Farmacologische behandelingen

Conclusies Comorbide stoornis in cocaïnegebruik

Er werden in totaal 9 gerandomiseerde studies gevonden naar de effectiviteit van farmacotherapie gericht op de alcoholstoornis bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik en ook een stoornis in het gebruik van cocaïne. Zes van de 9 trials hadden betrekking op behandeling met naltrexon bij in totaal 783 patiënten (Kampman et al., 2015; Pettinati et al., 2008a, 2008b, 2014; Schmitz et al., 2004, 2009), 2 trials hadden betrekking op behandeling met disulfiram bij in totaal 330 patiënten (Pettinati et al., 2008a, Carroll et al. 1998; 2000) en in 1 trial werd de effectiviteit van topiramaat bij 170 patiënten onderzocht (Kampman et al., 2015). In geen van de 6 trials naar behandeling met naltrexon bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne, bleek naltrexon (50 - 150 mg/dag) als aanvulling op een psychologische interventie effectiever dan placebo in het bevorderen van abstinentie of verminderen van alcohol- en cocaïnegebruik. In sommige trials werden wel enkele positieve effecten gevonden op een secundaire uitkomstmaat of – op basis van een post-hoc analyse - voor een subgroep, maar de aanwijzingen zijn te beperkt en onvoldoende robuust om hier conclusies aan te verbinden.

Wat betreft de evidentie voor disulfiram bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en een comorbide stoornis in cocaïnegebruik, zijn de uitkomsten minder eenduidig. In de trial van Pettinati et al. (2008a) bleek er geen verschil op de primaire uitkomstmaten tussen patiënten die in aanvulling op CGT disulfiram (250mg/dag) (blind), naltrexon (100mg/dag), de combinatie disulfiram (250mg/dag) en naltrexon (100mg/dag) of placebo hadden ontvangen. In de studie van Carroll et al. (1998; 2000) werd wel een positief effect gevonden van disulfiram (250-500mg/dag) als aanvulling op cognitieve gedragstherapie (CGT), 12 stappen behandeling (12SF) of medicatiemanagement (MM), maar het drop-out percentage in deze studie was zeer hoog (65%) en de studie had een hoog risico op bias.

Tot slot vonden Kampman et al. (2015) geen effecten van topiramaat (330mg/dag) ten opzichte van placebo op de primaire uitkomstmaten voor alcohol- en cocaïnegebruik.

Er zijn geen studies gevonden naar de effectiviteit van overige geregistreerde en 'tweedekeus' off-label medicijnen in het verminderen van alcoholgebruik (en in het verminderen van cocaïnegebruik) bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

Tot slot zijn er geen trials gevonden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne is onderzocht.

Op basis van de gevonden literatuur worden de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat naltrexon (50 - 150 mg/dag) als aanvulling op een psychologische behandeling niet effectief is in het verminderen van alcoholgebruik (en ook niet in het verminderen van cocaïnegebruik) bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

                 A2   Pettinati et al. (2014); Pettinati et al. (2008a)

                 B     Pettinati et al. (2008a; 2008b); Kampman et al. (2015 – trial register); Schmitz et al. (2004; 2009).

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat disulfiram (250-500mg/dag) niet effectief is in het verminderen van alcoholgebruik (en ook niet in het verminderen van cocaïnegebruik) bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

                 A2   Pettinati et al. (2008a)

                 B     Carroll et al. (1998, 2004)

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat topiramaat (300 mg/dag) als aanvulling op CGT niet effectief is in het verminderen van alcoholgebruik (en ook niet in het verminderen van cocaïnegebruik) bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

                 A2   Kampman et al. (2013)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van de overige geregistreerde en 'tweedekeus' off-label medicijnen in het verminderen van alcoholgebruik (en in het verminderen van cocaïnegebruik) bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van farmacologische behandelingen bij jongeren met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne.

                 D     Mening van de werkgroep

Conclusies Comorbide stoornis in cannabisgebruik

Er werden geen studies gevonden waarin de effectiviteit van farmacotherapie is onderzocht bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cannabis. Ook uit de literatuurstudie voor de multidisciplinaire richtlijn voor niet-opioïde drugs kwamen geen meta-analyses, systematische reviews of individuele studies naar farmacotherapie bij patiënten met een stoornis in zowel alcohol- als cannabisgebruik naar voren.

Vanwege het gebrek aan studies wordt de volgende conclusie getrokken:

Niveau 3    Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van farmacologische behandeling gericht op behandeling van de stoornis in alcoholgebruik bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cannabis.

Conclusie Comorbide stoornis in het gebruik van opioïden

Medicatie gericht op de alcoholstoornis

Uit ons literatuuronderzoek kwamen geen gecontroleerde studies naar voren waarin de effectiviteit van farmacotherapie gericht op behandeling van de alcoholstoornis is onderzocht bij patiënten met zowel een alcoholstoornis als een stoornis in het gebruik van opioïden. Volgens de APA-richtlijn voor alcoholstoornissen (Reus et al., 2017) kan farmacotherapie gericht op de alcoholstoornis gelijktijdig worden toegepast met de gebruikelijke farmacotherapeutische behandeling voor stoornissen in het gebruik van opioïden, zoals buprenorfine en methadon (Reus et al., 2017). Gelijktijdige behandeling met de opioïd-antagonisten nalmefeen en naltrexon wordt ontraden als verwacht wordt dat het gebruik van opioïden niet gestaakt kan worden of reeds gestaakt is. Vanwege de beperkte therapietrouw wordt aanbevolen om een onderhoudsbehandeling met naltrexon - indien mogelijk – te combineren met een ondersteunende psychosociale interventie (van den Brink, van de Glind & Schippers, 2012).

Medicatie gericht op de stoornis in het gebruik van opioïde drugs

Een review op basis van 15 studies (waarvan 3 trials) (Srivastava et al., 2008) en secundaire analyses van een trial naar heroïne op medisch voorschrift (Haassen et al., 2009) suggereert dat behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van opioiden met methadon waarschijnlijk niet leidt tot een toename in alcoholgebruik bij deze patiënten. De meeste studies in de review van Srivastava et al. (2008) lieten geen verandering in alcoholgebruik zien. In de secundaire analyse van Haassen et al. (2009) bleek behandeling met methadon of heroïne op medisch voorschrift zelfs samen te hangen met een afname in alcoholgebruik, waarbij de afname sterker was voor patiënten die heroïne op medisch voorschrift hadden ontvangen. Hoewel een aantal studies in de review van Srivastava et al. (2008) waarschijnlijk ook betrekking hadden op patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïden en een comorbide alcoholstoornis, biedt het review verder geen inzicht in het effect van methadon-behandeling op het alcoholgebruik van deze groep patiënten.

In aanvullend literatuuronderzoek vonden we 1 klinische trial naar de effectiviteit van gebruikelijke behandelingen met opioïden in het verminderen van alcoholgebruik bij patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïden en een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol (Nava et al.,2008). Volgens de resultaten van deze open label trial bij 218 patiënten was het alcoholgebruik na 12 maanden afgenomen bij zowel patiënten die buprenorfine als patiënten die methadon hadden ontvangen. Wanneer de hoogste doseringen van beide medicijnen werden vergeleken, bleek de afname in alcoholcraving en alcoholgebruik sterker in de buprenorfine- dan in de methadon-groep.

Tot slot zijn er geen trials gevonden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïde drugs is onderzocht.

Niveau 3    Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van farmacotherapie gericht op behandeling van een stoornis in alcoholgebruik bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïde drugs. Natuurlijk dienen naltrexon en nalmefeen niet als behandeling voor de alcoholstoornis te worden voorgeschreven zolang patiënten nog opioïden gebruiken.

                A1   Reus et al. (2017); Van den Brink et al., (2013)

Niveau 3    Er is enige aanwijzing dat behandeling van een stoornis in het gebruik van opioïde drugs met methadon als aanvulling op een psychologische behandeling niet tot een toename in alcoholgebruik leidt bij patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïden en een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A2   Srivastava et al. (2008); Nava et al. (2008)

                 B     Haassen et al. (2009)

Niveau 3    Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van farmacologische behandelingen bij jongeren met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïde drugs.

