOS, score from 1: death to 5: low disability). All serious adverse events were analyzed. Dissections, cerebral infarcts and perforations and groin hematomas were separately reported. For other outcomes, the guideline development group followed the definitions used in the studies.
The guideline development group defined 5% as a minimal clinically (patient) important difference for mortality, the standard GRADE limit of 25% for other dichotomous outcomes, and 10% of the maximum score for outcome scores and quality of life scores.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 17th 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 685 hits. Studies were selected if (1) subarachnoid hemorrhage was specified as the diagnosis; (2) patients were identified with severe vasospasm with impending cerebral ischemia; (3) patients underwent endovascular treatment (transluminal balloon angioplasty or intra-arterial vasodilatation); (4) study type was a systematic review, RCT, or observational comparison study. Based on title and abstract screening, we selected one systematic review, including eight RCTs. After reading the full text of individual RCTs, five studies were excluded. Additionally, we selected eight studies based on title and abstract that were published after the review, but these studies were excluded after reading the full text (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and three studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. Assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- 10 - Bele, S., Proescholdt, M. A., Hochreiter, A., Schuierer, G., Scheitzach, J., Wendl, C., Kieninger,
M., Schneiker, A., Bründl, E., Schödel, P., Schebesch, K. M., & Brawanski, A. (2015). Continuous intra-arterial nimodipine infusion in patients with severe refractory cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a feasibility study and outcome results. Acta neurochirurgica, 157(12), 2041–2050. https://doi.org/10.1007/s00701-015-2597-z - 20 - Diringer, M. N., Bleck, T. P., Claude Hemphill, J., 3rd, Menon, D., Shutter, L., Vespa, P.,
Bruder, N., Connolly, E. S., Jr, Citerio, G., Gress, D., Hänggi, D., Hoh, B. L., Lanzino, G., Le Roux, P., Rabinstein, A., Schmutzhard, E., Stocchetti, N., Suarez, J. I., Treggiari, M., Tseng, M. Y., … Neurocritical Care Society (2011). Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocritical care, 15(2), 211–240. - 30 - Dorhout Mees SM, Kerr RS, Rinkel GJ, Algra A, Molyneux AJ. Occurrence and impact of delayed cerebral ischemia after coiling and after clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). J Neurol. 2012 Apr;259(4):679-83.
- 40 - Goel, R., Aggarwal, A., Salunke, P., Kumar, A., & Chhabra, R. (2016). Is intra arterial
nimodipine really beneficial in vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage?. British journal of neurosurgery, 30(4), 407–410. - 50 - Mortimer, A. M., Steinfort, B., Faulder, K., Bradford, C., Finfer, S., Assaad, N., & Harrington,
T. (2015). The detrimental clinical impact of severe angiographic vasospasm may be diminished by maximal medical therapy and intensive endovascular treatment. Journal of neurointerventional surgery, 7(12), 881–887. - 60 - Polin RS, Coenen VA, Hansen CA, Shin P, Baskaya MK, Nanda A, Kassell NF. Efficacy of transluminal angioplasty for the management of symptomatic cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2000 Feb;92(2):284-90.
- 70 - Rabinstein AA, Wijdicks EF. Cerebral Vasospasm in Subarachnoid Hemorrhage. Curr Treat Options Neurol. 2005 Mar;7(2):99-107.
- 80 - Wostrack M, Sandow N, Vajkoczy P, Schatlo B, Bijlenga P, Schaller K, Kehl V, Harmening K, Ringel F, Ryang YM, Friedrich B, Stoffel M, Meyer B. Subarachnoid haemorrhage WFNS grade V: is maximal treatment worthwhile? Acta Neurochir (Wien). 2013 Apr;155(4):579-86.
- 90 - Yao, Z., Hu, X., & You, C. (2017). Endovascular therapy for vasospasm secondary to
subarachnoid hemorrhage: A meta-analysis and systematic review. Clinical neurology and neurosurgery, 163, 9–14. - 100 - Zijlmans JL, Coert BA, van den Berg R, Sprengers MES, Majoie CBLM, Vandertop WP, Verbaan D. Unfavorable Outcome in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage WFNS Grade I. World Neurosurg. 2018 Oct;118:e217-e222.
