Uitgangsvraag

Welke behandelingen van (bepaalde) stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de competentie en de verantwoordelijkheid van de huisarts?

Aanbeveling

Huisartsen en andere eerstelijnswerkers dienen mensen met risicovol en schadelijk (excessief) alcoholgebruik op te sporen via casefinding en hen een korte interventie aan te bieden.

 

Het verdient aanbeveling om bij aanwezigheid van een of meer van de volgende signalen de patiënt te vragen naar zijn alcoholgebruik al dan niet met hulp van de AUDIT of de Five-shottest:

  • psychische of sociale problemen vaak gecombineerd met slaapproblemen;
  • de aanwezigheid van een alcoholgeur of sterke geuren ter maskering;
  • frequent gebruik van en verzoek om tranquillizers en hypnotica;
  • klachten over moeheid, malaise, tremoren, palpitaties of overmatig transpireren;
  • maag-darmklachten, zoals refluxklachten en diarree;
  • frequente spreekuurbezoeken.

 

Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid.

 

Huisartsen en praktijkondersteuners/verpleegkundigen dienen getraind te zijn in het identificeren van mensen met excessief alcoholgebruik en het uitvoeren van korte interventies. Deze training dient voldoende beschikbaar te zijn.

Conclusies

Niveau 1

Korte interventies bij mensen met overmatig alcoholgebruik door huisarts en praktijkondersteuner in de eerste lijn dragen bij tot een vermindering van problematisch alcoholgebruik tot een periode van een jaar.

Er is beperkt bewijs dat dit effect een langere periode aanhoudt.

 

A1 Ballesteros, 2004; Anderson, 2004 Poikolainnen, 1999; SIGN, 2003 AHRQ, 2004

 

Niveau 1

De effectiviteit van korte interventies in de eerste lijn bij mensen met overmatig alcoholgebruik is met name aangetoond bij volwassenen en bij zwangere vrouwen; er is geen evidentie voor de effectiviteit van korte interventies bij adolescenten en personen met (beginnende) alcoholafhankelijkheid.

 

A1 AHRQ, 2004

 

Niveau 1

Eenmalige zeer korte interventies (5-10 minuten) hebben een even groot effect als meer uitgebreide interventies (20-45 minuten of verschillende bezoeken), alhoewel de evidentie niet consistent is.

 

A1 SIGN, 2003

 

Niveau 1

De numbers needed to treat (NTT) van korte interventies is acht tot twaalf. Dit NNT is daarmee gunstiger dan voor het stoppen met roken.

 

A1 Beich, 2003; Anderson, 2003

 

Niveau 2

Training van huisartsen en praktijkondersteuners/verpleegkundigen op het gebied van opsporing en korte interventies vergroot de effectiviteit van korte interventies.

 

B Anderson 2004; Saitz 2003 D SIGN, 2003

 

Samenvatting literatuur

Het percentage mensen met excessief alcoholgebruik dat door de huisarts herkend wordt, ligt volgens een review tussen 10 en 30% (Cornel, 1994). Deze onderdiagnostiek wordt vooral veroorzaakt doordat excessief alcoholgebruik weinig specifieke klachten en symptomen oplevert. Zowel de bij de huisarts bekende gebruikers als diegenen die nog niet als zodanig herkend zijn, hebben meer gezondheidsproblemen en consulteren de huisarts vaker dan leeftijdgenoten (Cornel, 1994).

Er zijn veel studies verricht die aangeven dat vroegsignalering en kortdurende interventies in de eerste lijn, met name de huisartsenpraktijk, effectief zijn. Deze komen in de hoofdstukken over farmacologische en psychosociale behandelingen aan bod (effectiviteit van respectievelijk farmacologische en psychologische interventies en combinaties).

