In dit hoofdstuk bespreken we interventies die gericht zijn op andere hersteldomeinen dan klinisch herstel (waaronder reducties in het gebruik van alcohol). Het gaat dan met name op het verbeteren van activiteiten en participatie (functioneel/maatschappelijk herstel) en persoonlijk herstel.

Bij de keuze van de herstelondersteunende interventies die in dit hoofdstuk worden besproken, hebben wij het overzicht van de Erkenningscommissie Interventies in de langdurige GGZ als vertrekpunt genomen.^{[17], [18]} In deze MDR beperken we ons tot de volgende interventies die relevant zijn voor de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol:

-    Individuele Plaatsing en Steun

-    Herstellen Doe Je Zelf

-    Wellness Recovery Action Plan

Aanvullend worden drie herstelondersteunende interventies besproken die (nog) niet zijn opgenomen door de Erkenningscommissie Interventies in de langdurige GGZ:

-    Housing First

-    Inzet van ervaringsdeskundigen (anders dan 'Herstellen Doe Je Zelf' en 'Wellness Recovery Action Plan')

-    Vaktherapeutische interventies.

Ten aanzien van deze herstelondersteunende interventies dient vooraf de kanttekening te worden geplaatst dat zij voornamelijk onderzocht zijn in een brede patiëntenpopulatie met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), waarbij vaak ook sprake is van een stoornis in het gebruik van alcohol (SGA) en/of drugs. De interventies zijn niet systematisch onderzocht in patiëntpopulaties met een stoornis in het gebruik van alcohol of andere middelen. Aangezien deze herstelondersteunende interventies niet (primair) gericht zijn op het klinisch herstel (waaronder reducties in het gebruik van alcohol), maar juist op de domeinen van persoonlijk herstel en functioneel/maatschappelijk herstel (activiteiten en participatie) is de werkgroep van mening dat de resultaten uit de onderzoeken bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening op zijn minst ook indicatief zijn voor de potentie van deze interventies voor personen met een stoornis in het gebruik van alcohol. Bij de beschrijving van de effectiviteit van de verschillende herstelondersteunende interventies zal de focus dan ook liggen op andere hersteldomeinen dan klinisch herstel, en zal – daar waar mogelijk – wel gerapporteerd worden wat het eventuele effect op het gebruik van alcohol is.

_{[17] Zie voor het volledige overzicht en de onderbouwing: https://erkendeinterventiesggz.trimbos.nl/erkende-interventies.}

_{[18] De Erkenningscommissie Interventies in de langdurige GGZ onderscheidt bij de beoordeling van interventies vier niveaus van erkenning: Sterke, goede of eerste aanwijzingen voor effectiviteit, en goed onderbouwd (zie: https://erkendeinterventiesggz.trimbos.nl/beoordelingsprocedure). De gevolgde werkwijze bij de totstandkoming van die erkenningsniveau's wijkt af van de in deze richtlijn gevolgde werkwijze bij het beoordelen van de methodologische kwaliteit en bewijskracht van het onderzoek (zie hoofdstuk 1, § x.x.x 'Beoordeling van de kwaliteit van het onderzoek') en bij het formuleren van conclusies met bijbehorende bewijskracht (zie hoofdstuk 1, § x.x.x 'Formulering en bewijskracht van de conclusies'). De werkgroep heeft derhalve besloten om de studies die aan het oordeel van de Erkenningscommissie ten grondslag hebben gelegen, aangevuld met – voor zover beschikbaar – (later verschenen) relevante studies te beoordelen volgens de procedure zoals gevolgd in de voorliggende MDR.}

Conclusie Individuele Plaatsing en Steun (Individual Placement and Support)

De effectiviteit van Individuele Plaatsing en Steun (IPS) is in een groot aantal gerandomiseerde onderzoeken, waaronder één in Nederland uitgevoerde RCT (Michon et al., 2014) – en meerdere meta-analyses van voldoende kwaliteit – aangetoond, voor zover het werkgerelateerde uitkomsten betreft. De betreffende studies hadden bijna zonder uitzondering betrekking op patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis. Bij deze patiënten is vaak ook sprake van een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol en/of andere middelen. Een aantal secundaire, post hoc analyses (Rosenheck & Maris, 2007; Razzano et al., 2005; Campbell et al., 2010; Mueser et al., 2011) en twee RCTs van matige kwaliteit – één onder patiënten in een methadononderhoudbehandeling (Lones et al., 2017) en één onder ex-gedetineerden met een middelenstoornis (LePage et al., 2016) – wijzen in de richting dat IPS ook onder patiënten met een alcohol- of middelenstoornis effectief is. Het is wachten op de resultaten van een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van IPS bij patiënten met een alcohol- of drugsverslaving dat thans in Engeland loopt (Marsden et al., 2020).

Op basis van de geraadpleegde literatuur, waaronder vier meta-analyses (Kinoshita et al., 2013; Frederick & VanderWeele, 2019; Fadyl et al., 2020; Wallstroem et al., 2021), concluderen wij het volgende:

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat Individuele Plaatsing en Steun effectief is in het (re-)integreren op de reguliere arbeidsmarkt van personen met een ernstig psychiatrische aandoening.

                 A1   Kinoshita et al. (2013); Frederick & VanderWeele (2019); Fadyl et al. (2020)

Niveau 3

Er zijn enige aanwijzingen dat Individuele Plaatsing en Steun ook effectief is in het (re-) integreren op de reguliere arbeidsmarkt van personen met een (alcohol-) verslaving.

                 A1   Kinoshita et al. (2013); Frederick & VanderWeele (2019); Fadyl et al. (2020)

                 B     Rosenheck & Maris (2007); Razzano et al. (2005); Campbell et al. (2010); Mueser et al. (2011); LePage et al. (2016); Lones et al. (2017)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat Individuele Plaatsing en Steun niet effectief is in het bevorderen van persoonlijk herstel of de kwaliteit van leven van personen met een ernstig psychiatrische aandoening of een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A1   Kinoshita et al. (2013); Frederick & VanderWeele (2019); Wallstroem et al. (2021)

Conclusie Housing First

Op basis van de meta-analyse van Baxter et al. (2019) – met daarin de vier grote gerandomiseerde onderzoeken (drie in de Verenigde Staten en één in Canada; met 3.410 deelnemers en met een hoog risico op bias) – en één later, in Frankrijk, uitgevoerde RCT (Tinland et al., 2020) – kan worden gesteld dat er aanwijzingen zijn dat Housing First, in vergelijking met andere interventies die gericht zijn op het toeleiden naar stabiele huisvesting, effectiever is in (a) het verbeteren van de huisvestingssituatie en (b) mogelijk ook op het verlagen van ziekenhuis- en spoedeisende hulp opnames, maar dat Housing First niet gepaard lijkt te gaan met lichamelijke of mentale gezondheidswinst, of een verbeterde kwaliteit van leven. Uit een aantal secundaire, post hoc analyses blijkt weliswaar dat Housing First ook effectief is onder deelnemers met een comorbide middelenstoornis, maar dat Housing First niet lijkt te leiden tot een sterkere afname van het gebruik van alcohol of andere middelen (Palepu et al., 2013; Kirst et al., 2015; Somers et al., 2015).

Op basis van de geraadpleegde literatuur concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat Housing First effectief is in het verbeteren van de woonsituatie van personen met een ernstige psychiatrische aandoening die dakloos zijn en bij wie vaak ook sprake is van een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol of andere middelen.

                 A1   Baxter et al. (2019)

                 A2   Tinland et al. (2020)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat Housing First niet effectief is in het reduceren van het gebruik van alcohol en/of andere middelen door personen die voorheen dakloos waren.

                 A1   Baxter et al. (2019)

                 A2   Tinland et al. (2020)

                 B     Palepu et al. (2013); Kirst et al. (2015); Somers et al. (2015)

Conclusie Inzet van ervaringsdeskundigen

Op basis van drie meta-analyses naar de effectiviteit van verschillende vormen van peer support in de behandeling van personen met een ernstig psychiatrische aandoening (waarbij regelmatig sprake was van comorbide alcohol- en/of middelengebruik) en drie (deels overlappende) systematische reviews naar de inzet van ervaringsdeskundigen in de behandeling van personen met een stoornis in het gebruik van alcohol of drugs concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn enige aanwijzingen dat de inzet van ervaringsdeskundigen een positief effect heeft op het (persoonlijk) herstel, de empowerment en het ervaren van hoop bij personen met een (ernstige) psychiatrische aandoening.

                 A1   Lloyd-Evans et al. (2014); White et al. (2019); Lyons et al., 2021

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat de inzet van ervaringsdeskundigen in herstelondersteunende interventies, naast of in aanvulling op de reguliere zorg, een positief effect heeft op de behandelretentie en de behandelrelatie, alsmede op het middelengebruik, terugval en tevredenheid.

