Stuitligging

Initiatief: NVOG Aantal modules: 2

Modus partus à terme eenlingzwangerschap in stuitligging

Uitgangsvraag

Welke modus partus (vaginale partus of electieve sectio caesarea) dient geadviseerd te worden bij een à terme eenlingzwangerschap in stuitligging?

Aanbeveling

Licht patiënten met een à terme eenling in stuitligging voor over de voor- en nadelen van een electieve sectio caesarea versus een vaginale partus voor de huidige en volgende zwangerschap, waarbij gebruik gemaakt wordt van de consultkaart ‘stuitbevalling’.

Bespreek expliciet de reductie in perinatale sterfte in de huidige zwangerschap door het verrichten van een primaire sectio caesarea.

 

Maak lokaal concrete afspraken over de begeleiding van de vaginale stuitbevalling met betrekking tot de expertise van de gynaecoloog, aanwezigheid van het OK-team, de anesthesist en kinderarts.

Overwegingen

De winst op neonatale mortaliteit en morbiditeit op de korte termijn is aangetoond. Uitgaande van de data van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) van 2000-2007 is de “Numbers Needed to Treat” (NNT) om één sterfte te voorkomen 338 geplande keizersneden. (Vlemmix et al., acta 2014)

Deze winst gaat ten koste van een matige stijging van de maternale morbiditeit. In hoeverre er ook maternale mortaliteit op korte termijn mee gemoeid is, komt niet uit deze literatuurstudie naar voren.

De winst van neonatale morbiditeit op korte termijn is moeilijk te extrapoleren naar winst van de morbiditeit op de lange termijn voor de neonaat. De uitkomsten die frequent voorkomen en opgeteld worden in de gecombineerde uitkomstmaat voor neonatale morbiditeit op korte termijn, hebben een beperkte voorspellende waarde voor de uitkomsten op lange termijn (bijv. plexus brachialis letsel, opname Neonatale Intensive Care Unit (NICU) i.v.m. beademingsbehoefte). Doordat de lange-termijn-follow-up-studies vaak een grote loss-to-follow-up hebben en daarmee een hoog risico op bias, zijn de resultaten minder betrouwbaar. Bovendien is overleven een vereiste om in aanmerking te komen voor een follow-up-studie. Het is dan ook plausibel om de sterk significante reductie in perinatale sterfte op de korte termijn in het voordeel van de geplande keizersnede, mee te nemen bij het afwegen van de effecten voor de lange termijn. De kortetermijnuitkomsten laten een significant verschil in 5-minuten- Apgar-score <4 bij geboorte in het voordeel van de geplande keizersnede (Hofmeyr 2015, Berhan 2015) zien. Deze uitkomstmaat is gerelateerd aan problemen in de latere ontwikkeling en cerebrale parese (CP). Echter kwam dit niet uit de follow-up-studies naar voren. Enerzijds omdat de studie die specifiek naar CP keek, een kleine studie was en daarmee mogelijk underpowered was. (Andersen et al., 2009) Anderzijds omdat de kortetermijnuitkomsten onvoldoende voorspellend zijn voor langetermijnuitkomsten. Tot op heden is er geen studie gepubliceerd die effecten van de vaginale stuitligging ten opzichte van de geplande keizersnede heeft aangetoond met betrekking tot psychomotorische ontwikkeling op de langere termijn. Wel werd er in één studie een nadelig effect gezien van de geplande keizersnede, namelijk meer poliklinische ziekenhuisbezoeken tot een leeftijd van 7 (Ulander et al., 2004). Concluderend zijn de langetermijnuitkomsten van de kinderen geboren na geplande vaginale stuitbevalling in vergelijking met de geplande keizersnede onvoldoende onderzocht.

De effecten van een geplande keizersnede voor stuitligging op de vervolgzwangerschappen zijn in één cohortstudie beschreven (lage Grade score) en er werd geen verschil aangetoond. In het proefschrift van Vlemmix en Rosman (2014), wordt een studie beschreven met PRN-data van 2000-2007. Hierin wordt een significant verschil gezien op de gecombineerde neonatale uitkomstmaat in het nadeel van de geplande sectio voor stuitligging. Oftewel; vrouwen die in de eerste zwangerschap een geplande sectio vanwege stuitligging ondergingen, hadden een significant slechtere neonatale uitkomst in de vervolgzwangerschap ten opzichte van vrouwen met een geplande vaginale baring in de eerste zwangerschap. Omdat dit artikel ten tijde van het schrijven van deze module nog niet gepubliceerd is in een peer-reviewed tijdschrift, is dit niet meegenomen in de resultaten sectie van deze module. Desalniettemin is het belangrijk dat de patiënt gewezen wordt op het effect van haar keuze ten aanzien van de modus partus in de huidige zwangerschap voor de vervolgzwangerschap. Hiervoor dient uitgegaan te worden van de complicatie risico’s zoals beschreven in de richtlijn ‘zwangerschap en bevalling na een eerdere sectio caesarea’.

Het advies voor de modus partus van de à terme stuitligging is afhankelijk van eventueel bijkomende complicerende factoren zoals een eerdere keizersnede of andere maternale of foetale factoren. Indien het een ongecompliceerde zwangerschap betreft dienen de zwangere en haar partner een vrije keuze te kunnen maken over de gewenste modus partus op basis van de absolute en relatieve risico reductie op neonatale mortaliteit en morbiditeit (met de kanttekening dat het onduidelijk is op basis van de huidige literatuur in hoeverre er al dan geen reductie is van de neonatale morbiditeit op langere termijn (cerebrale parese, schoolprestaties)). De absolute en relatieve risico’s van de maternale morbiditeit op korte termijn moeten benoemd worden met de kanttekening dat er op de langere termijn (eerste jaren na de operatie) geen nadelige gezondheidseffecten meer zijn.

De ouders moeten geïnformeerd worden dat gemiddeld in Nederland 53%* van de vrouwen die een vaginale stuitbevalling in gaat, een secundaire sectio caesarea ondergaat. De risico’s op neonatale mortaliteit en morbiditeit van de secundaire sectio caesarea verschillen niet significant van de groep met een doorgaande vaginale stuitbevalling. Dus ongeacht de daadwerkelijke modus partus van de geplande vaginale stuitbevalling, zijn de neonatale risico’s significant groter dan in de geplande keizersnede groep. (Vlemmix et al., 2014)

Daarnaast moet besproken worden wat de ideeën met betrekking tot family-planning zijn en hoe de keuze voor modus partus hier een effect op heeft. Indien men hier geen antwoord op kan geven, moet ten minste het nadelige effect van de keizersnede en eventueel meerdere keizersneden voor zowel moeder als volgende kinderen benoemd worden conform de richtlijn ‘zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea’, NVOG 2010.

Tot op heden is er nog geen predictiemodel wat het risico op complicaties tijdens een vaginale stuitbevalling voorspelt en het dus mogelijk maakt om een risicoselectie te maken voor à terme vrouwen met een keizersnede. Uit de PRN-data blijkt dat de geplande sectio caesarea een significante risicoreductie geeft bij zowel nullipara als multipara, volkomen als onvolkomen stuit, geboortegewicht onder of boven de 3500 gram, en spontane start baring als inleiden/ voort leiden van de baring. Meerdere exclusiecriteria zijn beschreven in de literatuur zoals geschat gewicht boven de 3800 gram of het nut van bekkenmetingen (met behulp van MRI) (Goffinet et al., 2006). Geen van deze exclusiecriteria zijn onderbouwd met goede data en kunnen dus niet als standaardbeleid worden aanbevolen. Echter maakt elke clinicus op basis van patiënt-karakteristieken een inschatting of een vaginale baring aan- of afgeraden wordt. Zo wordt een vaginale stuitbevalling vaak ontraden bij een voetligging. Ondanks dat hoogwaardig bewijs voor exclusiecriteria ontbreekt, kunnen we alleen concluderen dat we de uitkomsten voor de vaginale stuitbevalling (op basis van de PRN-data, Vlemmix et al., 2014) kennen onder de huidige manier van werken. Het effect van eventuele aanpassing van een beleid in welke richting dan ook (meer of minder restrictief) dient nauwkeurig gemonitord te worden alvorens het algemeen gebruikt wordt.

Ten laatste moet het belang van de uitwendige versie onderstreept worden bij de counseling omdat een geslaagde versie het dilemma voor de huidige en vervolgzwangerschap wegneemt en daarmee tot de laagste complicatie kansen voor moeder en kind(eren) leidt.

Om de voorlichting aan patiënten over de modus partus bij stuitligging te uniformeren is het belangrijk dat er patiënteninformatie ontwikkeld wordt. Daarnaast moeten er hulpmiddelen ontwikkeld en geïmplementeerd worden die de gezamenlijke besluitvorming tussen arts en patiënt (en partner) bevorderen.

 

De expertise van de gynaecoloog die de stuitbevalling begeleid, zal naar waarschijnlijkheid een relatie hebben tot het secundaire sectiopercentage (gezien de spreiding rondom het gemiddelde secundaire sectiopercentage tussen Nederlandse ziekenhuizen) en mogelijk ook met nadelige neonatale uitkomsten. De huidige complicatierisico’s, beschreven in de Nederlandse onderzoeken, zijn resultaten van een groep gynaecologen met nog een relatief hoge ervaring met de vaginale stuitbevalling, doordat zij zijn opgeleid in de periode voor 2000 (publicatie Term Breech Trial), toen het aantal vaginale stuitbevalling nog veel hoger lag. Het is de verantwoordelijkheid van elke kliniek om lokaal concrete afspraken over de begeleiding van de vaginale stuitbevalling met betrekking tot de expertise van de gynaecoloog, aanwezigheid van het OK-team, de anesthesioloog en kinderarts. De gynaecoloog die de vaginale stuitbevalling begeleidt, moet voldoende training en ervaring hebben opgebouwd en onderhouden met deze modus partus.

Gezien de hoge kwaliteit bewijslast ten aanzien van het reduceren van perinatale mortaliteit door het verrichten van een geplande keizersnede bij de à terme stuitligging, heeft de werkgroep overwogen of dit niet de aanbevolen modus partus moet zijn aan aanstaande ouders. Ondanks een hoog relatief risico, maar door een laag absoluut risico, een hoog NNT en de significante risico´s ten aanzien van een vervolgzwangerschap, is de werkgroep van mening dat de primaire sectio niet de aangewezen modus partus moet zijn. Wel hebben zij het standpunt ingenomen dat het benoemen van het risicoverschil op de meest ernstige uitkomst, namelijk perinatale sterfte tussen de geplande vaginale stuitbevalling en de geplande keizersnede onderdeel moet worden tijdens de counseling. Gezien de resultaten van besproken onderzoeken en conform de recente richtlijn van de RCOG (Green-top Guideline No. 20b, Maart 2017) wordt hierbij aanbevolen om de volgende getallen en informatie te noemen; de kans op neonatale sterfte is ongeveer 2.0 /1000 bij een geplande vaginale partus en minder dan 0.5 /1000 bij een geplande keizersnede. Hierbij moet de kanttekening geplaatst worden dat deze risicoreductie een optelsom is van het voorkomen van een IUVD in de termijn na 39 weken, het voorkomen van intra partum complicaties en het voorkomen van risico’s geassocieerd met de vaginale stuitbevalling. Alleen dit laatste risico is uniek voor een stuitligging. Elk besluit tot geplande keizersnede moet afgezet worden tegen de potentiële nadelige effecten van deze behandeling. In deze module is een samenvatting gegeven van complicaties zoals gerapporteerd in studies over de stuitligging. Voor een complete counseling t.a.v. de geplande sectio caesarea verwijzen wij naar de richtlijn ‘indicatiestelling sectio caesarea’.