- 110 - Zwienenberg-Lee M, Hartman J, Rudisill N, Madden LK, Smith K, Eskridge J, Newell D, Verweij B, Bullock MR, Baker A, Coplin W, Mericle R, Dai J, Rocke D, Muizelaar JP; Balloon Prophylaxis for Aneurysmal Vasospasm (BPAV) Study Group. Effect of prophylactic transluminal balloon angioplasty on cerebral vasospasm and outcome in patients with Fisher grade III subarachnoid hemorrhage: results of a phase II multicenter, randomized, clinical trial. Stroke. 2008 Jun;39(6):1759-65.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bele, 2015 |
Type of study: Cohort study.
Setting and country: Neurosurgical ICU, Germany.
Funding and conflicts of interest:The author(s) declare that they have no competing interests. |
Inclusion criteria: All patients in both groups had aneurysmal SAH and severe refractory CV. Neuromonitoring was installed according to our general treatment protocol. All patients were older than 18 years. Both groups received the same basic treatment for severe CV, but only one group was additionally treated with CIAN.
Exclusion criteria: For the control group, we excluded patients with intracerebral hemorrhages and severe comorbidities.
N total at baseline: Intervention: 21 Control: 20
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 47.2 ± 12.4 C: 50.7 ± 8.3
Sex: I: 35% M C: 28.6% M
Treatment of aneurism (% clipping) I: 38.1%
Groups comparable at baseline?
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
All patients were admitted to our neurosurgical ICU (NICU) and were treated according to our in-house standard protocol.
For CIAN, a 6-French guiding catheter was used and one or two microcatheters (Rebar 16, 14, respectively) were placed either unilaterally or bilaterally in the petrous part of the internal carotid artery (ACI) or in the vertebral artery, depending on the distribution and severity of vasospasm. Nimodipine was started with 0.5 mg/h per catheter, 0.9 % sodium chloride was added in bypass, producing a constant flow rate of 25 ml/ h. Non-fragmented heparin was given targeting a PTT value of 50–60 s. ICP, CPP, MAP as well as CBF and PbtO2 were constantly monitored.
the CIAN group of patients treated between May 2011 and August 2014. |
Describe control (treatment/procedure/test):
All patients were admitted to our neurosurgical ICU (NICU) and were treated according to our in-house standard protocol.
All patients in the control group with significant CV in the CT angiography or DSA had received multimodal neuromonitoring with the same target values as patients in the CIAN group, but treatment consisted of HHT and oral nimodipine only.
The control group consisted of SAH patients treated in our neurosurgical ICU between January 2008 and April 2011 |
Length of follow-up: 6 months.
Loss-to-follow-up: Intervention: 1 (4.5%( Reason: The angiogram showed only a mild form of CV.
Control: 0 (0%) Reason: -
Incomplete outcome data: At discharge: Intervention: 0 (0%) Control: 0 (0%) Reason: -
At follow-up: Reason: Did not respond to CIAN and died during hospital stay. Control: 7 (35%) Reason: n.r.
|
Mortality Incidence, N (%) C: 0 (0%)
Neurological/clinical outcome Defined by the number of patients with pour outcome (GOS, 1-3).
Effect measure: RR (95% CI): At discharge: 0.85 (0.64 to 1.12)
At follow-up (6 months) 0.36 (0.11 to 1.16)
Quality of life n.r.
Serious adverse events N (%) I: 2 (5.1%) C: 0 0%)
Reason: Embolic occlusion
|
Author’s conclusion In this study, we could clearly demonstrate that CIAN is a safe and feasible treatment method for of severe refractory CV. Because CIAN treatment significantly improved outcome despite severe CV, we think that this treatment option should be considered by neurointensivists. Tight patient selection and treatment control using multimodal neuromonitoring is necessary. From our point of view, individual adaptation of the duration and dosage of nimodipine according to PbtO2 and CBF values is the key to successful CIAN infusion.
