• Hoe kan suïcidaliteit worden gedefinieerd?
• Welke typen suïcidaliteit zijn nuttig om te onderscheiden?
• Hoe ziet het suïcidale proces eruit?

Hoe kan suïcidaliteit gedefinieerd worden?

Suïcidaliteit is een overkoepelende term waaronder gedachten en gedragingen vallen die te maken hebben met het beëindigen van het eigen leven. Voor het doen van wetenschappelijk onderzoek, maar ook voor de dagelijkse praktijk, is het nodig om deze overkoepelende term verder te specificeren naar werkbare definities. Dit gebeurt wereldwijd op verschillende manieren, waardoor uiteenlopende termen in gebruik zijn. Dit werkt complicerend en soms verwarrend. Om meer duidelijkheid te scheppen en uniformiteit te bevorderen heeft een werkgroep van de International Association for Suicide Prevention (IASP) een universele nomenclatuur ontwikkeld (IASP, 2023). In 2018 publiceerden onderzoekers verbonden aan deze werkgroep een systematische review over dit onderwerp, waarin dertien verschillende nomenclaturen worden beschreven die in de afgelopen 60 jaar zijn geopperd. De meeste maken onderscheid tussen verschillende vormen van suïcidaliteit op basis van intentie en uitkomst (Goodfellow, 2018). In een latere studie bouwen de auteurs voort op bovenstaande bevindingen en bevragen ze 126 experts uit verschillende landen om hun definities van suïcidaliteit (De Leo, 2021). Bij het opstellen van onderstaande Nederlandstalige definities waren deze onderzoeken het startpunt en vulden we ze aan op basis van discussie met de richtlijncommissie.

Dan is het voor de Nederlandse context ook nog belangrijk om suïcide te onderscheiden van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Beide zijn toegestaan indien uitgevoerd door een arts die de wet toetsing levensbeëindiging op verzoek volgt, juridisch zijn deze twee dan ook gelijk. Hulp bij zelfdoding buiten deze wettelijke context, bijvoorbeeld door iemand anders dan een arts, is strafbaar. Voor zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding hanteren we de we in grote lijnen de definities uit de richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis (NVvP, 2018).

Overlijden door euthanasie en hulp bij zelfdoding worden zowel maatschappelijk als juridisch, duidelijk onderscheiden van overlijden door suïcide. Het is niet passend om euthanasie of hulp bij zelfdoding binnen de wettige kaders te zien als een vorm van suïcide.

Naast bovenstaande definities van suïcidaliteit die we in deze richtlijn gebruiken zijn er enkele andere definities en classificaties die het waard zijn om hier te benoemen: de definitie van de WHO, de verschillende classificaties binnen de ICD-11 en de classificaties binnen de DSM-5-TR.

In de internationale literatuur wordt nog vaak de WHO-definitie van ‘suïcidaal gedrag’ gebruikt uit 2014. Het definieert suïcidaal gedrag als volgt: een waaier van gedrag dat denken over suïcide, plannen van suïcide, pogen van suïcide en suïcide omvat (WHO, 2014). Deze definitie is tot stand gekomen op basis van discussies tussen internationale experts tijdens het schrijven van een WHO-rapport. Deze definitie gebruiken we niet. Allereerst is de beschrijving van suïcidaal gedrag dusdanig breed dat het weinig onderscheidend is. Daarnaast kan de definitie als contra intuïtief worden gezien, omdat gedachten ook onder gedrag worden geschaard. Formeel is dit niet incorrect, maar het is niet gangbaar in algemeen taalgebruik en het past ook niet binnen hedendaagse invloedrijke etiologische modellen van suïcidaliteit (zie hieronder).