 

Zoals op meerdere plaatsen reeds beschreven is, is een beperking van de retrospectieve cohortstudies dat de nauwkeurigheid waarmee het onderscheid tussen geplande keizersnede en geplande vaginale baring gemaakt kan worden, per studie wisselt. Die vrouwen die reeds in partu kwamen voor een geplande sectio zijn mogelijk onterecht toebedeeld aan de geplande vaginale groep. En ook die vrouwen met een vaginale baring ondanks een geplande sectio zijn onterecht toegerekend aan de groep vrouwen met een geplande vaginale baring. Daarnaast zal er een klein deel vrouwen zijn met een geplande vaginale baringgroep die uiteindelijk om andere redenen een electieve sectio caesarea hebben gehad, Dit blijft de onzekerheid van retrospectieve cohortstudies en derhalve wordt de waarde van de uitkomsten volgens de GRADE-classificering ook als laag ingeschat, ook voor de systematic review die uit de afzonderlijke cohortstudies voortkomt.

Onderbouwing

Sinds de publicatie van de term breech trial in 2000 is het aantal geplande keizersneden bij de à terme stuitligging in Nederland gestegen van 50 naar 72% (3.549 van de 4.930 à terme stuitliggingen, PRN-jaarboek 2015).
Dit betekent dat 27% van de vrouwen met een à terme stuitligging een vaginale baring in gaat met het daarbij behorende risico op neonatale morbiditeit en mortaliteit. Anderzijds is er een toenemende datalast beschikbaar ten aanzien van het risico van een litteken in de uterus voor moeder en kind in de volgende zwangerschap(pen).

Deze module geeft een overzicht van de literatuur met betrekking tot het effect van de modus partus bij stuitligging (geplande vaginale baring versus geplande keizersnede) voor zowel de maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit op de korte en lange termijn, alsmede de consequenties voor een vervolgzwangerschap.

 

 

HOOG GRADE

Een geplande keizersnede reduceert zowel perinatale mortaliteit als morbiditeit op de korte termijn bij de à terme eenling in stuitligging ten opzichte van een geplande vaginale bevalling.

 

Hofmeyr (2015), Berhan (2015), Pasurpathy (2009), Lyons (2015), Vendittelli (2005)

 

 

 

LAAG GRADE

Er is geen verschil in neonatale morbiditeit op de lange termijn tussen een geplande keizersnede en een geplande vaginale bevalling bij de à terme eenling in stuitligging.

 

Hofmeyr (2015), Berhan (2015), Mackay (2015), Andersen (2009), Eide (2005), Ulander (2003), Munstedt (2000), Preis (2012)

 

 

Matig GRADE

Een geplande keizersnede leidt tot een stijging van de maternale morbiditeit op korte termijn ten opzichte van de geplande vaginale bevalling bij een à terme stuitligging.

 

Hofmeyr (2015)

Beschrijving studies

Een Cochrane-review (Hofmeyr, 2015) includeerde alle randomised trials, quasi randomised of cluster-randomised trials gepubliceerd tot maart 2015, die een geplande keizersnede en geplande vaginale baring met elkaar vergeleken bij à terme eenlingen in stuitligging. Uitkomstmaten die werden meegenomen in deze review waren zowel maternale als neonatale mortaliteit en morbiditeit, op korte (<28 dagen postpartum), langere termijn (< 3 maanden postpartum) en lange termijn (na twee jaar). Er werd gezocht in de Cochrane Central Register of Controlled trials, MEDLINE, Embase, CINAHL, Biomed alert emails, en handsearch van 74 tijdschriften inclusief referenties. Zij includeerden totaal drie trials; Collea, 1980 (n=208), Gimovsky, 1983 (n= 105) en Hannah, 2000 (n=2 088).

De review van Berhan (2016) keek naar studies die de perinatale morbiditeit en mortaliteit beschreven van de à terme eenling in stuitligging in relatie tot de modus partus. In deze review werden zowel gerandomiseerde trials als cohortstudies meegenomen die tussen 1993 en 2014 waren gepubliceerd. De databases van Pubmed en HINARI werden doorzocht en er werd gezocht via Google scholar. Zij includeerden totaal 27 artikelen; 1 RCT, 23 retrospectieve cohortstudies en drie prospectieve cohortstudies met in totaal 258.953 stuitliggingen. De studies varieerden onderling sterk in grootte. Zij gebruikten de Evers checklist om de methodologische kwaliteit van de studies te beoordelen en alle studies werden van goede kwaliteit bevonden. Tweeëntwintig studies rapporteerden uitkomsten naar geplande modus partus, vier studies rapporteerden uitkomsten naar de daadwerkelijke modus partus.

 

Drie cohortstudies werden geïdentificeerd die niet waren opgenomen in de review van Berhan, 2016. Dit is te verklaren doordat de auteurs van het review niet in Embase hebben gezocht, danwel zich alleen richtte op de neonatale uitkomsten.

 

Krebs (2003) verrichtte een retrospectieve cohortstudie met data van de Deense ‘Medical Birth Register’ van 15.441 primipara met een à terme eenling in stuitligging die tussen 1982 en 1995 zijn bevallen. Inclusiecriterium was primipara met een eenling in stuitligging à terme en er werden geen verdere exclusiecriteria gegeven. In totaal werden er 7.503 vrouwen geanalyseerd die een electieve sectio hadden ondergaan, 2.363 vrouwen met een vaginale stuitbevalling, en 5.575 vrouwen met een secundaire sectio (na geplande vaginale stuitbevalling). Tussen deze drie groepen waren er significante baseline verschillen met betrekking tot maternale leeftijd, geboortegewicht, hypertensieve aandoeningen en diabetes. De Follow-up-duur was tot zes weken postpartum en de uitkomsten van de vervolgzwangerschappen.

Vendittelli (2006) rapporteerde data over de à terme stuitbevalling uit de database van de AIDUPOG Sentinel Network (1994-2000) van 2.095 zwangeren. De AUDIPOG Sentinel Network is samengesteld uit een aantal publieke en private obstetrische afdelingen in Frankrijk die alle regio’s vertegenwoordigen en die jaarlijks gedurende één maand alle gegevens van alle bevallingen rapporteren aan het netwerk. Inclusiecriteria waren eenling zwangerschappen in stuitligging à terme. Exclusiecriteria waren intra-uteriene vruchtdood en afwijkende liggingen anders dan stuitligging. In totaal werden data van 1.216 vrouwen geanalyseerd in de geplande vaginale baring groep en van 879 vrouwen in de geplande sectio groep. Deze twee groepen waren verschillend op de volgende baseline karakteristieken: in de geplande vaginale stuitgroep zaten minder obese vrouwen (BMI>30), minder gecompliceerde zwangerschappen (diabetes, polyhydramnion), de zwangerschappen hadden een verder gevorderde amenorroeduur en er zaten meer multipara in vergelijking met de geplande sectiogroep. De follow-up-duur betrof de uitkomsten van de partus tot en met één dag na de partus. Er werd niet gerapporteerd over loss-to-follow-up of incomplete uitkomstdata, wat gezien de korte follow-up-duur mogelijk ook niet aan de orde was.

Pasupathy (2009) rapporteerde data van een Schots cohort met 32.776 à terme eenling zwangerschappen in stuitligging (1985-2000). Dit cohort kwam tot stand door het linken van de Schotse nationale registers van zwangerschapsuitkomsten en perinatale sterfte data.

Inclusiecriterium was eenling in stuitligging met een amenorroeduur tussen de 37+0 en 42+6 weken. Exclusiecriteria waren anomalieën, intra-uteriene vruchtdood, perinatale sterfte ten gevolge van congenitale afwijkingen of rhesus immunisatie, en records met onbekende modus partus. Het uiteindelijke cohort bevatte 32.776 partussen: 19.832 electieve sectio’s, 3.926 vaginale baringen en 4.910 secundaire sectio’s. De uitkomsten werden gecorrigeerd voor het geboortejaar. De duur van de follow-up was 4 weken.

Eén cohortstudie was gepubliceerd na het verschijnen van de review van Berhan (2016); Lyons (2015) rapporteerde over alle à terme eenlingen in stuitligging tussen 2003-2011 geboren in Canada (exclusief Quebec) met data uit de Discharge Abstract Database of the Canadian Institute for Health Information. Deze dataset bevat informatie van 98% van alle geboortes in Canada en bevatte 52.671 stuitbevallingen. Inclusiecriterium was eenling in stuitligging à terme.

Exclusiecriteria waren anomalieën en intra-uteriene vruchtdood. In totaal werden 52.671 zwangerschappen geanalyseerd; 46.313 electieve sectio’s, 1.593 vaginale baringen en 4.765 secundaire sectio’s. Er werd niet gerapporteerd over eventuele verschillen in baseline karakteristieken. De uitkomsten werden gecorrigeerd voor maternale leeftijd, pariteit en obesity. De follow-up-duur was korte termijn (niet nauwkeurig beschreven in aantal dagen of weken). Er werden drie groepen geanalyseerd in deze studie. De eerste groep betrof vrouwen die een geplande sectio ondergingen zonder ervoor in partu te zijn geweest. Hiervan werd aangenomen dat deze vrouwen tot de geplande sectiogroep behoorden. De tweede groep waren vrouwen met een vaginale stuitbevalling, hiervan werd aangenomen dat zij (grotendeels) tot de geplande vaginale stuitengroep behoorden. De derde groep waren de secundaire sectio’s, waarvan werd aangegeven dat het een mix betrof van vrouwen met een geplande keizersnede vanwege stuitligging maar die eerder in partu kwamen, en vrouwen die een secundaire sectio kregen tijdens een geplande vaginale stuitbevalling.

Zes studies werden geselecteerd vanwege de informatie over de langetermijnfollow-up van stuitbevallingen.

Preis (2012) beschreef de langetermijnfollow-up van 83 kinderen die in stuitligging geboren werden met een leeftijd tussen de 9-18 jaar op moment dat zij werden uitgenodigd om aan het onderzoek deel te nemen. Van de 874 aangeschreven moeders, reageerden 232 (27%) op de vragenlijst. Iedereen werd telefonisch uitgenodigd voor een tweetal psychologische testen in het ziekenhuis; 83 (36%) ging op deze uitnodiging in. De testen die werden afgenomen, waren de Bender-Kopitz Test (ontwikkeld om organische hersenschade te detecteren) en de Benton Visual Retention Test (ontwikkeld om geheugen-, concentratie-, oriëntatie en motore problemen op te sporen).

