Uitgangsvraag

Alcoholische hepatitis

    • Hoe stelt men vast of er sprake is van een alcoholische hepatitis?
    • Zijn er factoren die de prognose bij alcoholische hepatitis voorspellen?
    • Kan 'gezonde' voeding de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbeteren?
    • Bestaat er een medicamenteuze behandeling die de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbetert?

Aanbeveling

Voor een zekere diagnose van alcoholische hepatitis is een leverbiopsie aangewezen.

 

Eiwitrijke, energierijke voeding wordt geadviseerd in de behandeling van alcoholische hepatitis, tenzij er sprake is van hepatische encefalopathie.

 

Therapie met corticosteroïden wordt gereserveerd voor patiënten met een MELD-score >= 18 of een DF score >= 32.

Conclusies

Hoe stelt men vast of er sprake is van een alcoholische hepatitis?

Niveau 1

De diagnose alcoholische leverziekte kan met grote mate van waarschijnlijkheid (probable diagnosis) worden gesteld op basis van anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Voor een definitieve diagnose (definite diagnosis) is histologisch onderzoek nodig.

 

B Van Ness, 1989; A1 McCullough, 1998; C Lefkowitch, 2005]; A1 McCullough, 1998]; A2 Mathurin, 1996

 

Zijn er factoren die de prognose bij alcoholische hepatitis voorspellen?

Niveau 3

Een MELD-score van >= 18 bij opname, of >= 20 één week na opname, is geassocieerd met een ziekenhuis-mortaliteit van 58%. De sensitiviteit bedraagt 91% en de specificiteit 85%.

 

A2 Srikureja, 2005

 

Kan 'gezonde' voeding de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbeteren?

Niveau 1

Eiwitrijke (1,5-2,0 g/kg) energierijke voeding en staken van alcoholgebruik zijn de pijlers van de behandeling van alcoholische hepatitis.

 

Indien er tevens sprake is van hepatische encefalopathie moet een eiwitbeperkte voeding (1g/kg) gegeven te worden.

 

A1 McCullough; B Mendenhall, 1993

 

Bestaat er een medicamenteuze behandeling die de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbetert?

Niveau 1

Bij een Maddrey DF-score >= 32 heeft behandeling met corticosteroïden bij patiënten met alcoholische hepatitis een positief effect op de korte-termijnoverleving.

 

A1 Mathurin, 1996; A2 Mathurin, 2002; A1 Imperiale

Samenvatting literatuur

Alcoholische hepatitis

Alcoholische hepatitis is een acute leverontsteking die ontstaat na het drinken van een grote hoeveelheid alcohol. De klinische verschijnselen zijn koorts, gebrek aan eetlust, geelzucht en braken. Dit kan gepaard gaan met ascites, gestoorde stolling, encefalopathie en nierinsufficiëntie (hepatorenaal syndroom). De serum transamnase activiteit, het serum bilirubine, IgA en triglyceridegehalte zijn verhoogd en er is sprake van trombocytopenie, trombocytopathie en leucocytose. De definitieve diagnose kan door middel van histologisch onderzoek worden gesteld.

 

Hoe stelt men vast of er sprake is van een alcoholische hepatitis?

