Stoornissen in het gebruik van alcohol

Initiatief: NVvP Aantal modules: 37

Inleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol (SGA) behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen, met de hoogste impact op morbiditeit en mortaliteit. In de Nederlandse verslavingszorg is de hulpvraag vanwege een SGA als primaire diagnose nog altijd de meest voorkomende reden voor zorg. Een goed onderbouwde, richtlijn met duidelijke praktische aanbevelingen, op basis van de meeste recente inzichten is cruciaal om patiënten met een SGA goede zorg te kunnen verlenen.

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen, overwegingen en wetenschappelijke onderbouwing ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk en vervangt de vorige multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (MDR-SGA) uit 2009.

 

De aanbevelingen in deze richtlijn zijn zo veel mogelijk gebaseerd op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De resultaten uit gepubliceerd onderzoek werden door de werkgroep geïnterpreteerd en geformuleerd tot conclusies. Deze wetenschappelijke conclusies werden aangevuld met overwegingen uit de praktijk, waarbij zowel ervaringskennis als professionele kennis werden ingebracht. Op basis van de wetenschappelijke conclusies en praktijk overwegingen werden de aanbevelingen geformuleerd. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA in Nederland. Deze richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op herstel, verderop in dit inleidende hoofdstuk.

 

Context van de richtlijn

Deze richtlijn dient ter vervanging van de MDR-SGA uit 2009 en als onderbouwing voor de zorgstandaard alcohol welke waar nodig is aangepast in lijn met deze MDR. Sinds het uitkomen van de vorige MDR-SGA ruim tien jaar geleden is veel wetenschappelijk onderzoek verricht. Ook is de Nederlandse zorgpraktijk in de afgelopen tien jaar sterk veranderd, met onder andere ambulantisering, toegenomen inzet van ervaringsdeskundigheid, veranderingen in aard en aantal zorgaanbieders, financiering en andere aspecten van de organisatie van zorg. Hierdoor is een update van de conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA aangewezen. Deze nieuwe conclusies en aanbevelingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een SGA leiden ook tot benodigde aanpassing van de zorgstandaard alcohol.

 

In 2013 is het internationale classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, de DSM-IV, vervangen door de DSM-5. In 2018 is het internationale classificatiesysteem voor aandoeningen, de ICD-10, vervangen door de ICD-11. Veel onderzoek dat in de afgelopen tien jaar is gepubliceerd hanteert nog (deels) definities gebaseerd op de DSM-IV en/of ICD-10. Voor deze richtlijn is in de beoordeling geen onderscheid gemaakt tussen studies die gebruik maken van oude of nieuwe definities van een SGA en zijn de resultaten meegenomen ongeacht het gebruikte classificatiesysteem. 

 

In wetenschappelijk onderzoek worden doorgaans harde, objectief meetbare eindpunten gedefinieerd als uitkomst van onderzoek en effectiviteit van een bepaalde interventie. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om abstinentie op het einde van de looptijd van de studie, duur van abstinentie tijdens de observatieperiode van de studie en/of het aantal dagen abstinentie of dagen met zwaar drinkgedrag (vaak gedefinieerd als ten minste 5 eenheden alcohol op een dag) tijdens de observatieperiode van de studie. Waar mogelijk hebben wij in de conclusies en aanbevelingen onderscheid gemaakt tussen de behandeldoelstelling abstinentie en minder drinken.

 

Waar alcoholgerelateerde uitkomstmaten als abstinentie relevant zijn om op betrouwbare wijze wetenschappelijk onderzoek te kunnen verrichten, worden in de praktijk ook andere behandeleffecten relevant geacht. Daarbij kan het gaan om positieve effecten van minder drinken op zowel lichamelijk als psychosociaal functioneren, als behandeleffecten op andere uitkomsten dan alcoholgebruik. Hierbij kan worden gedacht aan persoonlijk welbevinden, sociaal maatschappelijk functioneren en ervaren kwaliteit van leven. Deze bredere kijk op behandeluitkomsten sluit aan bij een bredere herstelvisie die zich in de afgelopen jaren heeft ontwikkeld, waarbij persoonlijk herstel en maatschappelijk herstel belangrijke behandeluitkomsten zijn. Om die reden hebben wij in deze richtlijn zowel een onderdeel opgenomen over de visie op herstel vanuit patiënten perspectief (paragraaf 1.2; opgesteld door Kees C. Keuch, Rob Vos en Hendrik Hartevelt van Stichting Het Zwarte Gat), als een hoofdstuk waarin nader wordt ingegaan op interventies die zich primair richten op andere herstel domeinen dan alcoholgebruik (hoofdstuk 7).