Münstedt (2000) beschreef de psychomotore ontwikkeling van 154 kinderen (respons- rate van 41%) op basis van een specifieke, gestandaardiseerde vragenlijst (Enzephalopathiefragebogen, Meyer–Probst) die door de ouders werd ingevuld. De kinderen waren geboren tussen 1988 en 1994. De uitkomsten van deze vragenlijst werden gerelateerd aan de modus partus.

Ulander (2004) rapporteerden over de schoolprestaties tijdens de eerste twee schooljaren van 2.910 kinderen geboren in stuitliggingen tussen 1987 en 1989. Hierbij werd gebruik gemaakt van de Finse ‘National Birth Register’ en andere nationale registers die met elkaar gelinkt werden.

Eide (2005) maakte gebruik van de Noorse ‘Medical Birth Registry’ tussen 1967-1979 en koppelde deze gegevens aan de ‘National Conscript Serivce’ 1984-1999 om de intellectuele prestaties op 18-jarige leeftijd te kunnen vergelijken op basis van de ligging bij geboorte en modus partus. Deze intelligentietest wordt afgenomen bij aanvang van de dienstplicht. Zij beschreven een cohort van 8.738 jongens geboren in stuitligging en 384.832 jongens geboren in hoofdligging. Analyses werden gecorrigeerd voor maternale leeftijd, maternale opleidingsniveau, pariteit en maternale leeftijd.

Andersen (2009) maakte gebruik van het Noorse Medical Birth Registry (1996-1998) en Cerebral Palsy Registry (2003 -2006) om na te gaan of stuitligging en modus partus een risicofactor is voor cerebrale parese. De 245 kinderen waren ten minste vier jaar oud op het moment dat er informatie over cerebrale parese werd verzameld. Analyses werden gecorrigeerd voor geassisteerde voortplantingstechnieken, geslacht, meerling en groeivertraging.

Mackay (2015) maakte gebruik van drie Schotse nationale administratieve databases om geboortegegevens met schoolprestaties te kunnen vergelijken. Hierbij werd gekeken naar alle schoolgaande kinderen (leeftijd tussen 4-19 jaar) tussen 2006 en 2011 welke à terme geboren waren (n= bij 456.947). Analyses werden gecorrigeerd voor geslacht, maternale leeftijd, maternale lengte, burgerlijke staat, postcode (area deprivation index), pariteit, geboortegewicht-percentiel, eerdere abortussen, amenorroeduur, roken tijdens zwangerschap en geboortejaar.

 

Resultaten

1. Perinatale mortaliteit

Deze uitkomstmaat werd gerapporteerd in de twee systematic reviews en in twee cohortstudies. Hofmeyr (2015) rapporteerde een sterfte incidentie van 0,25% in de geplande keizersnedegroep en 1,06% in de geplande vaginale bevallinggroep (RR 0,29; 95% BI 0,10 – 0,86) ten gunste van de geplande keizersnede (Hofmeyr, 2015).

Berhan (2016) rapporteerde een sterfte incidentie van 0,05% in de geplande keizersnedegroep en 0,33% in de geplande vaginale bevallinggroep (RR 4,6; 95% BI 2,6– 8,1) ten nadele van de geplande vaginale bevallinggroep (Berhan, 2016). Met betrekking tot de definitie van de modus partus en hoe nauwkeurig deze gesteld was (geplande sectio versus gepland vaginaal en de zekerheid waarmee een sectio durante partu verricht aan één van deze beide groepen toegekend kon worden) ging Berhan af op wat er in de verscheidene cohortstudies werd gerapporteerd en nam daarbij ook de verscheidene assumpties over die in de desbetreffende cohortstudies werden gemaakt.

In de cohortstudie van Vendittelli werd een incidentie op sterfte van 0,08% in de geplande vaginale baringgroep en 0,11% in de geplande keizersnedegroep gerapporteerd (p = 0,99). (Vendettelli, 2005)

Pasupathy (2009) rapporteerde een incidentie van perinatale sterfte van 0,28% in de groep vrouwen die vaginaal beviel ten opzichte van 0,04% onder de vrouwen die een geplande keizersnede ondergingen (aOR 0,14; 95 BI 0,05-0,42). (Pasupathy et al., 2009)

Lyons (2015) rapporteerde een stijging van het aantal vaginale stuitbevallingen van 2,7% in 2003 naar 3,9% in 2011. De perinatale sterfte in de geplande sectiogroep (alle vrouwen die een primaire sectio kregen en niet voor de geplande datum in partu raakte) was 0,11/1000 levend geborenen (5 sterfgevallen/ 46.313 levend geborenen). Er was geen sterfte in de vaginale stuitbevallinggroep in dezelfde periode (n=1593).

 

2. Maternale mortaliteit

 Maternale sterfte werd als uitkomst meegenomen in één systematic review en één cohortstudie. Hofmeyr (2015) rapporteerde geen maternale sterfte bij de à terme stuitpartus (Hofmeyr, 2015). In de Deense populatiebrede cohortstudie van Krebs werd maternale sterfte gerapporteerd in de 16 jaar na de stuitpartus. Van de 83 (5,4‰) sterfgevallen onder de 15.441 vrouwen die vanaf hun eerste zwangerschap werden vervolgd, werden er drie gerelateerd aan de zwangerschap en bevalling. Deze drie sterfgevallen (3/ 5.575, 0,5‰) traden allemaal op in de groep vrouwen met een spoed sectio caesarea in de eerste zwangerschap (wat een zwangerschap met stuitligging betrof). (Krebs, 2003)

 

3. Neonatale morbiditeit (inclusief 5-minuten-Apgar-score <4, arteriële bloedgas in navelstreng pH <4.0)

Indirecte uitkomstmaten voor de langetermijnuitkomsten van de neonaten zoals 5 minuten Apgar-score onder de 4 en arteriële bloedgas van de navelstreng onder de pH 7.0 werd zowel in de Cochrane-review van Hofmeyr (2015) als ook in de systematic review van Berhan (2015) en Mackay (2015) gerapporteerd.

De studies die langetermijnuitkomsten beschrijven, hebben een sterk wisselende bewijskracht tot twee jaar follow-up is de Cochrane van Hofmeyr (2015) leidend door de resultaten van de Term Breech Trial (Whyte et al., 2004) en voor de langetermijnuitkomsten zijn zes cohortstudies gepubliceerd.

 

De Cochrane systematic review rapporteert een significant hoger aantal 5-minuten-Apgar-scores <4 in de geplande vaginale stuitpartusgroep vergeleken met de geplande keizersnedegroep (RR 0,11, 95% BI 0,01 to 0,87). Ook was er significant vaker een arteriële navelstreng pH onder de 7,0 (RR 0,15, 95% BI 0,03 - 0,67). (Hofmeyr et al., 2015)

Berhan (2015) rapporteert over neonatale asfyxie (niet nader omschreven) dat deze minder voorkomt in de keizersnedegroep ten opzichte van de vaginale stuitpartusgroep (RR 0,26- 95% BI 0,17 – 0,37). (Berhan et al., 2015)

Mackay (2015) rapporteert meer kinderen in de vaginale stuitpartus groep met een 5-minuten-Apgar-score <4 ten opzichte van de sectiogroep (1,5% vs. 0,4%, p<0.001). (Mackay et al., 2015)

Lyons (2015) rapporteert een lager percentage kinderen met een slechte uitkomst (sterfte danwel morbiditeit) in de geplande sectiogroep ten opzichte van de kinderen geboren na een vaginale stuitbevalling (5.49 versus 25.9/ 1000 levendgeborenen, OR 0,19 (95% BI 0,09 – 0,37)).

Voor asfyxie betrof het verschil 1,26 versus 14,1 /1000 levendgeborenen, OR 0.08 (95%BI 0,03 – 0,24). Ook de afzonderlijke uitkomstmaten ‘beademingsbehoefte’, ‘intracraniële bloedingen’ en ‘alle geboortetraumata’ werd een significant verschil gezien ten gunste van de geplande keizersnede. Alle kinderen geboren per secundaire sectio (wat dus in deze studie een gemengde groep is van vrouwen met een geplande sectio dan wel geplande vaginale stuitbevalling) scoorden op bovengenoemde uitkomsten significant slechter dan de geplande en ook electief verrichte sectio’s.

Uit de twee jaar follow-up van de Term Breech trial kwam naar voren dat kinderen geboren na een primaire sectio caesarea meer gezondheidsproblemen hadden op tweejarige leeftijd ten opzichte van de kinderen geboren na een geplande vaginale bevalling; 86 /415 (20,7%) in de geplande sectio caesarea-groep versus 63 /428 (14,7%) in de geplande vaginale bevallinggroep (RR 1,41, 95% CI 1,05 - 1,89). Het aantal kinderen met neurologische ontwikkelingsachterstand op tweejarige leeftijd was niet significant verschillend (respectievelijk 12 /457 (2,6%) versus 7/463 (1,5%) (RR1,74, 95% CI 0,69 - 4,37). (Hofmeyr et al., 2015)

 

Mackay (2015) rapporteerde over 456.947 stuitliggingen. Er werd een daling gerapporteerd van het aantal vaginaal geboren stuitliggingen van 23% naar 9% tussen 2002 en 2007. Men rapporteerde ten aanzien van een lage Apgar-score (<4) een incidentie van 1,5% van de vaginale stuitpartussen en 0,4% bij de sectio caesarea (aOR 0,16 (95% BI 0,12 – 0,23). Er werd geen verschil gevonden in extra onderwijsondersteuning tussen kinderen die vaginaal in hoofdligging, vaginaal in stuitligging of per sectio in stuitligging waren geboren. Hierbij werd nog gemaakt een subanalyse in- en exclusief kinderen met een stoornis binnen het autistisch spectrum, maar beide analyses toonden geen significant verschil.

Andersen (2009) analyseerde de modus partus bij 245 kinderen met cerebrale parese (CP). Significant meer kinderen hadden CP indien zij in stuitligging waren geboren t.o.v. hoofdligging (OR 2,4, 95% CI 1,2-4,9). Voor de kinderen geboren na vaginale stuitpartus was dit risico nog groter t.o.v. kinderen geboren in hoofdligging (unadjusted OR 3,9, 95% CI 1,6 - 9,7). Maar er was geen significant verschil tussen de stuitligging die per sectio caesarea en vaginaal geboren werd (OR 0,43, 95% BI 0,16 – 1,3). (Andersen et al., 2009).

