Aanbeveling

Matig gebruik van alcohol hoeft aan mensen met diabetes mellitus type 2 niet te worden ontraden.

Inleiding

Diabetes mellitus, suikerziekte, is een aandoening waarbij de bloedspiegels van glucose abnormaal hoog zijn door een absoluut (type 1) of relatief (type 2) tekort aan insuline. Diabetes mellitus type 2, dat veelal begint met afname van de gevoeligheid voor insuline, heeft een prevalentie van zeventien op duizend en is daarmee verantwoordelijk voor 85% van alle gevallen van diabetes mellitus. Alcohol heeft directe effecten op het glucosemetabolisme. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat matig alcoholgebruik is geassocieerd met een lagere incidentie van diabetes mellitus type 2.

Conclusies

Niveau 2

Een gemiddelde dagelijkse consumptie van 6-48 gram alcohol reduceert het risico op diabetes type 2 met 30%. Dit geldt waarschijnlijk voor mannen en vrouwen. In geval van overmatig drankgebruik kan geen conclusie met betrekking tot het risico op diabetes type 2 worden getrokken.

 

A2 Carlsson, 2005; Koppes, 2005

 

Niveau 3

Ernstige door alcohol geïnduceerde hypoglycemie komt zelden voor bij individuen die geen bloedsuikerverlagende middelen gebruiken.

 

B Menecier, 1998

C Sporer, 1992

 

Niveau 4

Het risicoverlagend effect van matig alcoholgebruik op coronaire hartziekten geldt voor patiënten met diabetes mellitus type 2 in dezelfde mate als voor niet-diabeten.

 

D Van de Wiel, 2004

 

Samenvatting literatuur

Recent zijn er twee meta-analysen verschenen (Carlsson, 2005; Koppes, 2005) over alcohol en het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2.

 

Carlsson (2005) heeft in Medline 25 relevante studies gevonden die waren gepubliceerd tussen 1988 en 2004. Alleen die studies werden in de meta-analyse betrokken waarin:

  • de risico's voor mannen en vrouwen apart werden geanalyseerd;
  • betrouwbaarheidsintervallen van relatieve risico's werden vermeld;
  • de hoeveelheid alcohol als een continue of dichotome variabele werd gemeten.

 

Van de 25 gevonden studies bleven er twaalf over voor nadere analyse. De meta- analytische studie verschaft geen informatie over de omvang van de cohorten, de follow-up-duur alsmede over de leeftijd- en sekseverdeling. Carlsson (2005) berekent uit deze studies een risicoreductie van 30% (RR = 0,72; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,67-0,77) voor diabetes type 2 bij matig drinken, hetgeen wordt gedefinieerd als 5-30 gram alcohol per dag. Er is geen verschil in risicoreductie naar gelang sekse of etniciteit. Matige drinkers hebben ten opzichte van geheelonthouders een verminderd risico. Dit beschermende effect bleef gehandhaafd na correctie voor potentieel verstorende variabelen zoals leeftijd, Body Mass Index, roken, lichamelijke activiteit, familiegeschiedenis van diabetes, sociaal-economische groep en aard van de voeding, en wordt mogelijk verklaard door het feit dat alcohol de insulinegevoeligheid bevorderd (Van de Wiel, 2004).

Wat het effect van zwaar drinken betreft op het risico van diabetes type 2 kan volgens Carlsson slechts geconcludeerd worden dat "the most consistent finding is that no beneficial effect can be attributed to high alcohol consumption".

Koppes (2005) vond in Medline 28 studies die waren gepubliceerd tussen 1966 en 2004. Er werden vijftien prospectieve cohortstudies geïncludeerd omdat in deze studies voor de belangrijkste potentieel verstorende variabelen (leeftijd, sekse, roken en lichamelijke activiteit) werd gecorrigeerd. Koppes' meta-analyse omvat 11.959 incidente gevallen van diabetes type 2 op een totaal van 369.862 personen die gemiddeld gedurende twaalf jaar werden gevolgd. Het betreft in alle gevallen volwassenen. Drie studies hebben alleen betrekking op vrouwen, in de leeftijd van 25 tot 70 jaar; acht studies hebben alleen betrekking op mannen, in de leeftijd van 20 tot 85 jaar. Zes studies hebben betrekking op de algemene bevolking; in de overige studies betreft het specifieke groepen (artsen, verpleegkundigen, paramedici, of mensen die in een bedrijf werkzaam waren). De resultaten van de meta-analyse worden in bijgaande tabel samengevat.