                 D     Mening van de werkgroep

Conclusies Comorbide stoornis in het gebruik van tabak

Medicatie gericht op de alcoholstoornis

Om inzicht te krijgen in de evidentie voor het effect van farmacotherapie gericht op de alcoholstoornis bij patiënten met een stoornis in het gebruik van zowel alcohol als tabak, hebben we de review van Thurgood et al. (2016) als startpunt genomen en aanvullend literatuuronderzoek verricht. Voor acamprosaat vonden we geen trials die betrekking hadden op patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van tabak maar wel 1 studie met secundaire analyses op trial data die voldeed aan onze inclusiecriteria (Mason & Lehert, 2009). Volgens deze secundaire analyse was 6 maanden behandeling met acamprosaat effectief in het reduceren van alcoholgebruik bij patiënten met een alcoholstoornis ongeacht of deze patiënten rookten of in het afgelopen jaar drugs hadden gebruikt. Voor naltrexon vonden we geen trials maar wel twee secundaire analyses die voldeden onze criteria (Anton et al., 2018; Fucito et al., 2012). In beide secundaire analyses – gebaseerd op twee afzonderlijke trials bij patiënten met een alcoholstoornis - was naltrexon effectiever in het reduceren van alcoholgebruik bij patiënten die rookten dan bij patiënten die dat niet deden. Wat betreft de effecten van acamprosaat en naltrexon op het rookgedrag, bleek er geen verschil in het aantal patiënten dat was gestopt of geminderd met roken tussen de beide medicatiegroepen en de placebogroep. Voor varenicline vonden we 1 trial waarin de effectiviteit van 16 weken behandeling met varenicline was onderzocht bij patiënten met een alcoholstoornis die rookten (O’Malley, et al., 2018). Behandeling met varenicline bleek niet effectiever dan placebo in het reduceren van het aantal heavy drinkdagen bij deze patiënten maar wel in het bevorderen van abstinentie van roken. Tot slot vonden we geen trials of studies met secundaire analyses naar de effectiviteit van baclofen of topiramaat die voldeden aan onze inclusiecriteria.

Medicatie gericht op de stoornis in tabaksgebruik

Wat betreft farmacotherapie gericht op de stoornis in het gebruik van tabak hebben we gebruik gemaakt van de Cochrane review van Apollonio et al. (2016). In het review werd op basis van 34 studies bij 5.796 patiënten met een stoornis in alcohol- of druggebruik het afzonderlijke effect van drie typen behandelingen gericht op het stoppen met roken onderzocht: psychologische, farmacotherapeutische of combinatie van psychologische en farmacologische behandeling. Het aanbieden van een psychologische behandeling bleek niet effectiever dan treatment as usual in het bevorderen van abstinentie van roken bij patiënten met een stoornis in alcohol- of drugsgebruik. Farmacotherapie en gecombineerde behandelingen bleken wel effectief. De kwaliteit van de evidentie was volgens Apollonio et al. (2016) laag. In aanvullende analyses bij rokers met alleen een alcoholstoornis werd door Appolonio et al. (2016) een positief effect van stoppen-met-roken interventies gevonden op abstinentie van roken bij patiënten in behandeling voor of in remissie van een stoornis in alcoholgebruik (RR 1.57, 95%-CI: 1.27–1.95; I²=45%; 17 RCTs met 2.467 deelnemers). In het merendeel van de trials werd het effect van farmacotherapie of een combinatie van farmacotherapie en counseling onderzocht. Tot slot bleek het aanbieden van interventies gericht op stoppen met roken niet geassocieerd met de kans op abstinentie van alcohol- of drugsgebruik. Na het verschijnen van de hierboven beschreven review en meta-analyse is nog 1 trial van voldoende omvang gepubliceerd (O’Malley, et al., 2018). Behandeling met varenicline bij patiënten met een alcoholstoornis die rookten bleek niet effectief in het reduceren van heavy drinking days maar wel in het bevorderen van abstinentie van roken. Hoewel de gunstige effecten van stoppen-met-roken interventies in de review van Apollonio et al. (2016) sterker waren bij patiënten die voor hun alcoholstoornis behandeling ontvingen dan bij patiënten met een alcoholstoornis in remissie, konden Apollonio et al. (2016) op basis van de beschikbare data en twee aanvullende studies (Joseph et al., 2004; Nieva et al., 2011) niet vaststellen of een behandeling gericht op roken beter tijdens of na behandeling van de alcoholstoornis kan worden aangeboden.

Een relatief nieuwe interventie die mogelijk effectief zou kunnen zijn in het bevorderen van stoppen met roken bij rokers met een alcoholstoornis is het gebruik van nicotine-houdende elektronische sigaretten (E-sigaretten). Onder gezondheidsexperts staat de toepassing van E-sigaretten voor de behandeling van tabaksverslaving nog ter discussie en zijn de meningen sterk verdeeld (Balfour et al., 2021; Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, 2020). Volgens de US Preventive Task Force en andere richtlijnen (Banks, Yazidjoglou, Brown, & Day, 2021) kunnen er - vanwege het beperkte aantal studies - nog geen uitspraken worden gedaan over de effectiviteit van E-sigaretten in het bevorderen van abstinentie van roken bij volwassenen met een stoornis in tabaksgebruik. De conclusie van een zeer recente Cochrane review met niet eerder gepubliceerde studies is echter dat er wel enige evidentie is voor een gunstig effect van E-sigaretten voor stoppen met roken bij zware rokers (Hartmann-Boyce et al., 2021). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van E-sigaretten bij patiënten met een alcoholstoornis die verslaafd zijn aan roken.

Tot slot zijn er geen trials gevonden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van tabak is onderzocht.

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat acamprosaat en naltrexon bij patiënten met een alcoholstoornis die roken, wel effectief kunnen zijn in het bevorderen van alcoholabstinentie en het verminderen van alcoholgebruik, maar waarschijnlijk niet in het verminderen van tabaksgebruik. Voor naltrexon is het reducerend effect op alcoholgebruik mogelijk zelfs sterker voor rokers dan voor niet-rokers.

                 B     Anton et al. (2018); Fucito et al. (2012); Mason & Lehert (2009) 

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat varenicline niet effectief is in het bevorderen van abstinentie van alcoholgebruik maar wel van roken bij patiënten met een alcoholstoornis die ook roken. 

                 A2   O’Malley et al. (2018)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat farmacotherapie voor de behandeling van een stoornis in tabaksgebruik - alleen of in combinatie met een psychologische behandeling – effectief is in het bevorderen van abstinentie van roken bij patiënten met een alcoholstoornis die ook roken.

                 A1   Apollonio et al. (2016)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over mogelijke effecten van het aanbieden van een gelijktijdige ten opzichte van een sequentiële behandeling voor een stoornis in tabaksgebruik, bij patiënten met een alcoholstoornis die roken.

                 A1   Apollonio et al. 2016

                 B     Joseph et al. 2004; Nieva et al., 2011

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat E-sigaretten effectief kunnen zijn in het bevorderen van abstinentie van roken bij volwassen met een stoornis in tabaksgebruik. Vanwege het ontbreken van onderzoek bij patiënten met een alcoholstoornis die ook roken, kunnen er echter geen uitspraken worden gedaan over de effectiviteit van E-sigaretten ter bevordering van abstinentie van roken bij deze groep patiënten.                

                 A1   Hartmann-Boyce et al. 2021

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van farmacologische behandelingen bij jongeren met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van tabak.

