Uitgangsvraag

Alcoholische levercirrose

    • Is alcoholische levercirrose een ernstige ziekte?
    • Is overmatig of excessief alcoholgebruik verantwoordelijk voor het ontstaan van levercirrose?
    • Hoeveel alcohol is veilig, hoeveel alcohol is gevaarlijk?
    • Zijn er genetische factoren die een mogelijke verklaring vormen voor de individuele verschillen in de risico's op levercirrose bij excessief alcoholgebruik?
    • Bestaat er minder risicovol excessief alcoholgebruik?
    • Is het risico op levercirrose bij overmatig alcoholgebruik tijdens de maaltijden kleiner dat bij alcoholgebruik buiten maaltijden om?
    • Is alcoholische levercirrose reversibel?
    • Leidt continuering van alcoholgebruik tot progressie van een reeds aanwezige levercirrose?
    • Zijn er geneesmiddelen die het beloop van de alcoholische levercirrose beïnvloeden?

Aanbeveling

Patiënten met alcoholische levercirrose wordt geadviseerd het alcoholgebruik geheel te staken.

 

Patiënten met slokdarmvarices worden met beta-adrenerge receptorblokkerende middelen behandeld ook als ze nog nooit gebloed hebben.

Conclusies

Alcoholische levercirrose

Niveau 1

In Nederland, Engeland en Italië gaat het bij 40-68% van de ziekenhuisopnames voor levercirrose om een alcoholische levercirrose.

 

A2 Corrao, 1998; Roberts, 2005 B Leon, 2006

 

Niveau 3

Geschat wordt dat in Nederland ongeveer 2200 mensen per jaar aan de gevolgen van levercirrose overlijden, bij ongeveer de helft is dit het gevolg van alcoholmisbruik.

 

B Leon, 2006

 

Is alcoholische levercirrose een ernstige ziekte?

Niveau 1

Alcoholische levercirrose is een ernstige ziekte met een beperkte levensverwachting.

 

A2 Bell, 2004; Roberts, 2005

 

Is overmatig of excessief alcoholgebruik verantwoordelijk voor het ontstaan van levercirrose?

Niveau onbepaald

Alcohol is hepatotoxisch.

               

B Lieber, 1975 (dierexperimenteel onderzoek)

 

Hoeveel alcohol is veilig, hoeveel alcohol is gevaarlijk?

Niveau 1

Gebruik van meer dan 25-30 gram alcohol/dag (twee tot drie glazen/dag) gaat gepaard met een verhoogd risico op het ontstaan van levercirrose. Dit risico neemt toe naarmate men meer drinkt. Bij gebruik van meer dan 100 gram alcohol/dag is het risico op het ontstaan van levercirrose sterk verhoogd: odds ratio 31,4 (95% CI, 10,3-95,8) voor mannen en 44,8 (95% CI, 8,2-224,0) bij vrouwen.

 

A1 Corrao, 1998;A2 Bellentani, 1997;

B Parrish, 1993;

A2 Kamper-Jorgensen, 2004; Corrao, 1997

 

Zijn er genetische factoren die een mogelijke verklaring vormen voor de individuele verschillen in de risico's op levercirrose bij excessief alcoholgebruik?

Niveau 2

Genetische factoren spelen mogelijk een rol bij het ontstaan van alcoholische levercirrose.

 

B Reed, 1996; Grove, 2000; Grove, 1997

 

Bestaat er minder risicovol excessief alcoholgebruik?

Niveau 3

Overmatig gebruik van gedestilleerde drank gaat mogelijk met een hoger risico op levercirrose gepaard dan overmatig gebruik van bier en wijn.

 

B Kern, 2000

 

Is het risico op levercirrose bij overmatig alcoholgebruik tijdens de maaltijden kleiner dat bij alcoholgebruik buiten maaltijden om?

Niveau 3

Alcoholgebruik tijdens maaltijden lijkt minder schadelijk voor de lever te zijn dan alcoholgebruik buiten de maaltijden. Door vetrijke, koolhydraat- en eiwitarme voeding neemt het risico op levercirrose toe. Door het gebruik van groente en fruit daarentegen zou het risico op levercirrose worden beperkt. Gebruik van minstens twee koppen koffie per dag lijkt het risico op levercirrose te beperken.

 

A2 Corrao, 1995; Bellentani, 1997;

B Corrao, 1994; Corrao, 1998; Tverdal, 2003; Klatsky, 2006

 

Is alcoholische levercirrose reversibel?

Niveau 3

Continuering van alcoholgebruik bij een reeds bestaande alcoholische levercirrose leidt tot progressie van de ziekte.

 

A2 Poynard, 2003

 

Leidt continuering van alcoholgebruik tot progressie van een reeds aanwezige levercirrose?

