Voor de definitie van 'stoornissen in het gebruik van alcohol' (SGA) worden de criteria van de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) en de elfde editie van de International Classification of Diseases (ICD-11; World Health Organization, 2018) en hun voorlopers wereldwijd het meest toegepast. Hierbij is het van belang om te beseffen dat voor de classificatie van middelenstoornissen – evenals van vrijwel alle andere psychische stoornissen – geen strikte, objectief meetbare criteria bestaan. Het gaat om door de patiënt zélf gerapporteerde symptomen en problemen en het klinische oordeel bij de diagnose weegt vaak zwaar.

Opvallend is dat er alleen sprake kan zijn van een middelenstoornis bij frequente inname van een psychoactief middel, maar dat in de genoemde classificatiesystemen geen enkel criterium is opgenomen dat informeert naar de mate van consumptie. Verschillende auteurs beargumenteren overtuigend dat die mate van consumptie deel uit zou moeten maken van de classificatie van een alcoholstoornis, onder meer omdat de mate van langdurig zwaar alcoholgebruik een van de beste indicatoren is van een alcoholstoornis en de belangrijkste determinant is van alcoholgerelateerde schade, inclusief mortaliteit (Nutt & Rehm, 2014; Rehm et al., 2019). Op basis van de zeer sterke correlatie tussen de hoeveelheid gedronken alcohol en het aantal afhankelijkheidscriteria waar iemand aan voldoet, concluderen Rehm en collega's zelfs dat een stoornis in het gebruik van alcohol volledig gedefinieerd zou kunnen worden in termen van 'heavy use over time', en dat de huidige criteria van de DSM-IV/-5 daarvoor geen toegevoegde waarde hebben (Rehm et al., 2013a; 2013b).

De meeste literatuur over screening en classificatie in deze richtlijn heeft nog betrekking op de DSM-IV. De DSM-IV classificatie 'alcoholafhankelijkheid' en de DSM-5 classificatie 'matige/ernstige stoornis in het gebruik van alcohol' (4+ criteria) vertonen in bevolkingsonderzoek veel overeenkomst en lijken te resulteren in vrijwel dezelfde prevalenties (Goldstein et al., 2015). Ook in patiëntenpopulaties is de overeenkomst tussen beide classificaties hoog (Peer et al., 2013; Bartoli et al., 2017).

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden bij de screening, classificatie en diagnostiek, indicatiestelling, monitoring en evaluatie in de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol.

Screening heeft in de context van deze richtlijn als doel om, aan de hand van gestructureerde vragen, een eerste indruk of vermoeden te verkrijgen van problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol bij een persoon.

Classificatie betreft het vaststellen van een stoornis in het gebruik van alcohol aan de hand van de criteria van de DSM-5 of ICD-11.

Diagnostiek is meer dan classificatie. Het beoogt ook inzicht te krijgen in de factoren die de symptomen veroorzaken, in stand houden of versterken, het beloop en de prognose, de lijdensdruk en de behandelmogelijkheden van de patiënt.

Indicatiestelling, ten slotte, heeft betrekking op het vaststellen van de aard en intensiteit van de behandeling die volgens de professional en patiënt op grond van de diagnostische bevindingen, behandelmogelijkheden en wensen van de patiënt het meest aangewezen is. Belangrijke brondocumenten voor dit hoofdstuk waren de Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, ecstasy, GHB en benzodiazepines (Hendriks et al., 2018), en het hoofdstuk Meten en meetinstrumenten (Hendriks, 2019) in het Handboek Verslaving (Franken et al., 2019).

Conclusies Screening op problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol

Voor het screenen op riskant of schadelijk alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol komen de 10-item AUDIT, 3-item AUDIT-C en 1-item SASQ vragenlijst het meest in aanmerking. Gezien de hogere sensitiviteit van de laatstgenoemde korte screeners ten opzichte van de volledige AUDIT en een hogere specificiteit van de AUDIT dan de korte screeners is een tweestapsprocedure aan te bevelen, waarin de AUDIT-C of SASQ als initiële screener wordt gebruikt en alleen bij degenen met een positieve screen vervolgens de volledige AUDIT wordt afgenomen en/of een diagnostische evaluatie wordt verricht.

Op basis van de geraadpleegde literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 2    Het is waarschijnlijk dat de korte screeners AUDIT-C en SASQ het meest accuraat zijn in het detecteren van riskant of schadelijk alcoholgebruik en een stoornis in het gebruik van alcohol bij volwassenen en 65+ ouderen.

                 A1   O'Connor et al. (2018); US Preventive Services Task Force (2018)

Niveau 2    Het is waarschijnlijk dat de AUDIT, AUDIT-C en SASQ vragenlijst valide screeners zijn voor het detecteren van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als een stoornis in het gebruik van alcohol bij adolescenten, volwassenen en ouderen, met veelal lagere optimale afkappunten voor vrouwen en 65+ ouderen dan bij mannen en volwassenen. Bij adolescenten heeft de validiteit van de screeners voornamelijk betrekking op de AUDIT, voor de detectie van een alcoholstoornis.

                 A1   O'Connor et al. (2018); US Preventive Services Task Force (2018)

Niveau 3    De CAGE screener is ontworpen voor het screenen op een stoornis in het gebruik van alcohol, maar lijkt minder geschikt voor het detecteren van riskant en schadelijk gebruik van alcohol en (dus) voor toepassing in de eerstelijnszorg.

                 A2   Dhalla & Kopec, 2007

Niveau 3    De CRAFFT screener wordt veel gebruikt bij adolescenten, maar in deze screener is geen kwantitatieve alcoholconsumptie maat opgenomen.

                 B     Knight et al. (2003)

Conclusies Classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol

 Op basis van de geraadpleegde literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 2    Het gebruik van een gestructureerd meetinstrument voor de classificatie van een stoornis in het gebruik van alcohol (en andere middelen) is betrouwbaarder en gevoeliger voor het detecteren van een stoornis dan een niet-gestructureerde klinische evaluatie.