                 D     Mening van de werkgroep

Psychologische behandelingen

Conclusies Psychologische behandelingen

Voor het in kaart brengen van de evidentie voor psychologische behandelingen bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en een comorbide middelenstoornis is gebruikgemaakt van de Cochrane review van Klimas et al. (2013; 2018) naar de effectiviteit van psychologische behandelingen in het verminderen van alcoholgebruik bij mensen die problematisch alcohol en drugs gebruiken. Dit review had betrekking op 7 trials maar bevatte slechts 1 trial met voldoende patiënten met zowel een alcoholstoornis als een comorbide middelenstoornis. De uitkomsten van de review bieden onvoldoende basis voor verdere conclusies. Ook inspectie van de meta-analyse van Magill & Ray (2019) naar de effectiviteit van CGT voor de behandeling van stoornissen in alcohol- druggebruik leverde geen trials op die voldeden aan onze inclusiecriteria. Wat betreft de effectiviteit van CM bleek uit secundaire analyses van meerdere gepoolde gecontroleerde studies dat de aan- of afwezigheid van een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol geen effect had op de effectiviteit van CM bij patiënten met een stoornis in het gebruik van drugs (Rash et al., 2008a; Byrne & Petry, 2011). Voor roken laat een recente meta-analyse op basis van 13 studies zien dat CM effectief is in het bevorderen van abstinentie (12 studies) en verminderen van roken aan het eind van de behandeling (6 studies) bij patiënten met een stoornis in alcohol- of druggebruik die roken (Secades-villa et al., 2020). Tot slot is het aannemelijk dat de conclusie over de effectiviteit van CM bij comorbide middelenstoornissen uit de multidisciplinaire richtlijn voor niet-opioïde drugs ook van toepassing is op patiënten met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide middelenstoornis. Deze conclusie luidt dat er geen direct bewijs is, maar dat het wel waarschijnlijk is, dat CM effectief is in het bevorderen van abstinentie van alcoholgebruik, ongeacht de aan- of afwezigheid van een comorbide middelenstoornis.

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in het bevorderen van abstinentie of verminderen van alcoholgebruik bij patiënten met stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van middelen.

                 A1   Hendriks et al. (2018); Klimas et al. (2013; 2018); Magill & Ray (2019)

Niveau 2

Er is geen direct bewijs, maar gezien de grote diversiteit in populaties waarbinnen de effectiviteit van contingentie management is onderzocht, is het waarschijnlijk dat contingentie management ook effectief is in het bevorderen van abstinentie van alcohol bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol, ongeacht de aan- of afwezigheid van een comorbide stoornis in het gebruik van middelen.

                 A1   Secades-Villa et al. (2020)

                 A2   Hendriks et al., 2018; Andrade et al., 2012; Byrne & Petry (2011); Rash et al. (2008a)

Farmacologische behandelingen

Stoornissen in alcoholgebruik en stoornissen in het gebruik van andere middelen als cocaïne, heroïne, cannabis en tabak komen vaak samen voor. Volgens patiëntregistratiegegevens van de Nederlandse verslavingszorg was bij ongeveer een derde van de patiënten die in 2015 primair voor alcoholproblematiek in behandeling kwamen (N= 30.758) ook sprake van secundaire of tertiaire middelenproblematiek, zoals stoornissen in het gebruik van cannabis (8%), harddrugs (10%: 7% cocaïne, 1% amfetamine en 2% opioïde drugs), medicijnen (4%) of tabak (21%). Daarnaast werd bij 5.558 patiënten die primair voor een andere middelgerelateerde stoornis in behandeling kwamen alcohol als secundair of tertiair probleem geregistreerd. Dit gold vooral voor patiënten die primair in behandeling kwamen voor cocaïne (32%), cannabis (29%) of heroïne (20%) (Wisselink et al., 2016).

Hieronder beschrijven we de uitkomsten voor de stoornissen in het gebruik van middelen die het vaakst in combinatie met een alcoholstoornis voorkomen. Dit zijn: cocaïne, cannabis, opioïden en tabak. Bovendien beperken we ons tot de voor SGA geautoriseerde medicijnen acamprosaat, disulfiram, naltrexon en nalmefeen en de 'tweedekeus' off-label medicijnen topiramaat, baclofen gabapentine en varenicline.

Comorbide stoornis in cocaïnegebruik

Medicatie gericht op de alcoholstoornis

Naltrexon

De effectiviteit van naltrexon voor de behandeling van een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne is in zes gerandomiseerde studies (van voldoende omvang) bij in totaal 783 patiënten onderzocht (Kampman et al., 2015; Pettinati et al., 2008a, 2008b, 2014; Schmitz et al., 2004, 2009). In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de kenmerken en globale uitkomsten van de zes studies. Van één studie is geen wetenschappelijke publicatie gevonden en zijn daarom de gerapporteerde gegevens uit het TRIAL-register gebruikt (Kampman et al., 2015). Van de zes studies werd 1 studie beoordeeld met een laag risico op bias (Pettinati et al., 2014), 1 studie had een medium risico op bias (Pettinati et al., 2008b), 1 studie een matig hoog risico op bias (Pettinati et al., 2008a) en de andere drie studies hadden een hoog risico op bias (Kampman et al., 2015; Schmitz et al., 2004; 2009).

Vijf studies onderzochten de effectiviteit van naltrexon (50-150 mg/dag; 11-13 weken) en 1 studie onderzocht de effectiviteit van 2 maandelijkse injecties van langwerkende naltrexon over een periode van 8 weken (380 mg per injectie). In alle studies werd naltrexon aangeboden als aanvulling op een psychologische interventie (CGT, BRENDA, terugvalpreventietraining of drug counseling). In vier van de zes studies was sprake van een hoog drop-out percentage (36-67%). In sommige studies was de medicatietrouw bovendien beperkt (Pettinati et al., 2008a; 2008b). Op basis van de primaire uitkomstmaat, bleek naltrexon in geen van de studies effectiever dan placebo in het bevorderen van abstinentie of verminderen van alcohol- en cocaïnegebruik. Twee studies rapporteren wel groepsverschillen op een andere dan de primaire uitkomstmaat (Pettinati et al. 2008a; Schmitz et al., 2008). Pettinati et al. (2008a) concluderen dat de combinatie naltrexon (150 mg/dag) en disulfiram (250 mg/dag) effectiever was in het bevorderen van 3 weken aaneengesloten abstinentie van zowel alcohol- als cocaïnegebruik ten opzichte van de andere drie groepen (placebo, naltrexon-only en disulfiram-only). Dit betreft echter een post-hoc analyse met een non-parametrische toets waar bij het gevonden verschil tussen de groepen p = .05 was. Daarnaast vonden Schmitz et al. (2008) een kleiner aantal heavy drinking days bij patiënten die naltrexon (100 mg/dag) hadden ontvangen dan bij patiënten in de placebogroep. Tot slot vonden Pettinati et al. (2008b) bij mannen die naltrexon (150 mg/dag) hadden gekregen een afname in alcohol- en cocaïnegebruik, maar bij vrouwen vonden ze juist een toename in alcohol- en cocaïnegebruik. Bij vrouwen bleek verder de medicatietrouw lager en ook rapporteerden zij vaker bijwerkingen zoals misselijkheid, dan mannen.

Overzicht studies naltrexon (NTX), disulfiram (DISULF), topiramaat (TOPI) en modafinil (MDF)

Disulfiram

Er werden twee studies gevonden naar de effectiviteit van disulfiram bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en comorbide cocaïneafhankelijkheid die voldeden aan onze inclusiecriteria (Pettinati et al., 2008a, Carroll et al. 1998; 2000; zie tabel).