De ICD-11, het belangrijke systeem van de WHO om gezondheidsgegevens te classificeren, heeft uiteenlopende codes en bijpassende definities voor verschillende vormen van suïcidaliteit. De ICD-11 classificeert suïcidale gedachten (MB26.A), suïcidaal gedrag (MB23.S) en suïcidepogingen (MB23.R). De korte definities die gegeven worden bij deze classificaties lijken op bovenstaande definities. Suïcide wordt in de ICD-11 niet als zodanig geclassificeerd, wel is er een code voor zelfbeschadiging met dodelijke afloop (XE97V). Daarnaast wordt zelfbeschadiging met een niet-dodelijke afloop (MB23.E) of met een onbekende afloop (PD3Z) onderscheiden. Ten slotte zijn er uiteenlopende en zeer specifieke classificaties voor methoden van doelbewuste zelfbeschadiging, bijvoorbeeld: sprong van hoogte, verdrinking, verstikking of verhanging. Hierbij kan ook aangegeven worden of de zelfbeschadiging plaatsvond onder invloed van alcohol of drugs. Ook zijn er classificaties om vast te leggen of iemand in het verleden een suïcidepoging heeft gedaan (XE76W voor nee, XE2YR voor ja). Ten slotte kan geclassificeerd worden of de familieanamnese positief is voor suïcide (QC65). Ten tijde van dit schrijven wordt in veel onderzoek in Nederland de ICD-10 gebruikt, onder andere door het Centraal Bureau voor Statistiek. Hierbij wordt zelfdoding beschreven als ‘opzettelijk zichzelf schade toebrengen’ en kan dan onderscheid gemaakt worden op basis van methode van zelfbeschadiging (X60-X84).

De internationaal en in Nederland veel gebruikte diagnostic statistical manual (DSM) heeft sinds 2022 een gereviseerde versie (DSM-5-TR) waarin meer aandacht is voor suïcidaliteit. Er is niet voor gekozen om suïcidaliteit als opzichzelfstaande classificatie op te nemen, maar in de sectie ‘andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’ staat nu wel ‘actueel suïcidaal gedrag’ en ‘voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag’. Waarbij suïcidaal gedrag wordt beschreven wanneer er zelfbeschadigend gedrag speelt of speelde met ten minste enige intentie om te overlijden als gevolg van de handeling. Hiernaast kunnen ‘actuele niet suïcidale zelfbeschadiging’ en ‘voorgeschiedenis van niet-suïcidale zelfbeschadiging’ ook geclassificeerd worden. Deze classificatie is bedoeld voor mensen die opzettelijk schade aan hun lichaam hebben toegebracht die bloedingen, blauwe plekken of pijn kan veroorzaken, zonder dat er sprake is van een suïcidale intentie. Voorbeelden zijn snijden, branden, steken, slaan of overmatig wrijven. Verder staat in de module ‘aandoeningen die verder onderzoek behoeven’ nog de classificatie ‘niet-suïcidale-zelfbeschadigingsstoornis’. Deze classificatie heeft meer uitgebreide criteria, maar moet dus nog verder onderzocht worden.

Welke typen suïcidaliteit zijn nuttig om te onderscheiden?

Het is een klinisch herkenbaar en breed geaccepteerd gegeven dat er verschillende typen suïcidaliteit bestaan. Maar de vraag hoe deze van elkaar onderscheiden kunnen worden, is uitdagend. Er zijn verschillende typologieën van suïcidaliteit in gebruik. Een typologie kan gedefinieerd worden als een ‘hiërarchisch systeem dat objecten organiseert op basis van hun overeenkomsten en verschillen’. Vooralsnog is er geen consensus over welke typologie van suïcide het best geschikt is voor de klinische praktijk (Martin, 2019).

Allereerst kan onderscheid gemaakt worden op basis van de duur van suïcidaliteit, waarbij vaak acute en chronische suïcidaliteit worden gedifferentieerd (Paris, 2002). Acute suïcidaliteit wordt gezien als kortdurend en is niet sterk gerelateerd aan één specifieke stoornis. Chronische suïcidaliteit kan bij alle psychiatrische stoornissen voorkomen, maar wordt vooral geassocieerd met persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en de borderline persoonlijkheidsstoornis in het bijzonder. Eén van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis in de DSM-5-TR is dan ook: ‘recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie’. Hoe acute en chronische suïcidaliteit zich conceptueel tot elkaar verhouden en wanneer het ene overgaat in het andere is niet goed gedefinieerd. Daarbij wordt ook vaak genoemd dat personen die chronisch suïcidaal zijn op momenten ‘daarbovenop’ ook acuut suïcidale klachten kunnen hebben (Van Luyn, 2010). Dit suggereert dat acuut niet alleen een tijdsaanduiding, maar ook een ernstaanduiding is.