                 B     Martin et al. (2000); Ramirez-Basco et al. (2000); Miller (2001); Miller et al. (2001)

Niveau 2    Op basis van de huidige literatuur zijn er geen aanwijzingen dat de betrouwbaarheid en validiteit van gestructureerde diagnostische interviews als het CIDI, SCID en MINI voor de classificatie van een stoornis in het gebruik van alcohol onderling verschilt.

                 B     Lecrubier et al. (1997); Üstün et al. (1997); Martin et al. (2000); Ramirez-Basco et al. (2000); Miller (2001); Miller et al. (2001); Osório et al. (2019)

Niveau 3    Voor het vaststellen van een stoornis in alcoholgebruik bij jongeren kunnen – met kleine aanpassingen van de bewoordingen – het CIDI, SCID-5-S of MINI gebruikt worden.

                 D     Mening van de werkgroep

Conclusies Algemene diagnostische instrumenten

 Op basis van de geraadpleegde literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3    De MATE(-Y) zorgt in de Nederlandse verslavingszorg voor enige harmonisatie van gegevensverzameling en bevat verschillende betrouwbare en valide deelinstrumenten. De betrouwbaarheid en validiteit van de MATE-ICN module is bij routinetoepassing in de verslavingszorg onvoldoende gebleken.

                 B     Schippers & Broekman (2007); Buchholz et al. (2009)

Niveau 1    Het is aangetoond dat de WHODAS 2.0, WHOQoL-Bref en MANSA betrouwbare en klinisch valide instrumenten zijn voor het vaststellen van kwaliteit van leven en beperkingen in functioneren bij personen met een lichamelijke of psychische aandoening, maar over de psychometrische kwaliteit van de instrumenten in verslavingspopulaties is nog weinig bekend.

                 A1   Federici et al. (2016)

                 A2               Üstün et al. (2010a; 2010b); Van Nieuwenhuizen et al. (2017); Skevington & Apton (2018)

Niveau 2    Er zijn aanwijzingen dat de WHODAS 2.0 ook goed bruikbaar is voor het vaststellen van beperkingen in functioneren bij jongeren, in de leeftijd vanaf 15 jaar.

                 A2   Kimber et al. (2015)

Conclusies Psychiatrische comorbiditeit

 Op basis van de geraadpleegde literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3    Er is nog geen onderzoek beschikbaar over de bruikbaarheid van de DSM-5 screeningsversies van de SCID-5-S, SCID-5-P en de MINI(-Plus). Voor het screenen op een specifieke psychische stoornis wordt verwezen naar de richtlijn van de betreffende stoornis.

                 D     Mening van de werkgroep

Niveau 2    Het is waarschijnlijk dat het CIDI, SCID-5-S en de MINI(-Plus) betrouwbare en valide gestructureerde interviews zijn voor het vaststellen van psychiatrische comorbiditeit bij zowel volwassenen als jongeren.

                 A2   Lecrubier et al. (1997); Sheehan et al. (1997); Osório et al. (2019)

Conclusie Neurocognitieve stoornissen

Op basis van de geraadpleegde literatuur is de volgende conclusie getrokken:

Niveau 3    Er zijn aanwijzingen dat de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) een betrouwbare en valide screener is voor het detecteren van neurocognitieve beperkingen/stoornissen bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

                 B     Copersino et al. (2012); Wester et al. (2013); Oudman et al. (2014); Manning et al. (2016); Pelletier et al. (2018); Ridley et al. (2018); Ko et al. (2021).

Conclusies Monitoring en evaluatie

Op basis van de geraadpleegde literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3    Er is enige aanwijzing dat de MATE bruikbaar is voor het monitoren en evalueren van veranderingen over de tijd op het gebied van middelengebruik, lichamelijke klachten (Maudsley Addiction Profile; MAP-HSS) en psychische klachten (Depression, Anxiety and Stress Scales; DASS-21).

                 A2   Küfner et al. (2009)

Niveau 3    Onderzoek suggereert dat de psychometrische kwaliteiten van instrumenten op het gebied van psychische klachten, zoals de DASS-21, Outcome Questionnaire (OQ-45) en Brief Symptom Inventory (BSI) elkaar onderling weinig ontlopen.

                 B     Schoen & Derksen (2011); Tarescavage & Ben-Porath (2014).

Niveau 3    Voor het monitoren en evalueren van (beperkingen in) het algemeen, dagelijks, sociaal en maatschappelijk functioneren ('functioneel herstel') zijn geen breed geaccepteerde gestandaardiseerde meetinstrumenten met aangetoonde psychometrische kwaliteit in verslavingspopulaties voorhanden. Het meest worden nog de WHODAS 2.0, WHOQoL-BREF en MANSA gebruikt.

                 B     Stichting Benchmark GGZ (2018)

                 D     Mening van de werkgroep        

Niveau 3    Voor het monitoren en evalueren van persoonlijk herstel lijken de Recovery Assessment Scale (RAS) en de Questionnaire About the Process of Recovery (QPR) over de beste psychometrische eigenschappen te beschikken. Van beide instrumenten is een Nederlandse versie beschikbaar.

                 B     Shanks et al. (2013); Van Weeghel et al. (2019); Leendertse et al. (2021)

Niveau 3    Bij de keuze van een monitoring- en evaluatie-instrument voor de verslavingszorg dient het belang van harmonisatie van gegevensverzameling in en tussen de verslavingszorg en algemene GGZ een prominente overweging te zijn.