                 A2   Bassuk et al. (2016); Reif et al. (2014); Tracy & Wallace (2016)

In de hiernavolgende paragrafen worden twee interventies besproken waarbij expliciet sprake is van de inzet van opgeleide ervaringsdeskundigen als trainers/facilitators: "Herstellen doe je zelf' en 'Wellness Recovery Action Plan'.

Inzet van ervaringsdeskundigen – Herstellen doe je zelf

Uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van de door ervaringsdeskundigen geleide training 'Herstellen doe je zelf' bij de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol?

In onze literatuursearch vonden wij één in Nederland uitgevoerde gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van de door ervaringsdeskundigen geleide training 'Herstellen doe je zelf' (Van Gestel-Timmermans et al., 2012). In het onderzoek werden 333 volwassenen met een ernstig psychiatrische aandoening, in aanvulling op hun standaardbehandeling, gerandomiseerd naar de 12-weken durende training 'Herstellen doe je zelf' of een wachtlijst (met het vooruitzicht om na zes maanden aan de training deel te nemen). Beloop van het herstel van de cliënten werd vastgesteld aan het eind van de 12-weken durende training en na drie maanden follow-up aan de hand van zelfrapportage op gevalideerde instrumenten ten aanzien van: empowerment, hoop, kwaliteit van leven, zelf-effectiviteit, en eenzaamheid. Patiënten die aan de training hadden deelgenomen scoorden significant beter voor wat betreft empowerment, hoop en zelf-effectiviteit dan patiënten in de wachtlijst-groep.

Hoewel de training 'Herstellen doe je zelf' ook binnen de verslavingszorg wordt aangeboden, hebben wij geen publicaties gevonden over de resultaten van de training bij patiënten met een stoornis in het gebruik van middelen.

Op basis van de geraadpleegde literatuur concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn eerste aanwijzingen dat de door ervaringsdeskundigen geleide training 'Herstellen doe je zelf' – in aanvulling op een reguliere behandeling – effectief is bij de behandeling van personen met een ernstige psychiatrische aandoening in hun herstelproces (met name het vergroten van de empowerment, hoop en zelf-effectiviteit).

                 A2   Van Gestel-Timmermans et al. (2012)

Inzet van ervaringsdeskundigen – Wellness Recovery Action Plan (WRAP)

Uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van de door ervaringsdeskundigen geleide Wellness Recovery Action Plan bij de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol?

Wellness Recovery Action Plan is een relatief nieuwe interventie waarbij patiënten met een ernstig psychiatrische aandoening, ondersteund en begeleid door ervaringsdeskundige facilitators, werken aan hun eigen persoonlijk herstel.

In onze literatuursearch ten behoeve van de MDR Drugs vonden wij 2 buitenlandse gerandomiseerde studies (beiden uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep: Cook et al., 2012ab, 2013) naar de effectiviteit van WRAP. In de eerste studie met een wachtlijstdesign werden patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening gerandomiseerd naar 8-weken durende WRAP-interventie, als aanvulling op de reeds ontvangen zorg (n=276) of naar continuering van de reeds ontvangen zorg en de mogelijkheid na zes maanden aan een WRAP-training deel te nemen. Patiënten in de WRAP-groep verbeterden significant meer dan de patiënten in de controlegroep in termen van symptomatologie, hoop en kwaliteit van leven. In een tweede analyse van dezelfde RCT rapporteren Cook et al. (2012b) dat WRAP-patiënten eveneens significant meer verbetereden in persoonlijk herstel (volgens de Recovery Assessment Scale; RAS) dan patiënten in de controlegroep.

In een tweede studie werden patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening, in aanvulling op hun lopende behandeling, gerandomiseerd naar een 9-weken durende WRAP interventie (n=72) of een 9-weken durende interventie gericht op het verbeteren van de gezondheid (Choosing Wellness; CW). WRAP-patiënten deden een significant kleiner beroep op aanvullende zorg dan CW-patiënten en rapporteerden ook significant minder zorgbehoefte. In een secundaire analyse bleek dat de afname van de aanvullende zorg niet ten koste was gegaan van de symptomatologie of het persoonlijk herstel; zowel WRAP- als CW-patiënten waren op deze domeinen verbeterd.

In 2019 publiceerden Canacott et al. een systematische review en meta-analyse waarin zij de effectiviteit van WRAP onderzochten in termen van persoonlijk herstel en klinisch herstel. Zij includeerden 2 gerandomiseerde (Cook et al., 2012ab; O'Keeffe et al., 2016) en 3 quasi gerandomiseerde onderzoeken (Fukui et al., 2011; O'Dwyer et al. 2014; Mak et al., 2016) met in totaal respectievelijk 550 en 290 deelnemers. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers in de 5 studies lag op 45 jaar en bijna twee derde van de deelnemers was vrouw (63%). De meerderheid van de deelnemers was gediagnosticeerd met een stemmingsstoornis, maar ook andere stoornissen (waaronder verslaving) waren prevalent. De WRAP-interventie bestond in de meeste onderzoeken uit 8 tot 12 wekelijkse sessies en werd in 4 van de 5 onderzoeken vergeleken met een 'wachtlijst-controle groep' die standaard zorg ontving. Canacott et al. (2019) beoordeelden de kwaliteit van de 2 gerandomiseerde studies als 'sterk'.

In de meta-analyse van de 5 studies bleken deelnemers in de WRAP-groepen significant beter te scoren met betrekking tot (persoonlijk) herstel (op de gehanteerde instrumenten): SMD=0.24 [klein effect]; 95%-CI: 0.06–0.42; I²=23%; 5 studies 779 deelnemers. In de 2 kwalitatief goede RCTs scoorden WRAP-deelnemers ook significant beter. Op de klinische hersteluitkomsten vonden Canacott et al. (2019) geen significant positieve effecten van WRAP, noch voor angst (SMD=-0.21 [niet significant]; 95%-CI: -0.65–0.23; I²=66%; 3 studies met 551 deelnemers), noch voor depressie (SMD=-0.17 [niet significant]; 95%-CI: -0.50–0.17; I²=44%; 3 studies met 545 deelnemers), noch op 'overall' psychisch welbevinden (SMD=0.01 [niet significant]; 95%-CI: -0.30–0.33; I²=70%; 3 studies met 690 deelnemers), waarbij sprake was van medium tot substantiële heterogeniteit..

In onze aanvullende literatuursearch vonden wij geen studies die specifiek betrekking hadden op patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol of andere psychoactieve middelen.

Op basis van de geraadpleegde literatuur concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het door ervaringsdeskundigen geleide Wellness Recovery Action Plan effectief is bij de behandeling van personen met een psychiatrische aandoening in hun (persoonlijk) herstel.

                 A2   Canacott et al. (2019)

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat het door ervaringsdeskundigen geleide Wellness Recovery Action Plan effectief is bij de behandeling van personen met een psychiatrische aandoening in hun herstelproces in termen van kwaliteit van leven en afname van zorgbehoefte en zorgconsumptie, maar niet effectief is in het verbeteren van klinische symptomen (angst, depressie, psychische welbevinden).

                 A2   Canacott et al. (2019); Cook et al. (2012b, 2013)

Conclusie Vaktherapeutische behandeling

Conclusie Muziektherapie

Op basis van de meta-analyse van Gold et al. (2009) en de meest recente systematische review van Hohmann et al. (2017), aangevuld met de review van Smit et al. (2015) voor het Zorginstituut Nederland, concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn enige aanwijzingen dat muziektherapie – in aanvulling op een onderliggende behandeling – effectief is in het reduceren van psychiatrische symptomen en het functioneren bij patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis.

            A1        Gold et al. (2009)

            A2        Smit et al. (2015)

Niveau 3

Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van muziektherapie – in aanvulling op een onderliggende behandeling – op het gebruik van alcohol (of andere middelen) bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol (of andere middelen).

            A2        Hohmann et al. (2017); Smit et al. (2015)

            B      Huang & Cheng (2021)

Conclusies Psychomotorische therapie

De drie besproken meta-analyses hadden verschillende uitgangspunten en includeerden lang niet altijd dezelfde onderzoeken. Bovendien kon slechts een klein aantal van de geïncludeerde onderzoeken in de gepoolde analyses worden betrokken, was er over het algemeen sprake van medium tot substantiële heterogeniteit, en gold voor veel van de geïncludeerde onderzoeken dat er sprake was van (een onduidelijk) risico op bias.

Op basis van de beschikbare literatuur concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn conflicterende bevindingen ten aanzien van de effectiviteit van fysieke inspanning (physical exercise) als aanvulling op een onderliggende behandeling in het bewerkstelligen van abstinentie of het reduceren van de alcoholconsumptie bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A1    Wang et al. (2014); Hallgren et al. (2017); Gür & Can Gür (2020)

                 A2   Smit et al. (2015)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat fysieke inspanning (physical exercise) als aanvulling op een onderliggende behandeling een positief effect heeft op de gezondheid van de deelnemers.

