Stoornissen in het gebruik van alcohol (SGA) behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen, met de hoogste impact op morbiditeit en mortaliteit. In de Nederlandse verslavingszorg is de hulpvraag vanwege een SGA als primaire diagnose nog altijd de meest voorkomende reden voor zorg. Een goed onderbouwde, richtlijn met duidelijke praktische aanbevelingen, op basis van de meeste recente inzichten is cruciaal om patiënten met een SGA goede zorg te kunnen verlenen.

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen, overwegingen en wetenschappelijke onderbouwing ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk en vervangt de vorige multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (MDR-SGA) uit 2009.

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De resultaten uit gepubliceerd onderzoek werden door de werkgroep geïnterpreteerd en geformuleerd tot conclusies. Deze wetenschappelijke conclusies werden aangevuld met overwegingen uit de praktijk, waarbij zowel ervaringskennis als professionele kennis werden ingebracht. Op basis van de wetenschappelijke conclusies en praktijk overwegingen werden de aanbevelingen geformuleerd. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA in Nederland. Deze richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op herstel, verderop in dit inleidende hoofdstuk.

Context van de richtlijn

Deze richtlijn dient ter vervanging van de MDR-SGA uit 2009 en als onderbouwing voor de zorgstandaard alcohol welke waar nodig is aangepast in lijn met deze MDR. Sinds het uitkomen van de vorige MDR-SGA ruim tien jaar geleden is veel wetenschappelijk onderzoek verricht. Ook is de Nederlandse zorgpraktijk in de afgelopen tien jaar sterk veranderd, met onder andere ambulantisering, toegenomen inzet van ervaringsdeskundigheid, veranderingen in aard en aantal zorgaanbieders, financiering en andere aspecten van de organisatie van zorg. Hierdoor is een update van de conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA aangewezen. Deze nieuwe conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA leiden ook tot benodigde aanpassing van de zorgstandaard alcohol.

In 2013 is het internationale classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, de DSM-IV, vervangen door de DSM-5. In 2018 is het internationale classificatiesysteem voor aandoeningen, de ICD-10, vervangen door de ICD-11. Veel onderzoek dat in de afgelopen tien jaar is gepubliceerd hanteert nog (deels) definities gebaseerd op de DSM-IV en/of ICD-10. Voor deze richtlijn is in de beoordeling geen onderscheid gemaakt tussen studies die gebruik maken van oude of nieuwe definities van een SGA en zijn de resultaten meegenomen ongeacht het gebruikte classificatiesysteem. 

In wetenschappelijk onderzoek worden doorgaans harde, objectief meetbare eindpunten gedefinieerd als uitkomst van onderzoek en effectiviteit van een bepaalde interventie. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om abstinentie op het einde van de looptijd van de studie, duur van abstinentie tijdens de observatieperiode van de studie en/of het aantal dagen abstinentie of dagen met zwaar drinkgedrag (vaak gedefinieerd als ten minste 5 eenheden alcohol op een dag) tijdens de observatieperiode van de studie. Waar mogelijk hebben wij in de conclusies en aanbevelingen onderscheid gemaakt tussen de behandeldoelstelling abstinentie en minder drinken.

Waar alcoholgerelateerde uitkomstmaten als abstinentie relevant zijn om op betrouwbare wijze wetenschappelijk onderzoek te kunnen verrichten, worden in de praktijk ook andere behandeleffecten relevant geacht. Daarbij kan het gaan om positieve effecten van minder drinken op zowel lichamelijk als psychosociaal functioneren, als behandeleffecten op andere uitkomsten dan alcoholgebruik. Hierbij kan worden gedacht aan persoonlijk welbevinden, sociaal maatschappelijk functioneren en ervaren kwaliteit van leven. Deze bredere kijk op behandeluitkomsten sluit aan bij een bredere herstelvisie die zich in de afgelopen jaren heeft ontwikkeld, waarbij persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel belangrijke behandeluitkomsten zijn. Om die reden hebben wij in deze richtlijn zowel een onderdeel opgenomen over de visie op herstel vanuit patiënten perspectief (paragraaf 1.2; opgesteld door Kees C. Keuch, Rob Vos en Hendrik Hartevelt van Stichting Het Zwarte Gat), als een hoofdstuk waarin nader wordt ingegaan op interventies die zich primair richten op andere herstel domeinen dan alcoholgebruik (hoofdstuk 7).

