Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Inleiding

Hoewel door middel van dierexperimenteel onderzoek niet is bewezen dat alcohol carcinogene eigenschappen bezit, is een causaal verband tussen de consumptie van alcohol en het krijgen van kanker voor een aantal lokalisaties bij mensen aangetoond. Toch wordt het belang van alcohol als oorzaak van kanker vaak onderschat.

De laatste jaren is de kennis over de mogelijke werking van het carcinogene effect van alcohol toegenomen. Er zijn aanwijzingen dat het risico op kanker bij alcoholgebruikers wordt gemoduleerd door genetische factoren. Het onderzoek spitst zich toe op de variatie in genen voor het alcoholmetabolisme, het foliumzuurmetabolisme en het DNA-reparatievermogen (Bofetta, 2006). Ook worden een aantal mechanismen beschreven die mogelijk bij de carcinogenese op basis van alcohol een rol spelen: het genotoxisch effect van acetaldehyde, de belangrijkste metaboliet van ethanol (hoofd-hals, oesofagus en lever), verhoogde oestrogeenconcentratie (borst), alcohol als oplosmiddel voor tabakcarcinogenen (hoofd-hals en lever), productie van reactief zuurstof (lever) en verandering in foliumzuur mechanisme (colon, rectum, borst) (Boffetta, 2006).

Er bestaat een uitgebreide literatuur over de relatie tussen alcohol en kanker waarbij de dosis-risicorelatie (drie niveaus van alcoholgebruik, 25, 50 en 100 gram per dag), het soort alcoholische drank en interacties met andere risicofactoren voor een bepaalde tumor soort/lokalisatie (bij voorbeeld geslacht en roken) aan de orde komen. 

Conclusies

Niveau 1

Er is een sterke risicorelatie tussen gebruik van alcohol en de kans op het krijgen van kanker in het gebied van mondholte en farynx, oesofagus en larynx. Een minder sterke relatie is vastgesteld voor de lever (voor vrouwen is het risico op leverkanker groter dan bij mannen), het colon/ rectum en bij vrouwen borstkanker. Voor de volgende vormen van kanker is geen (eenduidige) samenhang gevonden met alcoholgebruik: pancreas, endometrium, prostaat, ovarium en blaas.

 

A1 Bagnardi, 2001; Boffetta, 2006; Genkinger, 2006 B Sesso, 2001

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het voortzetten van alcohol- consumptie na een diagnose hoofd-halstumor de kans op een tweede secundaire primaire tumor vergroot.

 

C Do e.a, 2003; Dikshit e.a, 2005

 

Samenvatting literatuur

In een grote meta-analyse (Bagnardi, 2001) wordt een belangrijk deel van de literatuur betreffende de relatie alcohol en kanker samengevat. De studies waarop deze meta-analyse is gebaseerd zijn gepubliceerd tussen 1966 en 2000. Recent is een systematische review van Boffetta verschenen (2006), waarin studies worden besproken die zijn gepubliceerd tussen 1966 en 2005. Daarnaast worden nog twee grote studies besproken met afwijkende uitkomsten met betrekking tot prostaatkanker en ovariumkanker.

De publicatie van Bagnardi omvat 235 onderzoeken (187 patiëntcontrole-onderzoeken en 48 cohortstudies) met in totaal 117.471 personen. In deze meta-analyse werd aan achttien kankerlokalisaties aandacht geschonken. De resultaten van de meta-analyse zijn weergegeven in de navolgende tabel.