Naast typering op basis van de duur van suïcidaliteit kan ook onderscheid gemaakt worden op basis van sociale, psychologische, gedragsmatige of relationele kenmerken. In de loop van de 20^e eeuw zijn veel typologieën ontwikkeld voor suïcidaliteit. De meest invloedrijke daarvan werden in 2019 samengevat in een narratief overzichtsartikel door Martin (2019). De meeste typologieën zijn theoretisch van aard en zelden vond empirische toetsing plaats. Voor de modellen van Reynolds (1995), O’Connor (1997) en Sinyor (2011 & 2014) is wel enig onderzoek beschikbaar, maar er is nog geen consensus welke typologie het meest valide is. Een recent in Nederland ontwikkelde typologie verdient ook vermelding. Deze typologie van de Winter onderscheidt vier vormen van suïcidaliteit die voorkomen binnen context van de geestelijke gezondheidszorg: 1) perceptuele desintegratie, 2) primair depressieve cognitie, 3) psychosociale onrust en 4) inadequate communicatie of coping. Onderzoek naar de klinische toepasbaarheid van deze typologie loopt momenteel (de Winter, 2023; de Winter, 2023b; de Winter, 2022).

Het gebrek aan consensus over - en onderzoek naar - de verschillende typen van suïcidaliteit maakt het uitdagend om in deze richtlijn stevige aanbevelingen te doen die eer doen aan de klinische complexiteit. Om toch enige structuur aan te brengen onderscheiden we in deze richtlijn drie typen suïcidaliteit; de suïcidale crisis, de suïcidale episode, de persisterende suïcidaliteit en therapieresistente suïcidaliteit. We definiëren deze verschillende typen als volgt.

Een voordeel van deze indeling is dat het enige richting kan geven aan de behandeling, daarom dat verschillende modules in deze richtlijn ook specifiek op verschillende typen van suïcidaliteit ingaan. Echter is het belangrijk om te benadrukken dat suïcidaliteit niet statisch is, dus typologieën zijn dat ook niet: ze kunnen in elkaar overgaan en naast elkaar bestaan. Zo kan er tijdens een suïcidale episode ook een suïcidale crisis ontstaan, hierover meer in de module Handelen bij een suïcidale crisis. En ook zal er vaak bij persisterende suïcidaliteit een vorm van therapieresistentie spelen, zie voor meer details over de totstandkoming van deze definitie de module Handelen bij persisterende en therapieresistente suïcidaliteit.

Hoe ziet het suïcidale proces eruit?