Eide (2005) rapporteerde over 8.738 stuitliggingen in een populatiebrede cohortstudie en vond geen verschil in intelligentiescores op 18-jarige leeftijd bij mannen geboren in hoofdligging versus stuitligging, noch voor vaginaal geboren stuitligging versus per sectio geboren stuitligging. (Eide et al., 2005)

Ulander (2004) rapporteerde in een populatiebreed cohort (n= 2.910 stuitliggingen) over het aantal ziekenhuisbezoeken tot een leeftijd van 7 jaar als maat voor gezondheid. Hierbij vonden zij een significant verschil in het nadeel van de geplande sectio caesarea ten opzichte van de vaginale stuitbevalling (OR 1,7, 95%BI 0,47 to 0,72). Zij vonden geen verschil ten aanzien van het intellectuele prestatieniveau tot 7-jarige leeftijd en de noodzaak tot speciaal onderwijs tot de leeftijd van negen jaar. (Ulander et al., 2004)

Munstedt (2000) beschrijft een groep van 154 stuitligging en de relatie tussen modus partus en de score op een door ouders ingevulde gestandaardiseerde vragenlijst over de psychomotore ontwikkeling en vaardigheden. De leeftijd van de kinderen bij het afnemen van de vragenlijst varieerden van 4 tot 8 jaar. Er werd geen verschil gevonden tussen modus partus en psychomotore ontwikkeling en vragenlijsten. (Munstedt et al., 2000)

Preis (2012) beschrijft een cohort stuitliggingen waarbij een gevalideerde vragenlijst aan ouders werd toegestuurd 9-18 jaar na de geboorte om het psychologisch functioneren te meten als maat voor ‘organic brain damage’. Er reageerden 232 (25%) van de 917 aangeschreven ouders en er werd geen verschil in psychologisch functioneren gevonden tussen de kinderen geboren na vaginale stuitbevalling of keizersnede. (Preis et al., 2012)

 

4. Maternale morbiditeit

Maternale morbiditeit op korte termijn wordt beschreven in de Cochrane-review en in het artikel van Krebs, 2003 (Krebs et al., 2003). Langetermijnmorbiditeit wordt alleen beschreven op basis van de Term Breech trial twee jaar follow-up (Hofmeyr et al., 2015; Hannah et al., 2003)

In de korte-termijn-follow-up werd een klein maar significant hoger aantal complicaties gezien in de geplande sectiogroep (91% sectio caesarea) t.o.v. de geplande vaginale groep (45% sectio caesarea) (RR 1,29, 95% CI 1,03 - 1,61). Krebs, 2003 beschrijft een hogere incidentie van kraamvrouwenkoorts en pelviene infecties in de sectio ten opzichte van de vaginale groep (RR 1,20, 95% CI 1.11 - 1,25).

Twee jaar na de bevalling is er een hoger aantal vrouwen die klachten van constipatie rapporteren in de geplande sectiogroep in vergelijking tot de geplande vaginale baringgroep (RR 1,34, 95% CI 1,06-1,70). Er werden geen verschillen gevonden met betrekking tot incontinentie (fecaal noch urine), pijn, menstruatieklachten, seksueel functioneren, depressie, relatie met het kind. (Hofmeyr et al., 2015)

 

5. Uterusruptuur in de vervolgzwangerschap

Alleen het artikel van Krebs (2003) beschrijft de relatie tussen sectio caesarea en het risico op ruptuur in de vervolgzwangerschap. men vindt geen significant verschil tussen modus partus en uterusruptuur in de volgende zwangerschap met een incidentie van 0,1% in de groep met een geplande keizersnede, 0,05% in de groep met een spoed keizersnede en geen uterusruptuur in de groep met een vaginale baring in de voorgeschiedenis. Vergelijking van de geplande sectio met de geplande vaginale groep geeft een OR van 1,36 (95% CI 0,93-1,36).

De gecombineerde uitkomstmaat van abruptio placentae, placenta praevia en uterusruptuur laat ook geen verschil tussen de verschillende modus partus zien. (Krebs, 2003)

 

6. Perinatale mortaliteit in de vervolgzwangerschap

Krebs (2003) beschrijft in het cohort van 15.441 partus geen verschil in perinatale sterfte in vervolgzwangerschappen tussen de groepen met een geplande keizersnede versus geplande vaginale baring. Ook niet in de sub-analyses van foetale, peripartum en vroeg neonatale sterfte. (Krebs, 2003)

 

7. Maternale mortaliteit in de vervolgzwangerschap

Krebs (2003) beschrijft geen maternale uitkomsten van vervolgzwangerschappen, behoudens complicaties die ook een grote impact voor de moeder hebben zoals placenta praevia, abruptio placentae en uterusruptuur. Er werd geen verschil tussen de modus partus in de eerste zwangerschap en deze complicaties in vervolgzwangerschappen gevonden. (Krebs et al., 2003).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de studies werd beoordeeld aan de hand van GRADE.

Ten aanzien van de korte-termijn-neonatale-uitkomsten werd de systematic review van Hofmeyr (2015) gebruikt. Deze start hoog, echter geen van de geïncludeerde studies blindeerde de interventie, en de random allocatie was suboptimaal in twee studies. De grootste van de drie studies, die het meeste bijdraagt aan de eindresultaten van de review, had de minste risk-of-bias. Derhalve bleef het niveau hoog. De systematische review van cohortstudies van Berhan (2016) start laag, maar werd met 1 niveau verhoogd naar matig gezien de grootte van de cohortstudies en de eenduidige sterke associatie van de grootste cohortstudies in de review. De cohortstudies van Lyons (2015) en Pasupalthy (2009) werden met 1 niveau verhoogd naar matig gezien de grootte van de cohortstudie en de sterke associatie. De cohortstudie van Vendittelli (2006) werd beoordeeld als laag.

Voor de neonatale-lange-termijn-uitkomsten droeg de review van Berhan (2016) bij zoals hierboven beschreven. De Cochrane-review van Hofmeyr (2015) start hoog, maar werd met 1 niveau gedowngraded naar matig voor de langetermijnuitkomsten omdat de resultaten afkomstig waren uit 1 RCT (Hannah et al., 2000) met een grote loss-to-follow-up en de underpowerde uitkomstmaat. Verder werden de cohortstudies van Mackay (2015); Andersen (2009); Eide (2005); en Ulander (2004) als laag beoordeeld. De cohortstudies van Preis (2012) en Munsteds (2000) werden als zeer lage GRADE geclassificeerd gezien de grote loss-to-follow-up in beide cohortstudies.

Voor de maternale kortetermijnuitkomsten was er alleen informatie uit de review van Hofmeyr et al., welke net als bij de neonatale-korte-termijn-uitkomsten als hoge kwaliteit werd meegenomen. Daarnaast was er nog één enkele cohortstudie van Krebs (2003) die als laag werd geclassificeerd.

Voor de maternale-lange-termijn-uitkomsten was alleen informatie beschikbaar uit de review van Hofmeyr (2015) waarbij een grote loss-to-follow-up de kwaliteit nadelig beïnvloedde en derhalve als matige GRADE beoordeeld werd.

Voor de vervolgzwangerschappen was er slechts één cohortstudie na de literatuurstudie geïdentificeerd (Krebs, 2003) met een lage GRADE. Dit wordt als onvoldoende beschouwd om een conclusie aan te kunnen verbinden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met behulp van de volgende PICO:

PICO

 

P

Vitale eenlingzwangerschap in stuitligging met een AD tussen de 37+0 en 41+6

(Exclusie van ernstige congenitale afwijkingen geassocieerd met perinatale mortaliteit en ernstige morbiditeit)

I

Geplande keizersnede

C

Geplande vaginale baring

O

Perinatale sterfte, maternale sterfte, morbiditeit op kinderleeftijd, maternale morbiditeit, uterusruptuur in vervolgzwangerschap, perinatale sterfte in de vervolgzwangerschap, maternale mortaliteit in de vervolgzwangerschap.

 

 

Relevante uitkomstmaten

De gedefinieerde uitkomstmaten zijn gebaseerd op een tweetal bronnen: de uitkomstenmaten zoals deze gedefinieerd zijn in de Cochrane-review aangaande dit onderwerp en de uitkomstmaten zoals deze gedefinieerd zijn in het COPOP-project (Core Outcomes for studies on Primary prevention Of Preterm birth). Dit project is opgezet om een core-outcome-set te definiëren om wereldwijd alle studies uniforme uitkomstmaten te laten rapporteren. Het betreft een samenwerking tussen: Global Obstetrics Network (GONet), Journal Editors (CROWN; core outcomes in women’s health), Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET), Cochrane Collaboration on preterm birth, World Health Organization (WHO), Patient Organizations, Midwifery Organizations).

Daarnaast zijn de uitkomstmaten met betrekking tot een vervolgzwangerschap ten behoeve van deze richtlijnmodule toegevoegd.

Voor een uitgebreide beschrijving van de definiëring van de uitkomstmaten wordt verwezen naar de Addendum 1.

 

De werkgroep achtte ‘perinatale mortaliteit’, ‘maternale mortaliteit’ en ‘morbiditeit op kinderleeftijd’ (en als indirect bewijs hiervoor een 5-minuten-Apgar-score <4 en navelstrengbloed pH<7.0) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; ‘maternale morbiditeit’, ‘uterusruptuur in vervolgzwangerschap’, ‘perinatale sterfte in vervolgzwangerschap’ en ‘maternale sterfte in vervolgzwangerschap’ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, Randomised Controlled Trials (RCT) en cohortstudies). De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage.

Een eerste screenende search toonde twee systematische reviews op dit onderwerp; Hofmeyr, 2015 en Berhan, 2016. Toch werd gekozen om nog een additionele complete search te verrichten omdat in deze reviews niet de langetermijnuitkomsten en gevolgen voor vervolgzwangerschappen werden meegenomen. Echter werd een tweetal restricties aan de search toegekend:

  1. Er werd gezocht vanaf het jaar 2000; ten eerste omdat de twee systematische reviews RCT’s en cohortstudies van voor dit jaar bevatte; ten tweede omdat uitkomsten op de lange termijn afhankelijk zijn van behandelmogelijkheden en; ten derde om pragmatische redenen (vanwege meer dan 3000 hits indien er geen tijdslimiet werd toegekend). Aangezien Berhan 2016 alleen in Pubmed en niet in Embase zocht, werd er geanticipeerd op het vinden van cohortstudies die niet in de review waren meegenomen en besloten werd deze ook te beschrijven.
  2. Er werd een restrictie ingevoerd aangaande het aantal geïncludeerde patiënten in een studie. Kleine cohortstudies hebben weinig bewijskracht en dragen daarom nauwelijks bij aan de reeds grote systematic reviews die verschenen zijn. Wil een cohortstudie, dan wel een RCT, een significante bijdrage leveren aan de bewijslast, dan moet de studie over voldoende power beschikken. De restrictie met betrekking tot de power werd opgesteld op basis van de poweranalyses van de Term Breech Trial (Hannah, 2000) (RCT), en de PREMODA-studiegroep (Goffinet, 2006) (prospectief cohort). In de Term Breech Trial werd uitgegaan van een reductie in ernstige neonatale morbiditeit en mortaliteit van 0,8% naar 0,1%, met een power van 80% en een enkelzijdige type 1 fout van 0,05. Dit resulteerde in een n van 2800. De PREMODA-studie groep ging uit van een reductie van 2 naar 1% in ernstige neonatale complicaties, met een power van 80% en een tweezijdige type 1 fout van 0.05. Dit resulteerde in een n van 4640. Vervolgens werd in acht genomen dat de incidentie van ernstige neonatale morbiditeit in het meest recente Nederlandse cohort (Vlemmix, 2014) 2,3% was in de groep van geplande vaginale baringen en 0,3% in de geplande keizersneden groep. Derhalve werd besloten om die studies met minder dan 2000 patiënten te excluderen omdat deze studies te weinig bewijskracht met zich meedragen voor een enigszins relevante weergave van de kritieke uitkomstmaten.

