Aanleiding voor het herzien van de richtlijn uit 2012

Suïcide is wereldwijd een van de meest urgente en significante psychische problemen. Volgens de WHO sterven wereldwijd jaarlijks 700.000 mensen door suïcide (2021). In 2023 overleden in Nederland 1863 mensen aan suïcide (CBS, 2024). Dat zijn bijna 5 personen per dag. Suïcide komt meer dan twee keer zo veel voor onder mannen (14,2 per 100.000) dan bij vrouwen (6,2 per 100.000). Een conservatieve schatting is dat ongeveer 40.000 mensen per jaar een suïcidepoging doen en een veelvoud heeft gedachten hieraan (RIVM, 2010). Suïcidaliteit kent een heel hoge ziektelast voor de patiënt en diens naasten en de maatschappelijke gevolgen zijn groot. Over de epidemiologie van suïcidaliteit is inmiddels veel bekend. Voor gegevens over de relatie van verschillende vormen van suïcidaliteit met factoren als geslacht, leeftijd en opleidingsniveau wordt verwezen naar bijvoorbeeld de website van 113 (https://www.113.nl/wat-kan-ik-doen/algemene-informatie/kennis-feiten-en-cijfers).

De Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag uit 2012 was vernieuwend en heeft veel invloed gehad op het veld. Er zijn naar aanleiding van de richtlijn landelijk heel veel mensen getraind in het herkennen en behandelen van suïcidaliteit. Ook is het besef sterk gegroeid dat suïcidaliteit een onderwerp is dat op zichzelf relevant is én behandelbaar. Er zijn verschillende aanleidingen voor het herzien van de richtlijn uit 2012.

• Sinds de publicatie van de laatste versie van de richtlijn (2012) is er veel nieuwe wetenschappelijke literatuur verschenen. Het onderzoek op gebied van suïcidaliteit is sterk gegroeid, hetgeen een sterkere basis legt onder de aanbevelingen.
• Recente ontwikkelingen in wetgeving, zoals de wet verplichte ggz, die vragen om aanpassingen.
• Naast de behoefte om de huidige modules te herzien, ontbreekt het onderwerp preventie in de 2012-richtlijn. De beschikbare wetenschappelijke literatuur laat zien dat preventie van suïcide en suïcidaliteit goed mogelijk is. Aangezien 40% van de suïcides plaatsvindt bij mensen die worden behandeld in de ggz, is preventie uiterst relevant voor deze richtlijn. Echter, de meerderheid (60%) van de suïcides vindt plaats buiten de ggz en effectieve preventie vereist niet-vrijblijvende samenwerking tussen partijen binnen en buiten de ggz. Preventie beperkt zich daarmee niet tot de spreekkamer en vraagt actieve betrokkenheid en samenwerking vanuit de professionals die werken binnen de ggz.
• Steeds breder wordt erkend dat naasten een belangrijke rol vervullen bij de zorg en opvang van mensen met suïcidaliteit. Een suïcide of een poging, maar ook ernstige suïcidale gedachten hebben een enorme impact op naasten. Ouders van jeugdigen (12-18 jaar) verdienen daarbij extra aandacht, ook al gezien de toename van het aantal suïcides onder de groep tot en met 30 jaar.

Deze argumenten tezamen waren aanleiding voor de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie om de richtlijn te herzien.

Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om samen met de patiënt en op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig en kwalitatief optimaal klinisch handelen bij patiënten met suïcidaliteit. Gezien de beschikbare effectieve interventies zal dit tot betere uitkomsten leiden, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die langdurig suïcidaal blijven en mogelijk overlijden door suïcide. In de richtlijn is nadrukkelijk aandacht voor situaties waarin behandeling niet het gewenste effect heeft en voor de ethische en juridische aspecten die van belang zijn voor ons professioneel handelen.

Doel van de richtlijn

Met deze richtlijn wordt primair beoogd om vanuit een visie gebaseerd op wetenschappelijke en klinische kennis, en op ervaringsdeskundigheid handvatten aan te reiken om suïcidaliteit te verminderen en daarmee suïcides te voorkomen. Een secundair, maar ook belangrijk doel is de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te verbeteren voor en van mensen met suïcidaliteit en hun naasten en nabestaanden.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn gaat primair over de preventie, diagnostiek, en behandeling van suïcidaliteit in de acute geneeskunde, algemene specialistische ggz (tweede en derde lijn) bij jongeren vanaf 12 jaar en volwassenen. De zorg rondom suïcidaliteit bij kinderen tot 12 jaar valt buiten deze richtlijn.