                 A1    Hallgren et al. (2017); Gür & Can Gür (2020)

Conclusie Overige vaktherapeutische behandelingen

Niveau 3

Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van overige vaktherapeutische interventies (beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie) bij de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A2   Smit et al. (2015); Megranahan & Lynskey (2018)

                 B     Leather & Kewley (2019)

Conclusie Gereguleerde verstrekking alcohol (Managed Alcohol Programs)

In 2006 werden de eerste resultaten gepubliceerd van een schade beperkende interventie voor chronische alcoholverslaafde personen die geen baat hadden bij eerdere behandelingen en die dakloos en veelal ook op andere domeinen kwetsbaar waren, waarbij zij vanuit een shelter based huisvesting ieder uur een alcoholische consumptie kregen voorgeschreven (Podymow et al., 2006). Deze zogenaamde managed alcohol programs (MAP) zijn vooral in Canada beschreven en onderzocht in niet-gerandomiseerde kleine onderzoeken (Podymow et al., 2006; Vallance et al., 2016; Pauly et al., 2016) of grotere cohortonderzoeken van MAPs in meerdere steden met gematchte controlegroepen (Stockwell et al., 2017, 2021). De eerste indrukken zijn dat MAPs mogelijk bijdragen aan minder schadelijk gebruik van alcohol, en een afname van spoedopnames en ziekenhuisopnames, alsmede contacten met politie.

MAPs zijn geen uniforme interventie, maar zijn vorm gegeven langs verschillende dimensies (bijvoorbeeld: residentieel vs. dagprogramma; programma doelen en meer of mindere strikte regels; verstrekte alcohol (ieder uur vs. totale dagdosering) (Pauly et al., 2018). Inmiddels is er interesse voor het opzetten van MAPs in onder meer Australië (Ezard et al., 2018) en Schotland (Carver et al., 2021) en hebben ook de restricties in het dagelijks leven ten gevolge van COVID-19 geleid tot extra aandacht voor de potentie van MAPs (zie bijvoorbeeld Kouimtsidis et al., 2021). In Nederland is een decennium geleden een MAP opgezet in Amersfoort door Centrum Maliebaan (Schouten, 2010). Voor zover wij weten zijn hier geen resultaten over gepubliceerd en evenmin weten wij van andere MAP-initiatieven in Nederland.

Ten slotte dient te worden opgemerkt dat de in MAPs voorgeschreven hoeveelheden alcohol vér boven de algemeen gangbare normen uitgaan en dus bijdragen aan (verergering van) mogelijke gezondheidsschade (Room, 2018). Dit gezondheidsrisico dient binnen de MAPs zoveel als mogelijk gemonitord te worden en dient tevens te worden afgewogen tegen de potentiële gezondheidsschade wanneer de deelnemers 'op straat' doorgaan met het ongecontroleerd gebruik van alcohol en non-beverage alcohol.

Op basis van de besproken literatuur concluderen wij het volgende:

Niveau 3

Er zijn geen onderzoeken van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van managed alcohol programs, waarin alcohol wordt voorgeschreven aan (dakloze) personen met een ernstige (therapieresistente) stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A1   Muckle et al. (2012)

                 B     Vallance et al. (2016); Pauly et al. (2016); Stockwell et al. (2017, 2021)

De tot op heden gepubliceerde bevindingen met betrekking tot MAPs – mogelijk minder schadelijk gebruik van alcohol, minder contact met politie, minder ziekenhuis- en crisisopnames, verbeterde/ stabielere huisvesting, betere kwaliteit van leven en persoonlijk herstel – bieden voldoende aanleiding om de effectiviteit van MAPs in grotere, meer gecontroleerde studies te onderzoeken.

Individuele Plaatsing en Steun (Individual Placement and Support)

Individuele Plaatsing en Steun (IPS) is een interventie die is ontwikkeld om mensen met een ernstig psychiatrische aandoening te (re-)integreren in regulier, betaald werk. IPS wordt uitgevoerd vanuit multidisciplinaire GGZ-teams en zoveel als mogelijk in de leef- en werkomgeving van de deelnemer. Doel van IPS is om deelnemers – na een korte, summiere intake en inschatting van de arbeidswensen en arbeidsmogelijkheden – te helpen bij het vinden en behouden van regulier, betaald werk.

Bij de beoordeling van de effectiviteit van IPS hebben wij gebruik gemaakt van de in 2013 verschenen Cochrane Review naar de effectiviteit van 'supported employment' interventies (Kinoshita et al., 2013 en de recente meta-analyse van Frederick en VanderWeele (2019).

In de systematische review en meta-analyse van Kinoshita et al. werden 14 gerandomiseerde studies geïncludeerd, die op één na allemaal betrekking hadden op IPS, met 2.265 deelnemers met een ernstig psychiatrische aandoening. Op basis van de beschikbare data concluderen Kinoshita et al. (2013) dat IPS effectief is in het verbeteren van de arbeidsparticipatie van personen met een ernstig psychiatrische aandoening, in termen van:

-    het verkrijgen van enige vorm van werk gedurende de studie: 7 RCTs met 951 deelnemers; RR=3.24; 95%-CI: 2.17–4.82 (very low quality of evidence);

-    aantal dagen betaald werk: 2 RCTs met 510 deelnemers; MD=84.94; 95%-CI: 51.99–117.89 (very low quality of evidence); en

-    verkrijgen van betaald werk: 3 RCTs met 735 deelnemers; MD=3.86; 95%-CI: -2.94–22.17 (very low quality of evidence).

Na de meta-analyse van Kinoshita et al. (2013) werden nog de resultaten gepubliceerd van

gerandomiseerde studies naar de effectiviteit van IPS uitgevoerd in Nederland (Michon et al., 2014), Zweden (Bejerholm et al., 2015), Zwitserland (Hoffmann et al., 2012; 2014), de Verenigde Staten (Bond et al., 2015; Davis et al., 2013; Twamley et al., 2012), Australië (Waghorn et al., 2014) en Japan (Oshima et al., 2014) die allen een positief effect van IPS aantoonden ten opzichte van een andere interventie gericht op het toeleiden naar de reguliere arbeidsmarkt van personen met een ernstige psychiatrische aandoening.

Al deze onderzoeken zijn opgenomen in de recente meta-analyse van Frederick en VanderWeele (2019). In deze meta-analyse werden 25 gerandomiseerde onderzoeken – met in totaal 5.664 deelnemers – opgenomen waarin IPS werd vergeleken met een andere interventie of reguliere behandeling. De geïncludeerde studies zijn niet geëvalueerd op hun kwaliteit/risico op bias. Wel schrijven de onderzoekers dat "research articles varied greatly in quality" (Frederick en VanderWeele, 2019: p. 6/26). De onderzoeken varieerden in duur van 1 tot 30 maanden met een gemiddelde van ruim 16 maanden. De omvang van de onderzoeken liep uiteen van 37 tot 2.238 deelnemers; in 18 van de 25 onderzoeken participeerden 100 of meer patiënten. Op alle werkgerelateerde uitkomsten vonden Frederick en VanderWeele een positief effect van IPS ten opzichte van de vergelijkingsinterventie:

- regulier werk op enig moment tijdens het onderzoek: log(RR)=0.49; 955-CI: 0.38–0.60; I²=22.6% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 23 RCTs met 2.180 deelnemers;

- regulier werk aan het eind van het onderzoek: log(RR)=0.58; 95%-CI: 0.42–0.72; I²=10.1% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 13 RCTs met 859 deelnemers;

- tijd tot vinden van werk: d=-0.31 [klein effect]; 95%-CI: -0.46– -0.15; I²=0% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 9 RCTs met 718 deelnemers;

- duur werkzame periode: d=0.56 [medium effect]; 95%-CI: 0.33–0.79; I²=68.7% [substantiële heterogeniteit]; 8 RCTs met 1.002 deelnemers;

- totale werkduur: d=0.46 [klein tot medium effect]; 95%-CI: 0.35–0.57; I²=31.0% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 17 RCTs met 2.055 deelnemers;

- inkomen: d=0.48 [klein tot medium effect]; 95%-CI: 0.36–0.59; I²=1.0% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 12 RCTs met 1.373 deelnemers.

Daarnaast vonden Frederick en VanderWeele weliswaar positieve effecten van IPS op niet-werkgerelateerde uitkomsten, maar deze waren allemaal niet significant:

- kwaliteit van leven: d=0.30 [niet significant]; 95%-CI: -0.07–0.67; I²=94.9% [aanzienlijke heterogeniteit]; 9 RCTs met 3.384 deelnemers;

- 'global functioning'; d=0.09 [niet significant]; 95%-CI: -0.09–0.27; I²=41.0% [medium heterogeniteit];  5 RCTs met 905 deelnemers;

- mentale gezondheid: d=0.03 [niet significant]; 95%-CI: -0.15–0.21; I²=64.4% [substantiële heterogeniteit]; 6 RCTs met 2.852 deelnemers.