 

Deze richtlijn is bedoeld om handvatten te bieden in de diagnostiek en behandeling van alle patiënten met een SGA. In Nederland vindt de behandeling van patiënten met een SGA plaats binnen de eerstelijnszorg, algemene geestelijke gezondheidszorg en specialistische geestelijke gezondheidszorg, inclusief verslavingszorg en forensische zorg. Handvatten ten aanzien van de zorg voor patiënten met een SGA die plaatsvindt binnen het zorgkader van de huisartsenzorg staan beschreven in de NHG-Standaard problematisch alcoholgebruik. In de MDR-SGA is zoveel mogelijk geprobeerd hierbij aan te sluiten. Een groot deel van de conclusies en aanbevelingen zal echter meer van toepassing zijn binnen de context van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, inclusief verslavingszorg en psychiatrische zorg geboden vanuit het ziekenhuis. Omdat in Nederland in toenemende mate zorg voor patiënten met een SGA wordt aangeboden vanuit algemene gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg instellingen en integrale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg wordt in deze richtlijn geen onderscheid gemaakt tussen verslavingszorg en algemene specialistische geestelijke gezondheidszorg.

 

In de MDR-SGA uit 2009 staan veel conclusies en aanbevelingen beschreven ten aanzien van de somatische complicaties van langdurig, excessief gebruik van alcohol. In de huidige herziening is eerst gefocust op herziening van conclusies en aanbevelingen die betrekking hebben op de SGA. Herziening van conclusies en aanbevelingen die betrekking hebben op somatische aspecten en somatische comorbiditeit is begin 2022 gestart. De conclusies en aanbevelingen met betrekking tot somatische aspecten uit de MDR-SGA van 2009 blijven dan ook van kracht, totdat de herziening van dit somatische deel van de MDR-SGA is voltooid, vermoedelijk in 2024.

 

In de afgelopen tien jaar is er in toenemende mate aandacht voor het belang van een geïntegreerde visie op comorbiditeit binnen de psychiatrie. Daarbij wint een transdiagnostische benadering van psychiatrische problematiek aan terrein. Deze transdiagnostische benadering komt onder andere voort uit de hoge frequentie van samengaan van verschillende psychiatrische aandoeningen, gedeelde etiologie van psychiatrische aandoeningen, waaronder gedeelde erfelijkheid, impact van trauma en stress en gedeelde effecten van interventies, waaronder medicatie en psychologische behandeling. Om die reden is in deze MDR-SGA een specifiek hoofdstuk opgenomen over psychiatrische comorbiditeit, inclusief een visie op een geïntegreerde benadering van psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met een SGA.

 

Visie op verslavingszorg vanuit patiëntenvereniging stichting het Zwarte Gat: maatschappelijk herstel is het leidende principe

 Van behandelen van de middelenverslaving naar focus op maatschappelijk herstel

Stichting het Zwarte Gat is de Nederlandse patiëntenvereniging voor verslaving. Op basis van uitwisseling van ervaringen tussen patiënten heeft patiëntenvereniging het Zwarte Gat een visie ontwikkeld op verslavingszorg en herstel, zie www.stichtinghetzwartegat.nl (vanaf 14 oktober 2022).  Stichting het Zwarte Gat (ShZG) komt op basis van deze ervaringskennis tot de volgende overwegingen die een rol zouden moeten spelen bij de Multidisciplinaire richtlijn Behandeling stoornis in het gebruik van alcohol.

Naar wat wij structureel uit onze achterban vernemen, gaat het bij mensen met een verslavingsprobleem, bij het aanpakken van hun verslaving, uiteindelijk vooral om maatschappelijk herstel en een goede kwaliteit van leven: wonen, werken, financiën, welzijn en zingeving. Juist deze aspecten spelen – zowel tijdens als na hun behandeling – een prominente en vaak doorslaggevende rol in het herstelproces bij mensen met een verslavingsprobleem.

Juist op dit vlak ervaren patiënten met verslavingsproblemen lacunes in de zorg(keten); lacunes die het risico op recidivering kunnen vergroten.

 

Overwegingen vanuit de praktijk van Stichting het Zwarte Gat

Doel van de zorg:

*   ShZG is van mening dat 'maatschappelijk herstel' het leidende principe moet zijn in de zorg voor mensen met een verslavingsprobleem.

     Dit betekent ook dat – in sommige gevallen – de zorg kan aanvangen met ondersteuning op het vlak van functioneel, persoonlijk en/of maatschappelijk herstel en zich pas in tweede instantie richt op klinisch herstel (verminderen of stoppen met gebruik van alcohol)

*   ShZG is van mening dat het behandelplan het karakter moet hebben van een herstelplan. Als mensen met een verslavingsprobleem tijdens hun behandeling een begin maken met het vormgeven van hun herstelpad, verkleint dat de kans dat hen na hun behandeling een groot zwart gat wacht. Een herstelplan moet ervoor zorgen dat er een goede samenhang in de zorgketen komt met als uitkomst optimaal maatschappelijk herstel.