Niveau 1

Er zijn geen geneesmiddelen die de progressie van alcoholische leverziekte kunnen tegengaan.

 

A1 Rambaldi, 2005; Rambaldi, 2002; Rambaldi, 2005

 

Zijn er geneesmiddelen die het beloop van de alcoholische levercirrose beïnvloeden?

Niveau 1

Beta-adrenerge receptorblokkerende geneesmiddelen verminderen het risico op een eerste slokdarmvarices-bloeding en recidief bloeding.

 

A1 Hayes, 1990

Samenvatting literatuur

Alcoholische levercirrose

Levercirrose is het gevolg van overmatige bindweefselvorming waardoor de normale leverarchitectuur verstoord wordt. Tevens is er sprake van een nodulaire regeneratie van leverweefsel. Levercirrose leidt tot een afname van de synthese- en uitscheidingsfunctie van de lever en tot portale hypertensie.

In een Italiaanse casecontrolstudie bij 462 patiënten met levercirrose bleek alcohol bij 67,9% verantwoordelijk te zijn voor de cirrose (Corrao, 1998). In een groot Engels ziekenhuis ging het bij 60% van de opnames wegens levercirrose om alcoholische levercirrose (Roberts, (2005). In Nederland is er bij 40% (vrouwen) tot 60% (mannen) van de ziekenhuisopnames voor levercirrose sprake van alcoholische levercirrose (Leon, 2006).

De mortaliteit door levercirrose in de periode 1997-2001 wordt door de WHO geschat op 5,9/100.000 (vrouwen) en 9,7/100.000 (mannen). Dit is ten opzichte van de periode 1957-1961 een toename want toen was het 7,8/100.000 en 4,7/100.000 respectievelijk (Leon, 2006).

 

Is alcoholische levercirrose een ernstige ziekte?

In een Noorse cohortstudie werd een groep van honderd patiënten met alcoholische levercirrose gedurende twee tot zes jaar vervolgd. Bij 76% van de patiënten was bij aanvang van de studie reeds ascites aanwezig en bij 34% bloedende slokdarmvarices. De cumulatieve actuariële mortaliteit in dit cohort bedroeg 71%, 84% en 90% in vijf, tien en vijftien jaar (Bell, 2004). De sterfte bij alcoholische levercirrose is aanzienlijk hoger dan bij patiënten met primaire biliaire cirrose of chronische hepatitis (Roberts, 2005).

 

Is overmatig of excessief alcoholgebruik verantwoordelijk voor het ontstaan van levercirrose?

Lang is gedacht dat de met alcoholisme geassocieerde voedingsdeficiënties levercirrose veroorzaken. Zorgvuldig gecontroleerd experimenteel werk bij baviaanapen door de groep van Lieber e.a. heeft aannemelijk gemaakt dat het de alcohol zelf is die levercirrose kan veroorzaken (Lieber, 1975). Dit werk, dat door een groot aantal onderzoeksgroepen bevestigd is, heeft tot het inzicht geleid dat ook goed gevoede alcoholgebruikers levercirrose kunnen krijgen. De relatie tussen overmatig alcoholgebruik en het ontstaan van levercirrose blijft echter een associatief verband.

Er zijn begrijpelijkerwijs geen placebogecontroleerde gerandomiseerde studies over dit onderwerp. Obductie-onderzoek laat zien dat bij personen die langdurig overmatig alcohol gebruikt hebben, levercirrose significant meer voorkomt dan bij geheelonthouders. Bij personen die veel alcohol gebruikt hebben komt vaker levercirrose voor dan bij personen die minder alcohol gebruikt hebben. Het is echter ook duidelijk dat lang niet alle alcoholisten ook daadwerkelijk levercirrose krijgen, de percentages variëren van 15-50% (Nanji, 1996). Naast alcohol spelen genetische en omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan van levercirrose (Wheeler, 2003).

 

Hoeveel alcohol is veilig, hoeveel alcohol is gevaarlijk?