De bevindingen met betrekking tot niet-werkgerelateerde uitkomsten worden bevestigd in een systematische review en meta-analyse van Wallstroem et al. (2021), die op basis van 6 RCTs met een follow-up duur van 18 maanden concluderen dat IPS niet effectiever is dan reguliere interventies op het domein persoonlijk herstel (in termen van: gevoel van eigenwaarde (self-esteem), 'empowerment', of kwaliteit van leven), noch op het domein klinisch herstel (in termen van: depressieve symptomen, psychotische symptomen, negatieve symptomen, angstsymptomen en niveau van functioneren/ 'global functioning').

Hoewel IPS van aanvang af vooral werd ingezet ter ondersteuning van mensen met een ernstig psychiatrische aandoening, zijn er ook onderzoeken naar de effectiviteit van IPS uitgevoerd bij mensen met een minder ernstige psychiatrische aandoening. Fadyl et al. (2020) publiceerden een systematische review en meta-analyse naar de effectiviteit van IPS bij mensen met "mild to moderate mental health conditions". Op basis van 7 RCTs (waarvan 2 met een laag, 2 met een onduidelijk en 3 met een hoog risico op bias) concluderen zij dat IPS in vergelijking met een reguliere interventie effectiever was in het toeleiden naar werk (RR=1.70; 95%-CI: 1.23–2.34; I²=78% [aanzienlijke heterogeniteit]; 7 RCTs met 1.611 deelnemers).

IPS bij personen met een stoornis in het gebruik van alcohol of andere middelen

In een narratieve review concludeerden Marshall et al. (2014) dat onderzoek naar de effectiviteit van IPS bij andere (sub-)populaties – waaronder patiënten met een stoornis in middelengebruik – noodzakelijk is. In de 'Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, ecstasy, GHB en benzodiazepines' (Hendriks et al., 2018) is hier reeds het volgende over geschreven: "In een aantal studies werd de samenhang van een comorbide stoornis in het gebruik van middelen op de effectiviteit van IPS onderzocht in secundaire, post hoc analyses. Rosenheck en Maris (2007) rapporteren positieve resultaten van IPS onder dakloze veteranen met verslaving en/of een psychiatrische stoornis, maar gaan niet specifiek in op de effectiviteit van IPS onder de verslaafden. Razzano et al. (2005) combineerden de resultaten van een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van IPS in vergelijking met standaard arbeidsrehabilitatie (waardoor zij dus geen uitspraak kunnen doen over de patiënten in IPS) en vonden dat een comorbide stoornis in middelengebruik de kans op het verrichten van regulier, betaald werk (competitive employment) verkleinde, maar niet significant van invloed was op de kans om parttime (ten minste 40 uur per maand) te werken (voor de gecombineerde groep patiënten). Campbell et al. (2010) concludeerden op basis van een post hoc analyse – op de gepoolde data van vier RCTs – dat geen van de "risico patiëntkarakteristieken" (zoals verslaving, ernst van de symptomatologie, psychiatrische opnames, en opleidingsniveau) samenhing met de effectiviteit van IPS. Mueser et al. (2011), tot slot, heranalyseerden vier RCTs naar de effectiviteit van IPS onder de subgroep van patiënten met een ernstig psychiatrische aandoening en een comorbide stoornis in middelengebruik. In deze dubbele diagnose groep was IPS significant effectiever dan de conventionele arbeidsrehabilitatie interventie op alle arbeidsgerelateerde uitkomstmaten."

Twee recente studies wijzen in de richting dat IPS eveneens effectief is onder patiënten met een (comorbide) middelenstoornis. In een klein onderzoek onder opiaatafhankelijke patiënten in een methadononderhoudsbehandeling vonden Lones et al. (2017) aanwijzing dat IPS – als aanvulling op de reguliere zorg – na 6 maanden vaker resulteerde in een betaalde baan (11/22; 50%) dan reguliere zorg zonder IPS (1/23; 4%). Na 12 maanden had nog steeds 50% van de 22 patiënten een betaalde baan. LePage et al. (2016) onderzochten in een gerandomiseerde studie de effectiviteit van IPS als aanvulling op een "vocational" programma onder 84 veteranen met een justitieel verleden en een stoornis in het gebruik van middelen (en vaak een comorbide psychiatrische stoornis: 57%). Deelnemers aan het reguliere programma aangevuld met IPS vonden vaker betaald werk dan deelnemers in het reguliere programma zonder IPS: 46% versus 21%.

Housing First

Housing First is afkomstig uit de VS en met name onderzocht onder dakloze personen met ernstige psychiatrische problematiek en vaak ook comorbide verslavingsproblematiek. Het belangrijkste kenmerk van Housing First is dat deelnemers direct een woning aangeboden krijgen – in combinatie met psychosociale ondersteuning, bijvoorbeeld middels Assertive Community Treatment of Case management – zonder dat zij eerst in behandeling moeten gaan voor hun psychiatrische en/of middelenproblematiek. Het uiteindelijk doel is dat mensen weer zelfstandig kunnen wonen.

In Nederland loopt op meerdere plaatsen een Housing First traject: https://housingfirstnederland.nl/.

Meta-analyse

Wij vonden meerdere narratieve reviews over interventies gericht op het huisvesten van dakloze personen, waarvan twee recente (Groton, 2013; Rog et al., 2014), één (oudere) review die specifiek betrekking had op Housing First voor dakloze patiënten met een stoornis in het gebruik van middelen (Kertesz et al., 2009) en één recente systematische review en meta-analyse (Baxter et al., 2019).

De reviews concluderen dat Housing First een effectieve interventie lijkt om dakloze personen met een ernstige psychiatrische aandoening en/of een stoornis in het gebruik van alcohol of drugs relatief snel en stabiel te huisvesten, maar dat er onvoldoende evidentie is voor effectiviteit van Housing First in termen van het reduceren van alcohol- en/of druggebruik.

In de systematische review en meta-analyse van Baxter et al. (2019) zijn vier grote gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd – allen met een hoog risico op bias:

- Pathways Housing First: New York; 225 deelnemers (1997-2003)

- At Home / Chez soi: vijf steden in Canada; 2.148 deelnemers (2009-2013)

- Housing Opportunities for Persons with AIDS: drie steden in de VS; 630 deelnemers (2004-2007)

- Chicago Housing for Health Partnership: Chicago; 407 deelnemers (2003-2007).

Op twee belangrijke huisvesting-gerelateerde uitkomsten was Housing First effectiever dan de vergelijkingsconditie. Deelnemers in Housing First hadden – na anderhalf tot twee jaar – een tweeënhalf keer grotere kans om stabiel gehuisvest te zijn (RR=2.46; 95%-CI: 1.58–3.84; I²=94% [aanzienlijke heterogeniteit]; 3 RCTs met 3.185 deelnemers) en leefden ook significant langer in stabiele woonsituatie (SMD=1.24 [groot effect]; 95%-CI: 0.86–1.62; 2 RCTs met 2.373 deelnemers; I²=90% [aanzienlijke heterogeniteit]).

Ten aanzien van niet-huisvesting gerelateerde uitkomsten is de effectiviteit van Housing First wisselend:

- ziekenhuisopnames: Incidence Rate Ratio (IRR)=0.76; 95%-CI: 0.70–0.83; I²=0% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 2 RCTs met 1.035 deelnemers;

- duur ziekenhuisopnames: SMD=-0.14 [niet significant]; 95%-CI: -0.41– -0.14; I²=83% [aanzienlijke heterogeniteit]; 3 RCTs met 1.828 deelnemers;

- spoedeisende hulp contact: IRR=0.63; 95%-CI: 0.48–0.82; I²=95% [aanzienlijke heterogeniteit]; 2 RCTs met 2.553 deelnemers;

- mentale gezondheid: SMD=0.07 [niet significant]; 95%-CI: -0.19–0.33; I²=82% [aanzienlijke heterogeniteit]; 2 RCTs met 2.553 deelnemers;

- lichamelijke gezondheid: SMD=0.00 [niet significant]; 95%-CI: -0.09–0.09; I²=0% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 2 RCTs met 2.553 deelnemers;

- kwaliteit van leven: SMD=-0.03 [niet significant]; 95%-CI: -0.13–0.06; I²=n.v.t.; 1 RCT met 2.148 deelnemers;

- problematisch middelengebruik: Ratio of Rate Ratios=0.96 [niet significant]; 95%-CI: 0.72–1.28; I²=n.v.t.; 1 RCT met 2.148 deelnemers.

In de Pathway Housing First Study, uitgevoerd onder deelnemers met een middelenverslaving en een comorbide (ernstige) psychiatrische stoornis werd evenmin een effect van Housing First op het gebruik van middelen gevonden (Tsemberis et al., 2004).