 

Organisatie van de zorg:

*   ShZG is van mening dat de zorg cliëntgericht dient te zijn en dat de zorg rondom de cliënt georganiseerd dient te zijn.

*   ShZG is van mening dat alle partijen in de (zorg)keten die betrokken zijn bij de aansturing van de zorg en de oplossing de verslavingsproblematiek – waaronder zorginstellingen, justitie en reclassering, woningbouworganisaties, gemeenten, UWV  en re-integratiebedrijven – moeten samenwerken en ruimte moeten bieden om tot flexibele oplossingen te komen.

 

Inhoud van de zorg:

*   ShZG is van mening dat medewerkers binnen de verslavingszorg met een open blik naar de problemen en zorgbehoeften van mensen met een verslavingsprobleem moet kijken om van daaruit oplossingen te zoeken met inachtneming van de keuzevrijheid en zeggenschap van de cliënt.

*   ShZG is van mening dat de ervaringskennis van (ex)cliënten benut moet worden als onderdeel van herstel binnen de behandeling om daarmee empowerment van cliënten te stimuleren.

*   Voorts is ShZG van mening dat ervaringskennis zich reeds in de praktijk bewezen heeft en volop in de cliëntenbeweging aanwezig is. Het gaat daarbij om kennis over de aandoening, hoe ermee te leven, kennis over het (zorg)systeem én kennis over een mogelijke andere aanpak van verslaving gericht op herstel. ShZG pleit ervoor om deze 'stille' kennis verder te ontsluiten, uit te zuiveren en te ontwikkelen tot een derde kennisbron, die op brede schaal inzetbaar en toepasbaar is, en die gelijkwaardig dient te zijn aan de twee andere kennisbronnen: wetenschappelijke kennis en de professionele inzichten van hulpverleners.

*   ShZG is verder van mening dat een persoon met ervaringskennis zich alleen kwalificeert als ervaringsdeskundige voor een beroep of functie binnen de (verslavings-)zorg na afronding van een gerichte opleiding.

 

Bijkomende problemen / comorbiditeit:

*   ShZG is van mening dat binnen de verslavingszorg altijd aandacht dient te zijn voor de mogelijke aanwezigheid van andere psychiatrische problemen en dat deze andere problemen ook in de zorg geadresseerd dienen te worden.

*   ShZG is tevens van mening dat binnen de verslavingszorg – naast de psychiatrische problemen – ook somatische aandoeningen en sociale problemen aandacht behoeven.

*   ShZG benadrukt dat bij de behandeling van personen met een verslavingsprobleem expliciet aandacht moet worden gegeven aan de invulling van het leven na het stoppen (of aanzienlijk minderen) van het middelengebruik. Het (door rituelen omgeven) gebruik en de groep gebruikers waar de cliënt eventueel afstand van heeft genomen, hebben geen betekenis meer. Dat creëert een leegte en mogelijk een gevecht tegen de verveling die kan opdoemen en schept een behoefte aan een alternatief. Waar gewenst, dient de verslavingszorg de cliënt te ondersteunen in diens zoektocht naar een nieuwe, door de persoon als positief (of hoger) gewaardeerde identiteit die richting geeft aan het (sociale) handelen.

*   ShZG wijst er met klem op dat een moralistische benadering van mensen met een psychische stoornis, die leidt tot stigmatisering, een wereldwijd fenomeen is dat met de hoogste prioriteit bestreden dient te worden. Des te meer dient gewaakt te worden voor stigmatisering in geval van verslaving; immers, de persoon is ooit zelf met het gebruik begonnen en verwijt en stigmatisering liggen op de loer.

 

Visie Stichting het Zwarte Gat op goede herstelondersteunende zorg:

*   ShZG is van mening dat goede herstelondersteunende zorg wordt gekenmerkt door:

∙    In samenspraak inschatten of een cliënt de regie kan nemen en dit bevorderen; de regie daar waar mogelijk bij de cliënt laten.

∙    Bevorderen dat de cliënt gebruik maakt van de positieve krachten in zichzelf en in diens omgeving.

∙    Gepersonaliseerde afstemming op de wensen en mogelijkheden van de cliënt.

∙    Streven naar duurzame oplossingen.

∙    Een transgenerationele benadering.

∙    Erkenning van het belang van zingeving en hoop voor het herstel en aandacht hiervoor tijdens de behandeling.

∙    Gebruik maken van ervaringskennis.

∙    Stimuleren van lotgenotencontacten.

∙    Uitvoering in een netwerk van organisaties (netwerkzorg).