Binnen de ggz bestaan verschillende doelgroepen voor wie specifieke omstandigheden kunnen gelden die relevant zijn voor de preventie, diagnostiek of behandeling van suïcidaliteit. Denk daarbij aan ouderen, mensen met een verstandelijke beperking, mensen met een chronische lichamelijke ziekte, migranten, mensen met schuldenproblematiek etc. De werkgroep heeft, behoudens enkele uitzonderingen, gekozen om geen specifieke modules of aanbevelingen te schrijven voor deze specifieke doelgroepen. De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bedoeld om algemeen bruikbaar te zijn, ook voor specifieke doelgroepen.

De richtlijn sluit aan op de volgende richtlijnen:

• Psychiatrische diagnostiek (NVVP, 2015)
• Levensbeëindiging op verzoek (NVVP, 2019)
• DSM-5 (APA, 2014)
• Zorgstandaard diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Akwa-ggz, 2018)
• Zorgstandaard dwang en drang (Akwa-ggz, in ontwikkeling)
• NHG Standaard Depressie
• Generieke module diagnostiek
• Generieke module naasten
• Generieke module acute psychiatrie

Deze multidisciplinaire richtlijn is een kwaliteitsinstrument en een beslissingsondersteunend instrument bij (gezamenlijke) beslissingen over het behandelbeleid. De richtlijn geeft voornamelijk, maar niet uitsluitend, aanbevelingen over het in te zetten en te volgen behandelbeleid, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met suïcidaliteit in de acute geneeskunde, algemene specialistische ggz (tweede en derde lijn) bij jongeren vanaf 12 jaar en volwassenen. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaliteit en het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg. Iedereen die in de (GGz) zorg werkt zou in staat moeten zijn om sensitief te reageren en actief te vragen naar suïcidaliteit bij patiënten.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaliteit te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaliteit, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.

De module De theorie van suïcidaliteit geeft de visie op suïcidaliteit weer die voor de werkgroep richtinggevend is geweest. De werkgroep heeft bij het opstellen van de richtlijn gezocht naar consensus over wat onder suïcidaliteit verstaan moet worden en welk oorzakelijk model voor suïcidaliteit wordt gebruikt. Er wordt een model gepresenteerd dat richtinggevend kan zijn bij diagnostiek en behandeling van patiënten met suïcidaliteit: het Integrated Motivational-Volitional Model of Suicidal Behavior (O'Connor, 2018). De andere modules sluiten aan bij de visie die in deze module is verwoord.

Nieuwe aandachtsgebieden

De algemene principes van de herkenning, diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit zijn ongewijzigd sinds de vorige richtlijn. Zoals vermeld is er een sterkere focus op preventie en is er een geheel nieuwe module over universele preventie. Alhoewel dit niet primair het werkgebied is van professionals binnen de ggz, blijkt dat regionaal georganiseerde multi-component interventie de meest effectieve manier is om suïcide cijfers omlaag te brengen. In onze hedendaagse taal zijn dit vormen van netwerkzorg, waarbij vanuit de ggz samengewerkt wordt met partijen buiten de ggz, zoals de huisarts, het ziekenhuis, de GGD, scholen en het sociaal domein.

Als we kijken naar behandeling van suïcidaliteit dan valt op dat er veel meer experimenteel onderzoek beschikbaar is gekomen, vooral op gebied van psychotherapie, waardoor hardere conclusies kunnen worden getrokken. Ook op gebied van neuromodulatie en medicatie is het nodige gebeurd. Transcraniële Magnetische Stimulatie en de effecten van psychedelica zijn nieuw in deze richtlijn.

Net als in de vorige editie van de richtlijn is er aandacht voor persisterende suïcidaliteit en therapieresistentie. Het onderwerp euthanasie bij psychiatrische stoornissen is relatief nieuw en krijgt aandacht in deze richtlijn.

Wat is er nieuw in deze richtlijn

De gehele richtlijn is herzien en alle modules zijn vernieuwd. Nieuwe onderwerpen in de richtlijn zijn:

• Algemene preventiemaatregelen in de samenleving;
• Psychedelica en Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS);
• Euthanasie bij psychiatrische stoornissen.

MIND is als patiënten- en naastenorganisatie intensief betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. MIND heeft in de eindfase van het project geconcludeerd dat zij het perspectief van de richtlijn te smal vinden, waarbij onvoldoende over thema's als ervaringsdeskundigen, triadisch werken en de brede samenwerking met het sociaal domein terugkomt in de aanbevelingen. Ook mist MIND aanbevelingen over de beleving, wensen en behoeften van patiënten en naasten, en zorgprofessionals. Ten slotte is MIND niet tevreden met de manier waarop een deel van de commentaren is verwerkt en deze niet altijd tot aanpassingen in de richtlijn hebben geleid. Daarom heeft MIND na zorgvuldige afweging besloten om zich te onthouden van autorisatie.