De diagnostiek van de suïcidaliteit is erop gericht de ernst vast te stellen en eventueel een voorspelling van het risico op suïcide of een tentamen suïcide in de toekomst te doen. De behandeling van mensen in een suïcidale crisis onderscheidt zich van andere behandelingen in de ggz door de focus op het risico op suïcide. Sinds de voorgaande richtlijn zijn er een aantal studies gedaan naar het professioneel handelen bij acute suïcidaliteit en zijn daar enkele reviews over geschreven. Dat is de reden om de voorgaande richtlijn op dit punt te herzien.

Psychotherapie

Korte interventies

Langdurige interventies

Contact via telefoon of brief

ASSIP

Family-Based Crisis Intervention

Resultaten

Psychotherapie

Er is één systematische review gevonden waarin de effectiviteit van psychotherapie in acute setting is onderzocht. In de systematische review en meta-analyse van Inagaki (2016) onderzoeken de auteurs alle RCT’s die het effect bestuderen van interventies die zijn geïnitieerd nadat patiënten met suïcidaliteit op de spoedeisende hulp zijn opgenomen. Studies zijn geïncludeerd als de deelnemers in de studie suïcidaal gedrag hebben vertoond één maand voor de opname en hiervoor zijn opgenomen en indien de patiënten tijdens de opname voor de studie zijn gerekruteerd. In de systematische review zijn negen RCT’s gevonden die het effect van verschillende vormen van psychotherapie hebben onderzocht onder volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen vanwege een suïcidepoging. Er zijn verschillende benaderingen gerapporteerd, waaronder cognitieve therapie, probleemoplossende benadering, psychodynamische interpersoonlijke therapie, cognitieve analytische therapie, inzichtgerichte therapie en gedragstherapie, en cognitieve gedragsmatige methoden om de therapietrouw te verbeteren. De controlegroep heeft meestal standaardbehandeling of een simpele andere therapie ontvangen. Zeven van de negen studies bestuderen suïcidepogingen als uitkomstmaat, terwijl de andere twee alleen psychometrische uitkomsten onderzoeken. De samplegrootte varieert per studie tussen de 18 en 400 patiënten en in totaal gaat het om 1.089 patiënten. De onderzoekers hebben een meta-analyse uitgevoerd om het effect van psychotherapie op suïcidepogingen gedurende 12 maanden te meten. In deze meta-analyse zijn twee studies meegenomen met een totale sample grootte van 639 patiënten (Tabel 1 Psychotherapie). Het relatieve risico is 0.86 (95% BI 0.54;1.37). De andere studies hebben een follow-up die varieert tussen de twee en 24 maanden en daarom zijn alleen de absolute getallen in de rapportage vermeld. Alhoewel niet wordt vermeld of de verschillen tussen de groepen van deze studies getest is, lijkt het erop dat er in de meeste studies geen verschil is gevonden tussen beide behandelgroepen. Het aantal suïcides is slechts in drie RCT’s gemeten en laat geen verschil zien tussen de groepen. De systematische review gaat verder niet in op suïcidale ideatie of psychometrische uitkomsten.

Tabel 1. Psychotherapie versus gebruikelijke zorg bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling is in detail uitgewerkt in Handelen bij suïcidaliteit - module Medicatie en Neuromodulatie.

Directe of indirecte behandeling

Meerwijk (2016) hebben een systematische review en meta-analyse uitgevoerd van RCT’s waarin de effectiviteit van direct op de suïcidaliteit gerichte interventies vergeleken is met die van indirecte interventies (zoals bijvoorbeeld gericht op de onderliggende stoornis). De auteurs includeren 31 studies voor het effect op korte termijnen, 29 voor de follow-up. Ofschoon de resultaten voor zowel de korte termijn en die voor de follow up impressies zijn en het betrouwbaarheidsinterval zowel een ‘verschil’ als ‘geen verschil’ omsluit, laten de uitkomsten wel klinisch relevante verschillen in effect zien op suïcidaliteit van de directie interventies ten voordele van de indirecte interventies (korte termijn: Cohen's d=0,77; follow-up: Cohen's d=0,47). De auteurs bevelen aan om ingeval van acute suïcidaliteit directe interventies gericht op die suïcidaliteit toe te passen.