Deze richtlijn is bedoeld om handvatten te bieden in de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SGA. In Nederland vindt de behandeling van patiënten met een SGA plaats binnen de eerstelijnszorg, algemene geestelijke gezondheidszorg en specialistische geestelijke gezondheidszorg, inclusief verslavingszorg en forensische zorg. Handvatten ten aanzien van de zorg voor patiënten met een SGA die plaatsvindt binnen het zorgkader van de huisartsenzorg staan beschreven in de NHG-Standaard problematisch alcoholgebruik. In de MDR-SGA is zoveel mogelijk geprobeerd hierbij aan te sluiten. Een groot deel van de conclusies en aanbevelingen zal echter meer van toepassing zijn binnen de context van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, inclusief verslavingszorg en psychiatrische zorg geboden vanuit het ziekenhuis. Omdat in Nederland in toenemende mate zorg voor patiënten met een SGA wordt aangeboden vanuit algemene gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg instellingen en integrale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg wordt in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen verslavingszorg en algemene specialistische geestelijke gezondheidszorg.

In de MDR-SGA uit 2009 staan veel conclusies en aanbevelingen beschreven ten aanzien van de somatische complicaties van langdurig, excessief gebruik van alcohol. In de huidige herziening is eerst gefocust op herziening van conclusies en aanbevelingen die betrekking hebben op de SGA. Herziening van conclusies en aanbevelingen die betrekking hebben op somatische aspecten en somatische comorbiditeit is begin 2022 gestart. De conclusies en aanbevelingen met betrekking tot somatische aspecten uit de MDR-SGA van 2009 blijven dan ook van kracht, totdat de herziening van dit somatische deel van de MDR-SGA is voltooid, vermoedelijk in 2024.

In de afgelopen tien jaar is er in toenemende mate aandacht voor het belang van een geïntegreerde visie op comorbiditeit binnen de psychiatrie. Daarbij wint een transdiagnostische benadering van psychiatrische problematiek aan terrein. Deze transdiagnostische benadering komt onder andere voort uit de hoge frequentie van samengaan van verschillende psychiatrische aandoeningen, gedeelde etiologie van psychiatrische aandoeningen, waaronder gedeelde erfelijkheid, impact van trauma en stress en gedeelde effecten van interventies, waaronder medicatie en psychologische behandeling. Om die reden is in deze MDR-SGA een specifiek hoofdstuk opgenomen over psychiatrische comorbiditeit, inclusief een visie op een geïntegreerde benadering van psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met een SGA.

Visie op verslavingszorg vanuit patiëntenvereniging stichting het Zwarte Gat: maatschappelijk herstel is het leidende principe

 Van behandelen van de middelenverslaving naar focus op maatschappelijk herstel

Stichting het Zwarte Gat is de Nederlandse patiëntenvereniging voor verslaving. Op basis van uitwisseling van ervaringen tussen patiënten heeft patiëntenvereniging het Zwarte Gat een visie ontwikkeld op verslavingszorg en herstel, zie www.stichtinghetzwartegat.nl (vanaf 14 oktober 2022).  Stichting het Zwarte Gat (ShZG) komt op basis van deze ervaringskennis tot de volgende overwegingen die een rol zouden moeten spelen bij de Multidisciplinaire richtlijn Behandeling stoornis in het gebruik van alcohol.

Naar wat wij structureel uit onze achterban vernemen, gaat het bij mensen met een verslavingsprobleem, bij het aanpakken van hun verslaving, uiteindelijk vooral om maatschappelijk herstel en een goede kwaliteit van leven: wonen, werken, financiën, welzijn en zingeving. Juist deze aspecten spelen – zowel tijdens als na hun behandeling – een prominente en vaak doorslaggevende rol in het herstelproces bij mensen met een verslavingsprobleem.

Juist op dit vlak ervaren patiënten met verslavingsproblemen lacunes in de zorg(keten); lacunes die het risico op recidivering kunnen vergroten.

Overwegingen vanuit de praktijk van Stichting het Zwarte Gat

Doel van de zorg:

*   ShZG is van mening dat 'maatschappelijk herstel' het leidende principe moet zijn in de zorg voor mensen met een verslavingsprobleem.

     Dit betekent ook dat – in sommige gevallen – de zorg kan aanvangen met ondersteuning op het vlak van functioneel, persoonlijk en/of maatschappelijk herstel en zich pas in tweede instantie richt op klinisch herstel (verminderen of stoppen met gebruik van alcohol)

*   ShZG is van mening dat het behandelplan het karakter moet hebben van een herstelplan. Als mensen met een verslavingsprobleem tijdens hun behandeling een begin maken met het vormgeven van hun herstelpad, verkleint dat de kans dat hen na hun behandeling een groot zwart gat wacht. Een herstelplan moet ervoor zorgen dat er een goede samenhang in de zorgketen komt met als uitkomst optimaal maatschappelijk herstel.