Bij patiënten met een chronische leverziekte op basis van excessief alcoholgebruik kan de diagnose alcoholische hepatitis moeilijk zijn. Vaak wordt gezegd dat er een alcoholische hepatitis is terwijl er in feite sprake is van een toename van de verschijnselen van een bestaande alcoholische levercirrose. Een alcoholische hepatitis kan ontstaan bij mensen die tevoren geen leverziekte hadden of het kan een acute hepatitis zijn bovenop een bestaande alcoholische levercirrose. De diagnose alcoholische leverziekte kan worden gesteld op basis van anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek met een betrouwbaarheid van 88% (betrouwbaarheidsinterval 75-100%) zoals is vastgesteld in een onderzoek bij 107 patiënten (Van Ness, 1989). Bij dit onderzoek werd echter geen onderscheid gemaakt tussen alcoholische hepatitis en alcoholische leverziekte. Een definitieve diagnose van alcoholische hepatitis wordt gesteld op basis van histologisch onderzoek van de lever (Van Ness, 1989; McCullough, 1998). Er is bij alcoholische hepatitis sprake van een granulocytair ontstekingsinfiltraat in de lever naast andere verschijnselen van alcoholische leverziekte zoals levercelnecrose, steatose, perisinusoidale centrilobulaire fibrose en Mallorybodies (Mathurin, 1996; Lefkowitch, 2005) De klinische verschijnselen koorts, gebrek aan eetlust, geelzucht en braken eventueel samen met ascites, gestoorde stolling, encefalopathie en nierinsufficiëntie (hepatorenaal syndroom) maken de diagnose waarschijnlijk. Laboratoriumonderzoek waarbij een verhoogd ASAT (aspartaat aminotransferase activiteit), serum bilirubine, IgA en triglyceridegehalte wordt vastgesteld en trombocytopenie en leucocytose vormen een belangrijke ondersteuning van de diagnose (McCullough, 1998). Anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek kan volstaan als de behandeling niet meer inhoudt dan het staken van het alcoholgebruik en het geven van adequate voeding. Alvorens besloten wordt een behandeling met corticosteroïden te beginnen is het van belang de diagnose met zekerheid te stellen en is het zinvol eerst een leverbiopsie voor histologisch onderzoek te nemen (McCullough, 1998). Bij ernstige alcoholische hepatitis kan door de aanwezige stollingsstoornissen een percutane leverbiopsie te risicovol zijn en kan men voor de transjugulaire route of voor een geplugd leverbiopt kiezen (Sawyer, 1993).

 

Is alcoholische hepatitis een vaak voorkomende aandoening?

Omdat er voor deze aandoening geen meldingsplicht bestaat zijn er geen getallen bekend over incidentie, prevalentie of opname frequentie. Alcoholische hepatitis komt minder vaak voor dan alcoholische levercirrose.

 

Zijn er factoren die de prognose bij alcoholische hepatitis voorspellen?

Voor inschatting van de ernst van de alcoholische hepatitis kan gebruik gemaakt worden van een aantal scoresystemen. De bekendste zijn de Maddrey Discriminant Function score (DF-score) en de Mayo End-stage Liver Disease score (MELD-score). De DF-score berust op een verlenging van de protrombinetijd and het serum bili- rubine gehalte [4,6 x verlenging protrombinetijd (s) + serum bilirubin (mg/dl)]; de MELD-score op de INR (internationale genormaliseerde protrombinetijd), het serum bilirubine en creatinine gehalte (3,8*loge (total bilirubin, mg/dL) + 112*loge (INR) + 9.6*loge (creatinine, mg/dL). Voor berekening van de Maddrey DF-score en voor de MELD-score kan men gebruik maken van de website www.mdcalc.com.

In een retrospectieve cohort studie bij 73 patiënten bleken de MELD- en DF-score de middellange- en lange-termijnmortaliteit even goed te voorspellen. Met behulp van de MELD-score kon de 30-dagenmortaliteit voorspeld worden met een betrouwbaarheid van 0,83 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,71-0,96) en met de DF-score was de voorspellende betrouwbaarheid van 0,74 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,62-0,87). Dit verschil was niet significant. De mortaliteit binnen negentig dagen kon met de MELD-score voorspeld worden met een betrouwbaarheid van 0,86 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,77-0,96) en met de DF-score met een betrouwbaarheid van 0,83 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,74-0,92). Ook dit verschil was niet significant (Dunn, 2005). In een retrospectieve analyse bij 89 patiënten werd de voorspellende waarde van de DF-score ten aanzien van mortaliteit bestudeerd. Bij patiënten met een DF-score van >= 32 was de mortaliteit binnen 28 dagen 39%. Het relatieve risico hierbij was 0,54 (betrouwbaarheidsinterval 0,30-0,99). Van belang is dat bij patiënten met een DF < 32 de mortaliteit toch nog 16,7% was. Het verschil in ziekenhuismortaliteit tussen patiënten met een DF >= 32 en een DF < 32 was statistisch significant (P=0,039) (Kulkarni, 2004). De sensitiviteit van de DF >= 32 als voorspeller van korte-termijnmortaliteit was 66,7% en de specificiteit 61,7%.