Korte interventies

Er zijn twee systematische reviews gevonden waarin de effectiviteit van korte interventies is onderzocht. In de systematische review en meta-analyse van Doupnik (2020) onderzoeken de auteurs alle RCT’s die de effectiviteit van korte, acute interventies voor preventie van suïcidaal gedrag bij volwassenen en adolescenten in de acute zorg hebben onderzocht. Studies zijn geïncludeerd indien ze een enkele persoonlijke ontmoeting aanboden aan patiënten met een vastgesteld suïcide risico. Studies waarbij de interventie bestaat uit een kort vervolgcontact zijn geëxcludeerd. In de systematische review zijn 14 RCT’s gevonden die het effect van korte interventies onderzoeken. Deze studies hebben vier verschillende soorten componenten of een combinatie daarvan onderzocht: kort contact (k = 7), zorgcoördinatie (k = 3), het maken van een veiligheidsplan (k = 5) en overige interventies (k = 10). Kort contact interventies omvatten telefoongesprekken, brieven of ansichtkaarten. Zorgcoördinatie is gedefinieerd als de tweezijdige communicatie tussen het klinische team dat de patiënt doorverwijst en het team die de vervolgzorg uitvoert. Een veiligheidsplan is geïncludeerd als het tenminste vier van de zes componenten bevat: 1) persoonlijke waarschuwingssignalen identificeren voor een dreigende suïcidale crisis; 2) bepalen van coping strategieën die afleiden van suïcidale gedachten en gedrag; 3) identificeren van familie, vrienden en sociale plaatsen die kunnen afleiden van suïcidale gedachten en gedrag; 4) het identificeren van personen die ondersteuning kunnen bieden tijdens een suïcidale crisis; 5) contact gegevens van zorgprofessionals en spoedeisende hulp om contact op te nemen tijdens een suïcidale crisis; 6) advies om de omgeving veilig maken door dodelijke middelen minder beschikbaar te stellen. De interventies zijn vergeleken met standaardzorg of een andere interventie. Uitkomsten zijn herhaling van suïcidepoging, depressie scores tijdens follow-up en doorverwijzing naar zorg. De samplegrootte varieert per studie tussen de 24 en 1,376 patiënten en in totaal gaat het om 4,279 patiënten. De onderzoekers hebben meta-analyses uitgevoerd om het effect van korte interventies op de uitkomstmaten te beoordelen. De korte, acute interventies hebben een significante kans om doorverwijzing naar zorg te verhogen (k = 9, OR = 2.74; 95% BI 1.80;4.17; Hedges g = 0,55; 95% BI 0.32;0.78, I² = 55.4%) en een vermindering van een herhaling van een suïcidepoging (k = 7, OR = 0.69; 95% BI 0.55;0.87; Hedges g = 0.21; 95% BI 0.08;0.33, I² = 0%). Er is geen significant verschil op depressieve scores (k = 6, Hedges g = 0.28; 95% BI −0.02;0.59, I² =72.2%).

In de systematische review van Inagaki (2016) is één RCT gevonden die het effect van een korte interventie onder volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen vanwege een suïcidepoging onderzocht. De korte interventie is een informatiesessie van één uur tijdens ontslag, gevolgd door negen contacten per telefoon of in persoon gedurende 18 maanden. De controlegroep ontvangt gebruikelijke zorg. Zowel herhaling van suïcidepogingen als suïcides zijn gemeten. De studie includeert 1867 patiënten met een mediane leeftijd van 23 jaar en waaronder 58% vrouw. Er is geen verschil gevonden in het aantal herhaalde suïcidepogingen tussen de groepen (7.6% vs 7.5%, p = 0.91) maar wel in het aantal suïcides (0.2% vs 2.2%, p < 0.001) (Tabel 2 Korte interventies).

Tabel 2. Korte acute interventies versus gebruikelijke zorg bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Langdurige interventies