Housing First bij personen met een verslaving en comorbide ernstige psychiatrische stoornis

Het eerste grote Housing First onderzoek vond plaats in New York onder deelnemers met een ernstige psychiatrische stoornis en een comorbide middelenverslaving (90%) (Tsemberis et al., 2004). Housing First voor daklozen met een ernstige psychiatrische stoornis en comorbide middelengebruik werd vergeleken met een regulier programma waarbij patiënten eerst voor hun psychiatrische stoornis en het gebruik van middelen behandeld (moesten) worden en waarna vervolgens werd bemiddeld in het vinden van woonruimte. In de Housing First groep vonden deelnemers significant sneller en vaker huisvesting en stabiele huisvesting. Beide groepen verschilden echter niet met betrekking tot afname van het alcohol- en/of druggebruik, noch voor wat betreft reductie in symptomatologie.

In secundaire analyses van twee sites van de Canadese Housing First trial (Toronto: Kirst et al., 2015; Vancouver: Palepu et al., 2013; Somers et al., 2015), bleek (1) dat Housing First, in termen van huisvesting, eveneens effectief was onder personen met een comorbide stoornis in het gebruik van middelen (Palepu et al., 2013) en (2) dat Housing First, in vergelijking met een standaard behandeling, weliswaar resulteerde in significant hoger percentages gehuisveste personen met een ernstige psychiatrische stoornis, maar dat dit resultaat niet gepaard ging met significant sterkere reducties in middelengebruik.

Aanvullend literatuuronderzoek

In ons aanvullend literatuuronderzoek vonden we nog een protocol-paper van een in Frankrijk uitgevoerd onderzoek naar de effectiviteit van Housing First met als primaire uitkomst "high cost health services" (i.e., ziekenhuisopnames en spoedeisende hulp) en diverse secundaire uitkomsten, waaronder: huisvestingssituatie en -stabiliteit, gezondheid, sociaal functioneren en contacten met politie/justitie (Tinland et al., 2013). Het onderzoek werd uitgevoerd in vier Franse steden (Tinland et al., 2020). Ruim 700 deelnemers met een ernstige psychiatrische stoornis (i.e., schizofrenie of bipolaire stoornis) werden gerandomiseerd naar Housing First (n=353) of een reguliere interventie (n=350). Op de primaire uitkomsten bleek Housing First niet effectiever dan de reguliere interventie in het reduceren van ziekenhuisopnames (RR=0.96; 95%-CI: 0.76–1.21) of spoedeisende hulp opnames (RR=0.89; 95%-CI: 0.66–1.21). Het aantal dagen opname was wel significant lager voor Housing First (RR=0.62; 95%-CI: 0.48–0.80). En, evenals bleek uit de meta-analyse van Baxter, was Housing First significant effectiever in het bevorderen van stabiele huisvesting gedurende 24 maanden ("slope difference"=116; 95%-CI: 103–128). Tot slot rapporteren Tinland et al. (2020) geen effect van Housing First op alcohol- of middelenafhankelijkheid.

Ly & Latimer (2015) hebben een review uitgevoerd naar de kosten en kostenbesparingen van Housing First, maar kunnen – op basis van de 4 in Baxter et al. (2019) opgenomen RCTs, aangevuld met 8 quasi-experimentele studies – geen harde conclusies trekken over de kosten-baten van de interventie.

Inzet van ervaringsdeskundigen

Inzet van ervaringsdeskundigen – Peer support

De inzet van ervaringsdeskundigen of peers kent een lange traditie binnen de informele en professionele zorg voor patiënten met een stoornis in het gebruik van drugs. De laatste jaren wordt de inzet van ervaringsdeskundigen in de (Amerikaanse) literatuur vooral gerelateerd aan herstelondersteunende interventies, waarbij – in geval van verslaving – abstinentie het uiteindelijke doel is.^[19] In deze MDR heeft de werkgroep nadrukkelijk gesteld dat zij van mening is dat herstel niet uitsluitend te bereiken is via volledige abstinentie en dat ook vermindering van gebruik en beperking van schade (harm reduction) als doel van verandering, waardering verdienen.

_{[19] SAMHSA definieert 'peer recovery support' als 'nonclinical peer-based activities that engage, educate, and support individuals so that they can make life changes that are necessary to recover from substance use disorders'.}

In onze literatuursearch vonden wij drie meta-analyses naar de effectiviteit van de inzet van ervaringsdeskundigen (peer support) bij personen met een (ernstige) psychiatrische aandoening (Lloyd-Evans et al., 2014; White et al., 2020; Lyons et al., 2021) en drie voor deze richtlijn relevante reviews die betrekking hadden op peer support bij personen met een stoornis in het gebruik van middelen (Bassuk et al., 2016; Reif et al., 2014; Tracey et al., 2016). Daarnaast vonden wij 2 gerandomiseerde studies die betrekking hadden op personen met een stoornis in het gebruik van middelen (Ruger et al., 2012) en personen met PTSS en bijkomend 'hazardous' alcoholgebruik (Possemato et al., 2019). Op basis van het onderzoek van Ruger et al. (2012) kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van de inzet van ervaringsdeskundigen, aangezien alle drie de onderzoekscondities gedeeltelijk door een ervaringsdeskundige (peer facilitator) werden aangeboden. In het gerandomiseerde onderzoek van Possemato et al. (2019) werd peer support toegevoegd aan een online behandeling van patiënten met PTSS en bijkomend 'hazardous' alcoholgebruik. Het onderzoek was echter klein (n=30) en bij slechts 40% van de deelnemers was sprake van alcoholafhankelijkheid (DSM-IV). Het onderzoek wordt hier derhalve niet verder besproken.

In de systematische review en meta-analyse van Lloyd-Evans et al. (2014) wordt onderscheid gemaakt naar drie type interventies waarbij ervaringsdeskundigen worden betrokken:

-    mutual support groups, waarbij de ervaringsdeskundigen elkaar wederzijds ondersteunen;

-    peer-support services, waarbij de ervaringsdeskundigen ondersteuning geven aan personen die deelnemen aan een programma of interventie en waarbij die ondersteuning door ervaringsdeskundigen los staat van of plaats vindt in aanvulling op de reguliere zorg; en

-    peer mental health service providers, waarbij ervaringsdeskundigen vanuit een zorginstelling (een deel van) de zorg aan cliënten leveren.

Gezien de grote diversiteit in studies en de over het algemeen lage kwaliteit van de studies konden geen harde uitspraken worden gedaan over de effectiviteit van de inzet van ervaringsdeskundigen in de behandeling van personen met een ernstige psychiatrische aandoening. Lloyd-Evans et al. (2014) rapporteren dat er geen indicaties zijn dat de inzet van ervaringsdeskundigen een positief effect heeft op symptomatologie of hospitalisatie en dat de inzet van ervaringsdeskundigen mogelijk een positief effect heeft op (persoonlijk) herstel, hoop en empowerment.

De meta-analyse van White et al. (2020) includeerde 19 RCT met in totaal 3.329 deelnemers waarin de effectiviteit van one-to-one peer support werd onderzocht als toevoeging aan of als onderdeel van de reguliere behandeling. Twee van de 19 onderzoeken werden beoordeeld als RCTs met een laag risico op bias. Eén onderzoek had een onduidelijk risico op bias op slechts één domein. De overige 16 onderzoeken hadden een onduidelijk risico op bias op meerdere domeinen, of een hoog risico op bias op één of meer domeinen. White et al. waren breed geïnteresseerd in de mogelijke effectiviteit van peer support en definieerden daarom geen primaire of secundaire uitkomsten, maar onderzochten een breed palet van (18) mogelijke uitkomsten, variërend van meer 'harde' uitkomsten (zoals ziekenhuisopnames), klinische herstel uitkomsten (zoals depressie en angstklachten), kwaliteit van leven en persoonlijke herstel uitkomsten. Uiteindelijk vonden zij op twee uitkomsten een klein positief effect van de inzet van ervaringsdeskundigen: 'self-rated recovery' (SMD=0.22; 95%-CI: 0.01–0.42; I²=36%; 3 RCTs met 593 deelnemers) en 'empowerment' (SMD=0.23; 95%-CI: 0.04–0.42; I²=14%; 4 RCTs met 519 deelnemers).

De meeste recente meta-analyse van Lyons et al. (2021) onderzocht de effectiviteit van group peer support bij de behandeling van personen met een ernstige psychiatrische aandoening. Zij includeerden 8 RCTs met 2.131 deelnemers. Vier onderzoeken hadden het verbeteren van self-management ten doel, drie onderzoeken waren gericht op het tegen gaan van stigma, en één onderzoek betrof een online 'mutual support group'. In de meta-analyse werd naar een veelheid van uitkomsten gekeken op vier uitkomstdomeinen: persoonlijk herstel, klinisch herstel, gebruik van GGZ-voorzieningen, en sociale uitkomsten. Twee onderzoeken hadden een laag risico op bias, vier onderzoeken hadden een onduidelijk risico op bias op één of meerdere domeinen en twee onderzoeken hadden een hoog risico op bias. De inzet van peer support in groepen was met name effectief in het verbeteren van zelf-gerapporteerd (persoonlijk) herstel, zowel aan het eind van de interventie (SMD=0.18 [klein effect]; 95%-CI: 0.07–0.29; I²=0%; 5 RCTs met 1.265 deelnemers) als bij follow-up na 6 of 12 maanden (SMD=0.21 [klein effect]; 95%-CI: 0.08–0.34; I²=5% [verwaarloosbare heterogeniteit]; 4 RCTs met 983 deelnemers), maar niet op de klinische uitkomsten. Voor de overige domeinen konden veelal geen gepoolde meta-analyses worden uitgevoerd of waren de resultaten niet significant.

