Beleid bij vraag om hulp bij zelfdoding
Uitgangsvraag
Wat is een passend beleid bij een vraag om hulp bij zelfdoding van een patiënt met persisterende suïcidaliteit?
Aanbeveling
- Hulp bij zelfdoding is strafbaar in Nederland en alleen de wet toetsing levensbeëindiging op verzoek (de euthanasiewet) vormt hierop een uitzondering, mensen mogen daarom om euthanasie vragen. Ook buiten de kaders van deze wet vragen mensen hulpverleners soms om hulp bij zelfdoding of hulp bij stoppen met eten en drinken. We adviseren om in deze situaties de beschikbare richtlijnen en handreikingen te volgen, maar ook oog te houden voor eventuele suïcidaliteit.
- Vanuit een suïcidepreventief perspectief adviseert de werkgroep altijd zorgvuldig te onderzoeken wat de doodswens veroorzaakt en bij twijfel geen hulp bij zelfdoding te verlenen. Vooral als het verzoek om hulp bij zelfdoding gedaan wordt door iemand met ernstige psychiatrische klachten of (persisterende) suïcidaliteit is voorzichtigheid geboden.
Overwegingen
Krachtens artikelen 293 en 294 van het Wetboek van Strafrecht is het strafbaar mee te werken aan hulp bij zelfdoding of actieve levensbeëindiging (euthanasie). Vooralsnog vormt de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) hierop de enige uitzondering. Op grond van deze euthanasiewet kunnen artsen een beroep doen op een bijzondere strafuitsluitingsgrond voor buitengewoon medisch handelen. De voorwaarde hiervoor is dat een arts heeft voldaan aan de in de wet voorgeschreven zorgvuldigheidseisen:
- De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt,
- De arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt,
- De arts heeft de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten,
- De arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was,
- De arts heeft ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en
- De arts heeft de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd.
Ook ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden en persisterende suïcidaliteit kunnen grond zijn voor euthanasie. Voor verder uitleg over de wetseisen verwijzen wij naar de richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis (NVvP, 2018) en de EuthanasieCode 2022 (RTE, 2022). Voor verdere informatie over de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding verwijzen wij naar de Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (KNMG en KNMP, 2021). In het bijzonder benadrukt de richtlijnwerkgroep dat het bij een euthanasieverzoek ook belangrijk is om naasten te betrekken (NVvP, 2018).
Ook de Artsenfederatie KNMG heeft verschillende documenten gepubliceerd die richting geven aan de klinische praktijk van hulp bij zelfdoding buiten de kaders van de Wtl. In het standpunt 'beslissingen rond het levenseinde' (KNMG, 2021) wordt vastgesteld dat het voor artsen in principe niet strafbaar is om informatie te verstrekken over methoden van zelfdoding en om hierover in gesprek te gaan met patiënten. Let wel, het accent dient in deze gesprekken te liggen op wat een patiënt niet moet doen en ook dit standpunt benadrukt dat aanzetten tot zelfdoding strafbaar is. De handreiking ‘zorg voor mensen die bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen’ (KNMG, 2024) schrijft voor dat artsen patiënten die willen stoppen met eten en drinken goede zorg en begeleiding moeten bieden. Ze benoemen dat de optie van bewust stoppen met eten en drinken ook mogelijk is voor patiënten met een psychische aandoening maar dat artsen dan wel goed moeten nagaan in hoeverre de beslissing wordt genomen onder invloed van die aandoening. Het valt de richtlijncommissie op dat deze KNMG-standaarden primair geschreven zijn voor ouderen of mensen met een korte levensverwachting ten gevolge van een ernstige lichamelijke ziekte. Mensen die worstelen met (persisterende) suïcidaliteit vallen vaak niet in deze groep, maar worden niet uitgesloten van de adviezen.
Professioneel perspectief
De richtlijnwerkgroep begrijpt goed waarom mensen met (persisterende en therapieresistente) suïcidaliteit zich oriënteren op hulp bij zelfdoding. Vooral als dit toenemend maatschappelijk geaccepteerd raakt en hulp makkelijker beschikbaar komt. Deze ontwikkelingen leiden echter ook tot nieuwe uitdagingen op het gebied van suïcidepreventie:
- Ten eerste moeten we onder ogen zien dat het suïcidale proces dynamisch en zeer complex is. Het laat zich als construct daarom ook zeer moeilijk begrenzen. Daarom is het ook twijfelachtig of een concept als wilsbekwaamheid voldoende houvast biedt om een fundamentele keuze tussen suïcidepreventie en hulp bij zelfdoding op te baseren. Denk hierbij bijvoorbeeld ook aan cognitieve vervormingen zoals het gevoel van vastzitten (entrapment) en het gevoel tot last te zijn (sense of burdensomeness). Deze vervormingen zijn soms moeilijk herkenbaar, vaak behandelbaar, en kunnen wel degelijk de doodswens van iemand beïnvloeden (Jager-Hyman, et al., 2014).
