Uitgangsvraag

Op 31 december 2004 werd het gezondheidsraadrapport "Risico's van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding" aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangeboden 1. Het rapport is te downloaden via de website (www.gr.nl). In dat rapport werd gebruik gemaakt van de systematiek van de CBO-richtlijnontwikkeling voor het beantwoorden van onder meer de volgende vragen:

  1. Welke effecten heeft matig alcoholgebruik vóór de conceptie op vruchtbaarheid en zwangerschap?
  2. Welke effecten heeft matig alcoholgebruik tijdens de zwangerschap op het (ongeboren) kind?
  3. Welke effecten heeft matig alcoholgebruik door de zogende moeder op haar zuigeling?

 

Deze vragen zijn ook gehanteerd als uitgangsvragen voor de huidige richtlijn.

 

1 Gezondheidsraad. Risico's van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2004/22.

Aanbeveling

Aan vrouwen die zwanger willen worden en hun partners moet geadviseerd worden geen alcoholhoudende drank te gebruiken.

 

Vrouwen die zwanger zijn en alcohol gebruiken dienen er gedurende de gehele zwangerschap op te worden gewezen het gebruik van alcohol te staken omdat er geen veilige ondergrens voor gebruik bestaat. Het staken van het alcoholgebruik is in ieder trimester nog zinvol.

 

Het wordt vrouwen die borstvoeding geven ontraden om alcohol te gebruiken.

 

Het advies om bier te drinken met het oogmerk de moedermelkproductie te bevorderen moet als schadelijk worden beschouwd.

Inleiding

Alcoholgebruik in de zwangerschap kan het foetaal alcohol syndroom (FAS) ten gevolge hebben, dat bestaat uit de combinatie van een aantal afwijkingen, waarin meestal sprake is van gelaatsafwijkingen (dunne bovenlip met dun lippenrood en een vlak middengedeelte van de bovenlip, kleine ooglidspleet), lichaamsgroei en hoofdomtrek < 10de percentiel, en hersenafwijkingen (eg corpus callosum defect) met neurologische en cognitieve of intelligentie stoornissen (Bertrand e.a., 2004). Daarnaast kan alcohol gebruik rond de conceptie, in de zwangerschap en gedurende de borstvoeding nog tot vele andere ongewenste effecten op de reproductie of het zwangerschapsproduct leiden. Dit betreft de kans om zwanger te worden, de kans op miskramen en intrauteriene vruchtdood, maar waarschijnlijk ook een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen, zoals een gespleten lip of gehemelte en afwijkingen aan nieren en hart.

In Nederland gebruikt ongeveer 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd alcoholhoudende drank. Veel vrouwen staken het alcoholgebruik zodra ze zwanger zijn of eerder al, als ze zwanger willen worden. Toch blijft naar schatting 35% tot 50% van de zwangere vrouwen in Nederland alcoholhoudende drank gebruiken. Afhankelijk van de leeftijdsgroep varieert het percentage niet-zwangere Nederlandse vrouwen dat zwaar drinkt van 3% tot 12%; zware drinkers gebruiken gemiddeld zes of meer standaard horecaglazen alcoholhoudende drank per dag. Na het vaststellen van een zwangerschap stoppen zware drinkers minder vaak met het drinken van alcoholhoudende drank dan vrouwen met een lager alcoholgebruik.

In het rapport worden de volgende maten gehanteerd conform de definitie van het NIGZ: 'matig alcoholgebruik' voor de gemiddelde alcoholconsumptie twee standaardglazen (20 gram ethanol) per dag en voor incidentele gelegenheden drie standaardglazen (30 gram ethanol) per dag, 'bingedrinking' als het gebruik van zes of meer standaardglazen (60 gram ethanol of meer) per dag in een kort tijdsbestek, afgewisseld met perioden van nauwelijks tot niet drinken.

De belangrijkste conclusies uit het gezondheidsraad rapport en hun niveau van evidence zijn in deze module samengevat.

Conclusies

Vruchtbaarheid

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ethanol door man of vrouw leidt tot een verminderde vruchtbaarheid; dit effect lijkt dosisafhankelijk en begint mogelijk al bij minder dan gemiddeld 10 gram per dag.

