Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Inleiding

Hart- en vaatziekten vormen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld. Leefstijlfactoren, waaronder alcoholgebruik, hebben invloed op het ontstaan en beloop van sommige van deze aandoeningen. Hierbij is niet alleen de mate van alcoholgebruik van belang, maar vooral ook het patroon van drinken. Zo lijkt het periodiek fors drinken (bingedrinken) geassocieerd met acute hartdood, terwijl een regelmatig maar matig gebruik lijkt te beschermen tegen coronaire hartziekten. Vooral deze laatste observatie staat publiekelijk in de belangstelling en kan hulpverleners nog wel eens voor een dilemma plaatsen. Overmatig alcoholgebruik is ook geassocieerd met cardiomyopathie en ritmestoornissen.

Conclusies

Coronaire hartziekten

Niveau 2

Er zijn sterke aanwijzingen dat matig alcoholgebruik is geassocieerd met een verlaagd risico op coronaire hartziekten. Dit geldt niet in geval van een patroon van bingedrinking.

 

B Corrao, 2000; Rehm, 2003

 

Acute hartdood/ritmestoornissen

Niveau 2

Bingedrinking gaat waarschijnlijk gepaard met een verhoogde kans op acute hartdood.

 

A2 Britton, 2000

 

Cardiomyopathie

Niveau 4

Langdurig overmatig alcoholgebruik vormt een risicofactor voor het ontstaan van cardiomyopathie.

 

D Spies, 2001, Piano, 2002

Samenvatting literatuur

Coronaire hartziekten

Aandoeningen van de kransslagaderen van het hart berusten veelal op aterosclerose, een chronisch ontstekingsproces, dat leidt tot verdikking van de vaatwand en vernauwing van het lumen. Indien een dergelijke wandverdikking scheurtjes gaat vertonen, treedt activatie van bloedplaatjes op, wat leidt tot stolselvorming (aterotrombose). Sluit een stolsel het lumen af, dan leidt dit tot versterf (infarcering) van het achterliggende weefsel. Dit aterotrombotisch proces wordt door alcohol beïnvloed.

Door middel van een meta-analyse heeft Corrao (2000) getracht de balans op te maken met betrekking tot de relatie alcoholgebruik en hartziekten.

 

Om opgenomen te worden in deze meta-analyse dienden studies aan de volgende criteria te voldoen:

  • Het betrof een patiëntcontrole of een cohortonderzoek.
  • De onderzoeksresultaten dienden gepresenteerd te zijn als een relatief risico, waarbij tenminste drie niveaus van alcoholgebruik in ogenschouw werden genomen.
  • Voor ieder blootstelingsniveau van consumptie diende het aantal cases en non-cases te zijn vermeld.

 

Er werden 51 studies geïncludeerd, waarvan acht patiëntcontrole-onderzoeken en 43 cohortstudies. Tot een coronaire hartziekte werden gerekend:

  • (acuut) myocardinfarct angina pectoris
  • coronaire atherosclerose (coronary artery disease)
  • coronaire hartziekte (coronary heart disease)
  • coronaire hartdood (coronary death)
  • fatale hartziekte (fatal heart disease) 
  • fatal myocardinfarct (fatal myocardial infarction)
  • ischemische hartziekte (ischaemic heart disease)
  • 'belangrijke coronaire gebeurtenis' (major coronary event)
  • niet-fataal infarct (non-fatal infarction)
  • ernstige hartziekte (severe heart disease)

 

In de patiëntcontrole-onderzoeken varieert het aantal patiënten van 83 tot 8681 (gemiddeld: 1456 patiënten) en het aantal controlepersonen van 271 tot 6065 (gemiddeld: 1603 patiënten). Het aantal patiënten in de cohortonderzoeken varieert van 31 tot 18.984 (gemiddeld: 1297 patiënten), de omvang van de cohorten varieert van 2084 tot 581.321 personen (gemiddeld: 49.646 personen). De eindpunten waren: een fatale of een niet-fatale gebeurtenis. Van de 51 studies werden er 29 in de VS uitgevoerd, tien in een Europees land, zes in Japan of China, vier in Australië of Nieuw-Zeeland, de overige in Latijns-Amerika.