 

Knelpuntenanalyse

Bij aanvang van de herziening van de MDR-SGA is een knelpuntenanalyse verricht. De projectgroep inventariseerde de knelpunten bij de afgevaardigden van de betrokken beroepsverenigingen, waarna deze binnen de richtlijn werkgroep zijn bediscussieerd. De belangrijkste knelpunten werden in de werkgroep geïdentificeerd en vertaald in uitgangsvragen voor deze MDR-SGA. Daarnaast constateerde de werkgroep een aantal knelpunten die betrekking hebben op organisatie van zorg, die in een volgende versie van de Zorgstandaard Alcohol een plaats moeten krijgen.

 

Door de werkgroep besproken knelpunten als input voor de herziening van de MDR-SGA:

  1. Er is gebrek aan consensus bij het instellen van een patiënt op disulfiram t.a.v. de indicaties, contra-indicaties en monitoring van de patiënt en frequentie van laboratoriumonderzoek.
  2. Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen met een SGA. Vrouwen hebben dikwijls een ander patroon van gebruik, latere start en langduriger gebruik voor eerste aanmelding. Hiermee wordt in de praktijk beperkt rekening gehouden.
  3. Er zijn verschillen in bejegening tussen migrantengroepen en patiënten zonder migratieachtergrond. In hoeverre is er wetenschappelijke onderbouwing voor verschillen in effectiviteit en/of bejegening in behandeling bij patiënten met een SGA met een migratieachtergrond?
  4. Welke behandeling ga je aan wie aanbieden (gepersonaliseerde zorg)?
  5. Welke evidentie is er ten aanzien van polyfarmacie?
  6. Bestaan er voorkeuren voor bepaalde vormen van psychotherapie?
  7. Wat is de bijdrage en het belang van shared decision-making bij de behandeling van patiënten met een SGA?
  8. Wat is de bijdrage en het belang van de inzet van ervaringsdeskundigen bij de behandeling van patiënten met een SGA?
  9. Er bestaan in de praktijk van de verslavingszorg verschillen in behandelstrategie bij patiënten met een SGA. Welke zorg kan het beste worden aanbevolen?
  10. Er bestaat in de praktijk vaak een langere periode tussen het doorlopen van de opeenvolgende stappen in een behandeling. Kan in deze richtlijn worden geformuleerd dat de switch naar een noodzakelijke, meer effectieve volgende stap tijdig wordt gemaakt?
  11. Wat zijn de voorwaarden voor, en benodigde voorbereiding op een verblijf in een “alcohol op recept” setting?
  12. Wat zijn aanbevelingen rond de ethische vragen rond het staken van de behandeling bij patiënten met een therapieresistente SGA?
  13. Er is onduidelijkheid over wanneer het moment is dat de zorg voor patiënten met een ernstige, chronische en therapieresistente SGA palliatief mag worden en wat die zorg dan inhoudt. 
  14. Er zijn bij patiënten met een SGA vaak comorbide problemen, zowel somatisch (hart, vaatziekten, overgewicht, diabetes etc.) als psychisch (stemming, angst, trauma, emotie regulatie) als ook sociaal (lage SES, huiselijk geweld). Wat betekent dit voor behandeling en herstel bij patiënten met een SGA?
  15. Wat nog mist is wat de behandelstrategie moet zijn bij zeer ernstig alcoholgebruik, patiënten die vaak terugvallen. Hoe vaak neem je op, hoe lang, wanneer harm-reduction en op welke manier?
  16. Wanneer ga je over tot een verplichte opname?
  17. Zorg aan patiënten met een SGA wordt in verschillende settingen aangeboden. Wat zijn aanbevelingen voor de verschillende settingen met betrekking tot behandeling van patiënten met een SGA?
  18. Een knelpunt is het grensvlak tussen algemene GGZ en verslavingszorg, bij patiënten met psychiatrische comorbiditeit. Soms staat het gebruik van alcohol een behandeling in de GGZ in de weg, ook als die behandeling een dringend noodzakelijk klinisch traject is. Wat moet dan de volgorde van behandelen zijn?
  19. Hoe lang moet je mensen in behandeling/onder controle houden?
  20. Hoe ga je om met medicijnen die niet voor behandeling van patiënten met een SGA zijn geregistreerd?
  21. Waar en door wie kunnen patiënten met SGA en psychiatrische comorbiditeit het best behandeld worden?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-09-2023

Laatst geautoriseerd  : 18-09-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Algemene gegevens

Deze update van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 kwam tot stand in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Voor de ontwikkeling van de MDR-SGA werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld.

Voorzitter van de werkgroep was prof. dr. Arnt Schellekens (Radboud Universitair Medisch Centrum), bijgestaan door vice-voorzitter em. prof. dr. Wim van den Brink (Amsterdam Universitair Medisch Centrum). Prof. dr. Vincent Hendriks, dr. Peter Blanken en dr. Renske Spijkerman van het Parnassia Addiction Research Centre (PARC) zorgden voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn. Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde.