                 D     Mening van de werkgroep

Settings waarin screening op problematisch alcoholgebruik is aangewezen

Screening is alleen zinvol als de prevalentie van de stoornis in de betreffende (deel)populatie hoog genoeg is en het om een behandelbare aandoening gaat. Om die reden is het raadzaam om in de huisartsenpraktijk het gebruik van alcohol en tabak wél standaard uit te vragen, maar niet standaard te screenen op het gebruik van illegale drugs. Bij patiënten in de huisartsenpraktijk met psychische klachten, patiënten van vrijgevestigde psychologen, psychiaters of psychotherapeuten en patiënten in de algemene en forensische GGZ of een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), in de jeugd-GGZ en op afdelingen voor spoedeisende hulp en maag- darm- leverziekten van algemene ziekenhuizen is de prevalentie van risicovol of problematisch middelengebruik op voorhand hoog genoeg om standaard screening op het gebruik van zowel alcohol, tabak als (andere) drugs te rechtvaardigen.

     Het Samenwerkingsverband Vroegsignalering Alcoholproblematiek, Verslavingskunde Nederland en Tilburg University ontwikkelden in 2020 de Handreiking Vroegsignalering Alcoholproblematiek, die specifiek gericht is op zorgprofessionals in ziekenhuizen. In de handreiking worden aanbevelingen gedaan voor case-finding, screening, kortdurende interventies en eventuele doorverwijzing bij problematisch alcoholgebruik. https://www.verslavingskundenederland.nl/projecten-preventieakkoord/tweede-lijn/

       Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert in de huisartsenpraktijk standaard te vragen naar het gebruik van alcohol bij elke patiënt met niet direct te verklaren klachten. In de derde herziening van de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (Boomsma et al., 2014) wordt niet langer aanbevolen hierbij een screeningsinstrument te gebruiken, omdat deze volgens de NHG-werkgroep geen meerwaarde heeft boven een gerichte anamnese naar het gebruik van alcohol. Bij zowel volwassenen als jongeren met problematisch alcoholgebruik geeft het NHG als aanbeveling dat de huisarts een kortdurende gedragsinterventie kan overwegen, bijvoorbeeld motiverende gespreksvoering. Bij jongeren met problematisch middelengebruik is verwijzing naar een kortdurende interventie in de jeugdverslavingszorg aangewezen.

       De effectiviteit van screening op riskant of schadelijk alcoholgebruik in de eerstelijnszorg, gevolgd door het aanbieden van een kortdurende gedragsinterventie, is onderwerp van twee recente meta-analyses, die beide concluderen dat er goede aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van dit aanbod in de eerste lijn, met een wat groter effect in de huisartspraktijk dan bij opportunistische screening en interventie op spoedeisende hulpafdelingen (Kaner et al., 2018; O'Connor et al., 2018; US Preventive Services Task Force, 2018). In Hoofdstuk 5 van deze richtlijn wordt nader ingegaan op de combinatie van screening en korte interventie in de eerste lijn.

Screeningsinstrumenten

Voor het screenen op riskant of schadelijk alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol beveelt de American Psychiatric Association aan een kwantitatieve maat van alcoholconsumptie te gebruiken (Reus et al., 2017). Het meest gebruikt worden de 10-item Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor et al., 1992), de drie vragen van de AUDIT die betrekking hebben op de mate van alcoholconsumptie (AUDIT-C) en verschillende 1- of 2-item screeners, waaronder de door het National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) aanbevolen Single Alcohol Screening Question (SASQ), waarbij een score van 1 keer of vaker al een positieve uitslag geeft:

•    'Hoeveel keer heeft u in het afgelopen jaar vijf (mannen) / vier (vrouwen; ouderen 65+) of meer glazen alcohol op een dag gedronken?'

Daarnaast wordt de CAGE vragenlijst (Cutting Down, Annoyance by Criticism, Guilty Feeling, and Eye-openers; Ewing, 1984) veel toegepast, maar deze vragenlijst is niet bedoeld voor screenen op het bredere spectrum van riskant of schadelijk alcoholgebruik, maar voor detectie van alcoholafhankelijkheid. Tot slot wordt de CRAFFT screener (Car, Relax, Alone, Forget, Family, Friends, Trouble; Knight et al., 2003) veel gebruikt bij adolescenten, maar in deze screener is geen kwantitatieve alcoholconsumptie maat opgenomen.

In een van de meest omvangrijke systematische reviews van de AUDIT en AUDIT-C zijn 35 onderzoeken opgenomen (De Meneses-Gaya et al., 2009). In 30 van de 35 studies was de sensitiviteit (proportie terecht positieve testuitslagen) van de AUDIT 80% of hoger bij een specificiteit (proportie terecht negatieve testuitslagen) van ten minste 80% in 27 van deze 30 studies en met Area Under the Curve (AUC) waarden van ten minste 0,85 in 22 studies en van ten minste 0,90 in 15 studies. Op grond van deze bevindingen concluderen de auteurs dat de AUDIT en de verkorte versies daarvan valide screeners zijn voor het identificeren van riskant en schadelijk alcoholgebruik, misbruik en afhankelijkheid onder zowel jongeren, volwassenen als ouderen in uiteenlopende settings, waaronder de algemene bevolking, eerstelijnszorg, afdelingen voor spoedeisende hulp en maag- darm- leverziekten van algemene ziekenhuizen en patiënten in een psychiatrische setting (De Meneses-Gaya et al., 2009).

Deze gunstige bevindingen van de AUDIT en AUDIT-C worden grotendeels bevestigd in de recente systematische review van het AHRQ van 45 onderzoeken, waarvan 33 studies onder volwassenen, twee studies specifiek bij zwangere vrouwen en 10 studies bij adolescenten (O'Connor et al., 2018; US Preventive Services Task Force, 2018). Daarbij was opvallend dat de korte screeners die vragen naar de mate van alcoholconsumptie – de AUDIT-C en de SASQ – vaak een hogere sensitiviteit hadden dan de volledige AUDIT, terwijl de volledige AUDIT een hogere specificiteit had. Op grond hiervan bevelen de auteurs aan om de AUDIT-C of SASQ als initiële screener in te zetten en bij degenen met een positieve screen ter verificatie vervolgens de volledige AUDIT af te nemen en/of een diagnostische evaluatie te verrichten (O'Connor et al., 2018; US Preventive Services Task Force, 2018).