Carroll et al. (1998; 2000) onderzochten de effectiviteit van disulfiram als aanvulling op cognitieve gedragstherapie (CGT), 12 stappen behandeling (12SF) of medicatiemanagement (MM) bij 122 volwassenen die hulp zochten bij een instelling voor verslavingszorg en die voldeden aan de criteria voor een stoornis in alcohol en cocaïnegebruik. Deelnemers werden random toegewezen aan 12 weken behandeling met een van de drie psychosociale behandelingen in combinatie met disulfiram (250-500 mg/dag) of aan CGT of 12SF zonder disulfiram. Er was geen sprake van blindering en inname van disulfiram werd in de eerste maand van de behandeling 2-wekelijks en daarna wekelijks gemonitord door een onderzoeksverpleegkundige. Alcohol- en cocaïnegebruik werden wekelijks gemeten door een onafhankelijke clinicus en cocaïne via urinetests. Aanhoudende abstinentie van alcohol, cocaïne en van beide middelen en het percentage patiënten dat minimaal 3 weken aaneengesloten abstinent bleef, bleek hoger in de drie disulfiram-groepen dan in de 2 groepen die alleen psychosociale behandeling hadden ontvangen. Een belangrijke beperking van deze studie was het lage aantal patiënten (n=39) dat de behandeling had afgemaakt (drop-out = 65%). De uitkomsten werden berekend op basis van de completers-only (n=39), intent-to-treat (n=122) en het aantal deelnemers dat gestart was met de behandeling (n=117). De analyses vertoonden vergelijkbare uitkomsten, maar hoe er met de missende metingen is omgegaan, wordt niet vermeld.  

In een placebogecontroleerde studie onder 208 volwassenen met een stoornis in cocaïne- en alcoholgebruik die behandeling zochten vanwege hun cocaïnegebruik vergeleken Pettinati et al. (2008a) de effectiviteit van 11 weken behandeling met disulfiram, naltrexon of beide medicijnen als aanvulling op een tweewekelijkse behandeling met CGT gericht op beide stoornissen. Deelnemers werden random toegewezen aan CGT + disulfiram, CGT + naltrexon, CGT + disulfiram + naltrexon of CGT + placebo. Slechts 45% (35% in de disulfiram-groep) had minimaal 80% van de medicatie ingenomen en de meerderheid van de patiënten ging naar minder dan de helft van de CGT-sessies. Op de primaire uitkomstmaten (abstinentie van alcohol en cocaïne via zelf-rapportage en urinetesten) werden geen verschillen gevonden tussen de vier groepen. Wel was de kans op abstinentie van zowel alcohol als cocaïne en de kans op 3 weken aaneengesloten abstinentie van beide middelen, groter voor patiënten die zowel disulfiram als naltrexon hadden ontvangen dan voor patiënten uit de andere drie groepen. De studie werd beoordeeld met een hoog risico of bias (Skinner et al., 2014).

Tot slot rapporteren Carroll en collega’s (2004; 2012) op basis van separate analyses voor patiënten met en zonder een stoornis in alcoholgebruik dat disulfiram als aanvulling op een psychosociale behandeling (CGT of IPT; Carroll et al., 2004) of methadon (Carroll et al., 2012) effectiever was in het bevorderen van abstinentie van cocaïne bij de patiënten zonder comorbide stoornis in alcoholgebruik

Topiramaat

In één placebogecontroleerde studie werd de effectiviteit van topiramaat als aanvulling op CGT bij patiënten met een stoornis in cocaïne- en alcoholgebruik onderzocht (Kampman et al., 2015). Patiënten (n=170) die behandeling zochten voor hun cocaïnegebruik en voldeden aan de criteria voor een stoornis in alcohol- en cocaïnegebruik werden random toegewezen aan 13 weken CGT + topiramaat (300 mg/dag) of CGT + placebo. De medicatietrouw was 78% voor de topiramaatgroep en 73% voor de placebogroep en het percentage patiënten dat vroegtijdig uit behandeling ging was lager in de topiramaat- dan de placebogroep (35% vs 47%). De kans op terugval in cocaïnegebruik (primaire uitkomstmaat) was even groot voor de topiramaat- als de placebogroep. Wel bleek uit aanvullende analyses dat meer patiënten in de topiramaatgroep minimaal 3 weken aaneengesloten abstinent waren van cocaïne dan in de placebogroep. Ook bleek de kans op abstinentie van cocaïne bij patiënten die de sterkste mate van onthouding ervaarden, hoger in de topiramaat- dan de placebogroep. Dit effect werd niet gevonden bij patiënten met een lagere mate van cocaïne-onthoudingsverschijnselen. Er werden geen groepsverschillen gevonden wat betreft het percentage (heavy) drinkdagen en het gemiddeld aantal glazen per drinkdag.

Overige medicijnen

We vonden geen trials die aan onze inclusiecriteria voldeden en waarin de effectiviteit werd onderzocht van acamprosaat, baclofen of nalmefeen en overige medicatie voor het bevorderen van abstinentie of verminderen van alcoholgebruik in patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne. 

Jongeren

We hebben geen trials gevonden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van cocaïne is onderzocht.

Comorbide stoornis in cannabisgebruik

Comorbide stoornis in het gebruik van opioïden

Medicatie gericht op de alcoholstoornis

Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 4 is aangetoond dat naltrexon (50 mg/dag, oraal) bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol een klein effect heeft op het voorkómen van terugval na abstinentie van alcoholgebruik. In de geraadpleegde richtlijnen worden geen studies vermeld naar de effectiviteit van naltrexon of andere medicamenten voor de behandeling van patiënten met een stoornis in gebruik van alcohol en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïden.

Volgens de APA-richtlijn voor farmacotherapie bij alcoholstoornissen kunnen farmacologische behandelingen gericht op het verminderen van alcoholgebruik, zoals acamprosaat gelijktijdig worden toegepast met de gebruikelijke behandeling voor stoornissen in het gebruik van opioïden, zoals methadon en buprenorfine (Reus et al., 2017). Gelijktijdige behandeling met de opioïde-antagonist nalmefeen wordt ontraden en hetzelfde geldt voor naltrexon wanneer verwacht wordt dat het gebruik van opioïden niet gestaakt kan worden. Naltrexon wordt uitsluitend aanbevolen wanneer patiënten met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïden een wens hebben om deze middelen niet meer te gebruiken en in staat zijn om voor een klinisch verantwoorde periode (7-14 dagen afhankelijk van de halfwaardetijd van de opioïde die patiënt gebruikt) geen opioïden te gebruiken voorafgaand aan de start van de behandeling met naltrexon (Reus et al., 2017). Daarbij dient men rekening te houden met het risico op onthoudingsverschijnselen wanneer naast naltrexon ook een opioïde drug wordt gebruikt en het risico op overdosering of overlijden wanneer na het stoppen met naltrexon hoge maar eerder getolereerde doseringen van een opioïde drug worden gebruikt. Er zijn aanwijzingen dat orale naltrexon bij patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïden samengaat met lagere medicatietrouw, beperkt effectief is en dat het risico op overlijden hoger is dan bij langwerkende naltrexon via intraveneuze toediening of implantaten (Reus et al., 2017). Deze laatste vorm is niet in Nederland beschikbaar. Vanwege de beperkte therapietrouw, wordt in de Nederlandse richtlijn aanbevolen om een onderhoudsbehandeling met naltrexon - indien mogelijk – te combineren met een ondersteunende psychosociale interventie (van den Brink, van de Glind & Schippers, 2012).

Aanvullende literatuurstudie

In aanvullend literatuuronderzoek zijn geen (placebo)gecontroleerde trials gevonden naar de effectiviteit van de geautoriseerde medicijnen acamprosaat, disulfiram, naltrexon en nalmefeen en de 'tweedekeus' off-label medicijnen voor het bevorderen van abstinentie of verminderen van alcoholgebruik in patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïde drugs.

Medicatie gericht op de stoornis in het gebruik van opioïde drugs

Er is onderzoek gedaan naar de effecten van behandelingen voor verslaving aan opioïde drugs op het alcoholgebruik van patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïde drugs (Soyka, 2015). Volgens de review van Srivastava et al. (2008) zijn er 15 studies, waarvan drie gecontroleerde trials naar het mogelijk effect van methadon - meestal als aanvulling op een psychologische behandeling - op veranderingen in alcoholgebruik bij patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïde drugs. In drie studies werd een toename in alcoholgebruik gevonden, negen studies, waarvan drie trials, rapporteerden geen verandering en drie studies (waarvan twee in dezelfde populatie) vonden een afname in alcoholgebruik. Geen van deze studies had volledig betrekking op patiënten met zowel een stoornis in het gebruik van alcohol en een stoornis in het gebruik van opioïde drugs (enkele studies met subgroep-effecten). Verder blijkt uit secundaire analyses van een trial naar de effectiviteit van heroïne op medisch voorschrift ten opzichte van methadon, dat patiënten (n=515) in beide behandelgroepen na 1 jaar minder alcohol dronken; deze daling in alcoholgebruik was sterker in de groep die heroïne op medisch voorschrift had ontvangen dan in de methadon-groep (Haasen et al., 2009).

