Uitgangsvraag

Psychosociale interventies bij alcoholproblemen.

    • Motiverende gespreksvoering

Aanbeveling

Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid.

Inleiding

Motiverende gespreksvoering is gericht op het expliciteren en verhogen van de motivering tot gedragsverandering. Het is een manier om patiënten hun (mogelijke) problemen te laten herkennen en aanpakken en wordt vooral als nuttig gezien bij mensen die ambivalent of onwillig staan tegenover gedragsverandering. Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld door Miller en Rollnick (1991 en 2002) (ook in Nederlandse vertaling beschikbaar). Het is van belang een onderscheid te maken tussen 1) motiverende gespreksvoering als gespreksstijl en 2) geprotocolleerde interventies die gebaseerd zijn op deze stijl, maar die ook andere, meest cognitief- gedragstherapeutische of psycho-educatieve elementen bevatten. Dergelijke interventies zijn gericht op het geven van feedback, het voorhouden van reële gedragsopties, het geven van neutraal advies en het versterken van de eigen verantwoordelijkheid en de zelfeffectiviteit (het gevoel in staat te zijn eigen doelen te halen).

Conclusies

Niveau 1

Motiverende gespreksvoering is in niet-klinische populaties effectiever dan geen behandeling. Motiverende gespreksvoering is even effectief als andere kortdurende en langer durende actieve psychologische interventies.

 

A1 Miller, 2002; Burke, 2003; Rubak, 2005; Vasilaki, Hosier & Cox, 2006

 

Niveau 1

Psychologen en artsen behaalden in meer studies positieve resultaten met motiverende gespreksvoering in reductie van alcoholgebruik dan verpleegkundigen en andere, niet-academisch geschoolde gezondheidszorgwerkers.

 

A1 Rubak e.a., 2005

 

Niveau 1

Er zijn aanwijzingen dat motiverende gespreksvoering voorafgaand aan een klinische behandeling bijdraagt aan de effectiviteit daarvan.

 

A2 Brown & Miller (1993); Bien, Miller & Tonigan (1993b)

Samenvatting literatuur

Belangrijkste kenmerken

Volgens Miller is motivatie geen stabiele en onveranderlijke karaktertrek of persoonlijkheidskenmerk en zeker ook niet "doen wat de behandelaar vraagt/voorschrijft", maar een mate van bereidheid tot verandering, die variabel is per moment en situatie en een resultante is van de interactie tussen behandelaar en patiënt.

Deze opvatting leidt tot de volgende kenmerken van motiverende gespreksvoering.

  • Zoekt en mobiliseert intrinsieke waarden en doelen bij de patiënt om gedragsverandering te stimuleren, zonder normen, waarden of daarop gebaseerde gedragsverandering op te dringen.
  • Is een directieve, cliëntgerichte manier van hulpverlenen om gedragsverandering mogelijk te maken door patiënten te helpen bij het exploreren en oplossen van ambivalentie.
  • Maakt daarbij gebruik van een inventarisatie van voor- en nadelen van de status quo en van verandering, zoals door patiënt ervaren, waarbij vertrouwen en optimisme t.a.v. verandermogelijkheden worden gevoed en bekrachtigd.
  • Ziet 'weerstand' en 'ontkenning' niet als patiënteigenschappen maar als een signaal om de hulpverleningsstrategieën bij te stellen.

 

Motiverende gespreksvoering behelst bij uitstek een hulpverlenersrelatie waarin samengewerkt wordt. Het is niet alleen een set technieken of aan te leren vaardigheden, maar ook een stijl van benaderen vanuit een empathische, cliëntgerichte houding, die respect behelst en uitgaat van de autonomie van de patiënt. Motiverende gespreksvoering benadrukt de keuzevrijheid en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt waar het gaat om het besluit tot en de gevolgen van gedragsverandering. Tegelijkertijd is het een directieve benadering omdat deze stuurt naar een oplossing van de ambivalentie.

 

De effectiviteit van motiverende gespreksvoering is onderzocht als voorbehandeling om de motivatie tot verandering te vergroten, als op zichzelf staande interventie en als component van een meer intensieve, uit meerdere soorten interventies bestaande behandeling. Daarnaast is onderzoek gedaan naar op motiverende gespreksvoering gebaseerde korte interventies.