 

(Functionele)Teratogeniciteit

Niveau 1,2,3

Blootstelling aan gemiddeld 60 gram (niveau 2) of 90 gram (niveau 1) ethanol per dag in het eerste trimester van de zwangerschap leidt tot gelaatsafwijkingen karakteristiek voor FAS, terwijl gemiddeld 12 gram al leidt tot een lagere psychomotore ontwikkeling op eenjarige leeftijd (niveau 1). Bingedrinking leidt ook bij een gebruik van minder dan gemiddeld 60 gram ethanol per dag tot een verhoogde kans op FAS (niveau 3).

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap de psychomotore ontwikkeling op de langere termijn (zes tot veertien jaar; dosisafhankelijk) schaadt en de kans op alcoholgerelateerde problematiek op latere leeftijd vergroot.

 

Zwangerschapsuitkomst

Niveau 1,2,3

Alcoholgebruik door zowel man als vrouw verhoogt in de weken rond de conceptie (niveau 1) alsook gebruik van 10 gram (niveau 2) of minder (niveau 3) alcohol tijdens de zwangerschap de kans op miskramen en foetale sterfte meer naarmate het gebruik langduriger plaats vindt.

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij vrouwen die gemiddeld 17 gram ethanol of meer per dag gebruiken de zwanger- schapsduur korter is. Het risico van vroeggeboorte is groter met name bij gebruik in het tweede of derde trimester van de zwangerschap.

 

Niveau 2,3

Het is aannemelijk dat consumptie van gemiddeld 20 gram ethanol of meer per dag in de zwangerschap de foetale groei remt (niveau 2). Bij gemiddeld 60 gram (niveau 2) of 12 gram (niveau 3) kan de lichaamsomvang tot aan de puberteit verminderd zijn.

 

Borstvoeding

Niveau 1

Alcoholconsumptie door de moeder verlaagt de melk- inname door de baby meer naarmate de consumptie hoger is (21-23% minder na eenmalige consumptie van 15 tot 20 gram).

 

Samenvatting literatuur

Buitenlandse richtlijnen

De Deense richtlijn (Deense gezondheidsraad; 1999) komt goeddeels overeen met en is net zo gedetailleerd als het advies van de Gezondheidsraad. In de Canadese adviezen ter preventie van FAS wordt vooral ingegaan op wat de zorgverlener moet doen, wanneer over matig alcoholgebruik bij zwangeren wordt gesignaleerd. Het gebruik van geringe hoeveelheden alcohol zou niet tot ongerustheid van de zwangere moeten leiden, maar er moet op gewezen worden, dat stoppen met drinken te allen tijde gunstig is voor het ongeboren kind en haarzelf. In de richtlijnen van de VS (Health.gov, 2005; Guidelines FAS, 2005), het Verenigd Koninkrijk (pregnancy and alcohol, 2006) en Australië (Australian alcohol guidelines, 2001) worden minder uitgebreide adviezen gegeven en beperken deze zich tot de zwangerschap en de borstvoeding. In de VS wordt in the dietary guidelines (Health.gov, 2005) het advies gegeven geen alcohol tijdens de zwangerschap te gebruiken en de blootstelling van hun zuigeling aan alcohol te beperken door de timing van alcoholgebruik af te stemmen op het borstvoedingsschema, terwijl het advies geen alcohol te gebruiken door de CDC (Guidelines FAS, 2005) ook wordt aangeraden aan hen die zwanger willen worden. In het meest recente advies uit het Verenigd Koninkrijk adviseert het Britse Departement van Gezondheid zwangere vrouwen en vrouwen met zwangerschapswens niet meer dan een tot twee standaardglazen per week te gebruiken (8 tot 16 gram ethanol per week). In de adviezen uit Australië wordt als belangrijkste advies gegeven om te overwegen voor achtereenvolgens de zwangerschap helemaal niet te drinken en tijdens de borstvoeding het alcoholgebruik te beperken tot een eenheid per dag. In alle adviezen wordt alcoholconsumptie in het begin van de zwangerschap als meest gevaarlijk beschouwd (inclusief de periode, dat men nog niet weet dat men zwanger is (Australian alcohol guidelines, 2001).