 

De werkgroep werd bijgestaan door een projectgroep. Deze bestond uit de projectleider van het Trimbos-instituut, de onderzoekers van het PARC, een vertegenwoordiger van Het Zwarte Gat en de (vice-)voorzitter van de werkgroep. 

 

De werkgroep kwam negen keer bij elkaar in de periode september 2020 – maart 2022. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep. Daarbij werden ze ondersteund door de projectgroep.

Samenstelling werkgroep

Auteurs

Dr. Peter Blanken

em. Prof. dr. Wim van den Brink

Prof. dr. Vincent Hendriks

Prof. dr. Arnt Schellekens

Dr. Renske Spijkerman

 

Werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze herziening van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep.

 

Joanneke van der Nagel

 

Psychiater,

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Arjen Neven

Psychiater

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Merlijn Bakkenes

 

Verpleegkundig specialist,

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Han Luijkx

 

Voormalig Verslavingsarts KNMG,

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VvGN)

Tim van Grinsven

 

Verslavingsarts

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VvGN)

Ellen Vedel

Psycholoog

Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën (VGCt)

Wilfried Ekkers

 

Psycholoog

Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP)

Jannet de Jonge

 

Psycholoog,

Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP)

Kees Keuch

 

Ervaringsdeskundige

Stichting Het Zwarte Gat

Rob Vos

 

Ervaringsdeskundige

Stichting Het Zwarte Gat

Arnt Schellekens

Psychiater,

Radboud UMC

Wim van den Brink

 

Emeritus Hoogleraar Verslavingszorg,

Amsterdam UMC

Bella Drost

Agendalid

Huisarts,

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

 

Projectgroep

Prof. Dr. Vincent Hendriks (PARC)

Dr. Peter Blanken (PARC)

Dr. Renske Spijkerman (PARC)

Prof. Dr. Arnt Schellekens (Radboudumc)

Em. Prof. Dr. Wim van den Brink (Amsterdamumc)

Hendrik Hartevelt (voorzitter Het Zwarte Gat) in de opstartfase

Kees Keuch (Het Zwarte Gat)

Drs. Els Bransen (Trimbos-instituut)

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn werd verzorgd door Parnassia Addiction Research Centre (PARC)

Prof. dr. Vincent Hendriks

Dr. Peter Blanken

Dr. Renske Spijkerman

 

Projectleiding

Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde en verzorgde de administratieve ondersteuning

Drs. Els Bransen

Marjolein de Vries

Belangenverklaringen

De map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de NVvP.

Werkwijze

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de MDR Alcohol werden per onderwerp/uitgangsvraag één of meer systematische literatuurstudies uitgevoerd, waarbij de databanken van MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane Database of Systematic Reviews werden geraadpleegd tot en met de meest recente sluitingsdatum. Per onderwerp/uitgangsvraag werd – wanneer voorhanden – uitgegaan van de meest recente systematische review of meta-analyse van gecontroleerde studies. Deze werd aangevuld met later gepubliceerde gecontroleerde studies van voldoende omvang en kwaliteit.

De geselecteerde (aanvullende) studies voldeden aan elk van de volgende criteria:

•    Het onderzoek is vanaf 2000 gepubliceerd in een peer-reviewed (voornamelijk Engelstalig) wetenschappelijk tijdschrift.

•    Het onderzoek betreft een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) of een goed opgezette gecontroleerde studie met niet-gerandomiseerde vergelijkingsgroep(en) van voldoende omvang.

     Een enkele keer wordt een case serie genoemd, indien gecontroleerde studies met voldoende omvang niet voorhanden zijn en een case studie wel relevante aanvullende informatie bevatte.

•    De onderzochte groep betreft personen met een stoornis in het gebruik van alcohol volgens de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV/-5; American Psychiatric Association, 2000, 2013) of de International Classification of Diseases (ICD-10/-11; World Health Organization, 1994, 2018).

•    De onderzochte behandeling betreft een psychologische, farmacologische, of overige interventie die gericht is op ten minste het gebruik van alcohol.

•    De uitkomstmaat in het onderzoek betreft ten minste een kwantitatieve maat van het gebruik van alcohol, in termen van dagen/eenheden/frequentie van gebruik en/of abstinentie volgens zelfrapportage of biomarker.

 

Bij het beoordelen van de methodologische kwaliteit en bewijskracht van het onderzoek is gebruikgemaakt van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) methodiek (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2007) (zie tabel 1).

 

Tabel 1 Beoordeling van de kwaliteit van studies volgens EBRO 

A1 Systematische reviews en meta-analyses van goede kwaliteit van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Gerandomiseerd dubbelblind* vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

B     Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

C     Niet-vergelijkend onderzoek

[ D     Mening van deskundigen ]

*    De eis ten aanzien van dubbelblind onderzoek is uitsluitend van toepassing op farmacologische studies onderzoek en niet op psychologisch onderzoek.