 

Effectiviteit van motiverende gespreksvoering in vergelijking met geen behandeling of andere behandelingen

Opmerking vooraf: in de meeste hierna genoemde studies ontbreekt informatie over de setting en over de onderzoekspopulatie in termen van leeftijdsopbouw, sekseverdeling of etnische achtergrond.

 

Burke e.a. (2003) deden een meta-analyse naar op motiverende gespreksvoering (MGV) gebaseerde interventies waarin zij ook de effectgrootte vergeleken tussen deze interventies en geen behandeling, respectievelijk andere behandelingen. Hun analyse heeft betrekking op alle studies met MGV die op dat moment beschikbaar waren, gericht op alcohol- en ander verslavingsgedrag. Veelal werden deze studies uitgevoerd in de verslavingszorg, maar er zijn ook studies gedaan in algemene ziekenhuizen en in de eerste lijn. Hun conclusies op basis van de zestien geselecteerde studies naar alcoholproblemen luidde dat deze een klein effect hebben wanneer ze worden vergeleken met geen behandeling (d1=.25 vs. d = .09) (kleiner dan bij drugs, groter dan bij tabak), en geen groter effect (maar ook geen kleiner) dan andere behandelingen. Uit die vergelijking blijkt echter dat MGV-interventies aanmerkelijk korter duurden dan de alternatieven en ook minder snel vervaagden in de tijd. Dit leidde tot de conclusie dat motiverende gespreksvoering een grote kosteneffectiviteit heeft.

Burke stelde vast dat een langer durende (meer dan een uur) MGV meer effect had dan een kortdurende versie (d=0.84 VS d=0,14; p. 855). In tegenstelling tot wat wel wordt aangenomen had de ernst van de afhankelijkheid geen invloed op de grootte van het effect. Uitkomstmaten waren zowel verminderde alcoholconsumptie als abstinentie die tenminste drie maanden moesten standhouden (de meeste studies hebben een langere follow-up duur).

Rubak e.a.. (2005) deden een meta-analyse van alle beschikbare RCT's naar het effect van motiverende gespreksvoering in korte interventies vergeleken met traditionele adviezen, zoals om te stoppen met overmatig alcoholgebruik. Van de 72 onderzoeken gingen 28 over alcohol, meestal uitgevoerd in een onderzoeksetting.

 

Zij vonden in 80% significant betere resultaten (gemiddelde verschil van veertien glazen per week minder) voor motiverende gespreksvoering, die tenminste drie maanden moesten zijn volgehouden dan voor traditionele adviezen. Geen van de onderzoeken liet nadelige gevolgen van motiverende gespreksvoering zien. Opmerkelijk was dat academici als artsen en psychologen in een hoger percentage (ca. 80%) van de studies succesresultaten behaalden met motiverende gespreksvoering dan verpleegkundigen en andere, niet academisch geschoolde gezondheidszorgwerkers (ca. 46%).

Ten slotte concluderen Vasilaki, Hosier en Cox (2006) in hun meta-analyse over 22 studies van de toepassing van MGV als kortdurende interventie (50-90 minuten) bij excessief drinken dat het totale effect op de lange termijn klein was (d=0,18), maar dat op de korte termijn (<= 3 maanden) de effectgrootte .60 was. De effecten zijn groter wanneer alleen gekeken wordt naar niet ernstig verslaafde drinkers. MGV is effectief zowel bij drinkers die behandeling zoeken als bij opportunistische interventies. MGV is zowel effectief in vergelijking met geen behandeling als in vergelijking met andere kortdurende behandelingen.