De literatuurzoekactie leverde 784 treffers op. Na screening van de titels en abstracts en het verwijderen van dubbele zoekresultaten bleven er 89 studies over. Vijftig studies werden geëxcludeerd omdat het cohorten van onder de 2.000 patiënten betrof (waarvan 45 studies uitkomsten over minder dan 1.000 patiënten rapporteerden).

Alle artikelen die in de twee recente systematische reviews waren meegenomen werden verwijderd uit de search. Van 14 studies werd uiteindelijk het volledige artikel beoordeeld. Twee studies werden alsnog geëxcludeerd: één studie beschreef alleen de resultaten van stuitligging versus hoofdligging en niet van de verschillende modus partus binnen de stuitgroep (Herbst 2005); één studie betrof een beschrijvend artikel van de uitkomsten van stuitliggingen zonder dit uit te splitsen naar de modus partus (Nalliah, 2008). Van de overige 12 studies zijn de resultaten opgenomen in de literatuuranalyse (zie bijlage Evidencetabellen).

  1. Andersen GL, Irgens LM, Skranes J, Salvesen KA, Meberg A, Vik T. Is breech presentation a risk factor for cerebral palsy? A Norwegian birth cohort study. Dev Med Child Neurol. 2009 Nov;51(11):860-5.
  2. Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies. BJOG. 2016 Jan;123(1):49-57.
  3. Eide MG1, Øyen N, Skjaerven R, Irgens LM, Bjerkedal T, Nilsen ST. Breech delivery and intelligence: a population-based study of 8,738 breech infants. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):4-11.
  4. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Bréart G; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1002- 11.
  5. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, Gafni A, Guselle P, Helewa M, Hodnett ED, Hutton E, Kung R, McKay D, Ross S, Saigal S, Willan A; Term Breech Trial Collaborative Group. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):917-27.
  6. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 Oct 21;356(9239):1375-83.
  7. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21;(7):CD000166
  8. Krebs L, Langhoff-Roos J. Elective cesarean delivery for term breech. Obstet Gynecol. 2003 Apr;101(4):690-6
  9. Lyons J, Pressey T, Bartholomew S, Liu S, Liston RM, Joseph KS; Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada). Delivery of breech presentation at term gestation in Canada, 2003-2011. Obstet Gynecol. 2015 May;125(5):1153-61.
  10. Mackay DF, Wood R, King A, Clark DN, Cooper SA, Smith GC, Pell JP. Educational outcomes following breech delivery: a record-linkage study of 456947 children. Int J Epidemiol. 2015 Feb;44(1):209-17.
  11. Münstedt K1, von Georgi R, Reucher S, Zygmunt M, Lang U. Term breech and long-term morbidity -- cesarean section versus vaginal breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Jun;96(2):163-7.
  12. Pasupathy D, Wood AM, Pell JP, Fleming M, Smith GC. Time trend in the risk of delivery-related perinatal and neonatal death associated with breech presentation at term. Int J Epidemiol. 2009 Apr;38(2):490-8
  13. Preis K, Bidzan M, Swiatkowska-Freund M, Peplińska A. Long-term follow-up for organic dysfunction in breech - presenting children. Med Sci Monit. 2012 Dec;18(12):CR741-6. Management of breech presentation. Green-Top Guideline No. 20b. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.14465
  14. Ulander VM1, Gissler M, Nuutila M, Ylikorkala O. Are health expectations of term breech infants unrealistically high? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Feb;83(2):180-6.
  15. Vendittelli F, Rivière O, Crenn-Hébert C, Rozan MA, Maria B, Jacquetin B; AUDIPOG Sentinel Network. Is a breech presentation at term more frequent in women with a history of cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol. 2008
  16. Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli AC, Van Der Post JA, Verhoeven A, Visser GH, Mol BW, Kok M. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Sep;93(9):888-96.
  17. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, Gafni A, Guselle P, Helewa M, Hodnett ED, Hutton E, Kung R, McKay D, Ross S, Willan A; Term Breech Trial Collaborative Group. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004Sep;191(3):864-71.

Risk of bias Table

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Comprehensi ve and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Description of relevant characteristic s of included studies?4

 

 

Yes/no/uncle ar

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplica ble

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/uncle ar

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/uncle ar

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/uncle ar

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Hofmey r 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

n.a.

Yes

Yes

Yes

Yes

Berhan

2015

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

Unclear

Unclear

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence Table

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

 

Research question: Wat is het risico van een vaginale stuitbevalling ten opzichte van een geplande keizersnede voor moeder en kind bij een à terme eenlingzwangerschap in stuitligging?

 

Kritieke uitkomstmaten; offspring mortality, disability in childhood (and 5 min AS <4 and blood cord pH <7.00 as indirect evidence of disability in childhood), maternal mortality

Belangrijke uitkomstmaten: maternal morbidity, uterine rupture in subsequent pregnancy, perinatal mortality in subsequent pregnancy, maternal mortality in subsequent pregnancy

 

Stud

y refer ence

Study

character istics

Patient

character istics

Intervention

(I)

Comparison /

control (C)

Follow-up

Outcome

measures and effect size

Comments

Hofm

eyr 2015

SR and

meta- analysis of RCTs

 

Literature search up to march 2015

 

A: Collea 1980

B:

Gimovsky 1983

C: Hannah 2000

 

Study design: RCT

 

Setting and Country: Cochrane collaborati on

 

Source of funding: non- commerci al

Inclusion

criteria SR:

Randomis ed controlled trials, quasi randomis ed or cluster- randomis ed controlled trials comparin g planned caesarean section to planned vaginal birth for singleton breech presentati on at term.

Women considere d suitable for vaginal delivery

 

Exclusion criteria SR: -

 

3 studies included

 

Type of breech A: Frank B: Non- frank

C: Both

 

Groups comparab

Describe

intervention:

 

A: planned caesarean section

B: planned caesarean section

C: planned caesarean section

 

Gestational age at which CS was planned not specified

Describe

control:

 

A: planned vaginal birth B: planned vaginal birth C: planned vaginal birth

End-point of

follow-up:

 

A: 28 days

B: 28 days

C:28 days, 3

month, 2 years

 

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/con trol)

Data available from SR

 

A: none reported in review

B: 3 lost to follow-up

C: <20% lost to follow-up at 3

month and 2 years

Outcome

measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death excluding fatal anomalies

pCS vs pVB

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

A: 0/93 vs 0/114. RR not established

B: 0/34 vs 1/69 RR 0.67 (0.03-

15.95)

C: low national perinatal mortality rate 0/514 vs 3/511, RR 0.14 (0.01-

2.74)

C: high national perinatal mortality rate 3/525 vs

10/528, RR 0.30

(0.08-1.09)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.29

[95% CI 0.10 to

0.86] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <4

Effect measure: RR, RD, mean difference [95%

 Author’s

conclusion Planned CS compard to planned VB reduced perinatal of neonatal death as well as composite outcome death or serious neonatal morbidity, at the expense of somewhat increased short term maternal morbidity. In a subset with 2- year FU, infant medical problems were increased following pCS and no difference in long term neurodevelopme ntal delay or death+neurodev elopmental delay was found, though the numbers were too small to exclude the possibility of an important difference in either direction. Benefits need to be weight out against factors

such as mother’s preference for vaginal birth and risks such as future pregnancy complications

 

 

le at baseline? yes

 

 

 

CI]:

C: 1/1036 vs 9/1026, RR 0.11

(0.01-0.87)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.11

[95% CI 0.01 to

0.87] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-3 Cord blood pH

<7.0

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 2/510 vs 13/503, RR 0.15

(0.03-0.67)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.15

[95% CI 0.03 to

0.67] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-4 Offspring death or neurodevelopm ental delay at age 2 years Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 14/457 vs 13/463, RR 1.09

(0.52-2.30)

 

Pooled effect (fixed effects model): 1.09

[95% CI 0.52 to

2.30] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-5 Maternal mortality none

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Effect measure: RR, RD, mean

difference [95%

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading Outcome

  1. hoog
  2. hoog
  3. hoog
  4. matig (Grade

classificering 1 punt gedowngrade tov systematic review van RCTs vanwege grote loss to follow-up in lange termijn uitkomsten)

  1. hoog
  2. hoog
  3. not reported
  4. not reported
  5. not reported

 

 

 

 

 

 

CI]:

 

A: 48/93 vs

45/115, RR 1.32

(0.98-1.78)

B: 18/35 vs

28/70, RR 1.29

(0.84-1.98)/

C: 41/1041 vs

33/1042, RR

1.24 (0.79-1.95)

Pooled effect

(fixed effects

model): 1.29

[95% CI 1.03 to

1.61] favoring

planned CS

Heterogeneity

(I2): 0.0%

Outcome

measure-7

Uterine rupture

subsequent

pregnancy

Not reported

Outcome

measure-8

Perinatal

mortality

subsequent

pregnancy

Not reported

Outcome

measure-9

Maternal

mortality

subsequent

pregnancy

Not reported

Berha n, 2016

SR and meta- analysis of RCTs and cohort studies

 

Literature search from 1993 up to sept 2014

 

27 articles

 

Study design: 23

retrospect ive cohort studies, 3 prospectiv e cohort studies, 1 RCT

 

Setting and Country: 20

Europe, 2

Inclusion criteria SR: (1)

studies assessed perinatal mortality and morbidity in relation to term singleton breech mode of delivery, (2)

published in English between 1993 and

sept 2014

 

Exclusion criteria SR:

None reported

 

27 studies included

Describe intervention: 24 studies Planned CS

3 studies CS

Describe control:

24 studies planned vaginal birth

3 studies vaginal birth

End-point of follow-up:

Not reported on individual studies

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/con trol)

Not reported in review

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death excluding fatal anomalies, 16 studies

pVB vs pCS

 

Pooled effect (random effects model): 253/75 193 vs.

79/160 343

RR 4.6 [95% CI

2.6 to 8.1]

favoring planned CS

Heterogeneity (I2): 0.36%

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <7

23 studies pVB vs. pCS

Facultative: Perinatal mortality and morbidity in the planned vaginal breech delivery were significantly higher than with planned caesarean delivery. Even taking into account the relatively low absolute risks of vaginal breech delivery in a term breech presentation.

 

Personal remarks on study quality; 3 studies

(Vlemmix 1 and

2 and Rietbergen) evaluated as 3 cohorts as in fact the studie of

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Australia, 2 Asia, 1 multicoun try, 1 USA,

1 Trinidad

 

Source of funding: Syst rev was not funded. Funding of individual studies not reported in review

 

Important patient characteri stics at baseline: Data on lethal congenital abnormali ties and caesarean sections performed for other obstetric indication s while being term (e.g. multiple pregnanci es) excluded in original studies were also excluded from review.

 

Groups comparab le at baseline? This might be questione d for cohort studies

 

 

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 1941/79 104

vs. 329/76 732

 

Pooled effect (random effects model): 4.7

[95% CI 3.6 to

6.0] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 61%

 

Outcome measure-3 Neonatal asphyxia Pooled effect (random effects model)

9 studies pVB vs. pCS: 170/4846 vs

46/5816; RR3.9 [95% CI 2.7 to

5.8] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 9%

 

Outcome measure-4 Offspring death or neurodevelopm ental delay at age 2 years

Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Not reported

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy

Not reported

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal mortality

Vlemmix 2 contains both cohorts of Vlemmix 1 and Rietbergen. It is unlikely that exclusion of Vlemmix 1 and Rietbergen would change the overall outcome.