 

Een meta-analyse (zeven studies met 2546 patiënten) in de eerste lijn toonde geen significant effect aan voor korte interventies. In hetzelfde artikel blijkt een meta-analyse van interventies van maximaal een uur bij vrouwen wel tot vermindering van het problematisch alcoholgebruik te leiden (gemiddeld 51 gram minder, 95%-BI 29-74 gram per week). Bij mannen en bij de groep met korte tot een uur durende interventies was er ook een vergelijkbare vermindering, maar door statistische heterogeniteit is de pooling minder betekenisvol (Poikolainen 1999).

In een andere meta-analyse van twaalf studies werd de effectiviteit onderzocht van counseling gedurende in totaal minder dan een uur vergeleken met geen interventie. De counselingtechniek was vergelijkbaar met de minimale interventiestrategie (MIS) bij 'stoppen met roken'. Patiënten met excessief alcoholgebruik bleken bij counseling twee keer zo vaak (OR 1,9; 95%-BI 1,6-2,3) hun alcoholgebruik in de daaropvolgende zes tot twaalf maanden te verminderen dan de patiënten die geen interventie kregen aangeboden (Wilk, 1997).

 

In een gerandomiseerd onderzoek onder 159 patiënten met problematisch alcoholgebruik in de huisartsenpraktijk werden drie interventies vergeleken: een vijf minuten durend advies van de huisarts, twee sessies met cognitieve gedragstherapie met een arts of twee vergelijkbare sessies met een praktijkverpleegkundige.

De maandelijkse hoeveelheid geconsumeerde alcohol nam af met 66% voor de mannen en 74% voor de vrouwen zonder significante verschillen tussen de drie interventies onderling. Uit het onderzoek bleek dat ook een kort advies effect heeft en dat er geen significante verschillen zijn tussen een counseling door een arts of een praktijkverpleegkundige (McIntosh, 1997).

In een ander gerandomiseerd onderzoek met 482 mannen en 292 vrouwen met problematisch alcoholgebruik bleek een significante reductie van het alcoholgebruik na twee consulten bij een arts en twee telefonische herinneringen door de praktijkverpleegkundige in vergelijking met de controlegroep die alleen een boekje met algemene gezondheidsadviezen kreeg uitgereikt. De reductie bedroeg na zes maanden voor mannen veertien eenheden per week en voor vrouwen acht eenheden per week. Na 48 maanden bleef de reductie op hetzelfde niveau. De auteurs melden dat hun interventie kosteneffectief is (Fleming, 2002).

 

Een meta-analyse van acht onderzoeken waaruit (ondanks de heterogeniteit) wel een significant effect berekend werd, vat de opbrengst van screening en interventies in verband met problematisch alcoholgebruik samen. Screening van duizend patiënten in de eerste lijn levert negentig patiënten op voor verdere evaluatie met betrekking tot alcoholgebruik. Hiervan komen 25 patiënten in aanmerking voor een korte interventie, die bij twee tot drie (gemiddeld 2,6; 95%-BI 1,7-3,4) na een jaar nog effect had (Beich, 2003). Op dit onderzoek is nogal wat methodologische kritiek geweest, zodat de effectiviteit van screening voor problematisch alcoholgebruik nog onduidelijk is (Whitlock, 2003).

Uit een meta-analyse van dertien RCT's bleek dat korte interventies (5-10 minuten) bij spreekuurbezoekers in de eerste lijn effectief zijn in het terugdringen van het aantal risicovolle drinkers vergeleken met usual care (OR 1,6; 95% BI 1,27-1,90). Ook bleek dat korte interventies meer effect hebben wanneer toegepast in een algemeen screeningsprogramma (OR = 2,19; 95% BI 1,68-2,84) dan tijdens een consult (OR 1,41, 95% BI 1,20-1,65). Tevens was het effect groter bij zware drinkers (OR 1,94; 95% BI 1,55-2,43) dan bij matige drinkers (OR 1,42, 95% BI 1,19-1,68). Ten slotte werd in deze studie geen dosis-effect relatie gevonden (Ballesteros, 2004).

 

In een review van 36 onderzoeken naar de effectiviteit van interventies door de huisarts bij problematisch alcoholgebruik wordt geconcludeerd dat een advies om minder te drinken leidt tot een reductie in alcoholgebruik van 10-16% (Anderson, 2003).