De in de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (Boomsma et al., 2014) aanbevolen wijze van signalering en exploratie van alcoholgebruik in de huisartsenpraktijk vertoont veel overeenkomsten met de bovenstaande benadering: bij aanwijzingen dat alcohol een rol speelt bij gepresenteerde klachten, vraagt de huisarts in de anamnese eerst naar de mate van alcoholconsumptie (frequentie, hoeveelheid) en, indien geïndiceerd, vervolgens naar de functie en ernst van het alcoholgebruik. Hoewel bij de exploratie niet expliciet wordt aanbevolen gestructureerde vragenlijsten te gebruiken, benoemt de NHG-Standaard wel enkele vragenlijsten die behulpzaam zijn voor het aantonen of uitsluiten van problematisch alcoholgebruik: de CAGE, AUDIT, AUDIT-C en – voor jongeren – de CRAFFT.

Wat betreft het afkappunt voor een positieve screen worden in de AHRQ-review grote verschillen gevonden, waarbij de optimale cutoff waarde vooral afhankelijk is van de onderzochte (deel)populatie en het criterium (riskant drinken; schadelijk drinken; alcoholafhankelijkheid/-stoornis). In het algemeen kan gesteld worden dat verlaging van het afkappunt van een screener meestal resulteert in hogere sensitiviteit maar ten koste van lagere specificiteit en vice versa. Ook geldt in het algemeen dat een lager afkappunt zinvol is voor het detecteren van minder zwaar alcoholgebruik (bijvoorbeeld riskant of schadelijk alcoholgebruik) en een hoger afkappunt voor een strenger criterium (bijvoorbeeld alcoholafhankelijkheid). Daarnaast blijkt in veel studies het optimale afkappunt van een screener wat lager te liggen voor vrouwen (Hallers-Haalboom et al., 2017) en voor ouderen. Op basis van de AHRQ-review worden – met de nodige voorzichtigheid – de volgende afkappunten aanbevolen:

Volwassenen

•    Single-item SASQ: score ≥ 1 voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis

•    AUDIT-C: score ≥ 3 (vrouw) / ≥ 4 (man) voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis

•    AUDIT: score ≥ 6-7 (vrouw) / ≥ 8 (man) voor detectie van riskant of schadelijk alcoholgebruik of alcoholstoornis. Bij standaard afkappunt ≥ 8 vaak nog lage sensitiviteit. Bij toepassing van de AUDIT als initiële screener in de eerste lijn verbetert een lager afkappunt (≥ 3 / 4 / 5) de sensitiviteit bij voldoende specificiteit voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis.

Adolescenten

•    AUDIT-C: score ≥ 5 (jongens en meisjes) voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis

•    AUDIT: score ≥ 6 (jongens en meisjes) voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis

Ouderen 65+

•    AUDIT-C: score ≥ 4 voor detectie van zowel riskant of schadelijk alcoholgebruik als alcoholstoornis

•    AUDIT: score ≥ 5 voor detectie van riskant of schadelijk alcoholgebruik

Naast deze screeners die primair ontwikkeld zijn voor het detecteren van riskant en schadelijk alcoholgebruik, wordt de CAGE wereldwijd veel gebruikt voor het detecteren van een stoornis in het gebruik van alcohol. In een review van elf validatieonderzoeken van de CAGE vonden Dhalla en Kopec (2007) een adequate gemiddelde sensitiviteit (71%), bij een hoge specificiteit (90%). Volgens de auteurs is de CAGE minder geschikt voor screenen op riskant of schadelijk alcoholgebruik en – daarmee samenhangend – voor toepassing in de eerstelijnszorg. Ook lijkt de CAGE minder goed te presteren bij studenten en minder gevoelig te zijn bij vrouwen en jeugdigen (Aertgeerts et al., 2000).

Tot slot is van belang dat problematisch alcoholgebruik niet zelden samengaat met gebruik van andere psychoactieve middelen. Bij een positieve alcohol screen is het daarom raadzaam ook te screenen op het gebruik van (andere) drugs. Hiervoor is de van de AUDIT afgeleide 11-item Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT; Berman e.a., 2005; Hildebrand, 2015) een geschikte test.

Classificatie van stoornissen in het gebruik van alcohol

Voor de classificatie van psychische stoornissen, waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol, heeft het gebruik van gestructureerde meetinstrumenten belangrijke voordelen: het bevordert het systematisch uitvragen van de stoorniscriteria en het beperkt 'clinician bias'. Classificatie met een gestructureerd instrument is daardoor betrouwbaarder en gevoeliger voor het detecteren van een stoornis dan een niet-gestructureerde klinische evaluatie (Martin et al., 2000; Ramirez-Basco et al., 2000; Miller, 2001; Miller et al., 2001).

Het Composite International Diagnostic Interview (CIDI; World Health Organization, 1990; 1997), Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First et al., 1994) of DSM-5 disorders (SCID-5-S; First et al., 2016; Arntz et al., 2017) en het Mini International Neuropsychiatric Interview voor DSM-IV (MINI; Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1997) of DSM-5 (MINI 7.0.2; Sheehan, 2016) bevatten alle een sectie over stoornissen in het gebruik van alcohol, zijn in een Nederlandstalige versie beschikbaar en worden in onderzoek veel gebruikt. Voor de classificatie van een stoornis in het gebruik van alcohol wordt in de Nederlandse verslavingszorg het meest gebruikgemaakt van de betreffende sectie van de MATE (Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (Schippers et al., 2010, 2011), waarin recent ook de 11 DSM-5 criteria voor deze classificatie zijn opgenomen.