 

3 studies not included in this paper for unknown reasons, which were included in the search for this protocol (pasupathy 2008, vendettelli

2004, Krebs

2003)

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading 1 high

  1. high
  2. high
  3. not reported
  4. not reported
  5. not reported
  6. not reported
  7. not reported
  8. not reported

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup- analyses); sensitivity analyses based on intervention (intention to treat vs. actual mode of delivery); no different results from mean outcome.

 

 

 

 

 

 

subsequent pregnancy Not reported

 

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case- control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the

test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question:

Study referen ce

Study characteri stics

Patient characteris tics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow- up

Outcome measures and effect size 4

Comment s

Venditt elli, 2006

Type of study: Cohort study. Data from AUDIPOG

sentinel network database 1994-2000

 

Setting: Multi centre

 

Country: France

 

Source of funding:

-

Inclusion criteria: Singleton breech pregnancy at term

 

Exclusion criteria:

<37 weeks ga,

Multiple pregnancies, In utero fetal death, Presentation other than breech, induced abortions

 

N total at baseline: Intervention

: 1216

planned vaginal delivery (VD)

Control: 879 planned elective caesarean delivery

 

Groups comparable at baseline? Less obese women (BMI >30) in

VD group, less pregnancy related disorders (Diabetes, polyhydram nios) in VD group, advanced

gestational

Describe intervention (treatment/procedur e/test):

 

Planned vaginal vs. planned caesarean section. Shared decision making regarding mode of delivery.

Describe control (treatment/procedur e/test):

 

Planned vaginal vs. planned caesarean section. Shared decision making regarding mode of delivery.

Length of follow- up: Intra and first day post partum

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death

pVB vs pCS Effect measure:

0.08 vs 0.11%, p

=0.99

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <=4

0.09 vs. 0.24% p=0.58

 

5 min Apgar-

score <7

1.18 vs. 0.47% p=0.09

 

Outcome measure-3 Cord blood pH <7.0

Not reported

 

Outcome measure-4 Disability in childhood Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term

Not reported

Authors conclude that results of term breech trial were not confirmed in this cohort.

The risks of neonatal morbidity according to planned mode of delivery for term breech babies was lower for those giving birth in units that applied the consensus guidelines than among those in other units.

 

 

age in VD group, more multiparous women in VB group.

 

 

 

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy Not reported

 

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal mortality subsequent pregnancy Not reported

Krebs

Type of

Inclusion

Intervention:

Control:

Length of follow- up:

6 weeks post partum And outcome subsequ ent pregnan cies

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

 

No informat ion reported on missing data and study period until which subsequ ent pregnan cies were included

.

Outcome

Elective

2003

study;

criteria:

Elective caesarean

1 vaginal delivery

measure- 1

caesarean

 

population

Primiparous

delivery

2 emergency

offspring

delivery

 

based-

with

 

caesarean delivery

mortality

for term

 

retrospecti

singleton

 

 

Defined as

breech

 

ve cohort

breech

 

 

perinatal

presentati

 

study

pregnancy

 

 

and neonatal

on carries

 

All birth

at term

 

 

death

a low risk

 

1982- 1995

 

 

 

Not reported

of severe

 

Maternal

Exclusion

 

 

 

maternal

 

death

criteria:

 

 

Outcome

complicati

 

evaluated

-

 

 

measure-2

ons

 

until 1998.

 

 

 

5 min Apgar-

 

 

 

N total at

 

 

score <=4

EM-CD is

 

Setting:

baseline:

 

 

Not reported

associated

 

Population

Intervention

 

 

 

with a

 

based

:

 

 

Outcome

higher

 

 

Elective

 

 

measure-3

maternal

 

Country:

caesarean

 

 

Cord blood

complicati

 

Denmark

delivery

 

 

pH <7.0

on rates

 

 

(EL-CD);

 

 

Not reported

compared

 

Source of

7503

 

 

 

to EL-CD

 

funding:

Vaginal

 

 

Outcome

in first

 

-

(VD): 2363

 

 

measure-4

delivery

 

 

Emergency-

 

 

Disability in

 

 

 

VD (EM-CD):

 

 

childhood

No

 

 

5575

 

 

Not reported

significant

 

 

 

 

 

 

difference

 

 

Groups

 

 

Outcome

s on

 

 

comparable

 

 

measure-5

maternal

 

 

at baseline?

 

 

Maternal

complicati

 

 

Significant

 

 

mortality

ons in

 

 

differences

 

 

Death related

subsequen

 

 

for maternal

 

 

to pregnancy

t

 

 

age, birth

 

 

and

pregnanci

 

 

weight,

 

 

childbirth:

es.

 

 

hypertensiv

 

 

3 in EM-CD

 

 

 

e disorders,

 

 

(twice after

There

 

 

diabetes

 

 

first delivery,

were

 

 

 

 

 

once after

significant

 

 

 

 

 

second

lower

 

 

 

 

 

uncomplicate

preterm

 

 

 

 

 

d vd), none in

deliveries

 

 

 

 

 

other groups

(<37

 

 

 

 

 

Overall

weeks ga)

 

 

 

 

 

mortality up

and less

 

 

 

 

 

to 1998;

birthweigh

 

 

 

 

 

higher

t <2500g

 

 

 

 

 

maternal

in

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

death following EM- CD compared to VD. No difference if EL-CD was compared to intended VD.

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term (until 6 weeks post partum)

EL-CD vs VD N= 4924 vs

1790

Thromboemb olism n.s.

Anemia n.s. Puerperal fever / pelvic infection 1.5

vs. 0.5% (RR

1,20 (95%CI

1.11-1.25)

 

EL-CD vs. EM- CD

N=4924 vs 3894

Anemia 5.7 vs

7.0% (0.91 [

0.84-0.97])

Puerperal fever / pelvic infection 1.5

vs 2.3% (0.81

[0.70-0.92])

Wound infection 0.9% vs 1.8%

(0.69 [0.57-

0.83])

Bladder injury ns. Thromboemb olism ns.

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent (second or third) pregnancy EL-CD vs VD 0.1 vs 0.06%

n.s.

EL-CD vs EM- CD 0.1 vs

0.05% ns

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent (second or

third)

subsequen t pregnanci es in the EL_CD

group compared to the EM- CD group.

 

 

 

 

 

 

pregnancy (16% repeat EL-CD in

second pregnancy if first was EL- CD)

EL-CD vs VD

Fetal death before delivery 0.2 vs 0.2%n.s. Intrapartum death 0.06 vs

0.06% ns

Early neonatal death 0.4 vs

0.2% ns

 

EL-CD vs EM- CD

Fetal death before delivery 0.2

vs 0.3% n.s. Intrapartum death 0.06 vs

0.1% ns Early neonatal death 0.4 vs

0.3 % ns

 

Outcome measure-9 Maternal mortality subsequent (second or third) pregnancy Not reported

 

Pasupat

Type of

Inclusion

Intervention:

Control:

Length of follow- up:

4 weeks post partum

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

Outcome

Increased

hy,

study;

criteria:

Emergency CS during

Vaginal delivery

measure- 1

use of

2009

population

Singleton

labour

 

offspring

planned

 

based-

breech

Planned CS

 

mortality

caesarean

 

retrospecti

presentation

 

 

Defined as

section

 

ve cohort

 

 

 

perinatal

only partly

 

study

Exclusion

 

 

and neonatal

explains

 

All birth

criteria:

 

 

death

the decline

 

1985- 2004

Anomalous

 

 

VD vs. EM-CD

in

 

 

Antepartum

 

 

0.28 vs

delivery-

 

Setting:

losses

 

 

0.08%n.s

related

 

Population

Multiple

 

 

VD vs. EL-CD

perinatal

 

based

pregnancies,

 

 

0.28 vs 0.04%

and

 

 

delivery

 

 

Adj OR 0.14

neonatal

 

Country:

outside 37-

 

 

(0.05-0.42)

death

 

Scotland

43 weeks

 

 

 

between

 

 

Perinatal

 

 

Anoxic death

1985 and

 

Source of

death due to

 

 

VD vs. EM-CD

2004 in

 

funding:

congenital

 

 

0.25 vs 0.04%

Scotland.

 

RCOG,

abnormalitie

 

 

adj OR 0.19

 

 

medical

s or rhesus

 

 

(0.02-0.89)

Less

 

research

isoimmunisa

 

 

VD vs. EL-CD

anoxic

 

council

tion, records

 

 

0.25 vs 0%

death

 

 

with

 

 

adj OR 0.02

occurred

 

 

unknown

 

 

(0.00-0.11)

among

 

 

mode of

 

 

 

offsprings

 

 

delviery

 

 

non-anoxic

delivered

 

 

 

 

 

death

by planes

 

 

N total at

 

 

VD vs. EM-CD

CS

 

 

baseline: 32

 

 

0.03 vs 0.04%

compared

 

 

776

 

 

 

ns

to VD.

Intervention

VD vs. EL-CD

 

:

0.03 vs 0.04%

 

Elective

ns

 

caesarean

 

 

delivery

Outcome

 

(EL-CD);

measure-2

 

19 832

5 min Apgar-

 

Vaginal

score <=4

 

(VD):

Not reported

 

3926

 

 

Emergency-

Outcome

 

VD (EM-CD):

measure-3

 

4910

Cord blood

 

 

pH <7.0

 

Groups

Not reported

 

comparable

 

 

at baseline?

Outcome

 

No. ORs

measure-4

 

adjusted for

Disability in

 

year.

childhood

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-5

 

 

Maternal

 

 

mortality

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-6

 

 

Maternal

 

 

morbidity –

 

 

short term

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-7

 

 

Uterine

 

 

rupture

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-8

 

 

Perinatal

 

 

mortality

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-9

 

 

Maternal

 

 

mortality

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

Lyons, 2015

Type of study; population cohort study 2003-2011

 

Setting: Population based

 

Country: Canada (excluding

Inclusion criteria: Nonanomalo us, singleton breech deliveries at term

 

Exclusion criteria: Anomalous Antepartum losses Multiple

Intervention: Emergency CS during labour

Planned CS

Control:

Vaginal delivery

Length of follow- up: Short (not further

specified in days or weeks)

 

Loss-to- follow-

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death

EL-CD.vs VD

0.011 vs 0% EL-CD vs. EM- CD

0.011 vs 0.004% ns

Among term, nonanoma lous singletons in breech presentati on at term, composite neonatal mortality and morbidity rates were

 

Quebec)

 

Source of funding:

-

pregnancies

 

N total at baseline: 52

671

Intervention

:

Elective caesarean delivery (EL-CD); 46 313

Vaginal (VD):

1 593

Emergency- VD (EM-CD): 4 765

 

Groups comparable at baseline? Not reported. Risk ratios adjusted for maternal age, parity, obesity.