Als gezegd, vonden wij drie reviews die betrekking hadden op de inzet van ervaringsdeskundigen in herstelondersteunende interventies bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en andere drugs. Deze drie reviews hanteerden verschillende definities bij het includeren van studies naar de inzet van ervaringsdeskundigen, waardoor zij deels overlappend zijn.

De reviews hadden met name betrekking op studies naar mutual support groups en peer support services. In totaal werden 7 gerandomiseerde, 6 quasi-experimentele en 7 cohort studies geïncludeerd.

Reif et al. (2014) voerden een review uit naar studies waarin ervaringsdeskundigen herstelondersteunende interventies aanbieden aan patiënten met een stoornis in het gebruik van middelen, naast of in aanvulling op de reguliere zorg. Op basis van 10 studies, waaronder 2 RCTs, concluderen zij dat – ondanks methodologische beperkingen – door ervaringsdeskundigen uitgevoerde interventies naast of in aanvulling op de reguliere zorg een positief resultaat heeft in termen van behandelretentie en behandelrelatie, terugval en tevredenheid.

Bassuk et al. (2016) bespreken 9 in de Verenigde Staten uitgevoerde studies, waaronder 4 RCTs, die specifiek betrekking hadden op de inzet van ervaringsdeskundigen in herstelondersteunende interventies. Ondanks de methodologische beperkingen van de geïncludeerde en besproken studies concluderen Bassuk et al. (2016) dat door ervaringsdeskundigen uitgevoerde interventies een positief effect hebben op het gebruik van alcohol en andere drugs en op het herstelproces van patiënten met een stoornis in het gebruik van middelen.

Tracy & Wallace (2016), ten slotte, voerden een review uit naar studies met betrekking tot peer support groups, waarin ervaringsdeskundigen elkaar wederzijds steunen; mutual support groups, volgens de definitie van Lloyd-Evans et al. (2014). Op basis van 10 studies, waaronder 4 gerandomiseerde studies, concluderen Tracy & Wallace (2016) dat – ondanks methodologische beperkingen – peer support groups gepaard gaan met een positief resultaat in termen van middelengebruik, behandeltrouw, en risicogedrag.

Vaktherapeutische behandeling

In opdracht van het Zorginstituut Nederland is een overzicht gepresenteerd van de evidentie van vaktherapieën in de gezondheidszorg op basis van systematische reviews en aanbevelingen in multidisciplinaire richtlijnen (Smit et al., 2015). De vaktherapieën vinden over het algemeen plaats "in een klinische, deeltijd- of ambulante setting, onder de verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar …, en ze maken over het algemeen deel uit van een behandelpakket met meerdere interventies waarin de vaktherapieën ondersteunend zijn aan de totale behandeling" (Smit et al., 2015: p. 5). In het rapport worden diverse vaktherapeutische behandelingen besproken (o.a. muziektherapie, psychomotore therapie (waaronder fysieke inspanning), beeldende therapie, danstherapie en dramatherapie) waarbij onderscheid wordt gemaakt naar patiëntgroepen, waaronder patiënten met een alcoholverslaving.

Muziektherapie

In ons literatuuronderzoek naar de effectiviteit van muziektherapie vonden we één meta-analyse naar de effectiviteit van muziektherapie in de behandeling van personen met een ernstige psychiatrische stoornis (Gold et al., 2009) en meerdere systematische reviews naar de toepassing van muziektherapie bij personen met een stoornis in het gebruik van middelen (Mays et al., 2008; Hohmann et al., 2017; Megranahan & Lynskey, 2018; Carter & Panisch, 2020). Tevens vonden wij een protocol voor een Cochrane systematische review en meta-analyse naar de effectiviteit van muziektherapie bij de mensen met een stoornis in het gebruik van middelen (Ghetti et al., 2020), waarvan de resultaten nog niet zijn gepubliceerd.

In de bespreking van de effectiviteit van muziektherapie gaan wij uit van de systematische review van Hohmann et al. (2017), omdat deze het meest uitgebreid en omvattend is. In de systematische review van Mays et al. (2008) zijn 5 niet-gerandomiseerde onderzoeken opgenomen, welke ook zijn opgenomen in de later gepubliceerde systematische reviews van Hohmann et al. (2017). De systematische review van Mays et al. (2008) wordt daarom niet verder besproken.

De systematische review van Megranahan & Lynskey (2018) bespreekt 5 onderzoeken (van één en dezelfde onderzoeker; Silverman) naar de effectiviteit van muziektherapie die ook worden besproken in de systematische review van Hohmann et al. (2017). De systematische review van Megranahan & Lynskey (2018) wordt daarom niet verder besproken.

De meest recente systematische review naar de effectiviteit van muziektherapie is van Carter & Panish (2020). Zij hebben de systematische review van Hohmann et al. (2017) aangevuld met meer recente literatuur en daarbij de focus gelegd op (quasi) gerandomi­seerde onderzoeken. Uit­eindelijk includeerden zij 14 onder­zoeken naar de effectiviteit van muziektherapie bij mensen die in behandeling waren voor middelengebruik. Naast onderzoeken van Albornoz (2011; uitgevoerd in Venezuela) en Bensimon et al. (2010; uitgevoerd in Israel) waren de overige onderzoeken afkomstig van één onderzoeker (Silverman; uitgevoerd in de Verenigde Staten). Alle 12 onderzoeken van Silverman hadden betrekking op éénmalige sessies van verschillende muziektherapeutische interventies in een detoxificatie kliniek, en geen van de onderzoeken had middelen­gebruik als uitkomst. Acht van deze 12 onderzoeken van Silverman en het onderzoek van Albornaz (2011) waren bovendien opgenomen in de systematische review van Hohmann et al. (2017). Om die reden hebben wij besloten ons primair te richten op de uitgebreide systematische review van Hohmann et al. (2017).

In de systematische review van Hohmann et al. (2017) wordt muziektherapie gedefinieerd als:

"clinical and evidence-based use of music interventions to accomplish individualized goals within a therapeutic relationship by a credentialed professional who has completed an approved music therapy program" (p. 2/36). Naast muziektherapie onderscheiden zij "music-based interventions" waarbij geen muziek-therapeut betrokken is of waarbij de betrokkenheid van een muziektherapeut onduidelijk is en "music presentations" waarbij wél muziek-stimuli worden aangeboden, maar waarbij geen sprake is van een therapeutische inbedding van het muziekaanbod.

Uiteindelijk werden 34 onderzoeken geïncludeerd in de meta-analyse: 13 onderzoeken hadden betrekking op een éénmalige sessie en 15 op meerdere sessies muziektherapie of op muziek-gebaseerde interventie en 6 onderzoeken betroffen gebruik van muziek zonder begeleidende therapie. De 34 onderzoeken hadden een enorme diversiteit aan uitkomstmaten – waaronder: motivatie, coping skills, depressie, angst en medische symptomen – en 3 onderzoeken hadden onthouding en/of craving als uitkomstmaat. Deze drie onderzoeken, uitgevoerd door één onderzoeker (Silverman 2010, 2011 en 2016) in een klinische detoxificatie setting, hadden echter niet specifiek betrekking op personen met een alcoholverslaving en hadden geen gebruiksmaten als uitkomst.

Op basis van hun uitgebreide systematische review concluderen Hohmann et al. (2017) dat muziektherapie laagdrempelig en toegankelijk is in de behandeling van personen met een middelenstoornis, maar dat op basis van het tot dusver uitgevoerde onderzoek geen uitspraak gedaan kan worden over de effectiviteit van muziektherapie in de behandeling van de middelenstoornis. Overigens komen de systematische reviews van Mays et al. (2008), Megranahan & Lynskey (2018) en Carter & Panisch (2020) tot vergelijkbare conclusies.

Tot slot vonden wij nog twee onderzoeken die niet in de hiervoor genoemde reviews zijn opgenomen (Hakvoort et al., 2020; Huang & Chen, 2021). De studie van Hakvoort et al. (2020) is een in Nederland uitgevoerd onderzoek naar de effectiviteit van muziektherapie in de behandeling van personen met een verslaving en een comorbide posttraumatische-stressstoornis. Dit betreft een haalbaar­heidsstudie (n=12; waarvan 6 personen met een stoornis in het gebruik van alcohol), die vanwege de kleine omvang en het ontbreken van een controlegroep verder niet besproken wordt.