Voor het vaststellen van een stoornis in het gebruik van alcohol (en andere middelen) bij jongeren kunnen – met kleine aanpassingen van de bewoordingen – het CIDI (DSM-IV), SCID-5-S (DSM-5) of MINI (DSM-5) gebruikt worden. Voor de jeugdversie van de MATE (MATE-Y; Schippers & Broekman, 2013) wordt momenteel een DSM-5 module voor de classificatie van alcohol- (en andere middelen-) stoornissen ontwikkeld. Van de DSM-5 versie van het MINI voor kinderen en adolescenten ('MINI-Kid') is nog geen officiële Nederlandse vertaling beschikbaar.

De betrouwbaarheid van de classificatie 'stoornis in het gebruik van alcohol'/'alcoholafhankelijkheid' is voor het CIDI, SCID en MINI in meerdere studies onderzocht. Het CIDI had goede test-hertest betrouwbaarheid (kappa 0.75) en goede overeenkomst (kappa 0.64–0.69) met andere classificatie-instrumenten (Üstün et al., 1997). In recent psychometrisch onderzoek vonden Osório et al. (2019) zeer hoge overeenkomst tussen de DSM-5 classificatie van een alcoholstoornis volgens het SCID-5-S interview en de expert klinische diagnose volgens de LEAD gouden standaard (Longitudinal Expert All Data procedure): 83% positieve en 99% negatieve overeenkomst; 88% sensitiviteit en 98% specificiteit, en een kappa coëfficiënt van 0,84. Test-hertest betrouwbaarheid van het face-to-face SCID-5-S interview met twee verschillende beoordelaars was eveneens zeer hoog (Osório et al., 2019). In eerder onderzoek had de DSM-IV classificatie alcoholafhankelijkheid volgens het MINI hoge sensitiviteit (89%) en specificiteit (95%) ten opzichte van het CIDI als gouden standaard (Lecrubier et al., 1997). Naar de DSM-5 criteria voor een alcoholstoornis in de MATE is nog geen psychometrisch onderzoek gedaan.

Algemene diagnostische instrumenten

Om te komen tot een gericht en effectief zorgaanbod is het niet alleen van belang de verslaving in kaart te brengen maar ook problemen op belangrijke andere terreinen, waaronder psychische en lichamelijke gezondheid, cognitief en sociaal functioneren. In de jaren tachtig en negentig werd hiervoor in Nederland (en wereldwijd) het meest gebruikgemaakt van de Addiction Severity Index (ASI; McLellan et al., 1980; Hendriks et al., 1989; Kokkevi & Hartgers, 1995) en daarvan afgeleide instrumenten. Vanwege kritiek op de (Europese versie van de) ASI (Mäkelä, 2004; Schippers et al., 2004) en het verschijnen van de MATE als alternatief standaard diagnostisch instrument in de Nederlandse verslavingszorg (Schippers et al., 2010, 2011) wordt de ASI in Nederland nauwelijks of niet meer gebruikt.

In een recent initiatief onder auspiciën van het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) deed een internationale  werkgroep op basis van consensusbesprekingen aanbevelingen voor een standaard minimumset van uitkomst voor personen die behandeling vragen voor verslavingsproblemen (Black et al., 2021). Voor de zelfrapportage van middelengebruik beveelt de werkgroep de Treatment Outcome Profile (TOP; Marsden et al., 2008) aan, waarin de frequentie en hoeveelheid gebruik per middel in kaart wordt gebracht met behulp van de Timeline Follow-back (TLFB) kalendermethode (Sobell & Sobell, 1992).

De MATE bevat een sectie over middelengebruik en DSM-5 criteria van middelgerelateerde stoornissen en daarnaast verschillende deelinstrumenten: de Maudsley Addiction Profile (MAP-HSS; Marsden et al., 1998) voor het screenen op lichamelijke klachten; de Depression, Anxiety and Stress Scales (DASS-21; De Beurs et al., 2001) voor het screenen op psychische klachten; de Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS; Moran et al., 2003) als screener voor persoonlijkheidsstoornissen; en de Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS; Anton et al., 1995) voor het in kaart brengen van craving. Daarnaast bevat de MATE een op de International Classification of Functioning (ICF; WHO, 2001) gebaseerde module (de 'MATE-ICN') voor het in kaart brengen van beperkingen in het functioneren (activiteiten en participatie). Naast betrouwbare en valide deelinstrumenten, zoals de classificatie van middelgerelateerde stoornissen, de SAPAS en de DASS-21, komt uit het weinige beschikbare onderzoek naar voren dat de MATE-ICN onvoldoende betrouwbaar en valide is. In onderzoek door de MATE-ontwikkelaars was de convergente validiteit van de MATE-ICN ten opzichte van de World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) en de WHOQOL-BREF matig tot goed en was de betrouwbaarheid van meerdere ICN-subschalen bij routinematige toepassing in de klinische praktijk laag (Schippers & Broekman, 2007). In Duitse verslavingszorginstellingen werd een vergelijkbaar lage betrouwbaarheid van MATE-ICN-subschalen gevonden (Buchholz et al., 2009).