 

Tabel 12.11: Relatieve risico's (op basis van multivariate analyse) voor het ontstaan van diabetes type 2 bij verschillende niveaus van alcoholconsumptie; referentiegroep zijn geheelonthouders (RR=1)

 

Alcoholconsumptie in gram per dag

 

< 6

6-12

12-24

24-48

>48

Allen

0,88

(0,80-0,95)*

0,73

(0,62-0,86)

0,66

(0,59-0,75)

0,74

(0,63-0,88)

0,93

(0,74-1,18)

mannen

0,93

(0,82-1,04)

0,80

(0,71-0,90)

0,75

(0,60-0,95)

0,71

(0,60-0,83)

1,06

(0,86-1,32)

vrouwen

0,81

(0,75-0,88)

0,59

(0,54-0,64)

0,55

(0,47-0,65)

0,78

(0,49-1,23)**

-

BMI-relatief laag

0,76

(0,65-0,88)

0,64

(0,44-0,92)

0,73

(0,53-1,01)

0,85

(0,49-1,46)

1,28

(0,37-4,40)

BMI-relatief hoog

0,85

(0,79-0,92)

0,75

(0,63-0,90)

0,67

(0,57-0,78)

0,71

(0,55-0,91)

0,92

(0,73-1,16)

*: tussen haakjes is een 95%-betrouwbaarheidsinterval vermeld

**:betreft het relatief risico van twee categorieën (24-48 en >48 gram alcohol per dag)

 

Bij matig alcoholgebruik, gedefinieerd in deze meta-analyse als een gemiddelde dagelijkse hoeveelheid van meer dan 6 en minder dan 48 gram alcohol, is er sprake van een risicoreductie van circa 30%, aldus Koppes (2005). Over het geheel genomen lijkt de risicoreductie, geassocieerd met matig alcoholgebruik, iets groter voor vrouwen dan voor mannen; de verschillen zijn echter niet statistisch significant. Tussen individuen met een relatief hoge of een relatief lage BMI zijn geen verschillen aantoonbaar. Bij een consumptie van meer dan 48 gram alcohol per dag, is het risico vergelijkbaar met dat van geheelonthouders.

Koppes (2005) meent dat het beschermend effect van matig drinken niet verklaard kan worden doordat in de referentiegroep van geheelonthouders voormalige zware drinkers zijn opgenomen met pre-existente ziekte: de twee in deze meta-analyse opgenomen studies waarvoor de resultaten apart werden gerapporteerd voor vroegere drinkers en levenslange geheelonthouders, tonen geen uitkomsten die deze veronderstelling ondersteunen.

 

Het lichaam is in staat de bloedsuikerspiegel op peil te houden ook zonder aanvoer van suikers uit de voeding. Dit gebeurt enerzijds door afbraak van de glycogeen-voorraad in de lever (glycogenolyse) en anderzijds door aanmaak van glucose uit vetten en eiwitten (gluconeogenese). Omdat alcohol de gluconeogenese remt, kan bij een afwezige glycogeenvoorraad (bijvoorbeeld na vasten) een te lage bloed-suikerspiegel, hypoglycemie, dreigen. In de praktijk lijkt dit alleen voor te komen bij patiënten met diabetes mellitus, die niet eten, wel alcohol consumeren en hun bloedsuikerverlagende medicatie continueren. Of een dergelijke hypoglycemie ook voorkomt bij personen, die geen diabetes mellitus hebben dan wel geen bloedsuikerverlagende medicijnen gebruiken, is slechts op kleine schaal onderzocht (Menecier, 1998; Sporer, 1992).

Menecier e.a. (1998) verrichtten een grote casecontrolstudie met 6145 patiënten in een Frans algemeen ziekenhuis. Alle patiënten, bij wie zowel een bloedglucose als een alcoholspiegel waren bepaald, werden geïncludeerd. Uitkomst: een hypoglycemie < 3,7 mmol/l dan wel < 2,8 mmol/l treedt niet significant vaker op in de groep met meetbare alcoholspiegel dan in de groep, waarbij geen alcohol werd gevonden. Odds ratio's worden niet vermeld, tevens werd geen melding gemaakt van het tijdstip van laatste voedselinname.

Sporer e.a. rapporteren een zwak opgezette casecontrolstudie in een algemeen ziekenhuis. Uitkomst: 4% van de 378 alcohol geïntoxiceerde patiënten had een bloedsuikerspiegel < 2,8 mmol/l versus 2% van de controles. De expositie aan alcohol is niet gekwantificeerd en er worden geen odds ratio's gegeven. Ook hier wordt geen melding gemaakt van tijdstip van laatste maaltijd, terwijl naar diabetes mellitus alleen anamnestisch wordt gevraagd.

Uit bovenvermelde onderzoeken kan niet worden geconcludeerd, dat na vasten langer dan acht uur, onder invloed van alcoholgebruik geen hypoglycemie voorkomt, maar de incidentie ligt laag.

Referenties

  1. Carlsson, S., Hammar, N., Grill, V. (2005). Alcohol consumption and type 2 diabetes. Meta-analysis of epidemiological studies indicates a U-shaped relationship. Diabetologia, Jun; 48 (6): 1051-4.
  2. Koppes, L.L., Dekker, J.M., Hendriks, H.F., Bouter, L.M., Heine, R.J. (2005). Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care, Mar;28(3):719-25.
  3. Menecier, P., Menecier, O.L., Piroth, L., Simonin, C., El, J.G. (1998). Does ethanol-induced hypoglycemia exist in clinical practice? Concerning a retrospective study of 3,414 cases of alcohol intake. Reanimation Urgences, 7[6], 637-642.
  4. Sporer, K.A., Ernst, A.A., Conte, R., Nick, T.G. (1992). The incidence of ethanol-induced hypoglycemia. Am J Emerg.Med, 10[5], 403-405.
  5. Wiel, A. van de. (2004). Diabetes mellitus and alcohol. Diabetes Metab Res Rev, 20: 263-7.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.