In 38 studies werden er voor mannen relatieve risico's gepresenteerd en in zeventien voor vrouwen. De hoeveelheid alcohol werd in de meta-analyse in gram per dag uitgedrukt.

Daarbij is aangehouden dat één standaardglas 12,5 gram alcohol bevat, 1 ml alcohol gelijk staat aan 0,8 g, en 1 oz alcohol gelijk staat aan 28 gram.

De resultaten van de meta-analyse zijn weergegeven in onderstaande tabel. Hieruit komt duidelijk naar voren dat de kwaliteit van de studie van invloed is op de gevonden relatieve risico's. Studies van een betere kwaliteit laten zien dat een schadelijk effect van alcohol bij een lagere consumptie is te verwachten. De relatie tussen alcoholinname en het risico op een coronaire hartziekte verloopt eerder J-vormig dan U-vormig. Een schadelijk effect van alcohol treedt bij vrouwen bij een lagere hoeveelheid - globaal 50% - op dan bij mannen.

 

De variatie in relatieve risico's tussen diverse studies blijkt ook een regionale component te hebben. In studies uitgevoerd in mediterrane landen blijkt het schadelijk effect pas bij een grotere hoeveelheid alcohol op te treden, wat een weerspiegeling kan zijn van een ander drinkpatroon (dagelijks drinken versus grote hoeveelheden tijdens het weekend). De geschatte relatieve risico's op basis van de gepoolde studies kunnen hierdoor zijn vertekend. Corrao vond ook aanwijzingen dat kleine studies waarin relatieve risico's > 1 werden gevonden bij een geringe (12,5 gram per dag) of matige (25 gram per dag) alcoholconsumptie minder kans maakten om gepubliceerd te worden dan studies waarin, bij dezelfde hoeveelheden, relatieve risico's < 1 werden gevonden. Een andere beperking is dat in de meeste originele studies onvoldoende rekening is gehouden met drinkpatronen: regelmatig drinken versus bingedrinking. De drempelwaarden - bij gemiddeld gebruik - waarboven alcohol een schadelijk effect kan hebben in verband met een coronaire hartziekte kunnen in geval van bingedrinking lager uitvallen (Rehm, 2003).

 

Tabel 12.10: Risicofuncties en relatieve risico's op een coronaire hartziekte (fataal of niet-fataal)

 

Afnemende

risicofunctie

Toenemende risicofunctie tot RR=1,0

Toenemende risicofunctie vanaf RR=1,0

Alle 51 studies

0-25 gram alcohol per dag*

25-90 gram alcohol per dag*

> 113 gram alcohol per dag*

RR=0,75

(0,73-0,77)**

RR=0,94

(0,90-1,00)

RR=1,08

(1,00-1,16)

28 cohort- onderzoeken van goede kwaliteit

0-20 gram alcohol per dag***

0-72 gram alcohol per dag***

> 89 gram alcohol per dag***

RR=0,80

(0,78-0,83)

RR=0,96

(0,92-1,00)

RR=1,05

(1,01-1,11)

Seksespecifieke relatieve risico's

 

 

 

vrouwen

0-10 gram alcohol per dag

10-31 gram alcohol per dag

> 52 gram alcohol per dag

RR=0,85

(0,80-0,90)

RR=0,93

(0,87-1,00)

RR=1,12 (1,00-1,26 )

mannen

0-25 gram alcohol per dag

25-87 gram alcohol per dag

> 114 gram alcohol per dag

RR=0,77 (0,74­0,80)

RR=0,94 (0,88­1,00)

RR=1,09(1,00- 1,19 )

* RR = Alcohol + Valcohol;

** tussen haakjes: 95% betrouwbaarheidsinterval;

*** RR = Valcohol + alcohol2.

 

In een recente cohortstudie (Tolstrup, 2006) van 28.448 vrouwen en 25.052 mannen in de leeftijd van 50-65 jaar, die geen cardiovasculaire ziekte aan het begin van de studie hadden, concluderen de onderzoekers dat: "onder vrouwen de alcoholinname de primaire determinant kan zijn van de inverse relatie tussen het drinken van alcohol en het risico op coronaire hartziekten, terwijl bij mannen de frequentie van drinken, en niet zozeer de alcoholinname van belang lijkt te zijn".