 

Tabel 12.7: Gepoolde relatieve risico's voor studies van de meta-analyse

 

Aantal

RR

(95% BI)

RR

(95% BI)

RR

(95% BI)

Lokalisatie

Studies/

personen

25 g per dag

50 g per dag

100 g per dag

Mondholte/

farynx

26/7954

1,75

(1,70, 1,82)

2,85

(2,70, 3,04)

6,01

(5,46, 6,62)

Oesofagus

28/7239

1,51

(1,48, 1,55)

2,21

(2,11, 2,31)

4,23

(3,91, 4,59)

Mannen

18/3310

1,43

(1,38, 1,48)

1,98

(1,87, 2,11)

3,49

(3,14, 3,89)

Vrouwen

5/304

1,52

(1,52, 1,63)

2,24

(1,95, 2,58)

4,45

(3,37, 5,87)

Maag

16/4518

1,07

(1,04, 1,10)

1,15

(1,09, 1,22)

(1,18, 1,49)

Colon-rectum

22/11296

1,08

(1,06, 1,10)

1,18

(1,14, 1,22)

1,38

(1,29, 1,49)

Lever

20/2294

1,17

(1,11, 1,23)

1,36

(1,23, 1,51)

1,86

(1,53, 2,27)

 

 

Aantal

RR

(95% BI)

RR

(95% BI)

RR

(95% BI)

Lokalisatie

Studies/

personen

25 g per dag

50 g per dag

100 g per dag

Mannen

10/949

1,28*

(1,13, 1,45)

1,51*

(1,27, 2,10)

1,62*

(1,18, 2,24)

Vrouwen

3/231

1,97*

(1,30, 3,00)

3,57*

(1,56, 8,21)

9,15*

(1,73, 48,41)

Galblaas

2/81

1,17

(0,73, 1,86)

1,36

(0,54, 3,44)

No studies

Pancreas

17/2524

0,98

(0,90, 1,05)

1,05

(0,93, 1,18)

1,18

(0,94, 1,49)

Larynx

20/3759

1,38

(1,32, 1,45)

1,94

(1,78, 2,11)

3,95

(3,43)

Long

6/2314

1,02

(1,00, 1,04)

1,04

(1,00, 1,08)

1,08

(1,00, 1,18)

Borst

49/44033

1,31

(1,27, 1,36)

1,67

(1,56, 1,78)

2,71

(2,33, 3,08)

Ovarium

5/1651

1,11

(1,00, 1,24)

1,23

(1,01, 1,54)

1,53

(1,03, 2,32)

Prostaat

11/4094

1,05

(1,00, 1,08)

1,09

(1,02, 1,17)

1,19

(1,03, 1,37)

Blaas

11/5997

1,04

(0,99, 1,09)

1,08

(0,98, 1,19)

1,17

(0,97, 1,41)

 

Hieruit komt naar voren dat trends voor verhoogd risico werden gevonden voor kanker in de mondholte en farynx, oesofagus en larynx. Minder sterke directe relaties waren er voor kankerlokalisatie in de maag, colon en rectum, lever, borst en ovarium. Voor kanker van de pancreas, long en blaas werden geen significante of constante relaties met alcoholgebruik aangetoond. Deze meta-analyse bevestigt een dosis-risicorelatie voor negen lokalisaties, waarvan die voor borst, mondholte/ farynx en oesofagus het sterkste zijn. In geval van enige vorm van significante relatie werd deze ook al gevonden voor een gebruik van 25 gram per dag. Er was geen bewijs voor een drempeleffect. Wanneer het effect van roken als cofactor bij de analyses wordt betrokken, blijkt dit invloed te hebben op de relatie van alcohol en kanker voor de lokalisaties larynx, long en blaas, maar niet bij de mondholte, oesofagus en het colon/rectum. Invloed van het geslacht bereikte alleen voor oesofagus- en leverkanker significantie, met een hoger risico voor vrouwen. De verschillen in risico voor diverse alcoholische dranken is te weinig onderzocht om een conclusie te kunnen trekken.

De resultaten van het onderzoek van Bofetta bevestigen grotendeels die van Bagnardi: een sterke associatie wordt vastgesteld voor kanker van de mondholte, farynx, larynx, oesofagus, lever, colon, rectum en bij vrouwen borstkanker. Alcohol lijkt het risico op kanker in de prostaat en de blaas niet te vergroten. Een mogelijk beschermend effect voor ovarium- en nierkanker moet verder onderzocht worden. Verminderde kans bij alcoholgebruikers op non-hodgkinlymfoom, afhankelijk van het type, zou aannemelijk zijn. Een duidelijke relatie wordt voor maag-, pancreas- en longkanker niet beschreven. Er wordt geen overzicht gegeven van aantallen studies en betrokken individuen; per lokalisatie worden deze gegevens incidenteel wel genoemd.