De vraag rijst of er een drempelwaarde is of dat het een glijdende schaal betreft met een dosis-effectrelatie. Omdat meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van alcoholische levercirrose is deze vraag niet gemakkelijk te beantwoorden. Aangenomen wordt dat bij mannen bij meer dan 80 gram alcohol per dag en bij vrouwen bij meer dan 60 gram alcohol per dag, de kans op levercirrose is toegenomen. Echter ook bij minder alcohol is er een risico op levercirrose. In een meta- analyse van vijftien observationele studies laten Corrao e.a. zien dat het relatieve risico (RR) voor het ontstaan van levercirrose reeds bij gebruik van 25 gram alcohol per dag is toegenomen: in niet-mediterrane landen is het RR 3,6 (95% CI, 3,1-4,3) en in mediterrane landen 1,5 (95% CI, 1,4-1,5) (Corrao, 1998). Mogelijk spelen voedingspatronen bij dit verschil een rol. Daarnaast komt virale hepatitis meer voor in de mediterrane landen waardoor de prevalentie van levercirrose in de controle- populatie hoger is en het relatieve risico dus lager. In een grote meta-analyse van tweehonderd studies bevestigen deze auteurs het feit dat het risico op levercirrose inderdaad al verhoogd is bij gebruik van 25 gram alcohol per dag: odds ratio 2,4 (95% CI, 2,1-2,2) voor mannen in mediterrane landen; 3,0 (2,1-4,6) voor vrouwen in mediterrane landen; 1,6 (1,3-2,1) voor mannen in niet-mediterrane landen; en 2,0 (1,3-3,5) voor vrouwen in niet-mediterrane landen (Corrao, 1999). In de Italiaanse Dionysosstudie worden cohorten in twee Noord-Italiaanse dorpjes longitudinaal vervolgd. De studie loopt nu twintig jaar. Bij 6534 niet door het hepatitisvirus besmette personen werd de aanwezigheid van levercirrose met behulp van echografie en laboratoriumparameters onderzocht. Met behulp van multivariate analyse kon worden aangetoond dat bij het gebruik van meer dan 30 gram alcohol per dag, het risico op levercirrose significant verhoogd is. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen. In de groep met een alcoholinname van 31 tot 60 gram per dag was de odds ratio voor het voorkomen van cirrose ten opzichte van de groep die minder dan 30 gram per dag drinkt: 10,9 (95% CI: 3,6-33,5). Bij 61-90, 91-120 en >120 gram per dag liep de odds ratio op van 25,0, 52,9 tot 62,3 (Bellentani, 1997). Dit wordt in een Amerikaanse studie bevestigd (Parrish, 1993). Duidelijk is ook dat het risico op levercirrose toeneemt naarmate meer alcohol gebruikt wordt. Dit blijkt uit drie Italiaanse casecontrolstudies, waarbij driehonderd mannelijke en 162 vrouwelijke patiënten betrokken waren. Bij gebruik van meer dan 100 gram alcohol per dag nam het risico op levercirrose sterk toe: odds ratio 31,4 (95% CI, 10,3-95,8) voor mannen en 44,8 (95% CI, 8,2-224,0) voor vrouwen (Corrao, 1997). Tevens suggereert deze studie dat het risico van vrouwen op levercirrose, bij een gelijk alcoholgebruik, hoger is dan van mannen.

In een Deense cohortstudie werd een groep van 6152 overmatige alcoholgebruikers gedurende 84.257 mensjaren gevolgd. Dit is dus gemiddeld 13,7 jaar. Vergeleken met de normale Deense bevolking was de mortaliteit van patiënten met alcoholische levercirrose sterk verhoogd: RR bij mannen 27; RR bij vrouwen 35 (Kamper-Jorgensen, 2004). Hieruit mag men concluderen dat veertien jaar overmatig alcoholgebruik met een significante mortaliteit gepaard gaat. Maar hoeveel jaar men minimaal zou moeten drinken om een levercirrose te krijgen is onbekend. In deze studie werd geen relatie gevonden tussen de duur van het alcoholgebruik, uitgedrukt in 0-4, 5-9, 10-14, 15-19 en >20 jaar, en het risico om aan levercirrose te overlijden. Bingedrinking is een vorm van problematisch overmatig alcoholgebruik dat zowel tot levercirrose als alcoholische hepatitis kan leiden (Bradley, 2001). Zeer excessief eenmalig alcoholgebruik zou mogelijk tot acuut leverfalen kunnen leiden maar hierover bestaan slechts casereports en meestal betreft dit chronische alcoholgebruikers (Meier, 2005).

 

Zijn er genetische factoren die een mogelijke verklaring vormen voor de individuele verschillen in de risico's op levercirrose bij excessief alcoholgebruik?

Genetische, immunologische en omgevingsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van alcoholische levercirrose. In feite krijgt slechts 10% van de zware drinkers een alcoholische levercirrose (Bellentani, 1997). Dat genetische achtergrond een rol speelt blijkt uit tweelingconcordantiestudies. Uit gegevens van de National Academy of Sciences Twin Registry blijkt dat de concordantie voor het krijgen van alcoholische levercirrose bij monozygote tweelingen 16,9% bedraagt en 5,3% bij dizygote tweelingen (Reed, 1996). Dit soort concordanties mag men verwachten bij complexe genetische aandoeningen waarbij ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. Alhoewel men op theoretische gronden zou verwachten dat genen, die betrokken zijn bij het metabolisme van alcohol, een belangrijke rol zouden spelen bij het risico op levercirrose lijken pro- en anti-inflammatoire genen belangrijker te zijn. Polymorfismen van genen die coderen voor alcohol en aceetaldehyde dehydrogenase en voor het alcohol metaboliserende enzym CYP2E1 blijken van minder belang te zijn (Day, 1991; Grove, 1998). Belangrijker zijn TNFa en interleukine-10 genpolymorfismen (Grove, 2000; Grove, 1997).