- Ten tweede kunnen kanttekeningen worden geplaatst bij het actief bespreken van methoden voor zelfdoding. Uit een systematische review waarin 62 studies uit 26 landen in Europa, de VS, Australië, Azië en het Verenigd Koninkrijk zijn geïncludeerd, blijkt dat het beperken van toegang tot middelen leidt tot een afname in het aantal zelfdodingen (Lim, et al., 2021). De werkgroep meent dat artsen in wezen het omgekeerde doen wanneer zij patiënten actief op methoden wijzen. Artsen dienen te luisteren naar en in gesprek te gaan over de doodswens van een patiënt maar zij moeten ook hoop en perspectief bieden. Wanneer een arts (te snel) wijst op methoden voor zelfdoding zou dit mogelijk het idee kunnen wekken dat de hoop op herstel verloren is.
- Ten derde kan achter een wens om dood te gaan ook juist een verzoek om hulp schuilgaan. Wij adviseren daarom om zorgvuldig te zijn in een gesprek over de doodswens en om niet te snel richting hulp bij zelfdoding te bewegen. Uit onderzoek dat de realtime ervaringen van respondenten (ecological momentary assessment) over een periode 28 dagen onderzoekt, is bekend dat gedachten en wensen aan de dood sterk fluctueren over perioden van uren en dagen (Kleiman, et al., 2017).
Deze uitdagingen in gedachten houdend adviseert de richtlijnwerkgroep hulpverleners om bij een verzoek om hulp bij zelfdoding altijd zorgvuldig te onderzoeken wat de doodswens veroorzaakt. Bij twijfel is het advies om terughoudend te zijn in de hulp bij zelfdoding. Vooral als het verzoek gedaan wordt door iemand met ernstige psychiatrische klachten of suïcidaliteit. Het is altijd belangrijk om het lijden te valideren en om tijd te nemen om de doodswens te bespreken. Probeer in gesprek zowel op zoek te gaan naar de redenen om dood te willen als naar redenen om nog te leven. Wees bewust van het feit dat een doodswens vaak fluctueert en dat er cognitieve vervormingen aan ten grondslag kunnen liggen. Bij enige twijfel over de herkomst en de behandelbaarheid van de doodswens adviseren we om te verwijzen naar de ggz of om te overleggen met collega’s als men werkt binnen de ggz.
Patiënten- en naastenperspectief
In de focusgroep met patiënten, naasten en nabestaanden is door hen gevraagd om de mogelijkheid tot het hebben van een open gesprek over ‘hoe nu verder’, oftewel de doodswens, indien de behandeling geen verdere verbetering oplevert.
Naasten willen graag meegenomen worden in een eventueel euthanasietraject, om in ieder geval eenmalig hun visie te kunnen delen en de context van het euthanasieverzoek te kunnen schetsen.
Onderbouwing
Achtergrond
Het komt voor dat mensen met (persisterende) suïcidaliteit vragen om hulp bij zelfdoding of actieve levensbeëindiging (euthanasie).
Zoeken en selecteren
Voor deze module heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de volgende sleutelpublicaties:
- Richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis (NVvP, 2018)
- Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding (KNMG en KNMP, 2021)
- Standpunt 'beslissingen rond het levenseinde' (KNMG, 2021)
- Handreiking ‘zorg voor mensen die bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen’ (KNGM, 2024)
- EuthanasieCode 2022 (RTE, 2022)
Er is niet systematisch gezocht in medisch-wetenschappelijke databases gezocht naar literatuur, omdat deze vraag niet zonder meer op basis van onderzoek te beantwoorden is.