Dit werd ook door middel van een receiver operator characteristic (ROC) curve berekend. Bij een waarde van 0,5 zou de test niet bruikbaar zijn. De ROC-waarde van een DF van 33 was 0,666. Dit betekent dat een DF-waarde van 33 in 66,6% van de gevallen op juiste wijze de mortaliteit voorspelt. Dit is weliswaar significant maar dit geeft ook aan dat de waarde van de DF-test beperkt is.

Het herhaald vaststellen van de MELD-score na opname in het ziekenhuis heeft waarschijnlijk meer waarde. In een retrospectieve studie bij 202 patiënten met alcoholische hepatitis bleken de MELD-scores, afgenomen bij opname en één week na opname, een goede onafhankelijke voorspellende waarde te hebben ten aanzien van de ziekenhuismortaliteit. De MELD-score presteerde in dit onderzoek beter dan de Child-Turcotte-Pugh score (P=0,0004) en de DF-score, alhoewel dit laatste verschil niet significant was (P=0,059). Een MELD-score > 20, één week na opname, voorspelde de ziekenhuismortaliteit met een sensitiviteit van 91% en specificiteit van 85%. De 35-dagenmortaliteit van patiënten met een MELD-score >= 20 was 58% en bij een MELD-score < 20 was dit 10% ( P<0,0001). Een MELD-score van >= 18 bij opname is geassocieerd met een ziekenhuismortaliteit van 58% en een toename van de MELD-score in de eerste week na opname van > = 2 was geassocieerd met een ziekenhuismortaliteit van 50% (Srikureja, 2005). Een ernstige alcoholische hepatitis met een DF-score >= 32 en contra-indicaties voor corticosteroïd behandeling gaat gepaard met een mortaliteit van 60% (P = 0,0096). De waarde van dit onderzoek is echter beperkt doordat slechts tien van de 43 patiënten aan dit criterium voldeden (O'Keefe, 2002).

 

Wat is het effect van het staken van excessief alcoholgebruik op de prognose?

Het onmiddellijk staken van het alcoholgebruik is de basis van de behandeling.

Het verschil tussen doorgaan en stoppen bij deze ernstige aandoening is niet prospectief onderzocht. Ondanks stoppen met alcoholgebruik kan de leverschade toch progressief verlopen (Pares, 1986).

 

Kan 'gezonde' voeding de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbeteren?

Eiwitrijke (1,5-2,0 g/kg), energierijke enterale voeding (40-45 kcal/kg) vormt een essentieel onderdeel van de behandeling. Er is geen bewijs dat aminozuren voornamelijk als vertakte aminozuren gegeven zouden moeten worden (McCullough, 1998). Adequate eiwitrijke voeding is vooral essentieel als er sprake is van malnutritie. In een observationele studie in een VA-ziekenhuis was de mortaliteit bij inadequate voeding 51% en bij adequate voeding 19% (P= 0,0001) (Mendenhall, 1993). Vitamine B1 (thiamine) suppletie is bij deze patiënten tevens van belang (zie Neurologiesectie).

 

Bestaat er een medicamenteuze behandeling die de prognose van patiënten met alcoholische hepatitis verbetert?