 

Bestaat er minder risicovol excessief alcoholgebruik?

Er is veel epidemiologisch onderzoek gedaan naar omgevingsfactoren. De relatie tussen het type alcohol en het risico op levercirrose is in verschillende studies onderzocht. In een Deense studie werden 30.000 personen gedurende 400.000 manjaren (13,6 jaar) gevolgd. Via vragenlijsten werd het alcoholgebruik en het type alcohol geïnventariseerd. Terwijl het risico op levercirrose bij gebruik van meer dan vijf alcoholische consumpties per dag (>50 gram alcohol/dag) 14 tot 20 maal verhoogd was, was het risico bij mensen die wijn dronken 0,3 tot 0,4 maal dat van de groep die geen wijn gebruikte (Becker, 1996). Kerr e.a. toonden aan dat patiënten met alcoholische levercirrose eerder overlijden als hun ziekte te wijten is aan overmatig gebruik van gedestilleerde dranken dan aan consumptie van bier en wijn (Kerr, 2000).

 

Is het risico op levercirrose bij overmatig alcoholgebruik tijdens de maaltijden kleiner dat bij alcoholgebruik buiten maaltijden om?

De eerder genoemde Dionysosstudie laat zien dat alcohol genuttigd tijdens maaltijden minder risico's oplevert dan alcoholgebruik buiten de maaltijden om (Bellentani, 1997). Tevens lijkt de aard van het voedselpatroon een rol te spelen. Een casecontrolstudie, uitgevoerd in midden Italië, toont aan dat het gebruik van vetrijke, koolhydraat- en eiwitarme voeding, in combinatie met overmatig alcoholgebruik, een extra risico oplevert (Corrao, 1995). Ook een hoge inname van vitamine A of ijzer bij matig alcoholgebruik (< 50 gram alcohol/dag) was geassocieerd met een hoger risico voor levercirrose terwijl een hoge inname van vitamine B2 of B12 bij patiënten met een hoog alcoholgebruik (>50 gram alcohol/ dag) een matig beschermend effect had (Corrao, 1998). In een casecontrolstudie bij 259 patiënten en 416 controles, uitgevoerd bij negentien Italiaanse ziekenhuizen, konden deze auteurs aantonen dat het risico op levercirrose bij patiënten die meer dan 50 gram alcohol per dag gebruikten toenam als het voedingspatroon relatief meer dierlijke producten dan fruit en groente bevatte (Corrao, 2004).

Verschillende studies geven aan dat koffie mogelijk een beschermend effect heeft. Bij patiënten die meer dan 100 gram alcohol per dag gebruikten was het risico op levercirrose bij koffiegebruikers de helft van het risico bij personen die geen koffie dronken (Corrao, 1994). Dit beschermende effect van koffie wordt bevestigd in een cohortstudie waarbij aangetoond wordt dat het relatieve risico op overlijden bij patiënten met alcoholische levercirrose bij koffiedrinkers 0,6 was in vergelijking tot patiënten die geen koffie dronken (Tverdal, 2003). Uit een cohortstudie bij 199 patiënten met alcoholische levercirrose bleek het gebruik van minstens een tot drie koppen koffie per dag gepaard te gaan met een relatief risico voor levercirrose van 0,6 (95% CI, 0,4-0,8; P<.001); bij vier of meer koppen koffie per dag was dit 0,2 (95% CI, 0,1-0,4; P<.001). Thee leek dit voordeel niet te hebben. De auteurs concluderen dat koffie een ingrediënt met een beschermend effect lijkt te bevatten (Klatsky, 2006).

 

Is alcoholische levercirrose reversibel?

Er zijn aanwijzingen dat levercirrose ten dele reversibel is. Waarschijnlijk geldt dit alleen voor de Child graad A levercirrose. Bij Child graad C levercirrose is er sprake van een totale herstructurering van de leverarchitectuur waarbij men zich moeilijk kan voorstellen dat dit nog reversibel kan zijn. In het algemeen gaat men er van uit dat Child graad A levercirrose na het stoppen van alcoholgebruik gedeeltelijk kan genezen. Harde gegevens ontbreken echter.

 

Leidt continuering van alcoholgebruik tot progressie van een reeds aanwezige levercirrose?