De trial van Nava et al. (2008) is de enige klinische trial naar de effectiviteit van gebruikelijke behandelingen met opioïden in het verminderen van alcoholgebruik bij patiënten met een stoornis in het gebruik van opioïde drugs en een comorbide alcoholstoornis. In deze open label trial werd bij 218 patiënten met zowel een stoornis in heroïne- als alcoholgebruik de effectiviteit van 12 maanden behandeling met methadon of buprenorfine als aanvulling op wekelijkse counselingssessies onderzocht. Deelnemers werden random toegewezen aan behandeling met methadon (80, 120, 160 of 200 mg/dag) of buprenorfine (8, 16, 24, 32 mg/dag). Bij zowel patiënten die methadon hadden gekregen als patiënten die buprenorfine hadden ontvangen, was het alcoholgebruik na 12 maanden afgenomen, alleen wanneer de hoogste doseringen van beide medicijnen werden vergeleken, bleek buprenorfine effectiever dan methadon in het verminderen van alcoholcraving, het dagelijks aantal alcoholconsumpties en het alcoholgebruik gemeten met de Addiction Severity Index (ASI).

Jongeren

We hebben geen trials kunnen vinden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van opioïde drugs is onderzocht.

Comorbide stoornis in het gebruik van tabak

Roken komt relatief vaak voor onder patiënten met een alcoholstoornis (Guydish et al., 2016). Volgens registratiegegevens van de Nederlandse verslavingszorg uit 2015 was bij 21% van de 29.374 patiënten die primair in behandeling waren voor een stoornis in het gebruik van alcohol sprake van een stoornis in nicotinegebruik als secundaire problematiek (Van Laar et al., 2021).

In de meeste trials naar de effectiviteit van farmacologische behandelingen bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik wordt roken niet als exclusiecriterium gesteld. Het is daarom aannemelijk dat een aanzienlijk percentage van de deelnemers in studies naar de effectiviteit van farmacologische behandelingen voor alcoholstoornissen naast alcohol ook verslaafd zijn aan tabak.

Medicatie gericht op de alcoholstoornis

Er zijn twee reviews beschikbaar naar de effectiviteit van medicatie gericht op de alcoholstoornis bij patiënten met stoornis in het gebruik van alcohol die roken (Thurgood et al., 2016; McKelvey et al., 2017). De review van McKelvey et al. (2017) is onvoldoende bruikbaar omdat deze vooral bestaat uit prospectieve cohortstudies onder uiteenlopende populaties en geen trials bevat onder patiënten met AUD (McKelvey et al., 2017). Daarnaast is er een recente meta-analyse naar de effectiviteit van farmacotherapie bij patiënten met een stoornis in alcohol- en tabaksgebruik. Deze vermeldt echter alleen effecten op abstinentie van roken (Guo et al., 2021). Bovendien zijn de uitkomsten gebaseerd op een zeer beperkt aantal studies waarbij ook secundaire analyses en onderzoek bij zware drinkers zonder een stoornis in alcoholgebruik werden meegeteld. Op basis van de review van Thurgood et al. (2016) en aanvullend literatuuronderzoek hebben we de evidentie per medicament in kaart gebracht.

Acamprosaat

We vonden geen trials naar de effectiviteit van acamprosaat bij patiënten met zowel een stoornis in alcohol- als tabaksgebruik die aan onze inclusiecriteria voldeden. Wel zijn er twee publicaties met secundaire analyses op basis van data uit twee separate, grote trials waarin uitkomsten naar de effectiviteit van behandelingen met acamprosaat worden beschreven voor alcoholafhankelijke rokers (Fucito et al., 2012; Mason & Lehert, 2009).

In een secundaire analyse van gegevens uit een dubbelblind placebogecontroleerde trial bij 601 patiënten met een alcoholstoornis werd de effectiviteit van 6 maanden behandeling met acamprosaat (2 or 3 g/d) apart onderzocht voor patiënten met een alcoholstoornis die rookten en/of drugs gebruikten (een stoornis in middelengebruik was wel een exclusiecriterium, maar recent middelengebruik niet; Mason & Lehert, 2009). Op basis van beschikbare data van 591 patiënten uit de ITT-populatie werden vier groepen onderscheiden: alcoholafhankelijke patiënten die 1) niet rookten en afgelopen jaar geen drugs hadden gebruikt (n= 114), 2) wel rookten maar afgelopen jaar geen drugs hadden gebruikt (n=89), 3) wel afgelopen jaar drugs hadden gebruikt maar niet rookten (n=212) en 4) wel rookten en afgelopen jaar drugs hadden gebruikt (n=177). Zowel nicotine-afhankelijkheid als recent en lifetime drugsgebruik hadden een negatief effect op de uitkomsten voor gecontroleerd drinken en “good response” (gedefinieerd als gebruik van 0 alcoholische consumpties gedurende 90% van de studieduur) maar deze predictoren waren niet gerelateerd aan de effectiviteit van acamprosaat. Acamprosaat bleek effectief in het reduceren van alcoholgebruik en dit behandeleffect was voor alle vier de groepen vergelijkbaar.

De secundaire analyse van Fucito et al. (2012) is gebaseerd op gegevens van de COMBINE-studie waarin de effectiviteit van acamprosaat, naltrexon en de combinatie van beide medicamenten werd onderzocht. Uit eerdere resultaten kwam naar voren dat 16 weken behandeling met acamprosaat niet effectiever was in het reduceren van alcoholgebruik dan placebo. Op basis van secundaire analyses waarin onderscheid werd gemaakt tussen rokers en niet-rokers bleek de effectiviteit van acamprosaat in het verminderen van alcoholgebruik tussen deze twee groepen niet te verschillen en in geen van de groepen was er een significant verschil tussen acamprosaat en placebo. Er waren geen verschillen in abstinentie en frequentie van roken tussen de acamprosaat- en placebogroep. In de publicatie van Fucito et al. (2012) ligt de nadruk op de uitkomsten voor naltrexon en worden weinig details over de analyses voor acamprosaat gegeven.

Naltrexon

We vonden geen trials naar de effectiviteit van naltrexon bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol en tabak, maar wel drie publicaties met resultaten van secundaire analyses waarin het effect van naltrexon apart voor alcoholafhankelijke rokers en niet-rokers werd onderzocht (Anton et al., 2018; Baltieri et al., 2009; Fucito et al., 2012). Twee van de drie studies rapporteren of er sprake is van een moderatie-effect van rookstatus op het effect van behandeling met naltrexon op alcoholgebruik (Anton et al., 2018; Fucito et al., 2021). De resultaten van de andere studie (Baltieri et al. 2009) wordt daarom niet meegenomen in verdere conclusies.