In onderzoek en de klinische praktijk wordt ervanuit gegaan dat de ontwikkeling van suïcidaliteit geen lineair proces is (Rudd, 2006; Craig, 2020; De Beurs, 2023; De Beurs, 2021). Recente studies die gebruik maken van data verzameld met een mobiele telefoon lieten zien dat zowel suïcidale gedachten als de risicofactoren voor suïcidaliteit zoals hopeloosheid enorm fluctueren over tijd (Coppersmith, 2023; Kleiman, 2017). Derhalve is het onwenselijk om suïcidaliteit als een stapsgewijs proces te zien, waarin er bijvoorbeeld eerst gevoelens van entrapment ontstaan, daarna suïcidale gedachten en daarna een poging wordt gedaan. Het werkelijke proces is veel dynamischer en chaotischer. Het is uiteindelijk de combinatie van wanhoop, drijfveer en middelen die een mens tot een suïcide kan aanzetten. Het verschijnsel van suïcidaliteit is complex en variabel. Ondanks deze complexiteit zijn er verschillende theorieën over het suïcidale proces ontwikkeld in de afgelopen decennia. De eerste theorieën ontwikkelden zich vanaf de jaren 50, en richten zich vaak op een specifieke risicofactor, zoals het willen ontsnappen aan jezelf of het hebben van verstoorde psychologische behoeften (O’Connor, 2014). Het Interpersonal psychological theory model van de Amerikaanse psycholoog Thomas Joiner was het eerste model dat zich richtte op de overgang van gedachten naar gedrag (Van Orden, 2010). De meeste mensen met suïcidale gedachten doen geen suïcidepoging. Wat maakt nu dat sommigen wel van gedachten naar gedrag gaan? Volgens Thomas Joiner was dat vooral wanneer mensen ook daadwerkelijk in staat zijn om zich te suïcideren. Wanneer mensen minder bang zijn voor de dood en beter tegen pijn kunnen, vergroot de kans dat ze naar hun gedachten gaan handelen. Joiner noemde dit “acquired capability”. Zelfbeschadigend gedrag wordt dan ook gezien als een oefening voor een suïcidepoging. Het model van Joiner was langdurig zeer invloedrijk, maar dat nam af nadat in 2011 O’Connor een model presenteerde dat alle voorgaande psychologische modellen van suïcidaliteit combineerde: het Integrated Motivational Volitional model (figuur 1) (O’Connor, 2018). De richtlijn heeft gekozen voor dit ‘IMV model’ omdat het dezelfde uitgangspunten heeft als het diathese-stress-entrapment model uit de eerste richtlijn, met belangrijke aanvullingen. Een belangrijke doorontwikkeling is dat het IMV model een onderscheid maakt tussen suïcidale gedachten en de overgang van gedachten naar gedrag. Daarnaast worden meerdere relevante moderatoren toegevoegd vanuit het IMV. Ten slotte zijn er diverse studies die de validiteit van het model onderschrijven. Recente onderzoek richt zich op de dynamische relatie tussen de factoren onderling over tijd, zodat het model meer aansluit bij de dagelijkse praktijk.

Integrated motivational volation model (IMV model)

Het Integrated Motivational-Volitional Model of Suicidal Behavior is een van de meest invloedrijke en onderzochte modellen, en biedt volgens de werkgroep bruikbare handvatten voor het beter begrijpen van het suïcidale proces van een patiënt. Het model veronderstelt dat suïcide wordt gekenmerkt door een complex samenspel van biologie, psychologie, omgeving en cultuur (O'Connor, 2018). Belangrijk is dat suïcidaliteit wordt geoperationaliseerd als gedrag zoals in de theory of planned behavior. Het IMV-model kent drie fasen: een pre-motivationele fase, een motivationele fase en een intentionele fase (figuur 1, het IMV model).

Figuur 1. IMV model. Visuele weergave van ‘integrated motivational - volitional (IMV) model of suicidal beha’iour’ (O'Connor 2018)

Pre-motivationele fase

De pre-motivationele fase omvat diverse achtergrond factoren, waarin de diathese-stress-kwetsbaarheid van een persoon wordt beschreven. Mensen kunnen een genetische kwetsbaarheid (Kendler, 2023) hebben voor suïcidaliteit, of bijvoorbeeld hoog scoren op sociaal perfectionisme wat in meerdere studies is gevonden als een risico voor suïcidaliteit. Vroegkinderlijk trauma speelt ook een belangrijke rol in de onderliggende kwetsbaarheid voor suïcidaliteit. Levensgebeurtenissen, zoals verlies van een ouder of ontslag vallen ook onder deze fase. Samenvattend stelt het IMV-model dat de factoren uit de pre-motivationele fase mensen kwetsbaar maakt voor suïcide door de invloed die de factoren uitoefenen op de risicofactoren uit de andere twee fasen, de motivationele en de intentionele fase.