Continuering van alcoholgebruik bij alcoholische leververvetting leidt tot een overgang van steatose naar cirrose (Teli, 1995). Poynard e.a. maken aannemelijk dat bij patiënten met alcoholische levercirrose, de fibrose progressief toeneemt bij continuering van het alcoholgebruik (Poynard, 2003).

 

Zijn er geneesmiddelen die het beloop van de alcoholische levercirrose beïnvloeden?

Alhoewel er vele middelen en middeltjes zijn waarvan beweerd wordt dat zij 'goed' zijn voor patiënten met levercirrose, zijn er maar enkele die aan systematisch onderzoek onderworpen zijn. Prednison speelt vooral een rol bij de alcoholische hepatitis. Van colchicine en propylthiouracil zijn Cochrane-analyses beschikbaar. Een op Medline en Embase gebaseerde Cochrane-analyse van vijftien gerandomiseerde trials, waarbij in totaal 1714 patiënten betrokken waren met alcoholische en non-alcoholische levercirrose, toonde geen verschil aan tussen het effect van colchicine en placebo. Dit gold voor leverziekte-gerelateerde mortaliteit, complicaties van levercirrose, leverbiochemie, leverhistologie en alcoholgebruik (Rambaldi, 2005). Hetzelfde geldt voor propylthiouracil. Deze analyse betrof zes gerandomiseerde trials waar 710 patiënten met alcoholische leverziekte bij betrokken waren. Er werd geen verschil gevonden tussen de propylthiouracil- en de placebobehandelde groepen wat betreft mortaliteit, complicaties, leverbiochemie en histologie (Rambaldi, 2002). Ten slotte werd er nog een Cochrane-analyse uitgevoerd op het effect van de melkdistel bij patiënten met alcoholische en niet-alcoholische levercirrose. Het betrof een analyse van dertien gerandomiseerde onderzoeken waar 915 patiënten bij betrokken waren. Er werd geen verschil gevonden tussen de met melkdistel behandelde groep en de placebogroep. Dit gold zowel voor de mortaliteit als de complicaties van leverziekte en leverhistologie (Rambaldi, 2005). In experimenteel onderzoek wordt momenteel veel aandacht gegeven aan mogelijke antifibrotische geneesmiddelen. Een doorbraak op dit gebied valt momenteel nog niet te melden.