Traditional treatment protocol (control group): immediately after admission. In referred patients, CT diagnostics were completed if necessary. Alert patients received an external ventricular drainage (EVD) in local anesthesia in combination with remifentanil if clinical symptoms were suspicious of or CT confirmed hydrocephalus. After initial diagnostics, all comatose patients received an EVD in our NICU using the Raumedic Neurovent ventricular drainage (Neurovent-P; Raumedic, Germany) that allows continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) and calculation of cerebral perfusion pressure (CPP) at all times. All patients got an arterial and a central venous line. Electrocardiogram (ECG) was also continuously monitored using a five–lead ECG and troponin I was measured for the first 3 days after SAH to check for myocardial impairment. Normovolemia was maintained with standard electrolyte solution and gelafundin. Sufficient mean arterial pressure (MAP) was achieved by the additional administration of the catecholamine norepinephrine as the drug of choice when needed. In patients without any ventricular drainage, MAP was set at 80 mmHg; in patients with ventricular drainage, we opted for a CPP value of 70 mmHg.We tried to avoid systolic blood pressure >160 mmHg before aneurysms were secured. Comatose patients were normoventilated (PaCO2 35– 45 mmHg; PaO2>90 mmHg, Horowitz Index >300 if possible). Sixty milligrams of nimodipine was given orally every 4 h. After cerebral angiography, aneurysms were secured as early as possible either by clipping or coiling; hematomas were surgically removed if necessary. When patients showed signs of CV, HHT was induced. In alert patients, neurology was used to control treatment intensity and CPP was raised as far as needed to revert neurological symptoms; in analgo-sedated patients, multimodal neuromonitoring was placed and used for therapy guidance and CPP was elevated until PbtO2 values>15 mmHg were achieved. In some patients, a CPP of 130 mmHg was necessary to reverse neurological symptoms or achieve PbtO2 values>15 mmHg; but mostly a CPP around 110 mmHg was sufficient to reach this goal. |
|
Goel, 2016 |
Type of study: Cohort study.
Setting and country: India.
Funding and conflicts of interest: Financial support including any institutional departmental funds has not been used for this work. |
Inclusion criteria: The study group included 362 patients of aSAH operated (clipped) at our centre from February 2013 to January 2014.
Exclusion criteria: ight patients with age more than 70 years were excluded. Patients who underwent coiling or refused treatment were not included in the data.
N total at baseline: Intervention: 39 Control: 14
Important prognostic factors2: Mean age: I: 53 C: 50.4
Sex: I: % M C: % M
Groups comparable at baseline? |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
In DSA suite, transfemoral route was used and diagnostic run was taken to note the status of spasm of intracranial vessels. IAN was then instilled on the offending side (internal carotid artery) in a dose of 1–3 mg limiting the total dose to 6 mg. Those who showed improvements in vessels diameter after IAN were labelled as angiographic responders and in those patients where there was reversal of clinical symptoms were labelled clinical responders. A repeat IAN was considered if patients showed initial improvement and subsequent re-worsening.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Low molecular weight Dextran was infused to raise CVP to 10–12 cm of H2O. Systolic BP was maintained at 150–180mm Hg. Dopamine infusion was added if required to maintain the systolic blood pressure. |
Length of follow-up: 3 months.
Loss-to-follow-up: Intervention: 3 (7.7%) Control: 1 (7.1%) Reasons: n.r.
Incomplete outcome data: n.r.
|
Mortality n.r.
Neurological/clinical outcome
Defined by the number of patients with pour outcome (GOS, 1-3).
Effect measure: RR (95% CI): At discharge: 1.01 (0.68 to 1.48)
At follow-up (3 months)
Quality of life n.r.
Serious adverse events 6 (11.3%)
Reason: Hypotension |
Author’s conclusion: Angiographic reversal of vasospasm is seen in majority of the patients following IAN. A transient clinical improvement is seen in many. However, this does not necessarily translate into a longlasting clinical response. The final outcome in patients who received hemodynamic therapy was comparable to those who received additional IAN. Although the study size was too small to prove equivalence, it demonstrates there is no large beneficial effect from IAN when used in addition to conventional hemodynamic therapy. |
|
Mortimer, 2014 |
Type of study: Prospectively acquired clinical trial data.
Setting and country: Tertiary hospital setting, Australia.
Funding and conflicts of interest: no competing interests. |
Inclusion criteria: Patients admitted to a tertiary hospital (Royal North Shore Hospital) between April 1, 2005 and February 1, 2010, presenting within 72 h of SAH confirmed by CT, were included.
Exclusion criteria: Exclusion criteria included age <18 years, serum creatinine >200 mmol/L, if death was thought imminent within 72 h, if the patient had myasthenia gravis or was pregnant, or if aVSP was present prior to inclusion in the study.