 

 

up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

 

Outcome measure-2 Intraprtum asphyxia EL-CD.vs VD

0.13 vs 0.94%

aRR 5.93

(3.35-10.5) EL-CD vs. EM- CD

0.13 vs 0.99%

aRR 6.41

(4.42-9.28)

 

Combined neonatal death and morbidity EL-CD.vs VD

0.61 vs 2.6% Adj RR 3.60 (2.52-5.15) EL-CD vs. EM- CD

0.61 vs 1.7% adj RR 2.79 (2.18-3.58)

 

Outcome measure-3 Cord blood pH <7.0

Not reported

 

Outcome measure-4 Disability in childhood Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Not reported

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal

significantl y higher after vaginal delivery and caesarean delivery in labor compared with caesarean delivery without labor.

 

No mortality in planned vaginal breech group (VD and EM- CD).

Potential explanatio n?

Selection bias for those women allowed to have a planned vaginal breech delivery? (12% in this cohort compared to 52% in Denmark and 60% in the Netherlan ds)

 

 

 

 

 

 

mortality subsequent pregnancy

Not reported

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls For cohort studies, provide sufficient...

 

Risk of bias Table

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Comprehensi ve and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Description of relevant characteristic s of included studies?4

 

 

Yes/no/uncle ar

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplica ble

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/uncle ar

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/uncle ar

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/uncle ar

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/uncle ar

Hofmey r 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

n.a.

Yes

Yes

Yes

Yes

Berhan

2015

Yes

Yes

Yes

Yes

Unclear

Yes

Unclear

Unclear

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Evidence Table

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

 

Research question: Wat is het risico van een vaginale stuitbevalling ten opzichte van een geplande keizersnede voor moeder en kind bij een à terme eenlingzwangerschap in stuitligging?

 

Kritieke uitkomstmaten; offspring mortality, disability in childhood (and 5 min AS <4 and blood cord pH <7.00 as indirect evidence of disability in childhood), maternal mortality

Belangrijke uitkomstmaten: maternal morbidity, uterine rupture in subsequent pregnancy, perinatal mortality in subsequent pregnancy, maternal mortality in subsequent pregnancy

Stud

y refer ence

Study

character istics

Patient

character istics

Intervention

(I)

Comparison /

control (C)

Follow-up

Outcome

measures and effect size

Comments

Hofm

eyr 2015

SR and

meta- analysis of RCTs

 

Literature search up to march 2015

 

A: Collea 1980

B:

Gimovsky 1983

C: Hannah 2000

 

Study design: RCT

 

Setting and Country: Cochrane collaborati on

 

Source of funding: non- commerci al

Inclusion

criteria SR:

Randomis ed controlled trials, quasi randomis ed or cluster- randomis ed controlled trials comparin g planned caesarean section to planned vaginal birth for singleton breech presentati on at term.

Women considere d suitable for vaginal delivery

 

Exclusion criteria SR: -

 

3 studies included

 

Type of breech A: Frank B: Non- frank

C: Both

 

Groups comparab

Describe

intervention:

 

A: planned caesarean section

B: planned caesarean section

C: planned caesarean section

 

Gestational age at which CS was planned not specified

Describe

control:

 

A: planned vaginal birth B: planned vaginal birth C: planned vaginal birth

End-point of

follow-up:

 

A: 28 days

B: 28 days

C:28 days, 3

month, 2 years

 

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/con trol)

Data available from SR

 

A: none reported in review

B: 3 lost to follow-up

C: <20% lost to follow-up at 3

month and 2 years

Outcome

measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death excluding fatal anomalies

pCS vs pVB

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

A: 0/93 vs 0/114. RR not established

B: 0/34 vs 1/69 RR 0.67 (0.03-

15.95)

C: low national perinatal mortality rate 0/514 vs 3/511, RR 0.14 (0.01-

2.74)

C: high national perinatal mortality rate 3/525 vs

10/528, RR 0.30

(0.08-1.09)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.29

[95% CI 0.10 to

0.86] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <4

Effect measure: RR, RD, mean difference [95%

 Author’s

conclusion Planned CS compard to planned VB reduced perinatal of neonatal death as well as composite outcome death or serious neonatal morbidity, at the expense of somewhat increased short term maternal morbidity. In a subset with 2- year FU, infant medical problems were increased following pCS and no difference in long term neurodevelopme ntal delay or death+neurodev elopmental delay was found, though the numbers were too small to exclude the possibility of an important difference in either direction. Benefits need to be weight out against factors

such as mother’s preference for vaginal birth and risks such as future pregnancy complications

 

 

le at baseline? yes

 

 

 

CI]:

C: 1/1036 vs 9/1026, RR 0.11

(0.01-0.87)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.11

[95% CI 0.01 to

0.87] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-3 Cord blood pH

<7.0

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 2/510 vs 13/503, RR 0.15

(0.03-0.67)

 

Pooled effect (fixed effects model): 0.15

[95% CI 0.03 to

0.67] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-4 Offspring death or neurodevelopm ental delay at age 2 years Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 14/457 vs 13/463, RR 1.09

(0.52-2.30)

 

Pooled effect (fixed effects model): 1.09

[95% CI 0.52 to

2.30] favoring planned CS Heterogeneity (I2): n.a.

 

Outcome measure-5 Maternal mortality none

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Effect measure: RR, RD, mean

difference [95%

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading Outcome

  1. hoog
  2. hoog
  3. hoog
  4. matig (Grade

classificering 1 punt gedowngrade tov systematic review van RCTs vanwege grote loss to follow-up in lange termijn uitkomsten)

  1. hoog
  2. hoog
  3. not reported
  4. not reported
  5. not reported

 

 

 

 

 

 

CI]:

 

A: 48/93 vs

45/115, RR 1.32

(0.98-1.78)

B: 18/35 vs

28/70, RR 1.29

(0.84-1.98)/

C: 41/1041 vs

33/1042, RR

1.24 (0.79-1.95)

Pooled effect

(fixed effects

model): 1.29

[95% CI 1.03 to

1.61] favoring

planned CS

Heterogeneity

(I2): 0.0%

Outcome

measure-7

Uterine rupture

subsequent

pregnancy

Not reported

Outcome

measure-8

Perinatal

mortality

subsequent

pregnancy

Not reported

Outcome

measure-9

Maternal

mortality

subsequent

pregnancy

Not reported

Berha n, 2016

SR and meta- analysis of RCTs and cohort studies

 

Literature search from 1993 up to sept 2014

 

27 articles

 

Study design: 23

retrospect ive cohort studies, 3 prospectiv e cohort studies, 1 RCT

 

Setting and Country: 20

Europe, 2

Inclusion criteria SR: (1)

studies assessed perinatal mortality and morbidity in relation to term singleton breech mode of delivery, (2)

published in English between 1993 and

sept 2014

 

Exclusion criteria SR:

None reported

 

27 studies included

Describe intervention: 24 studies Planned CS

3 studies CS

Describe control:

24 studies planned vaginal birth

3 studies vaginal birth

End-point of follow-up:

Not reported on individual studies

 

For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/con trol)

Not reported in review

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death excluding fatal anomalies, 16 studies

pVB vs pCS

 

Pooled effect (random effects model): 253/75 193 vs.

79/160 343

RR 4.6 [95% CI

2.6 to 8.1]

favoring planned CS

Heterogeneity (I2): 0.36%

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <7

23 studies pVB vs. pCS

Facultative: Perinatal mortality and morbidity in the planned vaginal breech delivery were significantly higher than with planned caesarean delivery. Even taking into account the relatively low absolute risks of vaginal breech delivery in a term breech presentation.

 

Personal remarks on study quality; 3 studies

(Vlemmix 1 and

2 and Rietbergen) evaluated as 3 cohorts as in fact the studie of

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Australia, 2 Asia, 1 multicoun try, 1 USA,

1 Trinidad

 

Source of funding: Syst rev was not funded. Funding of individual studies not reported in review

 

Important patient characteri stics at baseline: Data on lethal congenital abnormali ties and caesarean sections performed for other obstetric indication s while being term (e.g. multiple pregnanci es) excluded in original studies were also excluded from review.

 

Groups comparab le at baseline? This might be questione d for cohort studies

 

 

 

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

C: 1941/79 104

vs. 329/76 732

 

Pooled effect (random effects model): 4.7

[95% CI 3.6 to

6.0] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 61%

 

Outcome measure-3 Neonatal asphyxia Pooled effect (random effects model)

9 studies pVB vs. pCS: 170/4846 vs

46/5816; RR3.9 [95% CI 2.7 to

5.8] favoring planned CS Heterogeneity (I2): 9%

 

Outcome measure-4 Offspring death or neurodevelopm ental delay at age 2 years

Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Not reported

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy

Not reported

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal mortality

Vlemmix 2 contains both cohorts of Vlemmix 1 and Rietbergen. It is unlikely that exclusion of Vlemmix 1 and Rietbergen would change the overall outcome.

 

3 studies not included in this paper for unknown reasons, which were included in the search for this protocol (pasupathy 2008, vendettelli

2004, Krebs

2003)

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading 1 high

  1. high
  2. high
  3. not reported
  4. not reported
  5. not reported
  6. not reported
  7. not reported
  8. not reported

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup- analyses); sensitivity analyses based on intervention (intention to treat vs. actual mode of delivery); no different results from mean outcome.

 

 

 

 

 

 

subsequent pregnancy Not reported

 

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case- control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the

test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question:

Study referen ce

Study characteri stics

Patient characteris tics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow- up

Outcome measures and effect size 4

Comment s

Venditt elli, 2006

Type of study: Cohort study. Data from AUDIPOG

sentinel network database 1994-2000

 

Setting: Multi centre

 

Country: France

 

Source of funding:

-

Inclusion criteria: Singleton breech pregnancy at term

 

Exclusion criteria:

<37 weeks ga,

Multiple pregnancies, In utero fetal death, Presentation other than breech, induced abortions

 

N total at baseline: Intervention

: 1216

planned vaginal delivery (VD)

Control: 879 planned elective caesarean delivery

 

Groups comparable at baseline? Less obese women (BMI >30) in

VD group, less pregnancy related disorders (Diabetes, polyhydram nios) in VD group, advanced

gestational

Describe intervention (treatment/procedur e/test):

 

Planned vaginal vs. planned caesarean section. Shared decision making regarding mode of delivery.

Describe control (treatment/procedur e/test):

 

Planned vaginal vs. planned caesarean section. Shared decision making regarding mode of delivery.

Length of follow- up: Intra and first day post partum

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death

pVB vs pCS Effect measure:

0.08 vs 0.11%, p

=0.99

 

Outcome measure-2

5 min Apgar-

score <=4

0.09 vs. 0.24% p=0.58

 

5 min Apgar-

score <7

1.18 vs. 0.47% p=0.09

 

Outcome measure-3 Cord blood pH <7.0

Not reported

 

Outcome measure-4 Disability in childhood Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term

Not reported

Authors conclude that results of term breech trial were not confirmed in this cohort.

The risks of neonatal morbidity according to planned mode of delivery for term breech babies was lower for those giving birth in units that applied the consensus guidelines than among those in other units.

 

 

age in VD group, more multiparous women in VB group.