Referenties

  1. Anand, B.S., Thornby, J. (2005). Alcohol has no effect on hepatitis C virus replication: a meta- analysis. Gut, 54 10):1468-1472.
  2. Becker, U., Deis, A., Sorensen, T.I. e.a. (1996). Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology, 23(5):1025-1029.
  3. Bell, H., Jahnsen, J., Kittang, E., Raknerud, N., Sandvik, L. (2004). Long-term prognosis of patients with alcoholic liver cirrhosis: a 15-year follow-up study of 100 Norwegian patients admitted to one unit. Scand J Gastroenterol, 39(9):858-863.
  4. Bellentani, S., Saccoccio, G., Costa,G. e.a. (1997). Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut, 41(6):845-850.
  5. Bernard, B., Lebrec, D., Mathurin, P., Opolon, P., Poynard, T. (1997). Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology, 25(1):63-70.
  6. Bernard, B., Lebrec, D., Mathurin, P., Opolon, P., Poynard, T. (1997). Propranolol and sclerotherapy in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. J Hepatol, 26(2):312-324.
  7. Bradley, K.A., Bush, K.R., Davis, T.M. e.a. (2001). Binge drinking among female Veterans Affairs patients: prevalence and associated risks. Psychol Addict Behav, 15(4):297-305.
  8. Corrao, G., Arico, S., Zambon, A., Torchio P. (1997). Female sex and the risk of liver cirrhosis.Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. Scand J Gastroenterol, 32(11):1174- 1180.
  9. Corrao, G., Arico, S. (1998). Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Hepatology, 27(4):914-919.
  10. Corrao, G., Bagnardi, V., Zambon, A., Arico, S. (1999). Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis. Addiction, 94(10):1551-1573.
  11. Corrao, G., Bagnardi, V., Zambon, A., Torchio, P. (1998). Meta-analysis of alcohol intake in relation to risk of liver cirrhosis. Alcohol Alcohol, 33(4):381-392.
  12. Corrao, G., Ferrari, P.A., Galatola, G. (1995). Exploring the role of diet in modifying the effect of known disease determinants: application to risk factors of liver cirrhosis. Am J Epidemiol, 142(11):1136-1146.
  13. Corrao, G., Lepore, A.R., Torchio P e.a.. (1994). The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. Provincial Group for the Study of Chronic Liver Disease. Eur J Epidemiol, 10(6):657-664.
  14. Corrao, G., Torchio, P., Zambon, A., D'Amicis, A., Lepore, A.R. (1998). Alcohol consumption and micronutrient intake as risk factors for liver cirrhosis: a case-control study. The Provincial Group for the study of Chronic Liver Disease. Ann Epidemiol, 8(3):154-159.
  15. Corrao, G., Torchio, P., Zambon, A., Ferrari, P., Arico, S., (1998). Exploring the combined action of lifetime alcohol intake and chronic hepatotropic virus infections on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. Eur J Epidemiol, 14(5):447- 456.
  16. Corrao, G., Zambon, A., Bagnardi, V., Arico, S., Loguercio, C., D'Amicis, A. (2004). Nutrient intakes, nutritional patterns and the risk of liver cirrhosis: an explorative case-control study. Eur J Epidemiol, 19(9):861-869.
  17. Corrao, G., Zambon, A., Torchio, P., Arico, S. (1998). Attributable risk for symptomatic liver cirrhosis in Italy. Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. J Hepatol, 28(4):608-614.
  18. Day, C.P., Bashir, R., James O.F. e.a.. (1991). Investigation of the role of polymorphisms at the alcohol and aldehyde dehydrogenase loci in genetic predisposition to alcohol-related end-organ damage. Hepatology, 14(5):798-801.
  19. Dunn, W., Jamil, L.H., Brown, L.S. e.a. (2005). MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology, 41(2):353-358.
  20. Fabris P, Floreani A, Carlotto A, Giordani MT, Baldo V, Stecca C, Marchioro L, Tramarin A, Bertin T, Negro F, de Lalla F. (2004). lcohol is an important co-factor for both steatosis and fibrosis in Northern Italian patients with chronic hepatitis C. J Hepatol. Oct;41(4):644-51
  21. Fletcher, L.M., Dixon, J.L., Purdie, D.M., Powell, L.W., Crawford, D.H. (2002). Excess alcohol greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochromatosis. Gastroenterology, 122(2):281-289.
  22. Grove, J., Brown, A.S., Daly, A.K., Bassendine, M.F., James, O.F., Day, C.P. (1998). The Rsal polymorphism of CYP2E1 and susceptibility to alcoholic liver disease in Caucasians: effect on age of presentation and dependence on alcohol dehydrogenase genotype. Pharmacogenetics, 8(4):335- 342.
  23. Grove, J., Daly, A.K., Bassendine, M.F., Day, C.P. (1997). Association of a tumor necrosis factor promoter polymorphism with susceptibility to alcoholic steatohepatitis. Hepatology, 26(1):143-146.
  24. Grove, J., Daly, A.K., Bassendine, M.F., Gilvarry, E., Day, C.P. (2000). Interleukin 10 promoter region polymorphisms and susceptibility to advanced alcoholic liver disease. Gut, 46(4):540-545.
  25. Hayes, P.C., Davis, J.M., Lewis, J.A., Bouchier, I.A. (1990). Meta-analysis of value of propranolol in prevention of variceal haemorrhage. Lancet, 336(8708):153-156.
  26. Hutchinson, S.J., Bird, S.M., Goldberg, D.J. (2005). Influence of alcohol on the progression of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 3(11):1150-1159.
  27. Imperiale, T.F., McCullough, A.J. (1990). Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? A meta-analysis of the randomized trials. Ann Intern Med, 113(4):299-307.
  28. Ioannou, G.N., Dominitz, J.A., Weiss, N.S., Heagerty, P.J., Kowdley, K.V. (2004). The effect of alcohol consumption on the prevalence of iron overload, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Gastroenterology, 126(5):1293-1301.
  29. Jakobovits, A.W., Morgan, M.Y., Sherlock, S. (1979). Hepatic siderosis in alcoholics. Dig Dis Sci, 24(4):305-310.
  30. Kamper-Jorgensen, M., Gronbaek, M., Tolstrup, J., Becker, U. (2004). Alcohol and cirrhosis: dose- response or threshold effect? J Hepatol, 41(1):25-30.