Anton et al. (2018) gebruikten gegevens uit een eerder gepubliceerde trial naar de mogelijke rol van het OPRM-1 gen in de effectiviteit van naltrexon bij 152 patiënten met een alcoholstoornis (Schacht et al., 2017). Alcoholafhankelijke patiënten (59 rokers en 93 niet-rokers; andere stoornissen in middelengebruik waren een exclusiecriterium) werden random (o.a. gestratificeerd naar rookstatus) toegewezen aan vier groepen op basis van type OPRM-1 polymorfisme (OPRM1 A (Asn40)-allele

homozygotes versus G (Asp40)-allele carriers) en type behandeling welke bestond uit 16 weken naltrexon (50mg/dag) of placebo in combinatie met gestructureerde medische begeleiding ('medication management'). Ongeveer 28% verliet vroegtijdig de behandeling en van 4% was geen betrouwbare data beschikbaar. Er werd een significant moderatie-effect gevonden van rookstatus op het effect van naltrexon versus placebo op de verandering in het percentage drinkdagen en heavy drinking days. Onder rokers bleek naltrexon gerelateerd aan een afname in het percentage heavy drinking days en het percentage drinkdagen, maar onder niet-rokers bleek er geen verschil in deze uitkomsten tussen de naltrexon en placebogroep. Voor de CDT-waarden werd een soortgelijk verschil gevonden tussen rokers en niet-rokers. Verder bleek het effect van naltrexon op het drinkgedrag van rokers niet samen te hangen met verandering in rookgedrag. Ook bleek de afname in alcoholgebruik voor de rokers in de naltrexon-groep niet samen te hangen met hun alcoholgebruik op baseline. Tot slot bleek naltrexon niet effectief in het reduceren van tabaksgebruik: rokers in de naltrexon-groep lieten geen sterkere afname in aantal gerookte sigaretten zien dan rokers in de placebogroep.   

In de eerder beschreven secundaire analyse op basis van data van 673 rokers en 58 niet-rokers uit de COMBINE-studie van Fucito et al. (2012) werden niet alleen de uitkomsten voor acamprosaat maar ook voor naltrexon beschreven. Volgens de resultaten was naltrexon effectiever in het reduceren van alcoholgebruik en alcoholgerelateerde problemen in rokers dan in niet-rokers. Naltrexon had verder geen effect op het rookgedrag en het percentage patiënten dat aan het eind van de behandeling was gestopt of geminderd met roken was laag, respectievelijk 9 en 16%.  

Voor hun secundaire analyses gebruikten Baltieri et al. (2009) uitkomsten van een dubbelblind gecontroleerde studie onder 155 mannen met een stoornis in alcoholgebruik die na detoxificatie random werden toegewezen aan 12 weken behandeling met topiramaat (max. 300 mg/dag), naltrexon (50 mg p/dag) of placebo als aanvulling op standaard cognitieve gedragstherapie en optionele deelname aan AA-meetings (Baltieri et al., 2008). Baltieri en collega’s onderzochten in de secundaire analyses het effect van rookstatus op alcoholgebruik waarbij ze controleerden voor behandelconditie (naltrexon of placebo) maar er werd niet getoetst of het effect van de behandeling met naltrexon ten opzichte van placebo werd gemodereerd door rookstatus. Op baseline bleken de geconsumeerde hoeveelheid alcohol p/dag en de plasma concentraties MGV significant hoger te zijn in rokers dan niet-rokers. Er werden geen verschillen gevonden in sociodemografische, psychische en andere alcoholgerelateerde kenmerken. Volgens Cox regressie analyses was het risico op terugval in alcoholgebruik hoger voor rokers dan niet-rokers ook wanneer rekening werd gehouden met type behandelconditie. Tijd tot terugval in alcoholgebruik werd niet voorspeld door type behandeling (placebo vs. naltrexon). Er werd geen relatie gevonden tussen naltrexon en het aantal gerookte sigaretten ten opzichte van placebo. Voor topiramaat was deze relatie er wel. Slechts 9% van alle rokers in deze studie was aan het einde van de behandeling gestopt met roken. De uitkomsten voor roken zijn alleen gebaseerd op zelf-rapportage.

Baclofen

We vonden 1 trial naar de effectiviteit van baclofen bij patiënten met een stoornis in alcohol- en tabaksgebruik maar deze voldeed niet aan de inclusiecriteria (N<40) van onze literatuurstudie (Leggio et al., 2013).

Topiramaat

Er is 1 trial gevonden naar de effectiviteit van topiramaat bij 129 volwassen rokers (alleen mannen) met een stoornis in alcoholgebruik. Dit betrof echter patiënten in vroege of aanhoudende remissie (gemiddeld 6 maanden abstinent van alcohol, range 1-136 maanden), waarvan 80% naast een alcoholstoornis ook een andere middelgerelateerde stoornis had (Anthenelli et al., 2017). Om deze reden wordt de studie verder buiten beschouwing gelaten.

Daarnaast wordt in de eerder beschreven secundaire analyse van Baltieri et al. (2009) ingegaan op de effecten van topiramaat bij patiënten met een alcoholstoornis die roken en vonden we nog een secundaire analyse naar effecten bij rokers op data uit een andere trial naar behandeling met topiramaat bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik (Johnson et al., 2005). Deze studies bieden echter geen inzicht in het modererend effect van rookstatus/comorbide stoornis in tabaksgebruik op het effect van topiramaat op alcoholgebruik. Vandaar dat de uitkomsten van deze secundaire analyses niet zijn opgenomen in de conclusies. Voor de volledigheid beschrijven we kort de resultaten. 

In de eerder beschreven secundaire analyses van Baltieri et al. (2009), bleek bij 52 alcoholafhankelijke rokers de afname in aantal gerookte sigaretten na de behandelperiode van 12 weken, sterker in de topiramaat (300mg/dag) - dan in de placebogroep (mean difference = 7.91, p < 0.01). Ook bleek tijd tot terugval in alcoholgebruik korter voor rokers in de placebo- dan topiramaatgroep.

De secundaire analyses van Johnson et al (2005) zijn gebaseerd op 94 alcoholafhankelijke rokers die hadden deelgenomen aan een trial naar de effectiviteit van 12 weken behandeling met topiramaat (max. 300 mg/dag, n=45) of placebo (n=49). Ongeveer 62.9% van de deelnemers maakte de behandeling af en er waren geen verschillen tussen de twee groepen. Patiënten in de topiramaat-groep hadden een grotere kans op abstinentie van roken dan patiënten in de placebogroep (zowel op basis van zelf-rapportage als cotinine-levels). Na 12 weken behandeling was het percentage patiënten dat was gestopt met roken significant hoger in de topiramaat- (16,7%) dan in de placebogroep (6,9%). Ook het percentage dat abstinent was van alcohol was hoger in de topiramaat- dan de placebogroep. 

Varenicline

Zoals beschreven in hoofdstuk 4 heeft een meta-analyse gebaseerd op 10 trials aangetoond dat varenicline niet effectief is in het reduceren van heavy drinking bij volwassenen met een stoornis in alcoholgebruik (Ghandi et al., 2020). Van de 5 studies die gedaan zijn bij patiënten met zowel een stoornis in alcohol- als tabaksgebruik (Gandhi et al., 2020) was slechts 1 studie van voldoende omvang (O’Malley, et al., 2018). In deze trial werden 131 alcoholafhankelijke patiënten die voldeden aan de criteria voor zware roker (2 of meer keer p/wk) random toegewezen aan 16 weken behandeling met varenicline (2x dagelijks 1mg) + medicatiemanagement (MM) of placebo+MM waarbij gestratificeerd werd naar sekse en behandelsetting. Er werden geen verschillen in percentage heavy drinking days gevonden tussen beide groepen, wel bleek het percentage patiënten dat aan het eind van de trial gedurende 28 weken niet had gerookt (zelfrapportage geverifieerd o.b.v. plasma cotinine) hoger in de varenicline-groep (8 van de 64 (13%)) dan in de placebogroep (0 van de 67 (0%)). Ook was er een significante 3-weg interactie tussen behandeling, sekse en tijd. Bij mannen, bleek varenicline te resulteren in een sterkere afname in percentage heavy drinking days ten opzichte van de placebogroep dan bij vrouwen. Hoewel stratificatie wel had geleid tot een vergelijkbare verdeling van vrouwen over de twee behandelgroepen, was het totale aantal vrouwen in deze studie relatief klein (n=39, 29.8%).