In de systematische review van Inagaki (2016) zijn vier RCT’s gevonden die het effect van langdurige interventies onder volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen vanwege een suïcidepoging hebben onderzocht. Er zijn verschillende benaderingen gerapporteerd, waaronder frequent contact (8-20 keer in zes maanden) met een gespecialiseerd verpleegkundige, thuisbezoeken door een verpleegkundige en aanhoudend contact met een psychiatrisch verpleegkundige. De controlegroepen hebben standaard zorg ontvangen. De studies bekijken zowel herhaalde suïcidepogingen als suïcides. De samplegrootte varieert per studie tussen de 150 en 516 patiënten. Alhoewel er een meta-analyse is uitgevoerd naar de herhaling van suïcidepogingen, bevat deze ook andere studies die naar interventies per telefoon of brief hebben gekeken. Deze vindt een relatief risico van 0.83 (95% BI 0.71;0.97) in de interventiegroep. Wanneer we kijken naar de individuele relatieve risico’s van deze vier RCT’s, variëren die tussen de 0.61 en 1.15 (twee positief en twee negatief), waarbij geen van allen statistisch significant is. Ook de meta-analyse naar suïcides bevat andere studies en vindt een relatief risico van 0.83 (95% BI 0.26;1.90). De relatieve risico’s van de individuele studies variëren hierbij tussen de 0.48 en 2.93, en geen van allen vindt een significant effect (Tabel 3 Langdurige interventies).

Tabel 3. Langdurige interventies versus gebruikelijke zorg bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Contact via telefoon of brief

In de systematische review van Inagaki (2016) zijn zes RCT’s gevonden die het effect van contact via telefoon of brief onder volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen vanwege een suïcidepoging hebben onderzocht. In drie studies is eenmalig een brief gestuurd, in één studie tweemalig een telefoontje na vier en acht maanden, in één studie een telefoontje door de psychiater na één maand en in één studie een combinatie van twee telefoontjes in twee weken en zes brieven gedurende 12 maanden. De controlegroepen ontvangen standaard zorg. De samplegrootte varieert per studie tussen de 66 en 2300 patiënten. Alhoewel er een meta-analyse is uitgevoerd naar de herhaling van suïcidepogingen, bevat deze ook andere studies die naar langdurige interventies hebben gekeken. Deze vindt een relatief risico van 0.83 (95% BI 0.71;0.97) in de interventiegroep. Wanneer we kijken naar de individuele relatieve risico’s van deze zes RCT’s, variëren die tussen de 0.87 en 2.67, waarbij slechts één studie een significant verschil laat zien in het voordeel van de interventiegroep. Ook de meta-analyse naar suïcides bevat andere studies en slechts twee van de zes RCT’s naar contact via telefoon of brief. Deze vindt een relatief risico van 0.83 (95% BI 0.26;1.90). De relatieve risico’s van de individuele studies worden niet voor alle studies gerapporteerd, maar gebaseerd op de absolute getallen lijkt geen van de studies een significant verschil te vinden (Tabel 4 Contact via telefoon of brief).

Tabel 4. Contact via telefoon of brief versus gebruikelijke zorg bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP)

Drie RCT’s onderzoeken de effectiviteit van ASSIP, een gestructureerd programma dat zich richt op de ontwikkeling van een goede therapeutische relatie, gecombineerd met psycho-educatie, cognitieve casusconceptualisatie, veiligheidsplanning en langdurig contactverzoek.

Gysin-Maillart (2016) onderzoeken de effectiviteit van ASSIP onder 120 volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen na een suïcidepoging. Patiënten met automutilatie, een ernstige cognitieve of psychotische stoornis of mensen met onvoldoende beheersing van de taal zijn geëxcludeerd. ASSIP is toegediend in drie sessies van 60-90 minuten, meestal wekelijks. Een vierde sessie is indien nodig toegevoegd. Verder ontvangen patiënten elke drie tot zes maanden een brief met educatieve informatie. De controlegroep ontvangt standaard zorg plus een eenmalig klinisch interview. De primaire uitkomst is een herhaalde suïcidepoging(en) gedurende de 24 maanden follow-up, gemeten met behulp van vragenlijsten en controle van medische dossiers. Secundaire uitkomsten zijn suïcidale ideatie (Beck Scale for Suicide Ideation), depressie (Beck Depression Inventory) en gebruik van gezondheidszorg diensten.

Conner (2021) heeft de effectiviteit van ASSIP onderzocht onder 34 volwassenen met middelenmisbruik die zijn opgenomen na een suïcidepoging. Patiënten met een psychose, acute manie, een ernstige cognitieve beperking, een acute medische conditie of met een te kort ziekenhuisverblijf voor de interventie zijn geëxcludeerd. ASSIP is toegediend in drie sessies tijdens ziekenhuisopname en in een vierde sessie één week na ontslag. De ASSIP is enigszins aangepast om ook middelenmisbruik te addresseren. De controlegroep ontvangt gebruikelijke zorg. De primaire uitkomst is een herhaalde suïcidepoging(en) gedurende de zes maanden follow-up, gemeten met de Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) en controle van medische dossiers. Secundaire uitkomst is suïcidale ideatie gemeten met de Scale for Suicidal Ideation (SSI).