  31. Kerr, W.C., Fillmore, K.M., Marvy, P. (2000). Beverage-specific alcohol consumption and cirrhosis mortality in a group of English-speaking beer-drinking countries. Addiction, 95(3):339-346.
  32. Klatsky, A.L., Morton, C., Udaltsova, N., Friedman, G.D. (2006). Coffee, cirrhosis, and transaminase enzymes. Arch Intern Med, 166(11):1190-1195.
  33. Kulkarni, K., Tran, T., Medrano, M., Yoffe, B., Goodgame, R. (2004). The role of the discriminant factor in the assessment and treatment of alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol, 38(5):453-459.
  34. Leandro, G., Mangia, A., Hui, J. e.a. (2006). Relationship between steatosis, inflammation, and fibrosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 130(6):1636-1642.
  35. Lefkowitch, J.H. (2005). Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis, 9(1):37-53.
  36. Leon, D.A., McCambridge, J. (2006). Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet, 367(9504):52-56.
  37. Lieber, C.S., DeCarli, L., Rubin, E. (1975). Sequential production of fatty liver, hepatitis, and cirrhosis in sub-human primates fed ethanol with adequate diets. Proc Natl Acad Sci USA, 72(2):437-441.
  38. Lieber, C.S. (2003). Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol Res Health, 27(3):220-231.
  39. Lundvall O, Weinfeld A, Lundin P., (1969). Iron stores in alcohol abusers. I. Liver iron.Acta Med Scand. Apr;185(4):259-69.
  40. Mathurin, P., Duchatelle, V., Ramond, M.J. e.a. (1996). Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology, 110(6):1847-1853.
  41. Mathurin, P., Mendenhall, C.L., Carithers, R.L., Jr. e.a. (2002). Corticosteroids improve short- term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol, 36(4):480-487.
  42. McCullough, A.J., O'Connor, J.F. (1998). Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 93(11):2022-2036.
  43. Meier, M,, Woywodt, A., Hoeper, M.M., Schneider, A., Manns, M.P., Strassburg, C.P. (2005). Acute liver failure: a message found under the skin. Postgrad Med J, 81(954):269-270.
  44. Mendenhall, C.L., Moritz, T.E., Roselle, G.A. e.a. (1993). A study of oral nutritional support with oxandrolone in malnourished patients with alcoholic hepatitis: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Hepatology, 17(4):564-576.
  45. Nanji, A.A., Zakim, D. Alcoholic liver disease. In: Zakim, D., Boyer, T.D., editors. Hepatology, a textbook of Liver Disease. 891-962. 1996. Philadelphia: W.B.Saunders.
  46. O'Keefee, C., McCormick, P.A. (2002). Severe acute alcoholic hepatitis: an audit of medical treatment. Ir Med J, 95(4):108-9, 111.
  47. Pares, A., Caballeria, J., Bruguera, M., Torres, M., Rodes, J. (1986). Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic damage. J Hepatol, 2(1):33-42.
  48. Parrish, K.M., Dufour, M.C., Stinson, F.S., Harford, T.C. (1993). Average daily alcohol consumption during adult life among decedents with and without cirrhosis: the 1986 National Mortality Followback Survey. J Stud Alcohol, 54(4):450-456.
  49. Pessione, F., Degos, F., Marcellin, P. e.a. (1998). Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology, 27(6):1717-1722.
  50. Poynard, T., Mathurin, P., Lai, C.L. e.a. (2003). A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases. J Hepatol, 38(3):257-265.
  51. Rambaldi, A., Gluud, C. (2005). Colchicine for alcoholic and non-alcoholic liver fibrosis and cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD002148.
  52. Rambaldi, A., Gluud, C. (2002). Propylthiouracil for alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD002800.
  53. Rambaldi, A., Jacobs, B.P., Iaquinto, G., Gluud, C. (2005). Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD003620.
  54. Ramond, M.J., Poynard, T., Rueff, B. e.a. (1992). A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med, 20;326(8):507-512.
  55. Reed, T., Page, W.F., Viken, R.J., Christian, J.C. (1996). Genetic predisposition to organ-specific endpoints of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res, 20(9):1528-1533.
  56. Roberts, S.E., Goldacre, M.J., Yeates, D. (2005). Trends in mortality after hospital admission for liver cirrhosis in an English population from 1968 to 1999. Gut, 54(11):1615-1621.
  57. Romero-Gomez, M., Grande, L., Nogales, M.C., Fernandez, M., Chavez, M., Castro, M. (2001). Intrahepatic hepatitis C virus replication is increased in patients with regular alcohol consumption. Dig Liver Dis, 33(8):698-702.
  58. Sawyer, A.M., McCormick, P.A., Tennyson, G.S. e.a. (1993). A comparison of transjugular and plugged-percutaneous liver biopsy in patients with impaired coagulation. J Hepatol, 17(1):81-85.
  59. Scotet, V., Merour, M.C., Mercier, A.Y. e.a. (2003). Hereditary hemochromatosis: effect of excessive alcohol consumption on disease expression in patients homozygous for the C282Y mutation. Am J Epidemiol, 158(2):129-134.
  60. Siegmund, S.V., Dooley, S., Brenner, D.A. (2005). Molecular mechanisms of alcohol-induced hepatic fibrosis. Dig Dis, 23(3-4):264-274.
  61. Srikureja, W., Kyulo, N.L., Runyon, B.A., Hu, K.Q. (2005). MELD score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discriminant Function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol, 42(5):700-706.
  62. Teli, M.R., Day, C.P., Burt, A.D., Bennett, M.K., James, O.F. (1995). Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet, 346(8981):987-990.
  63. Tverdal, A., Skurtveit, S. (2003). Coffee intake and mortality from liver cirrhosis. Ann Epidemiol, 13(6):419-423.
  64. Van Ness, M.M., Diehl, A.M. (1989). Is liver biopsy useful in the evaluation of patients with chronically elevated liver enzymes? Ann Intern Med, 111(6):473-478.
  65. Wheeler, M.D. (2003). Endotoxin and Kupffer cell activation in alcoholic liver disease. Alcohol Res Health, 27(4):300-306.
  66. Wiley, T.E., McCarthy, M., Breidi, L., McCarthy, M., Layden, T.J. (1998). Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection. Hepatology, 28(3):805-809.