Referenties
- Jager-Hyman, S., Cunningham, A., Wenzel, A., Mattei, S., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2014). Cognitive Distortions and Suicide Attempts. Cognitive Therapy and Research, 38(4), 369-374. https://doi.org/10.1007/s10608-014-9613-0
- Kleiman, E. M., Turner, B. J., Fedor, S., Beale, E. E., Huffman, J. C., & Nock, M. K. (2017). Examination of real-time fluctuations in suicidal ideation and its risk factors: Results from two ecological momentary assessment studies. Journal of abnormal psychology, 126(6), 726738. https://doi.org/10.1037/abn0000273
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. (2021). Standpunt: Beslissingen rond het levenseinde.
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. (2024). Handreiking: Zorg voor mensen die bewust stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen.
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (2021). Richtlijn: Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding.
- Lim JS, Buckley NA, Chitty KM, Moles RJ, Cairns R. Association Between Means Restriction of Poison and Method-Specific Suicide Rates: A Systematic Review. JAMA Health Forum. 2021 Oct 15;2(10):e213042. doi: 10.1001/jamahealthforum.2021.3042. PMID: 35977165; PMCID: PMC8727039.
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (2018). Richtlijn: Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis.
- Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. (2022). EuthanasieCode 2022.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
MIND is als patiënten- en naastenorganisatie intensief betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. MIND heeft in de eindfase van het project geconcludeerd dat zij het perspectief van de richtlijn te smal vinden, waarbij onvoldoende over thema's als ervaringsdeskundigen, triadisch werken en de brede samenwerking met het sociaal domein terugkomt in de aanbevelingen. Ook mist MIND aanbevelingen over de beleving, wensen en behoeften van patiënten en naasten, en zorgprofessionals. Ten slotte is MIND niet tevreden met de manier waarop een deel van de commentaren is verwerkt en deze niet altijd tot aanpassingen in de richtlijn hebben geleid. Daarom heeft MIND na zorgvuldige afweging besloten om zich te onthouden van autorisatie.
Algemene gegevens
Geldigheid
Uiterlijk in 2029 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroep de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag uit 2012 herzien. De herziening van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Met deze richtlijn wordt primair beoogd suïcidaliteit te verminderen en daarmee suïcides te voorkomen. Secundaire, maar belangrijke doelen zijn tevens de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te verbeteren voor en van mensen met suïcidaliteit en hun naasten en nabestaanden. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de ggz, die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van suïcidaliteit.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen en voor het opbouwen van netwerken in de ggz, zoals SUPRANET. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Doelgroep
De richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met suïcidaliteit in de acute geneeskunde, algemene specialistische ggz (tweede en derde lijn) bij jongeren vanaf 12 jaar en volwassenen.
Samenstelling werkgroep
De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman, hoogleraar Psychiatrie Amsterdam UMC, bestond uit vertegenwoordigers van zorgprofessionals en patiëntenorganisaties die door respectievelijk hun beroepsverenigingen en patiëntenorganisatie werden afgevaardigd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules.
De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door dr. W.A. (Annefloor) van Enst en dr. J.S. (Julitta) Boschman. Zij verzorgden projectleiding en procesbegeleiding.
Het Trimbos Instituut maakte overzichten en samenvattingen van de literatuur. Onderstaand is de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en de ondersteuning te vinden.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Leden werkgroep
Naam |
Organisatie |
functie |
Prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman (voorzitter) |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
Dr. Derek de Beurs |
Universiteit van Amsterdam |
universitair docent klinische psychologie |
Dhr. K (Koos) de Boed (tot juni 2023) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
Drs. M.R.J. (Michel) van den Bogaard |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog en psychotherapeut |
Dr. Monique van Eijnden (vanaf januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
beleidsadviseur en projectmedewerker |
Drs. M.T. (Maryke) Geerdink |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog |
Dr. R. (Renske) Gilissen |
Stichting 113 Zelfmoordpreventie |
hoofd onderzoek |
Jeroen Gomes MSc (tot en met januari 2023) |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
psycholoog |
Drs. Harry Hens |
Ivonne van der Ven Stichting |
psycholoog |
Dr. A.J.A. (Ad) Kaasenbrood |
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
psychiater |
Dr. P.W.B. (Prabath) Nanayakkara |
Nederlandse Internisten Vereniging |
internist |
Dhr. M. (Marten) Steneker (juni 2023 tot januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
Dr. B. (Barbara) Stringer |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
verpleegkundige en verplegingswetenschapper |
Drs. P. (Paul) Ulrich (tot en met maart 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
Dr. S. (Sisco) van Veen |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