Behandeling van alcoholische hepatitis met corticosteroïden werd aan een aantal gerandomiseerde onderzoeken onderworpen. Een placebogecontroleerde gerandomiseerde trial bij 183 patiënten toonde bij de met corticosteroïden behandelde groep een 1-jaarsoverleving van 69% (95% betrouwbaarheidsinterval 57-81%) tegen 41% bij de met placebo behandelde groep (95% betrouwbaarheidsinterval 23-59%, P=0,01) (Mathurin, 1996). Dezelfde auteurs onderworpen drie gerandomiseerde studies aan een meta-analyse. Het betrof 102 placebo en 113 met corticosteroïden behandelde patiënten met een DF-score > 32. De overleving na 28 dagen was voor de met corticosteroïden behandelde groep 84,6 +/- 3,4% tegen 65,1 +/- 4,8% (P=0,001) bij de placebogroep (Mathurin, 2002). De resultaten van een andere meta-analyse suggereren dat het overlevingsvoordeel van corticosteroïden beperkt is tot een subgroep met hepatische encefalopathie zonder gastrointestinaal bloedverlies (Imperiale, 1990). Een latere placebogecontroleerde gerandomiseerde studie liet echter zien dat het voordeel van corticosteroïden voor alle patiënten met een DF > 32 geldt. In deze studie werd prednisolon in een dosering van 40 mg per dag gedurende 28 dagen gegeven. Zestien van 29 placebo-behandelde patiënten waren 66 dagen na het begin van de trial overleden tegen vier van 32 met prednisolon behandelde patiënten (P=0.001) (Ramond, 1992). Deze studie maakt deel uit van de genoemde meta-analyse van Mathurin (Mathurin, 2002).

Bij het besluit al dan niet met cortocosteroïdenbehandeling te beginnen moet men nagaan of er geen contra-indicaties bestaan zoals spontane bacteriële peritonitis, een gastro-intestinale bloeding, een pneumonie of andere bacteriële infectieziekten dan wel tuberculose.