 

 

 

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy Not reported

 

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal mortality subsequent pregnancy Not reported

Krebs

Type of

Inclusion

Intervention:

Control:

Length of follow- up:

6 weeks post partum And outcome subsequ ent pregnan cies

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

 

No informat ion reported on missing data and study period until which subsequ ent pregnan cies were included

.

Outcome

Elective

2003

study;

criteria:

Elective caesarean

1 vaginal delivery

measure- 1

caesarean

 

population

Primiparous

delivery

2 emergency

offspring

delivery

 

based-

with

 

caesarean delivery

mortality

for term

 

retrospecti

singleton

 

 

Defined as

breech

 

ve cohort

breech

 

 

perinatal

presentati

 

study

pregnancy

 

 

and neonatal

on carries

 

All birth

at term

 

 

death

a low risk

 

1982- 1995

 

 

 

Not reported

of severe

 

Maternal

Exclusion

 

 

 

maternal

 

death

criteria:

 

 

Outcome

complicati

 

evaluated

-

 

 

measure-2

ons

 

until 1998.

 

 

 

5 min Apgar-

 

 

 

N total at

 

 

score <=4

EM-CD is

 

Setting:

baseline:

 

 

Not reported

associated

 

Population

Intervention

 

 

 

with a

 

based

:

 

 

Outcome

higher

 

 

Elective

 

 

measure-3

maternal

 

Country:

caesarean

 

 

Cord blood

complicati

 

Denmark

delivery

 

 

pH <7.0

on rates

 

 

(EL-CD);

 

 

Not reported

compared

 

Source of

7503

 

 

 

to EL-CD

 

funding:

Vaginal

 

 

Outcome

in first

 

-

(VD): 2363

 

 

measure-4

delivery

 

 

Emergency-

 

 

Disability in

 

 

 

VD (EM-CD):

 

 

childhood

No

 

 

5575

 

 

Not reported

significant

 

 

 

 

 

 

difference

 

 

Groups

 

 

Outcome

s on

 

 

comparable

 

 

measure-5

maternal

 

 

at baseline?

 

 

Maternal

complicati

 

 

Significant

 

 

mortality

ons in

 

 

differences

 

 

Death related

subsequen

 

 

for maternal

 

 

to pregnancy

t

 

 

age, birth

 

 

and

pregnanci

 

 

weight,

 

 

childbirth:

es.

 

 

hypertensiv

 

 

3 in EM-CD

 

 

 

e disorders,

 

 

(twice after

There

 

 

diabetes

 

 

first delivery,

were

 

 

 

 

 

once after

significant

 

 

 

 

 

second

lower

 

 

 

 

 

uncomplicate

preterm

 

 

 

 

 

d vd), none in

deliveries

 

 

 

 

 

other groups

(<37

 

 

 

 

 

Overall

weeks ga)

 

 

 

 

 

mortality up

and less

 

 

 

 

 

to 1998;

birthweigh

 

 

 

 

 

higher

t <2500g

 

 

 

 

 

maternal

in

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

death following EM- CD compared to VD. No difference if EL-CD was compared to intended VD.

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term (until 6 weeks post partum)

EL-CD vs VD N= 4924 vs

1790

Thromboemb olism n.s.

Anemia n.s. Puerperal fever / pelvic infection 1.5

vs. 0.5% (RR

1,20 (95%CI

1.11-1.25)

 

EL-CD vs. EM- CD

N=4924 vs 3894

Anemia 5.7 vs

7.0% (0.91 [

0.84-0.97])

Puerperal fever / pelvic infection 1.5

vs 2.3% (0.81

[0.70-0.92])

Wound infection 0.9% vs 1.8%

(0.69 [0.57-

0.83])

Bladder injury ns. Thromboemb olism ns.

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent (second or third) pregnancy EL-CD vs VD 0.1 vs 0.06%

n.s.

EL-CD vs EM- CD 0.1 vs

0.05% ns

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent (second or

third)

subsequen t pregnanci es in the EL_CD

group compared to the EM- CD group.

 

 

 

 

 

 

pregnancy (16% repeat EL-CD in

second pregnancy if first was EL- CD)

EL-CD vs VD

Fetal death before delivery 0.2 vs 0.2%n.s. Intrapartum death 0.06 vs

0.06% ns

Early neonatal death 0.4 vs

0.2% ns

 

EL-CD vs EM- CD

Fetal death before delivery 0.2

vs 0.3% n.s. Intrapartum death 0.06 vs

0.1% ns Early neonatal death 0.4 vs

0.3 % ns

 

Outcome measure-9 Maternal mortality subsequent (second or third) pregnancy Not reported

 

Pasupat

Type of

Inclusion

Intervention:

Control:

Length of follow- up:

4 weeks post partum

 

Loss-to- follow- up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

Outcome

Increased

hy,

study;

criteria:

Emergency CS during

Vaginal delivery

measure- 1

use of

2009

population

Singleton

labour

 

offspring

planned

 

based-

breech

Planned CS

 

mortality

caesarean

 

retrospecti

presentation

 

 

Defined as

section

 

ve cohort

 

 

 

perinatal

only partly

 

study

Exclusion

 

 

and neonatal

explains

 

All birth

criteria:

 

 

death

the decline

 

1985- 2004

Anomalous

 

 

VD vs. EM-CD

in

 

 

Antepartum

 

 

0.28 vs

delivery-

 

Setting:

losses

 

 

0.08%n.s

related

 

Population

Multiple

 

 

VD vs. EL-CD

perinatal

 

based

pregnancies,

 

 

0.28 vs 0.04%

and

 

 

delivery

 

 

Adj OR 0.14

neonatal

 

Country:

outside 37-

 

 

(0.05-0.42)

death

 

Scotland

43 weeks

 

 

 

between

 

 

Perinatal

 

 

Anoxic death

1985 and

 

Source of

death due to

 

 

VD vs. EM-CD

2004 in

 

funding:

congenital

 

 

0.25 vs 0.04%

Scotland.

 

RCOG,

abnormalitie

 

 

adj OR 0.19

 

 

medical

s or rhesus

 

 

(0.02-0.89)

Less

 

research

isoimmunisa

 

 

VD vs. EL-CD

anoxic

 

council

tion, records

 

 

0.25 vs 0%

death

 

 

with

 

 

adj OR 0.02

occurred

 

 

unknown

 

 

(0.00-0.11)

among

 

 

mode of

 

 

 

offsprings

 

 

delviery

 

 

non-anoxic

delivered

 

 

 

 

 

death

by planes

 

 

N total at

 

 

VD vs. EM-CD

CS

 

 

baseline: 32

 

 

0.03 vs 0.04%

compared

 

 

776

 

 

 

ns

to VD.

Intervention

VD vs. EL-CD

 

:

0.03 vs 0.04%

 

Elective

ns

 

caesarean

 

 

delivery

Outcome

 

(EL-CD);

measure-2

 

19 832

5 min Apgar-

 

Vaginal

score <=4

 

(VD):

Not reported

 

3926

 

 

Emergency-

Outcome

 

VD (EM-CD):

measure-3

 

4910

Cord blood

 

 

pH <7.0

 

Groups

Not reported

 

comparable

 

 

at baseline?

Outcome

 

No. ORs

measure-4

 

adjusted for

Disability in

 

year.

childhood

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-5

 

 

Maternal

 

 

mortality

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-6

 

 

Maternal

 

 

morbidity –

 

 

short term

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-7

 

 

Uterine

 

 

rupture

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-8

 

 

Perinatal

 

 

mortality

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

 

Outcome

 

 

measure-9

 

 

Maternal

 

 

mortality

 

 

subsequent

 

 

pregnancy

 

 

Not reported

 

Lyons, 2015

Type of study; population cohort study 2003-2011

 

Setting: Population based

 

Country: Canada (excluding

Inclusion criteria: Nonanomalo us, singleton breech deliveries at term

 

Exclusion criteria: Anomalous Antepartum losses Multiple

Intervention: Emergency CS during labour

Planned CS

Control:

Vaginal delivery

Length of follow- up: Short (not further

specified in days or weeks)

 

Loss-to- follow-

Outcome measure- 1 offspring mortality Defined as perinatal and neonatal death

EL-CD.vs VD

0.011 vs 0% EL-CD vs. EM- CD

0.011 vs 0.004% ns

Among term, nonanoma lous singletons in breech presentati on at term, composite neonatal mortality and morbidity rates were

 

Quebec)

 

Source of funding:

-

pregnancies

 

N total at baseline: 52

671

Intervention

:

Elective caesarean delivery (EL-CD); 46 313

Vaginal (VD):

1 593

Emergency- VD (EM-CD): 4 765

 

Groups comparable at baseline? Not reported. Risk ratios adjusted for maternal age, parity, obesity.

 

 

up:

Not reported

 

Incompl ete outcome data: Not reported

 

Outcome measure-2 Intraprtum asphyxia EL-CD.vs VD

0.13 vs 0.94%

aRR 5.93

(3.35-10.5) EL-CD vs. EM- CD

0.13 vs 0.99%

aRR 6.41

(4.42-9.28)

 

Combined neonatal death and morbidity EL-CD.vs VD

0.61 vs 2.6% Adj RR 3.60 (2.52-5.15) EL-CD vs. EM- CD

0.61 vs 1.7% adj RR 2.79 (2.18-3.58)

 

Outcome measure-3 Cord blood pH <7.0

Not reported

 

Outcome measure-4 Disability in childhood Not reported

 

Outcome measure-5 Maternal mortality Not reported

 

Outcome measure-6 Maternal morbidity – short term Not reported

 

Outcome measure-7 Uterine rupture subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-8 Perinatal mortality subsequent pregnancy Not reported

 

Outcome measure-9 Maternal

significantl y higher after vaginal delivery and caesarean delivery in labor compared with caesarean delivery without labor.

 

No mortality in planned vaginal breech group (VD and EM- CD).

Potential explanatio n?

Selection bias for those women allowed to have a planned vaginal breech delivery? (12% in this cohort compared to 52% in Denmark and 60% in the Netherlan ds)

 

 

 

 

 

 

mortality subsequent pregnancy

Not reported

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls For cohort studies, provide sufficient...

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-08-2019

Laatst geautoriseerd  : 29-08-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodule is de Otterlo werkgroep (F. Vlemmix (AIOS), P.J. van Runnard Heimel/Maxima MC, H.C.J. Scheepers/MUMC+ en I.P.M. Gaugler/Jeroen Bosch Ziekenhuis) verantwoordelijk, die in stand zal blijven. Uiterlijk in 2022 bepaalt de Otterlo werkgroep van de NVOG of deze module nog actueel is. De geldigheid van deze module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

Ter consultatie voorgelegd:

  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Samenstelling werkgroep

  • P.J. van Runnard Heimel, Maxima MC
  • F. Vlemmix, AIOS
  • H.C.J. Scheepers, MUMC+
  • I.P.M. Gaugler, Jeroen Bosch Ziekenhuis

 

Meelezers:

  • Leden van de Otterlo-werkgroep

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen. (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Geen van de werkgroepleden heeft eventuele belangen.

Inbreng patiëntenperspectief

De module is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en wordt onderschreven door de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.