Huang & Chen (2021) voerden een klein, gerandomiseerd pilotonderzoek uit naar de effectiviteit van muziektherapie als aanvulling op de reguliere behandeling (n=18) in vergelijking met de reguliere behandeling (n=18) onder opgenomen, mannelijke patiënten met een alcoholverslaving. In beide groepen was sprake van verbetering op de primaire uitkomstmaten – angstklachten, slaapkwaliteit en craving – maar de aanvulling met muziektherapie resulteerde niet in significant meer verbetering.

Psychomotorische therapie

De psychomotorisch therapeut richt zich op de problematiek zoals die naar voren komt in bewegingsgedrag, lichaamstaal, lichamelijke spanningen, lichaams­houding, lichaamssensaties en lichaamsbeleving. Deze aspecten zijn aandachts­punt in de diagnostiek en aangrijpingspunt voor de behandeling. Psychomotorische therapie kenmerkt zich o.a. door het aanbieden van interventies gericht op fysieke inspanning.

Fysieke inspanning (physical exercise)

Naast bovengenoemd rapport van Smit et al. (2015), vonden we in ons literatuuronderzoek drie meta-analyses, waarvan één betrekking had op personen met een nicotine-, alcohol-, of drugverslaving (Wang et al., 2014) en twee specifiek gericht op personen met een alcoholverslaving (volgens DSM-I/II/III/IV/5 of ICD-10 of AUDIT) (Hallgren et al., 2017; Gür & Can Gür, 2020). De meta-analyses varieerden voor wat betreft het type interventie, de zoekperiode en taal-restricties (zie het overzicht op de volgende pagina):

N.B.  Van de meta-analyse van Wang et al. (2014) staan alleen de studies weergegeven die betrekking hadden op patiënten met een alcoholverslaving (Donaghy; Vedamurthachar; Sareen) of een alcoholverslaving plus comorbide middelenstoornis(sen) (Burling; Martin; Smelson).

N.B.  Acute vs. chronic = éénmalig vs. langdurig(er).

         Aerobic exercise vs. mind-body exercise = fysieke, lichamelijke inspanning (zoals fietsen en hard hollen) vs. mentale, lichamelijke inspanning (zoals yoga en Tai Chi Chuan).

*        Betreft onderzoek met 3 armen.

Ten aanzien van de klinische effectiviteit van fysieke inspanning – veelal als aanvullende behandeling – van personen met een alcoholverslaving komen de drie meta-analyses tot verschillende conclusies.

*    Wang et al. (2014) concluderen dat fysieke inspanning een positief effect heeft op het bereiken en vasthouden van abstinentie van alcoholgebruik (OR=1.65; 95%-CI: 1.14–2.39; I²=33.1% [medium heterogeniteit]; 5 RCTs met 531 deelnemers).

*    Hallgren et al. (2017) vonden geen effect van fysieke inspanning op het aantal glazen alcohol op een dag waarop gedronken werd (SMD=-0.886 [niet significant]; 95%-CI: -2.38–0.61; I²=83% [aanzienlijke heterogeniteit]; 2 RCTs met 84 deelnemers), maar wel een positief effect op het aantal standaard glazen dat in een week werd gedronken (SMD=-0.656 [medium effect]; 95%-CI: -1.21– -0.21; I²=48% [medium heterogeniteit]; 3 RCTs met 92 deelnemers)

*    Gür & Can Gür (2020), ten slotte, vonden geen effect van fysieke inspanning op het aantal glazen alcohol per drinkdag (Hedge's g=-0,167 [niet significant]; 95%-CI: -0.429–0.095; I²=0%; 5 RCTs met 316 deelnemers), noch op op het aantal standaard glazen dat in een week werd gedronken (Hedge's g=-0.333 [niet significant]; 95%-CI: -0.911–0.252; I²=0%; 2 RCTs met 45 deelnemers).

In aanvullende analyses bleek dat het type, intensiteit, duur of frequentie van de inspanning geen significante moderator van het effect waren (Gür & Can Gür, 2020).

Daarnaast rapporteren de meta-analyses ook over de effectiviteit van fysieke inspanning op andere uitkomstdomeinen (angst, depressie, self-efficacy, en kwaliteit van leven), die geen robuuste, consistente resultaten tonen:

Tot slot laten zowel de meta-analyses van Hallgren et al. (2017) en Gür & Can Gür (2020) zien dat fysieke inspanning een positief effect heeft op de gezondheid van de deelnemers.

In ons aanvullend literatuuronderzoek vonden wij twee studies die niet waren opgenomen in deze drie meta-analyses en die later waren gepubliceerd (Sari et al., 2019; Zeibig et al., 2021). De publicatie van Sari et al. bleek echter een secundaire analyse van de RCT van Roessler et al. (2017), waarin geen effect werd gevonden van een fysieke inspanning interventie (gedurende 24 weken in aanvulling op reguliere behandeling) op de kwaliteit van leven van de deelnemers met een alcoholverslaving (Sari et al., 2019). In de publicatie van Zeibig et al. – naar het transdiagnostisch effect van fysieke inspanning – bleken patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol of andere middelen geëxcludeerd te zijn.

Overige vaktherapeutische behandelingen

In het in 2015 door Smit et al. gepubliceerde "Overview van reviews over vaktherapie in de geestelijke gezondheidszorg – Rapport voor Zorginstituut Nederland" werd geconstateerd dat er geen onderzoek van voldoende kwaliteit beschikbaar was ten aanzien van de effectiviteit van de meeste vaktherapeutische behandelingen, met als uitzondering fysieke inspanning en muziektherapie (Smit et al., 2015: p. 13-14). In ons aanvullend literatuuronderzoek vonden wij één systematische review naar "creative arts therapies" (Megranahan & Lynskey, 2018), waarin wél een uitspraak kon worden gedaan over de potentiële effectiviteit van muziektherapie, maar niet over beeldende therapie, dramatherapie of danstherapie.

Beeldende therapie

In beeldende therapie wordt methodisch gewerkt met gerichte interventies met beeldende materialen, gereedschappen en technieken, bijvoorbeeld schilderen, tekenen, textiel, metaal, steen, hout en digitale middelen. De cliënt doet tijdens dat proces fysieke, zintuiglijke, emotionele en cognitieve ervaringen op. Bijzonder aan beeldende therapie is dat het werkstuk concreet is. De cliënt kan het loslaten, wegleggen, ernaar terugkijken en ervaren hoe het is om het eens anders te doen. Beeldende therapie wordt door veel cliënten beleefd als een rechtstreekse weg naar diepere gevoelslagen. Het confronteert hen met patronen in denken, voelen en handelen binnen een relatief veilige situatie. (Beeldende therapie - www.vaktherapie.nl).

In ons literatuuronderzoek vonden wij 3 onderzoeken naar beeldende therapie (Eren et al., 2014; Soares et al., 2018; Stuebing et al., 2020) die echter door hun niet-gerandomiseerde opzet en kleine omvang niet in aanmerking kwamen voor opname in deze richtlijn.

Dramatherapie

Dramatherapie maakt gebruik van onder andere rollenspel, improvisatie, teksttheater en psycho­drama­technieken. Hierin kan de cliënt oefenen en experimenteren met nieuw gedrag. (Dramatherapie - www.vaktherapie.nl).

In vervolg op de systematische review van Megranahan & Lynskey (2018), waarin geen gerandomiseerde onderzoeken werden gevonden naar de mogelijke effectiviteit van dramatherapie bij behandeling van personen met een stoornis in het gebruik van middelen, hebben Leather & Kewley (2019) een systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de toepassing van dramatherapie en daarbij minder strikte criteria gehanteerd ten aanzien van het type onderzoek. Zij includeerden drie onderzoeken. Twee onderzoeken hadden een pre-post design met 5 en 7 patiënten. Het derde onderzoek includeerde 30 patiënten met een opiaatverslaving die, na detoxificatie, werden gerandomiseerd naar 12 sessies dramatherapie (verdeeld over 6 weken) of geen behandeling. De primaire (en enige) uitkomstmaat was kwaliteit van leven (vastgesteld middel de SF-36) en er werd niet gerapporteerd over middelgebruik. Het onderzoek werd door Leather & Kewley (2019) beoordeeld met een lage kwaliteit en een hoog risico op bias. Op basis van de in deze systematische review besproken studies kunnen geen uitspraken worden gedaan over de mogelijke effectiviteit van dramatherapie (al dan niet toegevoegd aan een onderliggende interventie) in de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

Danstherapie

Danstherapie gaat er van uit dat klachten terug te zien zijn in het lichaam en in de beweging van een cliënt. Hij kan zijn gevoelens, gedrag en denkwijzen via dans en beweging verwerken, uitwerken en onderzoeken. Nieuwe ervaringen kunnen beklijven en zo effect hebben in het dagelijks leven. (Danstherapie - www.vaktherapie.nl).