Referenties

  1. Anand, B.S., Thornby, J. (2005). Alcohol has no effect on hepatitis C virus replication: a meta- analysis. Gut, 54 10):1468-1472.
  2. Becker, U., Deis, A., Sorensen, T.I. e.a. (1996). Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology, 23(5):1025-1029.
  3. Bell, H., Jahnsen, J., Kittang, E., Raknerud, N., Sandvik, L. (2004). Long-term prognosis of patients with alcoholic liver cirrhosis: a 15-year follow-up study of 100 Norwegian patients admitted to one unit. Scand J Gastroenterol, 39(9):858-863.
  4. Bellentani, S., Saccoccio, G., Costa,G. e.a. (1997). Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut, 41(6):845-850.
  5. Bernard, B., Lebrec, D., Mathurin, P., Opolon, P., Poynard, T. (1997). Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology, 25(1):63-70.
  6. Bernard, B., Lebrec, D., Mathurin, P., Opolon, P., Poynard, T. (1997). Propranolol and sclerotherapy in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. J Hepatol, 26(2):312-324.
  7. Bradley, K.A., Bush, K.R., Davis, T.M. e.a. (2001). Binge drinking among female Veterans Affairs patients: prevalence and associated risks. Psychol Addict Behav, 15(4):297-305.
  8. Corrao, G., Arico, S., Zambon, A., Torchio P. (1997). Female sex and the risk of liver cirrhosis.Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. Scand J Gastroenterol, 32(11):1174- 1180.
  9. Corrao, G., Arico, S. (1998). Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Hepatology, 27(4):914-919.
  10. Corrao, G., Bagnardi, V., Zambon, A., Arico, S. (1999). Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis. Addiction, 94(10):1551-1573.
  11. Corrao, G., Bagnardi, V., Zambon, A., Torchio, P. (1998). Meta-analysis of alcohol intake in relation to risk of liver cirrhosis. Alcohol Alcohol, 33(4):381-392.
  12. Corrao, G., Ferrari, P.A., Galatola, G. (1995). Exploring the role of diet in modifying the effect of known disease determinants: application to risk factors of liver cirrhosis. Am J Epidemiol, 142(11):1136-1146.
  13. Corrao, G., Lepore, A.R., Torchio P e.a.. (1994). The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. Provincial Group for the Study of Chronic Liver Disease. Eur J Epidemiol, 10(6):657-664.
  14. Corrao, G., Torchio, P., Zambon, A., D'Amicis, A., Lepore, A.R. (1998). Alcohol consumption and micronutrient intake as risk factors for liver cirrhosis: a case-control study. The Provincial Group for the study of Chronic Liver Disease. Ann Epidemiol, 8(3):154-159.
  15. Corrao, G., Torchio, P., Zambon, A., Ferrari, P., Arico, S., (1998). Exploring the combined action of lifetime alcohol intake and chronic hepatotropic virus infections on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. Eur J Epidemiol, 14(5):447- 456.
  16. Corrao, G., Zambon, A., Bagnardi, V., Arico, S., Loguercio, C., D'Amicis, A. (2004). Nutrient intakes, nutritional patterns and the risk of liver cirrhosis: an explorative case-control study. Eur J Epidemiol, 19(9):861-869.
  17. Corrao, G., Zambon, A., Torchio, P., Arico, S. (1998). Attributable risk for symptomatic liver cirrhosis in Italy. Collaborative Groups for the Study of Liver Diseases in Italy. J Hepatol, 28(4):608-614.
  18. Day, C.P., Bashir, R., James O.F. e.a.. (1991). Investigation of the role of polymorphisms at the alcohol and aldehyde dehydrogenase loci in genetic predisposition to alcohol-related end-organ damage. Hepatology, 14(5):798-801.
  19. Dunn, W., Jamil, L.H., Brown, L.S. e.a. (2005). MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology, 41(2):353-358.
  20. Fabris P, Floreani A, Carlotto A, Giordani MT, Baldo V, Stecca C, Marchioro L, Tramarin A, Bertin T, Negro F, de Lalla F. (2004). lcohol is an important co-factor for both steatosis and fibrosis in Northern Italian patients with chronic hepatitis C. J Hepatol. Oct;41(4):644-51
  21. Fletcher, L.M., Dixon, J.L., Purdie, D.M., Powell, L.W., Crawford, D.H. (2002). Excess alcohol greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochromatosis. Gastroenterology, 122(2):281-289.
  22. Grove, J., Brown, A.S., Daly, A.K., Bassendine, M.F., James, O.F., Day, C.P. (1998). The Rsal polymorphism of CYP2E1 and susceptibility to alcoholic liver disease in Caucasians: effect on age of presentation and dependence on alcohol dehydrogenase genotype. Pharmacogenetics, 8(4):335- 342.