In tegenstelling tot het merendeel van de gevonden studies vond Sesso (2001) in een cohort studie bij 7612 Harvard alumni (gemiddelde leeftijd 66,6 jaar) een duidelijk verband tussen matig alcoholgebruik en het risico op prostaatkanker (RR 1,85, 95% BI 1,29-2,64), waarbij vooral sterke drank het risico verhoogde. De follow-up periode was vijf jaar. Het langdurig (11 jaar) gebruik van alcohol verdubbelde het risico ten opzichte van de niet-drinkers. Als mogelijke oorzaken van de discrepantie tussen de resultaten van deze studie en andere onderzoeken voert de auteur aan: 1)een hogere sociaaleconomische status, waardoor een hoger aantal PSA-screeningstesten en daaruit voortvloeiende prostaatkankerdiagnoses en 2) het feit dat de relevante alcohol expositie periode in de prostaat carcinogenese valt in de hogere leeftijdsgroep.

In een meta-analyse van tien prospectieve cohortstudies bij 529.638 vrouwen (follow-up jaren van 1986 tot 2004) van Genkinger (2006) werd gevonden dat er geen enkele relatie is vast te stellen tussen alcoholgebruik en het risico op ovariumkanker (gepoolde multivariate RR 1,12, 95% BI 0,86-1,44, > 30 t.o.v. 0 g per dag). Dit in tegenstelling tot mogelijke relaties gevonden in een aantal andere kleinere studies. Als belangrijkste reden voor de verschillen in uitkomsten voeren de auteurs aan dat zij in staat waren op uniforme wijze te corrigeren voor andere risicofactoren, zoals hormonale factoren, voortplantingsstatus, voeding en roken.

 

Wat is de kans op recidive van een hoofd-halstumor bij continuering van het alcoholgebruik?

In een review van Miller (2006) worden alle studies besproken waarin resultaten werden gevonden over het met alcoholgebruik samenhangende risico van een tweede primaire tumor voor patiënten met een tumor in mondholte, pharynx en larynx. In een RCT van Do (2003) wordt gevonden dat voortgezette consumptie van veertien of meer glazen per week een relatief risico van 1,5 (BI 1,0-2,2) geeft op het ontstaan van een tweede primaire tumor; hierbij is voor roken gecontroleerd. Dikshit (2005) vindt bij mannen in een casecontrolstudie een voor roken gecontroleerde hazard ratio van 3,0 (BI 0,9-9,5) op een secundaire primaire tumor bij continuering van het alcoholgebruik met ten minste zeven glazen (81 gram alcohol) per dag na de eerste tumor.

Referenties

  1. Knight, E.L., Stampfer, M.J., Rimm, E.B., Hankinson, S.E., Curhan, G.C. (2003). Moderate alcohol intake and renal function decline in women: a prospective study. Nephroi Dial Transplant, 18:1549-1554.
  2. Schaeffner, E.S., Kurth, T., Jong, P.E. de, Glynn, R.J., Buring, J.E., Gaziano, J.M. (2005). Alcohol consumption and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. Archives of Internai Medicine, 165[9], 1048-1053.
  3. Stengel, B., Tarver-Carr, M.E., Powe, N.R., Eberhardt, M.S., Brancati, F.L. (2003). Lifestyle factors, obesity and the risk of chronic kidney disease. Epidemiology, 14[4], 479-487.
  4. Vupputuri, S., Sandler, D.P. (2003). Lifestyle risk factors and chronic kidney disease. Ann Epidemiol, 13(10), 712-720.
  5. Wakai, K., Nakai, S., Matsuo, S., Kawamura, T., Hotta, N., Maeda, K., Ohno, Y. (2002). Risk factors for IgA nephropathy: a case-control study with incident cases in Japan. Nephron, 90:16-23.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.