Avrilomni (2022) onderzoeken de effectiviteit van ASSIP onder 161 volwassenen die op de spoedeisende hulp zijn opgenomen na een suïcidepoging. Patiënten met psychotische kenmerken of middelenmisbruik of -afhankelijkheid zijn geëxcludeerd. ASSIP bestaat uit drie sessies, een mogelijk vierde sessie en brieven met educatieve informatie. De controlegroep ontvangt Crisis Counseling, een vorm van gesprekstherapie, bestaande uit gemiddeld twee tot vijf sessies. De primaire uitkomst is een herhaalde suïcidepoging gedurende 24 maanden follow-up, gemeten middels telefonische interviews en controle van medische dossiers. Secundaire uitkomsten zijn het aantal suïcidepogingen, ernst van suïcidale ideatie (C-SSRS) en het zorggebruik.

Aan de studie van Gysin-Maillart (2016) doen 120 patiënten mee met een gemiddelde leeftijd van 37.8 jaar (SD 14.4) en waaronder 55% vrouw. De helft van de patiënten heeft al eerdere suïcidepogingen gedaan en 58% ontvangt psychotrope medicatie. De meerderheid (63%) heeft een affectieve stoornis. In de ASSIP groep pleegt 8.3% wederom een suïcidepoging in de 24 maanden follow-up, vergeleken met 26.7% in de controlegroep (hazard ratio = 0.15, 95% BI 0.05;0.44, ; < 0.001). Er is een significante vermindering van suïcidale ideatie in de loop van de tijd (F_{3, 354} = 8.83, p < 0.001; 24-maand coëfficiënt: -0.12, 95% BI -0.20 tot -0.05) maar geen groepseffect (F _{1, 114} = 0.69, p = 0.41). Na 24 maanden is 30% in de ASSIP groep opgenomen geweest in een ziekenhuis, vergeleken met 38% in de controlegroep. Dit verschil is niet statistisch significant.

Aan de studie van Conner (2021) doen 34 patiënten mee met een gemiddelde leeftijd van 41 jaar en waaronder 65% vrouw. De meerderheid (56%) heeft een eerdere suïcidepoging ondernomen, 62% heeft alcoholmisbruik en 65% drugsmisbruik. In de ASSIP groep doet 50% (7 van 14 deelnemers) wederom een suïcidepoging binnen zes maanden, vergeleken met 37.5% (6 van 16 deelnemers) in de controlegroep. Dit verschil is niet statistisch getest. Suïcidale ideatie lijkt lager in de ASSIP groep, maar het verschil tussen de groepen is niet getest.

Aan de studie van Avrilomni (2022) doen 161 patiënten mee met een gemiddelde leeftijd van 32 jaar en waaronder 71% vrouw. De meerderheid (57%) heeft een eerdere suïcidepoging ondernomen en 83.2% heeft een stemmingsstoornis. In de ASSIP groep pleegt 29.2% wederom een suïcidepoging in de 24 maanden follow-up, vergeleken met 35.2% in de Crisis Counseling groep (OR 0.75, 95% BI 0.38;1.50, p = 0.426). Suïcidale ideatie neemt af van baseline in de 24 maanden follow-up, maar er is geen statistisch verschil tussen de twee groepen bij baseline (χ_­²₆ = 11.34, p = 0.078), één jaar (χ_­²₆ = 8.23, p = 0.222) en twee jaar follow-up (χ_­²₆ = 3.44, p = 0.751). Het aantal patiënten behandeld in een psychiatrisch ziekenhuis is hoger in de ASSIP groep (29.2%) dan in de Crisis Counseling groep (12.5%, χ_­²₁ = 6.535, p = 0.011) (Tabel 5 ASSIP).