N total at baseline: Intervention: 17 Control: 63
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 48.9 ± 6.2 C: 56. 5± 3.5
Sex: I: 22.3% M C: 36.5% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
All patients were managed on the neurointensive care unit with routine insertion of arterial and central lines.
Digital subtraction angiography was performed via a femoral approach using a 5 F system. Vasospasm was defined as none, mild (<25%), moderate (25–50%), and severe (>50%) by two neuroradiologists by consensus. If significant aVSP was identified, this was treated using either chemical or balloon angioplasty, and a repeat angiogram was undertaken the following day. In cases of severe refractory vasospasm, multiple treatments were undertaken. Angiography was repeated daily until either aVSP was no longer significant or aVSP proved to be unsatisfactorily treated with this regimen. In the event that multiple treatments were required, the groin sheath was sutured in situ, replaced at each sitting, and femoral angiography was performed at daily intervals to screen for external iliac artery dissection. The side of the sheath was routinely changed after 4 days if further treatments were required. |
Describe control (treatment/procedure/test):
All patients were managed on the neurointensive care unit with routine insertion of arterial and central lines. |
Length of follow-up: 90 days
Loss-to-follow-up: Intervention: 2 (11.8%) Reason: Were not treated using endovascular therapy. Control: 0 (0%) Reasons: -
Incomplete outcome data: Intervention: 1 (5.9% Reasons: n.r.
|
Mortality Incidence: N (%) I:0 (0%)
Neurological/clinical outcome
Defined by the number of patients with pour outcome (GOS, 1-3).
Effect measure: RR (95% CI): At discharge: 1.19 (0.75 to 1.16)
At follow-up (90 days): 0.34 (0.05 to 2.43)
Quality of life n.r.
Serious adverse events 1 (1.3%)
Reason: Thromboembolism |
Author’s conclusion The results of this prospectively acquired single institution study suggest that clinical outcomes for patients with severe angiographic vasospasm are similar to those without vasospasm if treated with induced hypertension and an intensive endovascular regimen of TBA and/or chemical angioplasty based on a verapamil protocol. Further trials are necessary to fully elucidate the individual impact of medical treatment and endovascular therapy on the natural history of vasospasm with patients receiving medical and timely interventional treatment versus matched controls receiving medical management alone. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bele, 2015 |
Likely |
Likely (only at follow-up) |
Unlikely |
Unclear |
|
Goel, 2016 |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear |
|
Mortimer, 2014 |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Hossmann, 2018 |
Control group receives another intervention. |
|
Su, 2020 |
Did not use a control group. |
|
Neumann, 2020 |
Control group receives another intervention. |
|
Ditz, 2018 |
Control group includes patients without cerebral vasospasm. |
|
Chen, 2020 |
Control group receives another intervention. |
|
Imamura, 2018 |
Did not use a control group. |
|
Park, 2017 |
Did not use a control group. |
|
Neumann, 2020 |
Control group receives another intervention. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-08-2022
Laatst geautoriseerd : 02-08-2022
Geplande herbeoordeling : 02-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werk- en klankbordgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) subarachnoïdale bloeding.