Medicatie gericht op de stoornis in tabaksgebruik

Voor het in kaart brengen van de evidentie hebben we gebruik gemaakt van de Cochrane review en meta-analyse van Apollonio et al. (2016) waarin de effectiviteit van behandelingen voor het stoppen met roken is onderzocht bij patiënten met een stoornis in alcohol- of drugsgebruik die roken. In totaal werden 34 studies bij 5.796 deelnemers naar de effectiviteit van farmacotherapie, psychologische behandeling (counseling) of een combinatie van beide, geïncludeerd. Deelnemers waren personen vanaf 15 jaar die klinische of ambulante behandeling ontvingen voor alcohol- of middelenafhankelijkheid of bij wie sprake was van een alcohol- of middelenstoornis in remissie, en die daarnaast deelnamen aan een onderzoek gericht op het stimuleren van stoppen met roken. Bij farmacotherapie ging het om Nicotine Replacement Therapy (NRT) (nicotinepleisters, -kauwgum, - zuigtabletten of -inhaler) of medicatie gericht op het verminderen van nicotine craving zoals varenicline of bupropion. Psychologische behandelingen bestonden uit counselingsessies (individueel of in groepen) gericht op gedragsverandering, motiverende gespreksvoering, of cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psychoeducatie.

Op basis van 11 studies bij patiënten in behandeling voor een stoornis in alcohol- of drugsgebruik (of een middelenstoornis in remissie) bleek het aanbieden van een psychologische behandeling/counseling niet effectiever dan treatment as usual in het bevorderen van abstinentie van roken op de langste follow-up meting (6-18 maanden) (RR = 1.33; 95%-CI: 0.90– 1.95; I²=29%; 11 RCTs met 1.759 deelnemers). Voor farmacotherapie en gecombineerde interventies werden wel significante effecten gevonden (farmacotherapie: RR = 1.88; 95%-CI: 1.37– 2.57; I²=64%;11 RCTs met 1.808 deelnemers waarvan 3 trials naar NRT en 8 trials naar andere medicatie evt. met NRT; gecombineerde interventies: RR = 1.74; 95%-CI: 1.39– 2.18; I²=43%;12 RCTs met 2.229 deelnemers). De onderzochte interventies bleken zowel effectief bij patiënten in behandeling (RR 1.99, 95%-CI: 1.59–2.50; 12 RCTs met 2.134 deelnemers) als bij patiënten in remissie (RR 1.42, 95%-CI: 1.11–1.82; 22 RCTs met 3.662 deelnemers). De kwaliteit van de evidentie was volgens Apollonio et al. (2016) echter laag.

Er is daarnaast apart gekeken naar de effectiviteit van stoppen-met-roken interventies bij mensen met een stoornis in alcoholgebruik, maar hierin werd geen onderscheid gemaakt tussen de drie typen interventies (counseling, farmacotherapie of de combinatie). Volgens de onderzoeksresultaten was er een positief effect van stoppen-met-roken interventies op abstinentie van roken bij patiënten in behandeling voor of in remissie van een stoornis in alcoholgebruik (RR 1.57, 95%-CI: 1.27–1.95; I²=45%; 17 RCTs met 2.467 deelnemers). In het merendeel van de trials (76%) werd het effect van farmacotherapie (n= 6) of een combinatie van farmacotherapie en counseling (n=7) onderzocht.

Tot slot hebben Apollonio et al. (2016) het effect van stoppen-met-roken interventies op abstinentie van alcohol- of drugsgebruik onderzocht. Volgens de resultaten was het aanbieden van interventies gericht op stoppen met roken niet geassocieerd met de kans op abstinentie van alcohol- of drugsgebruik (RR 0.97, 95%-CI: 0.91–1.03; 11 RCTs met 2.231 deelnemers). Van de 11 trials hadden 5 betrekking op patiënten met een stoornis in alcoholgebruik. Helaas biedt de meta-analyse geen inzicht in het afzonderlijke effect van stoppen-met-roken interventies op abstinentie van alcoholgebruik bij alleen patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

Na het verschijnen van de hierboven beschreven review en meta-analyse is nog 1 trial van voldoende omvang gepubliceerd (O’Malley, et al., 2018). Zoals in de voorgaande paragraaf beschreven (pag. 11) bleek behandeling met varenicline niet effectief in het reduceren van heavy drinking days onder zware rokers met een stoornis in alcoholgebruik. Wel bleek het percentage patiënten dat aan het eind van de trial gedurende 28 dagen niet had gerookt (zelfrapportage geverifieerd o.b.v. plasma cotinine) hoger onder patiënten die 16 weken behandeling met varenicline (2x dagelijks 1mg) hadden ontvangen dan onder patiënten in de placebogroep.

Gelijktijdige of sequentiële behandeling

Uit de meta-analyse van Apollonio et al. (2016) bleek het effect van stoppen-met-roken interventies sterker te zijn voor de patiënten in behandeling (RR 1.99, 95%-CI: 1.59–2.50) dan voor de patiënten met een alcohol- of middelenstoornis in remissie (RR 1.42, 95%-CI: 1.11–1.82; Chi² = 3.98, df = 1, P = 0.05, I² = 74.9%). Dit zou erop kunnen wijzen dat het wenselijk is om al tijdens de behandeling gericht op de alcohol- of middelenstoornis, een stoppen-met-roken interventie aan te bieden. Op basis van de geïncludeerde studies was het echter niet mogelijk om deze hypothese te toetsen omdat de timing van de interventies varieerde en er geen informatie werd gegeven over de relatie tussen de timing van de interventie en het gevonden effect. Verder bieden de enige twee studies naar de effectiviteit van een gelijktijdig versus sequentieel aangeboden stoppen-met-roken interventie bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik (Joseph et al., 2004; Nieva et al., 2011) onvoldoende uitsluitsel over de vraag of een behandeling gericht op roken beter tijdens of na behandeling van de alcoholstoornis kan worden aangeboden. In de trial van Joseph et al. (2004) werden 499 patiënten die voor hun alcoholstoornis een intensieve en deels residentiele 12-stappenbehandeling ontvingen random toegewezen aan een stoppen-met-roken interventie (individuele counseling in combinatie met NRT) die gelijktijdig met de behandeling voor de alcoholstoornis of 6 maanden (+/- 2 weken) na deelname aan de studie werd aangeboden. Op korte termijn (na 3 en 6 maanden) bleek de gelijktijdige interventie effectiever in het bevorderen van abstinentie van roken dan de sequentiële interventie, maar op lange termijn (12 en 18 maanden) was er geen verschil in abstinentie van roken tussen beide groepen. Bovendien bleek de kans op terugval in alcoholgebruik bij follow-up hoger onder patiënten die de gelijktijdig aangeboden interventie hadden ontvangen, dan onder patiënten die de interventie 6 maanden na de start hadden ontvangen. In de andere trial bij 92 patiënten in behandeling voor een alcoholstoornis bleek de gelijktijdig aangeboden stoppen-met-roken interventie alleen op korte termijn iets effectiever in het bevorderen van abstinentie van roken, maar werden er voor abstinentie van alcohol geen verschillen gevonden tussen de groep die de gelijktijdige en de groep die de sequentiële stoppen-met-roken interventie had ontvangen (Nieva et al., 2011). Uitgaande van deze beperkte en conflicterende bevindingen, concluderen Appollonio et al. (2016) dat er onvoldoende evidentie is om te bepalen of het effectiever is om patiënten met een stoornis in alcohol- of middelengebruik al tijdens hun behandeling een stoppen-met-roken interventie aan te bieden of dit pas te doen als de alcohol- of middelenstoornis in remissie is.

Elektronische sigaretten (E-sigaretten)

Nicotinehoudende E-sigaretten en andere nicotine inhaleer/‘vaping’ producten zouden effectief kunnen zijn in de behandeling van tabaksverslaving bij volwassen patiënten met een stoornis in zowel alcohol- als tabaksgebruik. Onder gezondheidsexperts staat de toepassing van E-sigaretten voor de behandeling van tabaksverslaving nog ter discussie en zijn de meningen sterk verdeeld (Balfour et al., 2021; Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, 2020).