Evidence tabellen

Tabel 12.2: Kenmerken van diverse studies

Eerste auteur

Studieontwerp

Studieduur

Populatie

Mate van bewijs

Corrao, 1998

Casecontrolstudie in 23 afdelingen van diverse ziekenhuizen

8 jr

462 cases

651 ziekenhuiscontroles

A2

Roberts, 2005

Ontslagstatistiek van alle ziekenhuizen in een district, Standard mortality rates

31 jr

8192 opnames voor leverziekten: 2802 alcohol, 2041 geen alcohol, 3349 cirrose niet als hoofddiagnose

A2

Bell, 2004

Follow-upstudie, actuariële mortaliteit

15 jr follow- up

100 patiënten opgenomen 1984-88 in één centrum

A2

Corrao, 1998

Meta-analyse van 15 studies, casecontrol- en follow-upstudies

1 jr

3742 cases 530.000 controles

A1

Corrao, 1999

Meta-analyse van 200 studies waarvan 123 geschikt voor dose- response berekening

32 jr

97.351 cases waarvan 4072 met cirrose of chronische leverziekte

A1

Bellentani, 1997

Cross-sectional epidemiologische studie als onderdeel van een langlopende cohortstudie

6 jr

6917 personen

A2

Parrish, 1993

Mortality survey met questionnaires naar familie

1 jr

1% van de overledenen in US in 1986

B

Corrao, 1997

Meta-analyse van 3 casecontrolstudies

 

462 cirrosepatiënten 651 ziekenhuiscontroles

A1

 

Eerste auteur

Studieontwerp

Studieduur

Populatie

Mate van bewijs

Kamper-Jorgensen, 2004

Prospectieve cohortstudie

 

6152 overmatige alcoholgebruiken, 84.257 manjaren

A2

Reed, 1996

Cohortstudie als onderdeel van NAS-NRC twin registry

16 jr

15.924 tweelingparen

B

Day, 1991

DNA-analyse, allele frequentie

 

72 patiënten 79 controles

B

Grove, 1998

DNA-analyse, allele frequentie

 

264 patiënten 121 controles

B

Grove, 2000

DNA-analyse, allele frequentie

 

287 patiënten met excessief alcoholgebruik en alcoholische leverziekte; 107 drinkers zonder leverziekte; 221 controles

B

Becker, 1996

Prospectieve cohort­studie en analyse van overlijdenscertificaten

Studieduur 2 jr

13.285 personen waarvan 385 met alcoholische leverziekte, 12 jaar follow-up

A2

Kerr, 2000

Cross-sectionele studie, ICD analyse

 

Follow-up 40 jaar

B

Corrao, 1995

Casecontrolstudie

7 mnd

115 cases

167 ziekenhuiscontroles

A2

Corrao, 1998

Casecontrolstudie

2 jr

115 cases

167 ziekenhuiscontroles

B

 

Eerste auteur

Studieontwerp

Studieduur

Populatie

Mate van bewijs

Corrao, 2004

Prospectieve studie in 19 ziekenhuizen

 

259 cases 416 controles

B

Corrao, 1994

Casecontrolstudie

 

115 cases

167 ziekenhuiscontroles

B

Tverdal, 2003

Cohortstudie, doodsoorzaken onderzoek

6jr

51.306 personen die voor screening vancardiovasculaire ziekte kwamen, follow-up 17 jaar

B

Klatsky, 2006

Cohortstudie

17- 25 jr

125.580 personen,

199 met alcoholische levercirrose

B

Poynard, 2003

Retrospectieve cohort­studie met behulp van bestaande databases

 

4852 patiënten

B

Rambaldi, 2005

Meta-analyse, Cochrane-

review

15 RCTs

 

1714 patiënten

A1

Rambaldi, 2002

Meta-analyse, Cochrane- review 6 RCTs

 

710 patiënten

A1

Rambaldi, 2005

Meta-analyse, Cochrane-

review

13 RCTs

 

915 patiënten

A1

Hayes, 1990

Meta-analyse Primaire preventie: 7 RCTs

Secundaire preventie: 19 RCTs

 

967 patiënten 910 controles

A1

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.