  23. Grove, J., Daly, A.K., Bassendine, M.F., Day, C.P. (1997). Association of a tumor necrosis factor promoter polymorphism with susceptibility to alcoholic steatohepatitis. Hepatology, 26(1):143-146.
  24. Grove, J., Daly, A.K., Bassendine, M.F., Gilvarry, E., Day, C.P. (2000). Interleukin 10 promoter region polymorphisms and susceptibility to advanced alcoholic liver disease. Gut, 46(4):540-545.
  25. Hayes, P.C., Davis, J.M., Lewis, J.A., Bouchier, I.A. (1990). Meta-analysis of value of propranolol in prevention of variceal haemorrhage. Lancet, 336(8708):153-156.
  26. Hutchinson, S.J., Bird, S.M., Goldberg, D.J. (2005). Influence of alcohol on the progression of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 3(11):1150-1159.
  27. Imperiale, T.F., McCullough, A.J. (1990). Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepatitis? A meta-analysis of the randomized trials. Ann Intern Med, 113(4):299-307.
  28. Ioannou, G.N., Dominitz, J.A., Weiss, N.S., Heagerty, P.J., Kowdley, K.V. (2004). The effect of alcohol consumption on the prevalence of iron overload, iron deficiency, and iron deficiency anemia. Gastroenterology, 126(5):1293-1301.
  29. Jakobovits, A.W., Morgan, M.Y., Sherlock, S. (1979). Hepatic siderosis in alcoholics. Dig Dis Sci, 24(4):305-310.
  30. Kamper-Jorgensen, M., Gronbaek, M., Tolstrup, J., Becker, U. (2004). Alcohol and cirrhosis: dose- response or threshold effect? J Hepatol, 41(1):25-30.
  31. Kerr, W.C., Fillmore, K.M., Marvy, P. (2000). Beverage-specific alcohol consumption and cirrhosis mortality in a group of English-speaking beer-drinking countries. Addiction, 95(3):339-346.
  32. Klatsky, A.L., Morton, C., Udaltsova, N., Friedman, G.D. (2006). Coffee, cirrhosis, and transaminase enzymes. Arch Intern Med, 166(11):1190-1195.
  33. Kulkarni, K., Tran, T., Medrano, M., Yoffe, B., Goodgame, R. (2004). The role of the discriminant factor in the assessment and treatment of alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol, 38(5):453-459.
  34. Leandro, G., Mangia, A., Hui, J. e.a. (2006). Relationship between steatosis, inflammation, and fibrosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology, 130(6):1636-1642.
  35. Lefkowitch, J.H. (2005). Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis, 9(1):37-53.
  36. Leon, D.A., McCambridge, J. (2006). Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet, 367(9504):52-56.
  37. Lieber, C.S., DeCarli, L., Rubin, E. (1975). Sequential production of fatty liver, hepatitis, and cirrhosis in sub-human primates fed ethanol with adequate diets. Proc Natl Acad Sci USA, 72(2):437-441.
  38. Lieber, C.S. (2003). Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol Res Health, 27(3):220-231.
  39. Lundvall O, Weinfeld A, Lundin P., (1969). Iron stores in alcohol abusers. I. Liver iron.Acta Med Scand. Apr;185(4):259-69.
  40. Mathurin, P., Duchatelle, V., Ramond, M.J. e.a. (1996). Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology, 110(6):1847-1853.
  41. Mathurin, P., Mendenhall, C.L., Carithers, R.L., Jr. e.a. (2002). Corticosteroids improve short- term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol, 36(4):480-487.
  42. McCullough, A.J., O'Connor, J.F. (1998). Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol, 93(11):2022-2036.
  43. Meier, M,, Woywodt, A., Hoeper, M.M., Schneider, A., Manns, M.P., Strassburg, C.P. (2005). Acute liver failure: a message found under the skin. Postgrad Med J, 81(954):269-270.
  44. Mendenhall, C.L., Moritz, T.E., Roselle, G.A. e.a. (1993). A study of oral nutritional support with oxandrolone in malnourished patients with alcoholic hepatitis: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Hepatology, 17(4):564-576.
  45. Nanji, A.A., Zakim, D. Alcoholic liver disease. In: Zakim, D., Boyer, T.D., editors. Hepatology, a textbook of Liver Disease. 891-962. 1996. Philadelphia: W.B.Saunders.
  46. O'Keefee, C., McCormick, P.A. (2002). Severe acute alcoholic hepatitis: an audit of medical treatment. Ir Med J, 95(4):108-9, 111.
  47. Pares, A., Caballeria, J., Bruguera, M., Torres, M., Rodes, J. (1986). Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic damage. J Hepatol, 2(1):33-42.