 

Kwalitatief goede systematische reviews en meta-analyses hebben het hoogste kwaliteitsniveau: A1. De werkgroep heeft de kwaliteit van systematische reviews en meta-analyses niet formeel beoordeeld, maar in de bespreking in de MDR wordt wél ingegaan op de kwaliteit van de systematische review of meta-analyse en de kwaliteit en omvang van de daarin opgenomen RCTs.

 

Kwalitatief goede RCTs hebben het één na hoogste kwaliteitsniveau: A2. Het kwaliteitsniveau van RCTs kon door de werkgroep worden afgewaardeerd van A2 naar B (of eventueel C) in geval er sprake was van één ernstige of meerdere (ook minder ernstige) beperkingen in het onderzoek die de  validiteit van de bevindingen bedreigen (bias). Als mogelijke beperkingen van RCTs gelden de volgende bedreigingen, zoals geformuleerd door GRADE: bias arising from the randomization process, bias due to deviations from the intended interventions, bias due to missing outcome data, bias in measurement of the outcome, en bias in selection of the reported result (Sterne et al., 2019).

 

De omvang van de onderzochte groep patiënten in een RCT speelt binnen GRADE geen rol in het beoordelen van studiebeperkingen, aangezien de omvang van een studie wordt meegewogen in de meta-analyse. Voor de onderhavige MDR is besloten om RCTs met minder dan 25 patiënten per onderzoeksconditie af te waarderen, van A2 naar B (of naar C in geval van aanvullende studiebeperkingen). Hierop werd één uitzondering gemaakt: RCTs met minder dan 25 patiënten per conditie die ten minste een medium (moderate) effect laten zien (d ≥ 0,50 of NNT ≤ 4) werden niet afgewaardeerd en behielden het kwaliteitsniveau A2 (tenzij andere studiebeperkingen afwaardering naar B alsnog noodzakelijk maakten). RCTs met minder dan 20 patiënten per onderzoeksconditie werden niet meegenomen in de onderbouwing van de MDR en zijn niet opgenomen in de evidentietabellen.

 

Formulering en bewijskracht van de conclusies

De conclusies in de MDR zijn voornamelijk gebaseerd op systematische reviews en meta-analyses (indien voorhanden) en op RCTs van A2 kwaliteit. Informatie uit studies van B kwaliteit is alleen in uitzonderlijke gevallen in de conclusie meegenomen. Bij het formuleren van de conclusies in de MDR-SGA werden de standaardformuleringen gehanteerd die in tabel 2 zijn weergegeven.

 

Bij elke conclusie in de MDR wordt aangegeven hoe zeker de werkgroep is over de geformuleerde conclusie (‘zekerheid/vertrouwen'), zie tabel 3. Bij de betekenis van de zekerheid/vertrouwen van de conclusies  heeft de werkgroep zich gebaseerd op de indeling van GRADE (Balshem et al., 2011).

 

Tabel 2 Gestandaardiseerde formulering van conclusies 

Studie(s) en uitkomsten

Formulering van de conclusie

In geval van kwalitatief goede systematische reviews of meta-analyses (A1 niveau) met eenduidige, robuuste bevindingen die in dezelfde richting wijzen

Het is aangetoond dat xxxxx wel/niet effectief is …..

In geval van kwalitatief goede systematische reviews of meta-analyses (A1) met onzekere – niet robuuste of tegenstrijdige – bevindingen

Er is geen consistent bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van xxxxx .....

In geval van 2 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) die allemaal in dezelfde richting wijzen

Het is waarschijnlijk dat xxxxx effectief is …..

Het is waarschijnlijk dat xxxxx niet effectief is …..

In geval van 3 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) die overwegend in dezelfde richting wijzen

Er zijn aanwijzingen dat xxxxx effectief kan zijn ….. Er zijn aanwijzingen dat xxxxx niet effectief is …..

In geval van 1 kwalitatief goede RCT (van A2 niveau)

Er is enige aanwijzing dat xxxxx effectief kan zijn ….. Er is enige aanwijzing dat xxxxx niet effectief is …..

In geval van 2 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) met tegenstrijdige bevindingen

Er zijn conflicterende bevindingen ten aanzien van de effectiviteit van xxxxx …..

In geval van ontbreken van systematische reviews en meta-analyses en RCTs (van A2 niveau)

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van xxxxx .....

 

Tabel 3 Zekerheid/vertrouwen in de conclusies 

Zekerheid/ Vertrouwen

Interpretatie

  • Niveau 1 – Hoog

⊕⊕⊕⊕

Wij zijn (vrijwel) zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen.

  • Niveau 2 – Redelijk

⊕⊕⊕⊝

Wij zijn redelijk zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen, maar sluiten die mogelijkheid niet uit.