De WHO-ICF definiëring van '(beperkingen in) functioneren' in termen van activiteiten en participatie vertoont veel overlap met het concept 'kwaliteit van leven'. Instrumenten die veel gebruikt worden voor het meten van functioneren/kwaliteit van leven, zijn de WHODAS 2.0, de WHOQoL-BREF en de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). De WHODAS 2.0 is een generiek instrument om (beperkingen in) functioneren vast te stellen bij mensen in de algemene bevolking en in klinische populaties (Üstün et al., 2010a; 2010b). In de 12- item versie wordt daarbij gekeken naar: cognitief functioneren, mobiliteit, zelfverzorging, omgaan met mensen, activiteiten, en deelname aan de samenleving. In een systematische review van de WHODAS 2.0 was de interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid hoog (alpha>0.85; ICC>0.88), met redelijke tot goede convergente validiteit ten opzichte van andere instrumenten (Federici et al., 2016). Kimber et al. (2015) vonden aanwijzingen dat de 12-item versie van de WHODAS 2.0 ook goed bruikbaar is bij jongeren, in de leeftijd vanaf 15 jaar. Met uitzondering van enkele gegevens uit het oorspronkelijke validatieonderzoek is echter weinig bekend over de betrouwbaarheid en validiteit van de WHODAS 2.0 bij personen met verslavingsproblemen. Desondanks koos de werkgroep van het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) op het gebied van verslaving voor de WHODAS 2.0 als kwaliteit van leven instrument. Belangrijke overweging bij deze keuze was niet zozeer de inhoudelijke kwaliteit van het instrument, maar vooral het belang van harmonisatie van de gegevensverzameling met andere psychische stoornissen. De WHODAS 2.0 wordt in de Nederlandse verslavingszorg nog weinig gebruikt, en in België zijn nogal wat negatieve ervaringen opgedaan met de WHODAS en heeft men besloten het instrument in de ICHOM-set te vervangen door de WHOQoL-BREF.

De WHOQoL-BREF bevat 26 items die informeren naar functioneren op de domeinen: lichamelijke gezondheid, psychisch functioneren, sociale relaties en omgeving (The WHOQoL Group, 1998). In onderzoek in psychiatrische populaties was de interne consistentie betrouwbaarheid redelijk tot hoog (alpha 0,66–0.80) en werden hoge correlaties gevonden (r=0,88–0,96) tussen de overeenkomstige domeinen van de WHOQol-BREF en de volledige WHOQOL-100 lijst (Trompenaars et al., 2005). Ook was het instrument voldoende gevoelig voor het meten van verandering in kwaliteit van leven over de tijd (Willige et al., 2005; Skevington & Epton, 2018). Ook voor de WHOQol-BREF geldt echter, dat relatief weinig psychometrisch onderzoek is gedaan bij mensen met een verslaving (Manning et al., 2019).

De MANSA is speciaal ontwikkeld voor de klinische praktijk in de psychiatrie en bevat 12 subjectieve items (MANSA-12) die informeren naar: het leven als geheel, werk, financiën, vriendschappen, vrije tijd woonsituatie, veiligheid, seksuele relaties, familierelaties en fysieke en psychische gezondheid. In de MANSA-16 zijn bovendien vier objectieve items opgenomen (Priebe et al., 1999). In de Nederlandse handleiding van het instrument wordt een goede betrouwbaarheid en validiteit gerapporteerd en is tevens een onderzoekspopulatie van methadongebruikers opgenomen, waarvoor ook een normtabel is opgesteld (Van Nieuwenhuizen et al., 2017). De MANSA lijkt het meest toegepast te worden bij langdurige patiënten met ernstige psychische problemen in de GGZ. In de Routine Outcome Monitoring (ROM) voor de verslavingszorg die tot 2015 werd uitgevoerd, was de MANSA als een van de kwaliteit van leven instrumenten opgenomen. Ook is de MANSA, naast de EQ-5D, als kwaliteit van leven instrument opgenomen in de Zorgstandaard 'Problematisch Alcoholgebruik en alcoholverslaving' (AKWA, 2020) voor het monitoren van uitkomstindicatoren.

Psychiatrische comorbiditeit

Comorbide psychiatrische stoornissen zijn bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol eerder regel dan uitzondering. Voor het in kaart brengen van psychiatrische comorbiditeit wordt getrapte diagnostiek aanbevolen (Hengeveld et al., 2015), waarbij eerst screening plaatsvindt op mogelijke comorbide stoornissen, en vervolgens nadere diagnostiek op basis van de uitslag van screening.

Voor het breed screenen op psychiatrische comorbiditeit werd voor DSM-IV veel gebruikgemaakt van screeningsversies van het CIDI (CIDI Screening Scales; Kessler et al., 2013a, 2013b) en – voor jongeren – het Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC Predictive Scales; Lucas et al., 2001; Chen et al., 2005). Van deze diagnostische interviews zijn echter geen versies voor DSM-5 ontwikkeld. Van de SCID-5-S voor DSM-5-syndroomstoornissen en SCID-5-P voor DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen zijn voor het Nederlandse taalgebied zelfrapportagevragenlijsten ontwikkeld die, met een afnameduur van meestal 10 tot 20 minuten (SCID-5-SV) en binnen 20 minuten (SCID-5-PV), als screeningsinstrument gebruikt kunnen worden (First et al., 2017). Daarnaast is van de DSM-5-versie van het MINI een screeningsversie beschikbaar. Naar de sensitiviteit en specificiteit van zowel de DSM-5 SCID- als MINI-screeningsversie is, voor zover ons bekend, nog geen onderzoek gedaan.

Op basis van de resultaten uit de screening, of wanneer anderszins aangewezen, kunnen voor de DSM-classificatie en diagnostiek van psychiatrische comorbiditeit de relevante onderdelen van het CIDI (DSM-IV), SCID-5-S en SCID-5-P (beide DSM-5), of van het MINI dan wel de uitgebreide versie daarvan, de MINI-Plus, verder uitgevraagd worden. In lijn met de gunstige psychometrische eigenschappen van het SCID in eerdere – DSM-III-R en DSM-IV – versies van het instrument (Steiner et al., 1995; Torrens et al., 2004), vonden Osório et al. (2019) voor verreweg de meeste diagnoses een hoge mate van overeenkomst (kappa>0.70) tussen het SCID-5-S interview en de DSM-5 expert klinische diagnose, en hoge sensitiviteit en specificiteit (beide veelal>0.80). De DSM-5-versies van het MINI en MINI-Plus zijn tot op heden alleen voor sommige diagnosesecties onderzocht, maar in onderzoek van de DSM-IV versies van het MINI(-Plus) was de betrouwbaarheid en validiteit van het instrument hoog ten opzichte van het CIDI (Lecrubier et al., 1997) en het SCID (Sheehan et al., 1997).