Dr. R.F.P. (Remco) de Winter |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), GGZ Rivierduinen, en Universiteit van Maastricht. |
psychiater |
Drs. F.W.M. (Senne) de Wit |
Nederlands Instituut voor Psychologen |
klinisch psycholoog - psychotherapeut |
De werkgroep heeft inhoudelijke bijdragen ontvangen van:
C. (Charlie) van Velzen MSc |
jurist gezondheidsrecht |
M. (Mette) Palm MSc |
zorgethicus, AmsterdamUMC |
Dr. W. (Wouter) van Ballegooijen |
senior onderzoeker, Amsterdam UMC, Afdeling Psychiatrie; universitair docent, Vrije Universiteit Amsterdam, Afdeling Klinische, Neuro- en Ontwikkelingspsychologie |
Leden Adviesgroep
Naam |
Organisatie |
Dr. B. (Bert) van Hemert |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Dr. J.A (Jeroen) van Waarde, psychiater |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Dr. J. (Jeanet) Nieuwenhuis |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
Dr. A. (Ad) Kerkhof |
Onafhankelijk adviseur, vrijgevestigd psychotherapeut |
Dr. A.D.F. (Ton) Dhondt |
De Nederlandse GGz |
Methodologische ondersteuning
Functie, affiliatie |
Naam |
Projectleider en adviseur, Medical Guidelines |
Dr. W.A. (Annefloor) van Enst |
Adviseur, De Richtlijndokter |
Dr. J.S. (Julitta) Boschman |
Informatiespecialist |
Drs. R. (Rikie) Deurenberg |
Informatiespecialist |
Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp |
Reviewer, Trimbos-instituut |
B. (Bram) Zwanenburg MSc |
Reviewer, Trimbos-instituut |
A. (Anne) van Jaarsveld MSc |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Dr. M. (Matthijs) Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
Erika Papazoglou MSc |
Projectassistent, Trimbos-instituut (tot 30-11-2022) |
Mw. Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut (vanaf 01-12-2022) |
Mw. Nelleke van Zon |
Inbreng patiëntenperspectief
In de voorbereidende fase werd MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid (MIND) gevraagd om af te stemmen op welke wijze het patiënten- en naastenperspectief optimaal kon worden vormgegeven. In overleg met hen werden MIND, Ivonne van der Ven Stichting en Stichting 113 Zelfmoordpreventie uitgenodigd voor deelname in de werkgroep. Daarnaast werd in samenwerking met MIND een focusgroep georganiseerd met mensen met suïcidaliteit, naasten en nabestaanden. Het perspectief van patiënten en naasten is in alle modules meegewogen bij het formuleren van aanbevelingen. De conceptrichtlijn werd ter consultatie voorgelegd aan eerdergenoemde patiëntenorganisaties.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Naast de participerende verenigingen/organisaties werden de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kritieke en belangrijke uitkomstmaten zijn meegenomen in de literatuuronderbouwing.
Ontwikkeling
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase twaalf keer bijeen in de periode mei 2022 – mei 2024. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”).
Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven de conceptteksten, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
GRADE methodiek
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen hoger worden gegradeerd.
Tabel 1. GRADE Factoren voor downgraden en upgraden: De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, redelijk en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013) (Tabel 2).
Tabel 2. Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de in de GRADE Working Group overeengekomen formuleringen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020).
AMSTAR-beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR-checklist (Shea et al., 2017). Op basis van deze checklist werd de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden in deze review) geclassificeerd als hoog, redelijk of laag.
Summary of Findings (SoF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt en de werkgroep het van meerwaarde achtte, werden SoF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a).
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een interventie wordt aanbevolen (Tabel 3).
Tabel 3. Overzicht van de factoren die worden meegewogen om te bepalen of een interventie wordt aanbevolen
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een interventie of strategie wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou men interventie X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Bijvoorbeeld omdat de voorkeuren van de patiënten in kwestie (sterk) uiteenlopen. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een interventie wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (Tabel 4).
Tabel 4. GRADE Voorkeursformulering sterke/zwakke aanbevelingen
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, de uiteindelijke aanbevelingen kunnen hiervan afwijken. Voor bepaalde modules is GRADE niet toegepast, en daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht of infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek: zie Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren zijn verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Referenties
Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, I... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, et al (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
Raad Kwaliteit Federatie Medisch Specialisten. 2011. Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interven–ions - PubMed (nih.gov).
Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., MoraIJ.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews thatwaliteitandomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.