Tabel 5. ASSIP versus gebruikelijke zorg/Crisis Counseling bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Family-Based Crisis Intervention (FBCI)

Eén RCT onderzoekt de effectiviteit van FBCI, een interventie van 60-90 minuten bestaande uit een reeks van vijf modules; psycho-educatie, het ontwikkelen van cognitieve gedragsvaardigheden, therapeutische paraatheid, veiligheidsplanning en een uniform crisisverhaal. De interventie is bedoeld voor zowel de adolescent als de ouder(s)/voogd. Wharft (2017) onderzoekt de effectiviteit van FBCI onder 139 adolescenten die zijn opgenomen op de spoedeisende hulp vanwege suïcidaliteit. Patiënten met intoxicatie, cognitieve beperkingen, een actieve psychose of medisch instabiel zijn geëxcludeerd. De controlegroep ontvangt gebruikelijke zorg (TAU). Primaire uitkomsten zijn de aanwezigheid en ernst van suïcidaliteit bij adolescenten (Reasons for Living Inventory for Adolescents; RFL-A), familie empowerment (Family Empowerment Scale; FES). Secundaire uitkomsten zijn tevredenheid van ouders/verzorgers (Client Satisfaction Questionnaire; CSQ-8) en recidivisme in de spoedeisende hulp. Adolescenten en ouders/verzorgers vullen de vragenlijsten op 5 tijdstippen in de loop van het onderzoek: Voor randomisatie, na de interventie op de spoedeisende hulp en telefonisch op drie dagen, één week en één maand na de opname.

Aan de studie van Wharff (2017) doen 139 adolescenten mee met een gemiddelde leeftijd van 15,5 jaar en waaronder 72% vrouw. De meerderheid (67%) heeft een primaire diagnosis van depressie. Er is geen significante verschil tussen de twee groepen op suicidaliteit na één maand (RFL-A scores TAU: mean = 4.29 (SD = 1.22); RFL-A scores FBCI: mean = 4,14 (SD = 1,17)). De FBCI-groep heeft significant hogere scores op de FES in vergelijking met de controle conditie (F _1,121 = 8,1, p< 0,01). In de controleconditie zijn er 48 (68%) adolescenten in het ziekenhuis opgenomen vergeleken met 26 (38%) van de adolescenten in de FBCI-conditie (OR = 3,4, 95% BI 1,7-6,8, p < 0,005) (Tabel 6 FBCI).

Tabel 6. FBCI versus gebruikelijke zorg bij adolescenten die zijn opgenomen na een suïcidepoging

Overige interventies

In de systematische review en meta-analyse van Inagaki (2015) onderzoeken de auteurs alle RCT’s die het effect bestuderen van interventies die zijn geïnitieerd nadat patiënten met suïcidaliteit op de spoedeisende hulp zijn opgenomen. Studies zijn geïncludeerd indien deelnemers suïcidaal gedrag hebben vertoond één maand voor de opname en hiervoor zijn opgenomen en indien de patiënten tijdens de opname voor de studie zijn gerekruteerd. In de systematische review zijn drie RCT’s gevonden die niet onder een andere interventiecategorie vallen. De interventies die zijn onderzocht: continuïteit van zorg (de therapeut tijdens opname blijft therapeut na ontslag), opname in een algemeen ziekenhuis en advies om na ontslag contact op te nemen met de huisarts en het geven van een afsprakenkaart met een verpleegkundige met ervaring in (alcohol)verslavingsproblematiek en een informatiebrochure. De samplegrootte van de studies varieert tussen de 76 en 141 patiënten. Alhoewel de systematische review weinig details geeft over de geïncludeerde studies en gerelateerde uitkomsten, is gerapporteerd dat continuïteit van zorg een lagere hoeveelheid suïcidaal gedrag laat zien (absolute getallen niet aanwezig). Opname in een algemeen ziekenhuis vergeleken met ontslag laat geen verschil zien in herhaalde suïcidepogingen. Verwijzing naar een alcoholverpleegkundige lijkt geen effect te hebben op herhaling van automutilatie. Gezien de afwezigheid van details is geen GRADE uitgevoerd.

Er is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar behandelstrategieën bij een acute suïcidale crisis. Alle behandelstrategieën, ook psychotherapie, komen in aanmerking. In de PICO zijn enkele voorbeelden genoemd.

PICO

_{*Denken aan: overgang SEH naar huisarts, acuut kliniek naar ggz, active referral of discharge}

Uitkomstmaten

De werkgroep acht elke afname van suïcides en suïcidepogingen relevant. De werkgroep interpreteert veranderingen in suïcide ideatie op basis van standaard klinische relevante effect sizes, zoals een Cohen’s d van 0,5.