Motivationele fase: het ontstaan van suïcidale gedachten

De motivationele fase beschrijft het proces waarin verschillende psychologische risicofactoren, zoals gevoelens van vastzitten (entrapment) en wanhoop uiteindelijk resulteren in suïcidale gedachten. Het model stelt dat een ervaring of gevoel van schaamte, verslagenheid of vernedering het startpunt vormt voor het suïcidale proces. Lang niet iedereen ontwikkelt suïcidale gedachten na schaamte, de kans dat dit wel gebeurt, wordt volgens het IMV groter door de aanwezigheid van moderatoren zoals inadequate coping met problemen en overmatig piekeren. Centraal in het model staat het gevoel van entrapment, het gevoel in de val te zitten. Dit idee ontleent O’Connor aan het model van Williams rondom arrested flight. Vanuit de evolutionaire psychologie wordt gesteld dat mensen zich in de val voelen zitten als ze in een situatie zitten waaruit ze wel willen, maar niet kunnen ontsnappen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen externe entrapment (ontsnappen aan een situatie, zoals schulden) of interne entrapment, zoals willen ontsnappen aan jezelf, je gedachten. Deze beschrijving komt overeen met de vaak geobserveerde ervaring van een ‘tunnelvisie’ bij patiënten, die zo in de val zitten dat suïcide de enige oplossing lijkt. Het IMV-model stelt dat de interactie van gevoelens van entrapment met factoren zoals “het gevoel hebben anderen tot last te zijn” en “gevoelens hebben nergens bij te horen”, ertoe leiden dat gevoelens van entrapment zich ontwikkelen tot daadwerkelijk verlangen naar de dood. Juist deze factoren bepalen of mensen nog een alternatief kunnen zien voor de gevoelens van entrapment, of dat ze alleen maar kunnen denken dat mensen beter af zijn zonder hen, en ze zich niet kunnen voorstellen dat de toekomst ooit nog beter wordt.

Intentionele fase

Zoals gezegd hebben veel meer mensen suïcidale gedachten dan er mensen een daadwerkelijke poging doen. Verschillende factoren spelen een rol in de overgang van de motivationele fase naar de intentionele fase, zoals een verminderde angst voor de dood, een hogere pijngrens, de beschikbaarheid van middelen en imitatie van anderen. Deze factoren omvatten dus niet alleen de factoren van het model van Joiner (namelijk het ontwikkelen van de capaciteit om jezelf te doden), maar ook persoonlijkheidsfactoren zoals impulsiviteit en de beschikbaarheid van middelen (Van Orden, 2010). Recent is er veel aandacht voor de rol van het hebben van levendige visuele beelden van suïcidaal gedrag. Wanneer deze zich intrusief en dwangmatig opdringen aan een patiënt vormen ze een belangrijke risicofactor voor de overgang van de motivationele fase naar de gedragsfase (Holmes 2007; Lawrence 2023; Van Benthum, 2024).

De richtlijn hecht er belang aan om aan te geven dat patiënten in veel gevallen geen keuzevrijheid ervaren wanneer ze overgaan van de ene naar de andere fase. Ze zien suïcidaliteit als enige oplossing voor hun problemen, maar ervaren dat niet als een vrijwillige keuze.

Dynamische ontwikkeling

Het model van O’Connor presenteert het suïcidale proces als een lineair, stapsgewijs proces. Zoals we al eerder aangaven is de daadwerkelijke ontwikkeling van suïcidaliteit veel complexer. Variabelen beïnvloeden elkaar over en weer (bijvoorbeeld doordat mensen met suïcidale gedachten ook weer sterkere gevoelens van entrapment ontwikkelen, waardoor ze weer meer suïcidaal worden). In de update van het model heeft O’Connor dan ook een eerste stap gezet door expliciet te maken dat suïcidale gedachten en gedrag elkaar continu beïnvloeden (O’Connor, 2018). Verschillende studies zijn nu bezig om het IMV-model te valideren vanuit de complexiteitstheorie en netwerkbenadering (De Beurs, 2019; De Beurs, 2021; Holler, 2022).