  • Niveau 3 – Laag

⊕⊕⊝⊝

Wij zijn niet zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen; uiteindelijk is het zeer goed mogelijk dat toekomstig onderzoek tot een (aanzienlijke) aanpassing van deze conclusie zal leiden.

  • Niveau 4 – Zeer laag

⊕⊝⊝⊝

In het geval van dit niveau van bewijskracht wordt in de MDR geen conclusie geformuleerd.

 

 

Werkwijze formuleren van overwegingen en aanbevelingen

 De werkgroep heeft aanbevelingen geformuleerd op basis van de conclusie(s) uit de wetenschappelijke literatuur, praktijkkennis en ervaringskennis. Voor het opstellen van een aanbeveling is naast het niveau  van evidentie ook de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten, de waarden en voorkeuren van patiënten en professionals, alsmede de organisatie van zorg en de kosten meegewogen om te komen tot het formuleren van aanbevelingen. Als meer factoren ter bepaling van de sterkte van de aanbeveling dezelfde richting uitwijzen, kan de werkgroep besluiten tot een sterke aanbeveling.

 

Overwegingen 

In de zogeheten ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ is beschreven hoe de werkgroep tot de aanbevelingen is gekomen. Hierbij is gebruik gemaakt van de checklist "Van bewijs naar aanbeveling". Deze checklist is ontwikkeld door de GRADE Working Group Nederland en geeft een overzicht van factoren die mede bepalen wat de inhoud en sterkte van aanbevelingen kunnen zijn.

Deze factoren zijn:

  • Kwaliteit van het bewijs (hoog, matig, laag, zeer laag), inclusief: sterkte van het effect, consistentie van het bewijs,
  • Balans tussen gewenste en ongewenste effecten (effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties, strekte van effect, klinische relevantie van effect)
  • Patiënten perspectief (bijvoorbeeld behoeften van de patiënt, te verwachten compliance en tevredenheid)
  • Professioneel perspectief (kennis en ervaring met technieken, risico's die professionals lopen, verwachte tijdsbesparing/-investering)
  • Middelenbeslag
  • Organisatie van zorg (bijvoorbeeld veranderingen in zorgproces, infrastructuur, vergoeding door verzekeraars)
  • Maatschappelijke perspectief

Naast bovengenoemde factoren uit de checklist is waar nodig in de ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ iets geschreven over:

  • Industriële belangen
  • Extrapoleerbaarheid van resultaten vanuit studies rond een vergelijkbaar ziektebeeld of een vergelijkbare leeftijdscategorie.

 Aanbevelingen

Bij het formuleren van aanbevelingen hanteerde de werkgroep de volgende uitgangspunten:

Aanbevelingen dienen:

  • Ondubbelzinnig te zijn
  • Begrijpelijk te zijn voor mensen die niet de volledige richtlijn hebben gelezen
  • Gebaseerd te zijn op het best beschikbare bewijs
  • Te beginnen met hetgeen gedaan moet worden en dienen zo specifiek als mogelijk te zijn over de exacte handeling die wordt aanbevolen en de groep mensen voor wie deze is bedoeld.

Concreet betekent dit: gebruik directe instructies en begin met een werkwoord

  • Voldoende informatie bevatten maar geen onnodige details bevatten.

Bij totstandkoming van aanbevelingen dient men (volgens de handleiding van NICE):

  1. Consensus te bereiken binnen de richtlijnwerkgroep
  2. Alle informatie op te nemen die de lezer nodig heeft
  3. Weer te geven wat de ‘kracht’ van een aanbeveling is (zie tabel 4) Een aanbeveling kan sterk of zwak (conditioneel) zijn. Een zwakke aanbeveling geeft de meeste ruimte om met de patiënt over alternatieven te praten.

 

Tabel 4. Afweging sterke of zwakke aanbeveling

 

Professionele en ervaringsafwegingen sterk

Professionele en ervaringsafwegingen zwak

Evidentie sterk

Sterke aanbeveling

Sterke aanbeveling, met inachtneming praktijk overwegingen

Evidentie zwak

Sterke aanbeveling onder voorwaarden mogelijk

Zwakke aanbeveling

 

  1. Jargon en vaag taalgebruik vermijden
  2. De betrokkenheid van de patiënt te benadrukken bij besluiten rond behandeling en zorg. Gebruik werkwoorden als ‘aanbieden’, ‘overwegen’ en ‘bespreken’ in aanbevelingen in plaats van ‘voorschrijven’ of ‘toedienen’, om de rol van de patiënt in de besluitvorming rond behandeling en zorg te benadrukken.