Organisatie van de zorg:

*   ShZG is van mening dat de zorg cliëntgericht dient te zijn en dat de zorg rondom de cliënt georganiseerd dient te zijn.

*   ShZG is van mening dat alle partijen in de (zorg)keten die betrokken zijn bij de aansturing van de zorg en de oplossing de verslavingsproblematiek – waaronder zorginstellingen, justitie en reclassering, woningbouworganisaties, gemeenten, UWV  en re-integratiebedrijven – moeten samenwerken en ruimte moeten bieden om tot flexibele oplossingen te komen.

Inhoud van de zorg:

*   ShZG is van mening dat medewerkers binnen de verslavingszorg met een open blik naar de problemen en zorgbehoeften van mensen met een verslavingsprobleem moet kijken om van daaruit oplossingen te zoeken met inachtneming van de keuzevrijheid en zeggenschap van de cliënt.

*   ShZG is van mening dat de ervaringskennis van (ex)cliënten benut moet worden als onderdeel van herstel binnen de behandeling om daarmee empowerment van cliënten te stimuleren.

*   Voorts is ShZG van mening dat ervaringskennis zich reeds in de praktijk bewezen heeft en volop in de cliëntenbeweging aanwezig is. Het gaat daarbij om kennis over de aandoening, hoe ermee te leven, kennis over het (zorg)systeem én kennis over een mogelijke andere aanpak van verslaving gericht op herstel. ShZG pleit ervoor om deze 'stille' kennis verder te ontsluiten, uit te zuiveren en te ontwikkelen tot een derde kennisbron, die op brede schaal inzetbaar en toepasbaar is, en die gelijkwaardig dient te zijn aan de twee andere kennisbronnen: wetenschappelijke kennis en de professionele inzichten van hulpverleners.

*   ShZG is verder van mening dat een persoon met ervaringskennis zich alleen kwalificeert als ervaringsdeskundige voor een beroep of functie binnen de (verslavings-)zorg na afronding van een gerichte opleiding.

Bijkomende problemen / comorbiditeit:

*   ShZG is van mening dat binnen de verslavingszorg altijd aandacht dient te zijn voor de mogelijke aanwezigheid van andere psychiatrische problemen en dat deze andere problemen ook in de zorg geadresseerd dienen te worden.

*   ShZG is tevens van mening dat binnen de verslavingszorg – naast de psychiatrische problemen – ook somatische aandoeningen en sociale problemen aandacht behoeven.

*   ShZG benadrukt dat bij de behandeling van personen met een verslavingsprobleem expliciet aandacht moet worden gegeven aan de invulling van het leven na het stoppen (of aanzienlijk minderen) van het middelengebruik. Het (door rituelen omgeven) gebruik en de groep gebruikers waar de cliënt eventueel afstand van heeft genomen, hebben geen betekenis meer. Dat creëert een leegte en mogelijk een gevecht tegen de verveling die kan opdoemen en schept een behoefte aan een alternatief. Waar gewenst, dient de verslavingszorg de cliënt te ondersteunen in diens zoektocht naar een nieuwe, door de persoon als positief (of hoger) gewaardeerde identiteit die richting geeft aan het (sociale) handelen.

*   ShZG wijst er met klem op dat een moralistische benadering van mensen met een psychische stoornis, die leidt tot stigmatisering, een wereldwijd fenomeen is dat met de hoogste prioriteit bestreden dient te worden. Des te meer dient gewaakt te worden voor stigmatisering in geval van verslaving; immers, de persoon is ooit zelf met het gebruik begonnen en verwijt en stigmatisering liggen op de loer.

Visie Stichting het Zwarte Gat op goede herstelondersteunende zorg:

*   ShZG is van mening dat goede herstelondersteunende zorg wordt gekenmerkt door:

∙    In samenspraak inschatten of een cliënt de regie kan nemen en dit bevorderen; de regie daar waar mogelijk bij de cliënt laten.

∙    Bevorderen dat de cliënt gebruik maakt van de positieve krachten in zichzelf en in diens omgeving.

∙    Gepersonaliseerde afstemming op de wensen en mogelijkheden van de cliënt.

∙    Streven naar duurzame oplossingen.

∙    Een transgenerationele benadering.

∙    Erkenning van het belang van zingeving en hoop voor het herstel en aandacht hiervoor tijdens de behandeling.