Er is consistent bewijs uit een groot aantal systematische reviews en meta-analyses dat korte interventies in de eerste lijn bijdragen tot een vermindering van excessief alcoholgebruik (Ballesteros, 2004; Anderson, 2004; Poikolainnen, 1999; SIGN, 2003 AHRQ, 2004). De effectiviteit van korte interventies is uit te drukken in numbers needed to treat van zeven tot negen. Dit betekent dat zeven tot negen patiënten een kort advies moeten krijgen om bij één patiënt verlaging van het alcoholgebruik tot onder de streefwaarde te bereiken (SIGN, 2003).

Huisartsen die training hadden gevolgd in het ter sprake brengen van problematisch alcoholgebruik en huisartsen die langer praktiseerden, brachten het gebruik van alcohol vaker ter sprake (Saitz, 2003). Blijkens onderzoek onder 823 artsen waarvan een deel tijdens de opleiding een korte training (twee tot drie dagen) had gekregen in het ter sprake brengen van alcoholgebruik, bleken degenen die de training hadden gevolgd tien tot vijftien jaar later meer dan tweemaal zo vaak (odds ratio 2,5, 95% BI 1,3-4,7) alcoholgebruik ter sprake te brengen als artsen die de training niet gevolgd hadden (Siegal, 2000).

Referenties

  1. AHRQ 2004, Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse, Topic Page. April 2004. U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdrin.htm
  2. Anderson, P. (2003). The risk of alcohol: what general practice can do [Proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit.
  3. Anderson, P., Laurant, M., Kaner, E., Wensing, M., Grol, R. (2004). Engaging general practitioners in the management of hazardous and harmful alcohol consumption: results of a meta-analysis. J.Stud. Alcohol, 65(2), 191-199.
  4. Ballesteros, J., Duffy, J.C., Querejeta, I., Arino, J., Gonzalez-Pinto, A. (2004). Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care: Systematic review and meta-analyses. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 28(4), 608-618.
  5. Beich, A., Thorsen, T., Rollnick, S. (2003). Screening in brief intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. BMJ, 327[7414], 536-542. IS: 1468-5833.
  6. Cornel, M. (1994). Detection of problem drinkers in general practice [Proefschrift]. Amsterdam: Thesis.
  7. Dunn, C., Deroo, L., Rivara, F.P. (2001). The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction, 96(12):1725-42.
  8. Hall, W., Zador, D. (1997). The alcohol withdrawal syndrome. Lancet, 349: 1897-1900.
  9. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. (2004). Richtlijn Tabaksverslaving. Utrecht: CBO.
  10. Lock, C.A.. (2004). Screening and brief alcohol intervenetions: what, why, who, where and when? A review of the literarure. Journal of substance use, april 9(2):91-101.
  11. McAvoy, B.R. (2000). Alcohol education for general practitioners in the United Kingdom - a window of opportunity? Alcohol Alcohol, 35[3], 225-229.
  12. McIntosh, M.C., Leigh, G., Baldwin, N.J., Marmulak, J. (1997). Reducing alcohol consumption. Comparing three brief methods in family practice. Canadian Family Physician Médecin De Famille Canadien, Nov; Vol. 43, pp. 1959-62, 1965-7.
  13. Meerkerk, G.J., Aarns, T., Weischer, P., Njoo, K., Boomsma, L.J. (2005).. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (tweede herziening). Huisarts Wet, 48(6):284-95.
  14. Miller, N.S., Gold, M.S. (1998). Management of withdrawal syndromes and relapse prevention in drug and alcohol dependence Am Fam Physician, 58(1).
  15. Miller, W.R., Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. 2nd ed. London: Guilford Press.
  16. Poikolainen, K. (1999). Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev.Med, 28(5), 503-509.
  17. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., Norcross, J.C. (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol, 47:1102-14.
  18. Raistrick, D. (2000). Management of alcohol detoxification. Advances in Psychiatric Treatment, 1 (1):84-90.
  19. Richtlijn Detox. (2004). Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Resultaten scoren. GGZ Nederland.
  20. Rollnick, S. (1996). Behavior change in practice: targeting individuals. Int J Obes Relat Metab Disord, 20(suppl 1):S22-6.
  21. Saitz, R., Horton, N.J., Sullivan, L.M., Moskowitz, M.A., Samet, J.H. (2003). Addressing alcohol problems in primary care: a cluster randomized, controlled trial of a systems intervention. The screening and intervention in primary care (SIP) study.Annals Of Internal Medicine, Mar 4; Vol. 138 (5), pp. 372-82.
  22. Saunders, J.B., Kypri, K., Walters, S.T., Laforge, R.G., Larimer, M.E. Approaches to Brief Intervention for Hazardous Drinking in Young People. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 28[2], 322-329.
  23. Siegal, H.A., Cole, P.A., Li, L., Eddy, M.F. (2000). Can a brief clinical practicum influence physicians' communications with patients about alcohol and drug problems? Results of a long-term follow-up. Teaching & Learning in Medicine, Spring; 12 (2): 72-7.
  24. Shaw, G.K., Waller, S., Lathan, C.J., Dunn, G., Thomson, A.D. (1998). The detoxification experience of alcoholic inpatients and predictors of outcome Alcohol Alcohol, 53(30:291-303.
  25. SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2003). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. September 2003.
  26. U.S Preventive Services Task Force. (2004). Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse. Recommendation statement. Ann Intern Med, 140:555-557.
  27. Vinson, D.C., Menezes, M. (1991). Admission alcohol level: a predictor of the course of alcohol withdrawal. J Fam Pract, 33 (2):161-167.
  28. Whitlock, E.P., Polen, M.R., Green, C.A. (2004). Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: summary of the evidence for the US. Preventive ServicesTaskForce. Ann Intern Med, 140:558-569.
  29. Wilk, A.I., Jensen, N.M., Havighurst, T.C. (1997). Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers.Journal Of General Internal Medicine, May; Vol. 12 (5), pp. 274-83.