Standaardformulering van de aanbevelingen

De sterkte van een aanbeveling reflecteert de mate van vertrouwen waarin voor de groep van patiënten voor wie de aanbevelingen zijn bedoeld, de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Met het oog op zo groot mogelijke duidelijkheid en uniformiteit in de aanbevelingen is gekozen voor een aantal standaardformuleringen (zie Tabel 5)

 

Tabel 5. Standaardformulering van aanbevelingen

 

Aanbeveling positief

Aanbeveling negatief

Sterke aanbeveling

- is aan te bevelen…

- wordt ontraden…

Zwakke aanbeveling

- overweeg…

- wees terughoudend met…

 

Leeswijzer

In de literatuurstudie voor het hoofdstuk over screening, classificatie, diagnostiek, indicatiestelling, monitoring en evaluatie (hoofdstuk 2) en voor de hoofdstukken over overige behandelingen gericht op reductie van drugsgebruik (hoofdstuk 6) en herstel ondersteunende interventies (hoofdstuk 7) hebben wij geen gebruik gemaakt van de systematische methode die wij voor de andere hoofdstukken gevolgd hebben. De tijdspanne waarbinnen de richtlijn opgeleverd moest worden, liet dit niet toe. Wél hebben wij voor deze hoofdstukken uitgebreid gezocht in de PubMed database en waar mogelijk gebruikgemaakt van beschikbare systematische reviews of meta-analyses.

 

In hoofdstuk 3, Behandeling intoxicatie en detoxificatie, hebben wij geen systematische literatuurstudie uitgevoerd, maar zijn de aanbevelingen overgenomen van de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al., 2017), waar mogelijk aangevuld met recentere (internationale) richtlijnen.

 

In elk van de interventie hoofdstukken (4 t/m 6) wordt eveneens ingegaan op de behandeling van specifieke subgroepen personen met een stoornis in het gebruik van alcohol – zoals jongeren en ouderen, mannen en (zwangere) vrouwen, mensen met verschillende culturele of etnische achtergronden of mensen met een (licht) verstandelijke beperking – voor zover daarover literatuur beschikbaar is welke voldoet aan de bovengenoemde criteria. Zie ook tekstbox 1.

 

In hoofdstuk 7 worden interventies besproken die gericht zijn op andere herstel domeinen dan gebruik van alcohol.

 

In hoofdstuk 8 en 9 wordt specifiek aandacht besteed aan respectievelijk psychiatrische comorbiditeit en comorbide middelenstoornis(sen). In de studies die hierover in het systematische literatuuronderzoek gevonden werden, hebben wij gekeken naar (1) het effect van de interventie op het gebruik van alcohol en – voor zover beschikbaar – op de comorbide psychiatrische of comorbide middelenstoornis(sen), en (2) de invloed (moderatie) van de comorbide psychiatrische of middelenstoornis op de uitkomsten wat betreft het alcoholgebruik.

 

Hoofdstuk 10, ten slotte, presenteert een beslisboom voor een gedifferentieerde (gepersonaliseerde) zorgtoewijzing van patiënten aan de hand van de wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen uit de voorgaande hoofdstukken.

 

Tekstbox 1. Specifieke aandacht voor subgroepen in de behandeling van alcoholverslaving

 

Referenties: Inleiding

American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). (4th edition ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

 

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association.

 

Balshem, H., Helfand, M., Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., . . . Guyatt, G. H. (2011). GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol, 64(4), 401-406. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015

 

Dijkstra, B., Van Oort, M., Schellekens, A., De Haan, H., & De Jong, C. (Eds.). (2017). Richtlijn detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort / Utrecht (NL): Stichting Resultaten Scoren / Perspectief Uitgevers.

 

Hallers-Haalboom, E. T., Langeland, W., Kunst, L. E., & Bekker, M. H. J. (2017). Sekse en gender bij problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol. Bron: www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/4decd06e08810815ef45d2e9451392ad.pdf

 

Ray, L. A., Du, H., Green, R., Roche, D. J. O., & Bujarski, S. (2021). Do behavioral pharmacology findings predict clinical trial outcomes? A proof-of-concept in medication development for alcohol use disorder. Neuropsychopharmacology, 46(3), 519-527. doi:10.1038/s41386-020-00913-3

 

Schick, M. R., Spillane, N. S., & Hostetler, K. L. (2020). A Call to Action: A Systematic Review Examining the Failure to Include Females and Members of Minoritized Racial/Ethnic Groups in Clinical Trials of Pharmacological Treatments for Alcohol Use Disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 44(10), 1933-1951. doi:10.1111/acer.14440

 

Sterne, J. A. C., Savovic, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., . . . Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 366, l4898. doi:10.1136/bmj.l4898

 

Swartz, H., & Fournier, J. (2019). Can network meta-analysis substitute for direct comparisons in Psychotherapy Trials? JAMA Psychiatry, 76(7), 678-679. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.0243

 

World Health Organization (WHO). (1994). International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization.

 

World Health Organization (WHO). (2018). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization.

Volgende:
Screening, Classificatie, Diagnostiek, Indicatiestelling, Monitoring en evaluatie