De US Preventive Task Force doet aanbevelingen voor interventies gericht op stoppen met roken voor volwassenen en stelt op basis van vijf trials dat het bewijs voor het gebruik van E-sigaretten ter bevordering van het stoppen met roken bij volwassenen (inclusief vrouwen die zwanger zijn) onvoldoende is vanwege het beperkte aantal studies en de onduidelijkheid over de balans tussen gunstige en schadelijke effecten. Andere richtlijnen komen tot vergelijkbare conclusies (Banks, Yazidjoglou, Brown, & Day, 2021). In hun recente Cochrane review komen Hartmann-Boyce et al. (2021) echter mede op basis van enkele zeer recente studies die nog niet in eerdere meta-analyses en reviews waren opgenomen, tot de voorzichtige conclusie dat er enige evidentie is voor een gunstig effect van E-sigaretten op het stoppen met roken bij zware rokers. Volgens hen is er ‘moderate certainty evidence’ dat het aantal mensen dat stopte met roken hoger was in de groep die random was toegewezen aan nicotine-houdende E-sigaretten dan in de groep die was toegewezen aan nicotine replacement therapy (NRT) (RR= 1.53, 95%CI 1.21 - 1.93; I² = 0%; 4 studies, 1924 deelnemers). Daarnaast was er ‘moderate‐certainty evidence’ dat het aantal mensen dat gestopt was met roken hoger was in de groep die was toegewezen aan nicotinehoudende E-sigaretten dan in de groep die was toegewezen aan E-sigaretten zonder nicotine. Tot slot was er enige evidentie dat nicotinehoudende E-sigaretten tot betere behandeluitkomsten leidden dan treatment as usual (TAU) maar de mate van zekerheid was nog lager. Er werden geen verschillen in het aantal adverse events en andere veiligheidsgerelateerde indicaties gevonden tussen E-sigaretten met en zonder nicotine. Maar de betrouwbaarheidsintervallen voor de prevalenties waren breed. De incidentie van serious adverse events was laag en er werd geen evidentie voor schade door nicotinehoudende E-sigaretten gevonden. Echter, de langste follow-up periode was 2 jaar en het aantal studies was klein. De belangrijkste beperking van de beschikbare evidentie was het gebrek aan precisie van het berekende effect door het kleine aantal RCTs. Er zijn nog verschillende trials gaande waarvan verwacht wordt dat resultaten binnenkort beschikbaar komen. Er zijn geen studies gevonden waarin de effectiviteit van E-sigaretten voor stoppen met roken is onderzocht bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik die roken.

Jongeren

We hebben geen trials kunnen vinden waarin de effectiviteit van farmacologische behandeling specifiek bij jongeren met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in het gebruik van tabak is onderzocht.

Psychologische behandelingen

Er is een Cochrane review beschikbaar naar de effectiviteit van psychologische behandelingen voor het verminderen van alcoholgebruik bij mensen die problematisch alcohol en drugs gebruiken (Klimas et al., 2013; 2018). De review bevat 7 trials naar de effectiviteit van 8 psychosociale interventies bij 825 deelnemers. Van de 7 trials had 1 trial betrekking op volwassenen met een stoornis in cocaïnegebruik, 5 hadden betrekking op volwassenen met een stoornis in opiaatgebruik en 1 trial had betrekking op volwassenen met een stoornis in methamfetaminegebruik. Slechts 1 trial is van voldoende omvang en heeft betrekking op (voldoende) patiënten met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide middelenstoornis, namelijk cocaïne (Carroll et al., 1998). De onderzochte interventies waren: CGT, individuele MGV, groepsgewijze MGV, kortdurende MGV, ‘intensieve’ MGV, 12SF, brief intervention, gezondheidsvoorlichting en brief intervention+MGV. De meeste trials werden beoordeeld met een hoog of onduidelijk risico op bias. Op basis van deze evidentie van lage kwaliteit lieten de resultaten geen verschillen in effectiviteit zien voor het reduceren van alcoholgebruik bij volwassen die illegale drugs gebruiken. Brief interventions waren niet effectiever dan assessment-only of treatment as usual. Samenvattend biedt deze review weinig basis voor verdere conclusies.

Enkele conclusies over de evidentie van psychosociale behandelingen bij comorbide middelenstoornissen uit de multidisciplinaire richtlijn voor niet-opioïde drugs zijn ook van toepassing op de literatuur voor stoornissen in alcoholgebruik en zijn daarom overgenomen.

Cognitieve gedragstherapie

In de systematische review en meta-analyse van Magill et al. (2019) werden 14 (unieke) studies geïncludeerd naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol. Vier studies hadden bij nadere inspectie geen betrekking op patiënten met een stoornis in alcoholgebruik (studenten, probleemdrinkers). In 7 van de overige 10 studies waren comorbide middelenstoornis(sen) reden voor exclusie. In 3 studies werd een comorbide stoornis in het gebruik van andere middelen dan alcohol niet als exclusiecriterium vermeld, maar verdere details over de aanwezigheid/verhouding van comorbide stoornissen in middelengebruik werden niet gerapporteerd. In de meta-analyse waren daarnaast 7 studies opgenomen die betrekking hadden op polydrugsgebruik. In deze studies was een comorbide middelenstoornis geen exclusiecriterium. In 3 studies werd meer informatie gegeven over subgroep-effecten van comorbide middelengebruik (Brown et al., 2002; McKay et al., 1997; McKay et al., 2004), maar slechts 1 was van voldoende omvang en had betrekking op voldoende patiënten met een comorbide middelenstoornis (McKay et al., 2004). Deze studie had echter betrekking op een behandeling gericht op terugvalpreventie na een intensieve ambulante behandeling en wordt verder buiten beschouwing gelaten. Samenvattend vonden we geen studies naar de effectiviteit van CGT bij patiënten met een alcoholstoornis en een comorbide stoornis in middelengebruik die aan onze inclusiecriteria voldeden.

Contigentie management

In secundaire analyses van meerdere gepoolde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van contingentie management (CM) bij patiënten met een stoornis in het gebruik van cocaïne, vond de onderzoeksgroep van Petry aanwijzingen dat de aan- of afwezigheid van een comorbide stoornis in het gebruik van alcohol (Rash et al., 2008a; Byrne & Petry, 2011) het effect van CM op het gebruik van cocaïne niet beïnvloedde. Er is een recente meta-analyse uitgekomen naar de effectiviteit van stoppen met roken bij volwassenen die problematisch middelen gebruiken, waaronder alcohol (Secades-villa et al., 2020). Volgens de resultaten op basis van 13 studies was CM effectief in het bevorderen van abstinentie (12 studies) en verminderen van roken aan het eind van de behandeling (6 studies). Voor de uitkomsten op langere termijn werd geen significant effect van CM gevonden (8 studies). In de multidisciplinaire richtlijn voor niet-opioïde drugs wordt gesteld dat gezien de diversiteit in populaties waarbinnen de effectiviteit van CM is onderzocht het waarschijnlijk is dat CM ook effectief is in het bevorderen van abstinentie van middelengebruik bij patiënten met comorbide stoornissen in middelengebruik. Deze conclusie gaat ook op voor patiënten met een stoornis in alcoholgebruik en een comorbide middelenstoornis.

Voor beantwoording van de uitgangsvraag hebben we ons gebaseerd op studies waarin zowel een stoornis in alcoholgebruik als een comorbide stoornis in het gebruik van andere middelen (inclusief tabak) een inclusiecriterium is (dus 100% van de geïncludeerde patiënten). Voor enkele comorbide middelenstoornissen werden geen trials maar wel secundaire analyses van trial-gegevens gevonden. Bij de formulering van de conclusies over de evidentie zijn uitkomsten van deze analyses alleen in beschouwing genomen als er sprake was van een significant moderatie-effect van de comorbide stoornis waarbij het effect van de behandeling op het alcoholgebruik van patiënten met een stoornis in alcoholgebruik gemodereerd werd door de comorbide stoornis in het gebruik van andere middelen (inclusief tabak).