Werkgroep
- Dr. M.D.I. Vergouwen, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht, voorzitter (NVN)
- Drs. J. Manuputty, neuroloog, Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg (NVN)
- Prof. dr. G.J.E Rinkel, neuroloog, UMC Utrecht, Utrecht (NVN)
- Dr. I.R. van den Wijngaard, neuroloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVN)
- Dr. H.D. Boogaarts, neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen (NVvN)
- Prof. dr. J.M.C. van Dijk, neurochirurg, UMCG, Groningen (NVvN)
- Dr. R. van den Berg, radioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (NVvR)
- Dr. G.J. Lycklama à Nijheholt, radioloog, Haaglanden MC, Den Haag (NVvR)
- Dr. W.J.M. Schellekens, anesthesioloog, UMC Utrecht, Utrecht (tot okt 2020) (NVA)
- Dr. A. Akkermans, anesthesioloog, Fellow Intensive Care, UMC Utrecht, Utrecht (vanaf okt 2020) (NVA)
- Dr. M. van der Werf, revalidatiearts, Rijndam revalidatie, Erasmus MC, Rotterdam (VRA)
- Dr. M. van der Jagt, neuroloog-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam (NVIC)
- J. Hennipman-Bikker, verpleegkundige, UMC Utrecht, Utrecht (tot sep 2021) (V&VN)
- J.C. Toerse, MSc, verpleegkundig specialist, Isala, Zwolle (vanaf nov 2021) (V&VN)
Klankbord
- Carola Deurwaarder, patiëntvertegenwoordiger, Hersenaneurysma Patiënten Platform
Met ondersteuning van
- Dr. M. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Neven werkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Vergouwen |
Neuroloog UMC Utrecht, afdeling Neurologie en Neurochirurgie |
Geen |
Vergoedingen aan UMC Utrecht van: - NeuroScios (ivm reviewer van klinische data ihkv NicaPlant studie (Phase llb : randomized, - CSL Behring voor een eenmalige advisory board meeting over een eventueel nieuw onderzoek. |
Mijn wetenschappelijk onderzoek wordt gefinancieerd door de Hartstichting, Hersenstichting, ZonMw, Vrienden UMC Utrecht, Dr Rolf Schwiete stichting.
Hoofd-onderzoeker van een fase II onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij patienten met een subarachnoidale bloeding, mede-gefinancierd door de producent van het middel, Alexion Pharma |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Van der Werf |
Revalidatiearts bij Rijndam locatie Erasmus MC |
Werkgroep WHR, onbetaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Berg |
Interventie neuro-radioloog |
Consultant bij Cerenovus neurovascular (onderdeel van Johnson & Johnson) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lycklama à Nijeholt |
Radioloog Haaglanden MC Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Dijk |
Afdelingshoofd Neurochirurgie UMCG |
Voorzitter Neurovasculair Expertisecentrum UMCG (onbetaald) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Jagt |
Neuroloog-intensivist |
Voorzitter commissie richtlijnontwikkeling van de NVIC (onbetaald). Commissielid van de Adviescommissie richtlijnen SKMS2 |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Manuputty |
Neuroloog ETZ (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (Tilburg) |
Bestuurslid Vereniging Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC) tot 2021; onbetaald |
Geen |
Deelname aan studie "Determinants of physical behaviour after SAH", |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Rinkel |
Hoogleraar neurologie, UMC Utrecht, 1.0FTE |
Geen |
Geen |
Lid van de stuurgroep van ULTRA, een door de Nederlandse Hartstichting gefinancieerd fase III onderzoek naar de effectiviteit van tranexaminezuur bij patienten met een subarachoidale bloeding |
Geen |
Geen |
Geen: eculizumab zal niet worden behandeld in de richtlijn |
|
Hennipman-Bikker |
Medium Care verpleegkundige op de Medium Care Neurologie / Neurochirurgie |
Geen |
Geen persoonlijke financiele belangen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Wijngaard |
Vasculair neuroloog, Haaglanden MC & LUMC (40%) |
Bestuurslid Nederlands Neurovasculair Genootschap (onbetaald) Imaging committee MR Clean Studies (onbetaald) |
nvt |
nvt |
|
nvt |
Geen |
|
Schellekens |
Anesthesioloog, staflid UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
nvt |
Geen |
|
Boogaarts |
Neurochirurg, RadboudMC, Nijmegen |
Voorzitter stichting kwaliteit neurochirurgie (onkostenvergoeding). Voorzitter QRNS (Quality Registry Neurosurgery SAB (onbetaald). Voorzitter Nederlands Neurovasculair genootschap (onbetaald). |
Consultant Stryker Neurovascular (vergoeding gaat naar afdeling). Endovasculaire producten (coils, flow diverters, stroke). Advies tijdens proceduren, presentaties op congres, onderwijs |
SKMS subsidie voor ontwikkelen PROM SAB |
Geen |
Geen |
Geen penvoerder module over endovasculaire producten |
|
Akkermans |
Anesthesioloog / Fellow Intensive Care UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
|
Toerse |
Verpleegkundig specialist, Isala Zwolle, afdeling neurochirurgie |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van het Hersenaneurysma Patiënten Platform in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan het Hersenaneurysma Patiënten Platform.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met subarachnoïdale bloeding. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules (NVN, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpuntanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Guideline development group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Guideline development group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Guideline development group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Guideline development group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.