Voor het breed screenen op psychische klachten wordt in de MATE gebruikgemaakt van de DASS-21. Voordeel van de DASS-21 ten opzichte van de bovenstaande categorale screeners is dat de DASS (en vergelijkbare dimensionele vragenlijsten) niet alleen voor screening maar ook voor het monitoren van verandering over de tijd kunnen worden gebruikt. Voor bruikbare instrumenten voor het screenen op en classificeren van een specifieke psychische stoornis wordt verwezen naar de richtlijn voor de betreffende (comorbide) stoornis.

Neurocognitieve stoornissen

Geschat wordt dat bij ten minste één op de drie patiënten die voor een stoornis in alcoholgebruik hulp vragen in de Nederlandse verslavingszorg sprake is van een alcoholgerelateerde neurocognitieve stoornis (Bruijnen et al., 2019). Deze kan het gevolg zijn van directe effecten van langdurig zwaar alcoholgebruik – als gevolg van de toxische werking of plotselinge onttrekking van alcohol – maar ook van indirecte effecten, ten gevolge van bijvoorbeeld ernstig thiaminegebrek, dat kan leiden tot Wernicke-encephalopathie en bij onvoldoende behandeling tot het syndroom van Korsakov. Gezien de hoge prevalentie is standaard screening op neurocognitieve beperkingen/stoornissen bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik aangewezen.

Wereldwijd is de Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) het meest gebruikte instrument voor het screenen op neurocognitieve stoornissen. In verschillende studies bleek de MMSE echter minder goed bruikbaar voor het detecteren van cognitieve stoornissen bij alcohol- en drugsafhankelijke patiënten (Manning et al., 2009, 2016; Ridley et al., 2018). Een van de redenen hiervoor is dat in de MMSE niet wordt geïnformeerd naar executief functioneren, terwijl juist dit cognitieve domein door langdurig zwaar alcoholgebruik aangetast kan worden. Voor het screenen op cognitieve stoornissen bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik wordt om die reden de Montreal Cognitive Assessment (MoCA; Nasreddine et al., 2005) het meest gebruikt. In de MoCA wordt naast werkgeheugen, korte-termijn geheugen, taal en visuospatiële functies wél gekeken naar executief functioneren. Verschillende studies bij patiënten met een stoornis in alcohol- of druggebruik lieten goede psychometrische eigenschappen van de MoCA zien (Copersino et al., 2012; Wester et al., 2013; Oudman et al., 2014; Manning et al., 2016; Pelletier et al., 2018; Ridley et al., 2018; Ko et al., 2021). Van de MoCA bestaan drie versies, zodat de MoCA herhaald kan worden in periodes van stabilisatie of abstinentie zonder dat een leereffect op is getreden.

Aanbevolen wordt om bij een positieve screening op neurocognitieve beperkingen/stoornissen en persistente cognitieve beperkingen na – indien mogelijk – een periode van vier tot acht weken abstinentie een neuropsychologisch onderzoek uit te voeren (Haber & Riordan, 2021; Monds et al., 2021; Walvoort et al., 2013).

Ter informatie:

In de Monodisciplinaire richtlijn Neuropsychologisch Onderzoek bij Lichte Cognitieve Stoornissen (MCI) en dementie (Nederlands Instituut van Psychologen, 2019), Richtlijn Dementie (Federatie Medisch Specialisten, 2021) en NHG-Standaard Dementie (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2020) wordt niet ingegaan op alcoholgerelateerde neurocognitieve stoornissen.

Monitoring en evaluatie

Monitoring heeft betrekking op het in kaart brengen van verandering in de toestand van de patiënt tijdens de behandeling en kan aanleiding geven de behandeling bij te stellen. Evaluatie heeft betrekking op de uitkomst van de behandeling. Voor monitoring en evaluatie ligt het voor de hand gebruik te maken van de indicatoren en instrumenten die ook bij aanvang van de behandeling zijn gebruikt en die voor de vervolgmetingen zijn aangepast voor het vaststellen van veranderingen over de tijd.

Zoals gezegd, wordt in veel Nederlandse verslavingszorginstellingen gebruikgemaakt van (onderdelen van) de MATE als intake-instrument. Van zowel de MATE als de MATE-Y is een versie ontwikkeld voor het vaststellen van de uitkomst van de behandeling, maar een formele versie voor monitoring ontbreekt. Niettemin zijn verschillende modules van de MATE(-Y) met enige aanpassing voor het meten van verandering, goed bruikbaar voor monitoring. Het gaat dan onder andere om de middelenmatrix waarin geïnformeerd wordt naar de mate van alcohol- en ander middelengebruik en om de DASS-21 voor het meten van (verandering in) de ernst van psychische klachten. Het onderzoek naar de bruikbaarheid van de MATE(-Y) voor monitoring of follow-up metingen is echter beperkt. In een onderzoek bij alcoholafhankelijke patiënten vonden Küfner et al. (2009) dat de meeste MATE-domeinen voldoende gevoelig waren voor verandering in de tijd.

Los van de MATE en de daarin opgenomen DASS-21 wordt voor monitoring en evaluatie van verandering in psychische klachten in de algemene GGZ in Nederland veel gebruikgemaakt van de Outcome Questionnaire (OQ-45; Lambert et al., 1996) en de Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1993). Onderzoek suggereert dat de psychometrische kwaliteiten van de DASS-21, OQ-45 en BSI elkaar onderling weinig ontlopen (Schoen & Derksen, 2011; Tarescavage & Ben-Porath, 2014).