Overwegingen

De huisartsenpraktijk is een geschikte plek voor vroegsignalering en korte interventies gezien de lage drempel voor en persoonlijke relatie met de patiënten. Er is een discrepantie tussen de potentie van huisartsen om de prevalentie van problematisch alcoholgebruik terug te dringen en de dagelijkse praktijk. Hoewel huisartsen een taak zien weggelegd bij het herkennen en behandelen van problematisch alcoholgebruik, voelen ze zich onvoldoende toegerust en ervaren ze de extra werkbelasting als een probleem (Anderson, 2003; Lock, 2004).

 

In de meeste onderzoeken naar korte interventies werden de patiënten gerekruteerd via screening van alle praktijkbezoekers of de gehele patiëntenpopulatie.

Van deze groep kwam minder dan 5% in aanmerking voor de interventie. Dit betekent dat, bij een NNT van acht, duizend patiënten moeten worden gescreend wat vijftig personen oplevert voor een mogelijke interventie, die bij zes mensen effectief is. Om deze reden kunnen eerstelijnsprofessionals zich beter richten op casefinding op basis van klinische presentatie, met verstandig gebruik van vragenlijsten bij mensen met een vermoeden op problematisch alcoholgebruik dan op screening van de gehele populatie (SIGN, 2003).

 

De signalen die een aanwijzing kunnen zijn voor het bestaan van problematisch alcoholgebruik zijn besproken in hoofdstuk 4 over 'Opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid'.

 

Artsen vinden het soms moeilijk de patiënt te wijzen op de relatie tussen de gepresenteerde klacht en alcoholgebruik. Zij zijn bang de patiënt te kwetsen, vooral indien de patiënt niet zelf het alcoholgebruik aan de orde stelt. Patiënten waarderen het informeren naar alcoholgebruik echter niet negatief.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.