  48. Parrish, K.M., Dufour, M.C., Stinson, F.S., Harford, T.C. (1993). Average daily alcohol consumption during adult life among decedents with and without cirrhosis: the 1986 National Mortality Followback Survey. J Stud Alcohol, 54(4):450-456.
  49. Pessione, F., Degos, F., Marcellin, P. e.a. (1998). Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology, 27(6):1717-1722.
  50. Poynard, T., Mathurin, P., Lai, C.L. e.a. (2003). A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases. J Hepatol, 38(3):257-265.
  51. Rambaldi, A., Gluud, C. (2005). Colchicine for alcoholic and non-alcoholic liver fibrosis and cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD002148.
  52. Rambaldi, A., Gluud, C. (2002). Propylthiouracil for alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD002800.
  53. Rambaldi, A., Jacobs, B.P., Iaquinto, G., Gluud, C. (2005). Milk thistle for alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver diseases. Cochrane Database Syst Rev, (2):CD003620.
  54. Ramond, M.J., Poynard, T., Rueff, B. e.a. (1992). A randomized trial of prednisolone in patients with severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med, 20;326(8):507-512.
  55. Reed, T., Page, W.F., Viken, R.J., Christian, J.C. (1996). Genetic predisposition to organ-specific endpoints of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res, 20(9):1528-1533.
  56. Roberts, S.E., Goldacre, M.J., Yeates, D. (2005). Trends in mortality after hospital admission for liver cirrhosis in an English population from 1968 to 1999. Gut, 54(11):1615-1621.
  57. Romero-Gomez, M., Grande, L., Nogales, M.C., Fernandez, M., Chavez, M., Castro, M. (2001). Intrahepatic hepatitis C virus replication is increased in patients with regular alcohol consumption. Dig Liver Dis, 33(8):698-702.
  58. Sawyer, A.M., McCormick, P.A., Tennyson, G.S. e.a. (1993). A comparison of transjugular and plugged-percutaneous liver biopsy in patients with impaired coagulation. J Hepatol, 17(1):81-85.
  59. Scotet, V., Merour, M.C., Mercier, A.Y. e.a. (2003). Hereditary hemochromatosis: effect of excessive alcohol consumption on disease expression in patients homozygous for the C282Y mutation. Am J Epidemiol, 158(2):129-134.
  60. Siegmund, S.V., Dooley, S., Brenner, D.A. (2005). Molecular mechanisms of alcohol-induced hepatic fibrosis. Dig Dis, 23(3-4):264-274.
  61. Srikureja, W., Kyulo, N.L., Runyon, B.A., Hu, K.Q. (2005). MELD score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discriminant Function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol, 42(5):700-706.
  62. Teli, M.R., Day, C.P., Burt, A.D., Bennett, M.K., James, O.F. (1995). Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet, 346(8981):987-990.
  63. Tverdal, A., Skurtveit, S. (2003). Coffee intake and mortality from liver cirrhosis. Ann Epidemiol, 13(6):419-423.
  64. Van Ness, M.M., Diehl, A.M. (1989). Is liver biopsy useful in the evaluation of patients with chronically elevated liver enzymes? Ann Intern Med, 111(6):473-478.
  65. Wheeler, M.D. (2003). Endotoxin and Kupffer cell activation in alcoholic liver disease. Alcohol Res Health, 27(4):300-306.
  66. Wiley, T.E., McCarthy, M., Breidi, L., McCarthy, M., Layden, T.J. (1998). Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection. Hepatology, 28(3):805-809.

Evidence tabellen

Tabel 12.3: Kenmerken van diverse studies

Eerste auteur

Studieontwerp

Studieduur

Populatie

Mate van bewijs

Van Ness & Diehl

Niet gerando­miseerd, twee geblindeerde onderzoekers

 

107

sequentiële patiënten in één kliniek

B

McCullough

Richtlijnen

 

 

A1

Mathurin

Cohortstudie

3 jaar

183

patiënten

A2

Dunn

Cohortstudie

6 jaar

93

patiënten

A2

Kulkarni

Retrospectieve

analyse

5 jaar

89

patiënten

B

Srikureja

Retrospectieve

analyse

5 jaar

202

patiënten

A2

O'Keefee

Retrospectieve

analyse

4 jaar

43

patiënten

B

Pares

Ongecontrolleerde

observationele

studie

2 jaar

26

patiënten

C

Mendenhall

Placebogecontro- leerde studie

 

273

patiënten

B

Mathurin

Meta-analyse (3 RCT's)

8 jaar

215

patiënten

A1

Imperiale

Meta-analyse (11 RCT's)

23 jaar

 

A1

Akriviadis

RCT

5 jaar

101

patiënten

A2

Naveau

RCT

 

36

patiënten

A2

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.