In ons literatuuronderzoek hebben wij geen meta-analyses, systematische reviews of (gerandomiseerde) onderzoeken van voldoende kwaliteit kunnen vinden naar de effectiviteit van danstherapie bij de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol of andere psychoactieve middelen.

Gereguleerde verstrekking alcohol (Managed Alcohol Programs)

In 2006 verscheen – voor zover ons bekend – het eerste 'proof of principle' artikel (Podymow et al.) waarin een interventie werd beschreven die was gericht op schade beperking (harm reduction) voor mensen met een ernstige alcoholverslaving (die geen baat hebben gehad bij eerdere behandelingen) en die dakloos zijn. In dit zogenaamde 'managed alcohol program' (MAP) kregen deelnemers 'shelter based' opvang aangeboden (inclusief medische zorg en sociaal-maatschappelijk ondersteuning), waarbij zij tussen 7 uur 's ochtends en 10 uur 's avonds ieder uur een alcoholische consumptie (140 ml wijn of 90 ml sherry) verstrekt konden krijgen. Uit pré-post analyse van gegevens van 17 deelnemers aan de MAP (gemiddelde duur: 16 maanden) bleek dat er sprake was van een afname van:

-    het aantal alcoholische consumpties op een dag (van gemiddeld 46 naar gemiddeld 8 glazen);

-    het aantal spoedopnames (van gemiddeld 0.79 naar 0.51 per maand);

-    het aantal contacten met politie (van gemiddeld 1.06 naar 0.52 per maand).

Podymow et al. (2006) rapporteren tevens dat de gemiddelde kosten per MAP-deelnemer per maand $771 bedragen en dat de geschatte kostenbesparingen door afname van politie- en zorg-contacten uitkomen op $457.

Meta-analyse en systematische reviews

In 2012 verscheen een Cochrane review en meta-analyse (Muckle et al., 2012) naar Managed Alcohol Programs (MAP) voor mensen met een ernstige alcoholverslaving, die geen baat hebben gehad bij eerdere reguliere behandelingen en die ook op andere domeinen 'kwetsbaar' zijn (bijvoorbeeld dakloosheid, werkloosheid of psychiatrische problematiek). In deze review konden uiteindelijk geen onderzoeken geïncludeerd worden die aan de selectiecriteria (waaronder gerandomiseerde of gecontroleerde klinische studies) voldeden.Tevens vonden wij twee systematische reviews met betrekking tot MAPs: Brooks et al., 2018 en Magwood et al., 2020. De systematische review van Magwood et al. (2020) is gebaseerd op de Cochrane review van Muckle et al. (2012) en twee systematische reviews uit de zogenaamde 'grijze literatuur'.^[20] Op basis van deze reviews concluderen Magwood et al. (2020) – ondanks het ontbreken van kwalitatief goed onderzoek – dat MAPs mogelijk leiden tot een stabilisering in het gebruik van alcohol, een afname van crisis- en ziekenhuisopnames, een afname van schade ten gevolge van alcoholgebruik, en een verbetering van de mentale gezondheid en medicatie-trouw.

_{[20] Ezard N, Dolan K, Baldry E, Burns L, Day C, Hodge S, Cubitt T, Loesch B & Mackay TT (2015). Feasibility of a Managed Alcohol Program (MAP) for Sydneys homeless.}

_{Nielsen E, Novotna G, Berenyi R, Olson N (2018). Harm reduction interventions for chronic and severe alcohol use among populations experiencing homelessness.}

In een review van peer reviewed en 'grijze' literatuur beschrijven Brooks et al. (2018) 28 publicaties waarin alcohol werd toegediend aan chronisch alcoholafhankelijke patiënten bij een crisisopname in het ziekenhuis ter voorkoming of behandeling van alcoholonthouding. Zes kleine onderzoeken (12 tot maximaal 50 patiënten) betroffen gecontroleerde studies, waarvan vijf gerandomiseerd. In drie onderzoeken bleek het toedienen van alcohol effectiever dan de vergelijkingsbehandeling, in twee onderzoeken was alcohol even effectief als de vergelijkingsbehandeling en één onderzoek was 'inconclusive'. Daarnaast bespreken Brooks et al. (2018) meerdere niet-gecontroleerde studies, case reports en twee retrospectieve dossieronderzoeken met wisselende uitkomsten. Hoewel de wetenschappelijke evidentie beperkt is, concluderen Brooks et al. (2018; pagina 152) op basis van de besproken literatuur dat "beverage alcohol may be an appropriate second-line therapy for the short-term stabilisation of hospital patients who are unable or unwilling to undergo pharmacotherapy-assisted detoxification. Taken together, these findings point to potential benefits of implementing a hospital-based inpatient MAP."

Aanvullende literatuurstudie

In ons aanvullend literatuuronderzoek vonden wij een special section in het tijdschrift Drug and Alcohol Review (Stockwell & Pauly, 2018) naar managed alcohol programs en – naast het eerder besproken onderzoek van Podymow et al. (2006) – vier artikelen die betrekking hadden op drie niet gerandomiseerde onderzoeken.

Vallance et al. (2016) en Pauly et al. (2016) presenteren eerste bevindingen van een klein 'shelter based' programma waarin voorheen dakloze personen met veelvuldige politiecontacten en een ernstige alcoholverslaving, ondanks meerdere voorgaande behandelingen, tussen 8 uur 's ochtends en 11 uur 's avonds ieder uur één glas witte wijn (16.14 gram ethanol) aangeboden krijgen. Belangrijke voorwaarde voor het krijgen van de alcoholische consumptie is dat de deelnemer niet ernstig onder invloed is en in de voorafgaande 60 minuten in de shelter aanwezig was. Op basis van pré-post vergelijking onder 18 deelnemers en vergelijking met een gematchte controlegroep van 20 personen zijn er aanwijzingen dat deelnemers aan MAP in vergelijking met de controlegroep:

-    op meer dagen alcohol dronken (waarbij ook de dagen waarop alcohol werd verstrekt zijn meegerekend) (Vallance et al., 2016);

-    op minder dagen 'non-beverage' alcohol dronken^[21] (Vallance et al., 2016);

-    minder vaak in bewaring werden gesteld na contact met de politie en minder detoxificatie-opnames hadden (Vallance et al., 2016);

-    meer stabiliteit in het behouden huisvesting, een groter gevoel van veiligheid en een betere kwaliteit van leven (Pauly et al., 2016).

_{[21]  Non beverage alcohol zijn producten die alcohol bevatten, maar niet voor consumptie bedoeld zijn (zoals mondwater of ontsmettingsmiddelen) en die worden gedronken omdat ze verhoudingsgewijs goedkoop zijn en relatief hoge concentraties alcohol bevatten.}

Voor een deel van de deelnemers aan MAP was tevens sprake van verbetering in leverwaarden (Vallance et al., 2016). Uit kwalitatieve interviews bleek tevens dat sprake was van een toename in diverse aspecten van persoonlijk herstel, waaronder herstel van contact met familie, toename van hoop en van empowerment (Pauly et al., 2016).

Stockwell en collega's hebben 2 studies gepresenteerd naar MAPs. In de eerste, retrospectieve studie vergeleken Stockwell et al. (2017) 175 deelnemers aan MAPs (in vijf steden) met gematchte controlegroep van 189 personen. De MAP-deelnemers werden onderverdeeld in een groep die recent was ingestroomd (minder dan 2 maanden; n=65) en een groep die reeds langer aan de MAP deelnam (gemiddelde duur: 26.6 maanden; n=110). Beide groepen MAP-deelnemers dronken op meer dagen alcohol dan de controlegroep (MAP-kort: 26.8 dagen; MAP-lang: 28.6 dagen; controle: 23.3 dagen). De langdurige MAP-deelnemers dronken per dag echter significant minder standaard eenheden alcohol dan de controlegroep (resp. 14.4 vs. 23.1 eenheden per dag) en zij dronken ook op minder dagen non-beverage alcohol (resp. 3.0 vs. 5.8 dagen).

In de tweede prospectieve longitudinale studie vergeleken Stockwell et al. (2021) 59 MAP-deelnemers (uit zes steden) met een gematchte controlegroep van 116 personen. In beide groepen was – na 6 en 12 maanden – sprake van een afname van zowel de frequentie als de hoeveelheid van alcoholgebruik. Evenals in de andere onderzoeken dronken de MAP-deelnemers weliswaar op meer dagen alcohol (inclusief de verstrekte alcohol) dan de controlegroep, maar was de totale hoeveelheid geconsumeerde alcohol tussen beide groepen gelijk. Het gebruik van non-beverage alcohol was eveneens in beide groepen afgenomen. In een exploratieve post hoc analyse, bleek dat met name de deelnemers in de twee MAP-centra met meer strikte regels ten aanzien het drinken van alcohol buiten het programma minder eenheden alcohol en minder vaak non-beverage alcohol dronken dan deelnemers in de controlegroep.