 

Aanvullende literatuurbespreking

Het valt op dat effecten van zwaar drinken op de reproductie en het nageslacht onmiskenbaar zijn: verminderde vruchtbaarheid, verhoogde kans op miskramen, intra-uteriene sterfte, het optreden van het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS), vroeggeboorte, foetale en postnatale groeivertraging tot aan de puberteit. Bij matig alcoholgebruik lijken deze effecten ook mogelijk en er kan geen veilige grens gegeven worden, waarbij het gebruik van alcohol door de ouders rondom de conceptie en door de zwangere veilig te noemen is. Vermoedelijk is dat het gevolg van de wijze, waarop ethanol in het lichaam wordt gemetaboliseerd. Ook omdat bij bingedrinking het risico op FAS al bij een relatief laag gemiddeld gebruik verhoogd is, lijken effecten van alcohol vooral gerelateerd aan de piekconcentraties in het bloed van de zwangere vrouw.

Abel stelt in twee overzichtsartikelen (Abel 1995, 1999), dat de sociaal-economische situatie van de vrouw maakt dat alcohol leidt tot FAS. Hij wijst daarbij op de discrepantie tussen de bevindingen in Amerikaanse studies en Europese studies, waarbij opvalt dat in Europese studies vaak geen of minder verband tussen alcoholgebruik en FAS wordt gevonden dan in de Amerikaanse studies. Hij veronderstelt, dat verschil in drinkgedrag tussen de Verenigde Staten (bingedrinking) en sommige Europese landen, waar onderzoek is gedaan (chronisch gebruik) het al dan niet bestaan van een verband tussen gemiddeld alcoholgebruik en het optreden van FAS verklaart. De argumentatie is begrijpelijk. Gezien de onrustbarende veranderingen in drinkgedrag onder jongeren, inclusief jonge meisjes, in Nederland - waarbij meer sprake is van bingedrinking - is het aannemelijk dat de incidentie van FAS in ons land zal toenemen. Gewaarschuwd moet worden tegen het gebruik van alcohol in het algemeen voor en tijdens de zwangerschap, maar zeker tegen het gebruik van grotere hoeveelheden in een korte tijd.

Wat ook uit diverse onderzoeken blijkt is, dat het gevaar van alcoholgebruik zich niet beperkt tot de periode rond de conceptie en in het eerste trimester, maar dat de gevolgen voor met name de mentale retardatie, de kans op vroeggeboorte en de kans op groeivertraging gerelateerd zijn aan voortgezet gebruik tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Dit impliceert dat de hulpverleners zwangeren moeten informeren over de gevaren van voortgezet alcoholgebruik en moeten motiveren of zonodig ondersteunen hun alcoholgebruik te reduceren. Hierbij moet vooral gewaarschuwd worden tegen bingedrinking.

Zoeken en selecteren

Ten behoeve van de uitgangsvragen is met behulp van Pubmed een literatuursearch in Medline verricht over mei 2004 tot en met mei 2006, de periode volgend op de inclusie van het gezondheidsraad(GR-)rapport. Deze zoekactie leverde geen nieuwe informatie op, die de conclusies van het GR-rapport beïnvloeden. Om die reden is het GR-rapport als uitgangspunt genomen voor de huidige richtlijn en zullen we hieronder de belangrijkste conclusies van het gezondheidsraad rapport bespreken.

Referenties

  1. Bertrand, J., Floyd, R.L., Weber, M.K. e.a. (2004). Fetal alcohol syndrome: guidelines for referral and diagnosis. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; Available at http://www.cdc.gov/ncbddd/fas/documents/ FAS_guidelines_accessible.pdf.
  2. Deense gezondheidsraad, 1999, zie voor bespreking: Gezondheidsraad. Risico's van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2004/22.
  3. www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/report
  4. Guidelines for Identifying and Referring Persons with Fetal Alcohol Syndrome.(2005). Morbidity and Mortality Weekly Report,54:11.
  5. How much is too much: pregnancy and alcohol; October 2006. www.dh.gov.uk. http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/PubMcationsPoMcyAndGuidanceArtide /fs/en?CONTENT_ID=4139674&chk=4FkDN8
  6. Australian Alcohol Guidelines: Health Risks and Benefits http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/ds9syn.htm oktober, 2001.
  7. Abel, E.L., Hannigan, J.H. (1995). Maternal risk factors in fetal alcohol syndrome: provocative and permissive influences. Neurotoxicol Teratol, 17(4):445-62 Erratum in: Neurotoxicol Teratol 1995;17(6):689.
  8. Abel, E.L. (1999). What really causes FAS? Teratology, 59(1):4.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.