∙    Gebruik maken van ervaringskennis.

∙    Stimuleren van lotgenotencontacten.

∙    Uitvoering in een netwerk van organisaties (netwerkzorg).

Knelpuntenanalyse

Bij aanvang van de herziening van de MDR-SGA is een knelpuntenanalyse verricht. De projectgroep inventariseerde de knelpunten bij de afgevaardigden van de betrokken beroepsverenigingen, waarna deze binnen de richtlijn werkgroep zijn bediscussieerd. De belangrijkste knelpunten werden in de werkgroep geïdentificeerd en vertaald in uitgangsvragen voor deze MDR-SGA. Daarnaast constateerde de werkgroep een aantal knelpunten die betrekking hebben op organisatie van zorg, die in een volgende versie van de Zorgstandaard Alcohol een plaats moeten krijgen.

Door de werkgroep besproken knelpunten als input voor de herziening van de MDR-SGA:

1. Er is gebrek aan consensus bij het instellen van een patiënt op disulfiram t.a.v. de indicaties, contra-indicaties en monitoring van de patiënt en frequentie van laboratoriumonderzoek.
2. Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen met een SGA. Vrouwen hebben dikwijls een ander patroon van gebruik, latere start en langduriger gebruik voor eerste aanmelding. Hiermee wordt in de praktijk beperkt rekening gehouden.
3. Er zijn verschillen in bejegening tussen migrantengroepen en patiënten zonder migratieachtergrond. In hoeverre is er wetenschappelijke onderbouwing voor verschillen in effectiviteit en/of bejegening in behandeling bij patiënten met een SGA met een migratieachtergrond?
4. Welke behandeling ga je aan wie aanbieden (gepersonaliseerde zorg)?
5. Welke evidentie is er ten aanzien van polyfarmacie?
6. Bestaan er voorkeuren voor bepaalde vormen van psychotherapie?
7. Wat is de bijdrage en het belang van shared decision-making bij de behandeling van patiënten met een SGA?
8. Wat is de bijdrage en het belang van de inzet van ervaringsdeskundigen bij de behandeling van patiënten met een SGA?
9. Er bestaan in de praktijk van de verslavingszorg verschillen in behandelstrategie bij patiënten met een SGA. Welke zorg kan het beste worden aanbevolen?
10. Er bestaat in de praktijk vaak een langere periode tussen het doorlopen van de opeenvolgende stappen in een behandeling. Kan in deze richtlijn worden geformuleerd dat de switch naar een noodzakelijke, meer effectieve volgende stap tijdig wordt gemaakt?
11. Wat zijn de voorwaarden voor, en benodigde voorbereiding op een verblijf in een “alcohol op recept” setting?
12. Wat zijn aanbevelingen rond de ethische vragen rond het staken van de behandeling bij patiënten met een therapieresistente SGA?
13. Er is onduidelijkheid over wanneer het moment is dat de zorg voor patiënten met een ernstige, chronische en therapieresistente SGA palliatief mag worden en wat die zorg dan inhoudt. 
14. Er zijn bij patiënten met een SGA vaak comorbide problemen, zowel somatisch (hart, vaatziekten, overgewicht, diabetes etc.) als psychisch (stemming, angst, trauma, emotie regulatie) als ook sociaal (lage SES, huiselijk geweld). Wat betekent dit voor behandeling en herstel bij patiënten met een SGA?
15. Wat nog mist is wat de behandelstrategie moet zijn bij zeer ernstig alcoholgebruik, patiënten die vaak terugvallen. Hoe vaak neem je op, hoe lang, wanneer harm-reduction en op welke manier?
16. Wanneer ga je over tot een verplichte opname?
17. Zorg aan patiënten met een SGA wordt in verschillende settingen aangeboden. Wat zijn aanbevelingen voor de verschillende settingen met betrekking tot behandeling van patiënten met een SGA?
18. Een knelpunt is het grensvlak tussen algemene GGZ en verslavingszorg, bij patiënten met psychiatrische comorbiditeit. Soms staat het gebruik van alcohol een behandeling in de GGZ in de weg, ook als die behandeling een dringend noodzakelijk klinisch traject is. Wat moet dan de volgorde van behandelen zijn?
19. Hoe lang moet je mensen in behandeling/onder controle houden?
20. Hoe ga je om met medicijnen die niet voor behandeling van patiënten met een SGA zijn geregistreerd?
21. Waar en door wie kunnen patiënten met SGA en psychiatrische comorbiditeit het best behandeld worden?