Het gunstige effect van matig alcoholgebruik op coronaire hartziekten is niet onomstreden omdat bij een aantal studies de resultaten in de groep geheelonthouders mogelijk wordt gekleurd doordat deze ex-drinkers en niet gezonde controles bevat (Freiberg, 2005).

 

Acute hartdood/ritmestoornissen

Britton en McKee (2000) geven een overzicht van een aantal cohort- en casecontrolstudies, waarbij naast de hoeveelheid geconsumeerde alcohol vooral ook werd gekeken naar het drankpatroon. Zij komen tot de conclusie dat bingedrinken gepaard gaat met een verhoogde kans op acute hartdood. Hierbij lijkt een causaal verband heel aannemelijk. Pathofysiologisch is dit te verklaren doordat bij bingedrinken de structuur van hartspiercellen verandert; dit heeft gevolgen voor de prikkelgeleiding in het hart en verlaagt de drempel voor ritmestoornissen. Daarnaast ontbreken de beschermende effecten van matig drinken op het atherothrombotisch proces; er is zelfs sprake van een verhoogde kans. In tegenstelling tot de ventriculaire ritmestoornissen, komen supraventriculaire ritmestoornissen bij excessief alcoholgebruik zeer regelmatig voor. Een aritmie, die bij alcoholici optreedt na een episode van bingedrinken, staat wel bekend als het holiday heart syndroom en kan optreden ook als geen sprake is van cardiomegalie of cardiomyopathie.

 

Cardiomyopathie

Langdurig overmatig alcoholgebruik vormt, naast ischemie, een belangrijke oorzaak voor een aantasting van de hartspier, waarbij de pompfunctie op den duur ernstig tekort gaat schieten. Volgens overzichten van Spies e.a. (2001) en Piano (2002) neemt dit risico significant toe vanaf een dagelijkse consumptie > 90 gram per dag gedurende ten minste vijf jaar. Het exacte pathofysiologische mechanisme is nog onduidelijk, maar lijkt complex. De prognose wordt naast het gebruik van ondersteunende medicatie bepaald door alcoholabstinentie. Een bijzondere vorm van hartfalen kan optreden, wanneer naast langdurig alcoholgebruik een thiaminedeficiëntie optreedt. Deze zogenaamde 'natte' beriberi kent soms een zeer acuut en fataal beloop, waarbij een cardiovasculaire shock optreedt (shoshin beriberi).

Het toedienen van thiamine kan hierbij levensreddend zijn.

Referenties

  1. Britton, A., McKee, M. (2000). The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. J Epidemiol Community Health, 54: 328-332.
  2. Corrao, G., Rubbiati, L., Bagnardi, V., Zambon, A., Poikolainen. (2000). Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction, 95(10), 1505-1523.
  3. Freiberg, M.S., Samet, J.H. (2005). Alcohol and coronary heart disease: the answer awaits a randomized controlled trial. Circulation, Sep 6;112(10):1379-81 (editorial).
  4. Piano, M.R. (2002). Alcoholic cardiomyopathy. Incidence, clinical characteristics, and pathophysiology. Chest, 121: 1638-1650.
  5. Rehm, J., Sempos, C.T., Trevisan, M.. (2003). Average volume of alcohol consumption, patterns of drinking and risk of coronary heart disease - a review. Journal of Cardiovascular Risk, 10:15-20
  6. Spies, C.D., Sander, M., Stangl, K. e.a. (2001). Effects of alcohol on the heart. Current Opinion in Critical Care, 7: 337-343.
  7. Tolstrup, J., Jensen, M.K., Tjonneland, A., Overvad, K., Mukamal, K.J., Gronbaek, M. (2006). Prospective study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and men. BMJ, 27;332(7552):1244-8. Epub 2006 May 3.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.