Naast klinisch (symptomatisch) herstel – de mate van alcohol- en ander middelengebruik en de aard en ernst van psychische en lichamelijke klachten over de tijd – is monitoring en evaluatie van (beperkingen in) het algemeen, dagelijks, sociaal en maatschappelijk functioneren van belang. Functioneel herstel is een breed begrip dat uiteenlopende levensgebieden omvat zoals sociale relaties, arbeid, huisvesting, zelfverzorging, scholing en inkomen. Voor het meten van functioneel herstel/kwaliteit van leven zijn – ondanks de beschikbaarheid van de WHODAS 2.0, WHOQoL-BREF of MANSA – geen breed geaccepteerde gestandaardiseerde meetinstrumenten voorhanden. Zoals beschreven in paragraaf 3.2.1 is de – op de ICF gebaseerde – MATE-ICN voor het meten van functioneel herstel onvoldoende betrouwbaar gebleken. Wél lijkt de ICF, waarin 'functioneren' wordt gedefinieerd in termen van 'het uitvoeren van activiteiten en taken en het participeren in de samenleving', bruikbaar als begrippenkader voor het ontwikkelen van nieuwe meetinstrumenten op dit gebied (Stichting Benchmark GGZ, 2018).

Voor monitoring en evaluatie in de (chronische) GGz wordt in Nederland en andere landen veel gebruikgemaakt van de HoNOS (Wing et al., 1998) en bij jongeren van de HoNOSCA (Gowers et al., 1999). De HoNOS heeft een centrale rol gekregen bij de zorgvraagtypering in het 'zorgprestatiemodel' van de Nederlandse Zorgautoriteit. De HoNOS informeert naar twaalf domeinen/items die ondergebracht zijn in vier subschalen: Gedragsproblemen (3 items), Beperkingen (2 items), Symptomatologie (3 items) en Sociale problemen (4 items). De psychometrische kwaliteit van de HoNOS bij patiënten met een stoornis in het gebruik van een middel is tot dusverre in slechts twee studies onderzocht (Andreas et al., 2010; Müller et al., 2016) en in beide studies was de interne consistentie van de subschaal Gedragsproblemen – met daarin opgenomen het enige item over alcohol- of drugsgebruik in de HoNOS – onacceptabel laag. Op grond van het verrichte onderzoek is de HoNOS waarschijnlijk een bruikbaar instrument voor monitoring en evaluatie in de algemene GGz, maar is het instrument, met slechts één item over alcohol- en drugsgebruik, niet geschikt voor de verslavingszorg. De HoNOS wordt door de behandelaar ingevuld; de betrouwbaarheid van invulling lijkt daarmee afhankelijk van de vraag hoe goed de beoordelaar de patiënt kent (Mulder et al., 2004) en/of de patiënt beschikbaar is als informatiebron.

Naast klinisch en functioneel herstel neemt persoonlijk herstel een belangrijke plaats in. Voor persoonlijk herstel bestaat geen eenduidige definitie omdat het hierbij gaat om ‘een individueel proces gericht op het hervinden van de persoonlijke identiteit en het hernemen van de regie op het leven’ (Anthony, 1993) en 'een uniek en persoonlijk proces, dat voor elk mens anders is' (Generieke Module Herstelondersteuning, 2017). Deels hebben functioneel en persoonlijk herstel betrekking op dezelfde domeinen, waarbij functioneel herstel verwijst naar feitelijk ondernomen activiteiten en participatie, en persoonlijk herstel vooral naar de subjectieve beleving daarvan door de betrokkene (Stichting Benchmark GGZ, 2018). Juist die individuele beleving impliceert dat er voor het bepalen van relevante uitkomstdomeinen op het gebied van persoonlijk herstel geen 'gouden standaard' bestaat. De meest geaccepteerde conceptualisering is al een decennium die van Leamy en collega's (2011), waarin onder het acroniem CHIME het ervaren en versterken van verbondenheid ('Connectedness'); hoop en optimisme over de toekomst ('Hope'); identiteit ('Identity'); betekenis in het leven ('Meaning'); en het ervaren van regie over het leven ('Empowerment') als centrale aspecten van persoonlijk herstel worden beschouwd. Van de vragenlijsten over persoonlijk herstel lijkt de Questionnaire About the Process of Recovery (QPR; Neil et al., 2009) het meest getrouw aan het CHIME-paradigma (Shanks et al., 2013; Van Weeghel et al., 2019) en lijken de Recovery Assessment Scale (RAS; Corrigan et al., 1999, 2004; Girard et al., 2015) en de QPR over de beste psychometrische eigenschappen te beschikken (Shanks et al., 2013; Sklar et al., 2013; Salzer & Brusilovskiy 2014; Williams et al., 2015; Van Weeghel et al., 2019; Leendertse et al., 2021). Van beide instrumenten is een Nederlandse versie beschikbaar (Van der Krieke et al., 2019; Van Gestel- Timmermans et al., 2015).

Instrumenten op het gebied van verslaving die in een kort format aandacht besteden aan zowel klinisch, functioneel als persoonlijk herstel en bovendien over goede psychometrische eigenschappen beschikken, zijn de Treatment Outcomes Profile (Marsden et al., 2008; Lintzeris et al., 2020) en de Substance Use Recovery Evaluator (SURE; Neale et al., 2016). Dit laatste instrument maakt ook deel uit van de minimumset instrumenten die door het eerder genoemde ICHOM voor personen met verslaving worden aanbevolen (Black et al., 2021).

Tot slot is van belang dat de belangrijkste beperkende factor in de bruikbaarheid van monitoring- en evaluatie-instrumenten niet zozeer ligt op het terrein van de psychometrie maar op het gebied van de – veelal gebrekkige – implementatie van monitoringsystemen (Gelkopf et al., 2020). Bij de keuze voor het te gebruiken instrumentarium dient daarom terdege rekening gehouden te worden met het belang van de metingen voor de patiënten en met praktische overwegingen, zoals afnameduur en het belang van harmonisatie van gegevensverzameling in en tussen de verslavingszorg en algemene GGZ.