Deze conclusies stemmen overeen met die van Miller en Wilbourne (2002) die zeventien methodologisch voldoende, randomgecontroleerde studies naar de effectiviteit van motiverende gespreksvoering bij alcoholproblemen rangschikten. Motiverende gespreksvoering komt wat betreft effectgrootte op de tweede plaats van de lijst methodieken na de 'korte interventies'. Wanneer uitsluitend klinische populaties worden bekeken, behouden de korte interventies hun eerste plaats, maar daalde de effectiviteit van motiverende gespreksvoering naar de elfde plaats. Dunn e.a. (2001) vond met meta-analyse op basis van in totaal 29 studies evidentie voor de effectiviteit van op motiverende gespreksvoering geënte korte interventies bij zowel middelenmisbruik als -afhankelijkheid, vooral wanneer deze interventies voorafgingen aan een intensiever of uitgebreider behandelaanbod. Er is sprake van ca. 56% meer reductie in alcoholgebruik.

Het is aannemelijk dat motiverende gespreksvoering kosteneffectiever is dan andere psychosociale behandelingen (Holder, 1998).

 

Effectiviteit van motiverende gespreksvoering voorafgaand aan een behandeling

Hoewel in twee gerandomiseerde onderzoeken (Bien, Miller & Tonigan,1993; Brown & Miller, 1993) is aangetoond dat één sessie met motiverende gespreksvoering voorafgaand aan een klinische behandeling van alcoholafhankelijken de effectiviteit m.b.t. hoeveelheid en aantal dagen drinken sterk (d = ,99) deed toenemen, werd dit resultaat slechts bij één van de twee onderzoeken (Brown & Miller, 1993) ook in de follow-up aangetroffen.

 

1 d staat voor differentieel verschil in termen van het aantal standaarddeviaties van de uitkomstmaat (aantal dagen abstinentie, aantal glazen per week, etc). 0,25-0,75 Is een middelmatig groot en > 0,75 is een groot effect. Bij een middelmatig effect valt ca. 60% van de patiënten boven de mediaan en ca. 40% eronder.

 

Bij een klein effect liggen deze cijfers dichter bij 50%, bij een groot effect verder ervanaf. Zie Lipsey, M.W. & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209; Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Earlbaum Associates.

Referenties

  1. Berglund, M. (2005). A better widget? Three lessons for improving addiction treatment from a meta-analytical study. Addiction, 00(6):742-50
  2. Bien, T.H., Miller, W.R., Tonigan, J.S. (1993b) Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction, 88, 315-336.
  3. Brown, J.M., Miller, W.R. (1993). Impact of motivational interviewing on participation in residential alcoholism treatment. Psychoiogy of Addictive Behaviours, 7, 211-218.
  4. Burke, B.L., Arkowitz, H., Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: a meta- analysis of controlled clinical trials. J Consult Ciin Psychoi, 71(5):843-61.
  5. Dunn, Ch., Deroo, L., Rivara, F. (2001). The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction, 96, 1725-1742.
  6. Holder H.D. (1998). Cost benefits of substance abuse treatment: an overview of results from alcohol and drug abuse. J Ment Health Poiicy Econ. Mar;1(1):23-29.
  7. Miller, W.R., Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York, NY, US: Guilford Press.
  8. Miller, W.R., Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.
  9. Miller, W.R., Wilbourne, P.L. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265-277 © 2002 Society for the Study of Addiction to Alcohol and Other Drugs.
  10. Rubak, S., Sandb^k, A., Lauritzen, T. en Christensen, B (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 305-312, april 2005.
  11. Schippers, G.M., Brokken, L.C.H.M., Verwey, J. (1994). Doorlichting, voorlichting, alcohol¬gebruik: Een protocol voor motivatie en assessment ten behoeve van vroegtijdige interventie bij alcoholproblematiek. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 20, 88-94.
  12. Vasilaki, E.I., Hosier, S.G., Miles Cox W. (2006). The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking. A Meta-analytic review. Alcohol & Alcoholism, 41 (3), 328-335.

Overwegingen

Motiverende gespreksvoering is in de eerste plaats een gespreksstijl. Effectonderzoek heeft vooral plaatsgevonden met op motiverende gespreksvoering gebaseerde interventies. Op grond hiervan meent de werkgroep dat motiverende gespreksvoering een gespreksstijl is die elke hulpverlener bij alcoholproblemen zich eigen zou moeten maken. Behandelingen waar motiverende gespreksvoering een integraal onderdeel van vormt verdienen de voorkeur boven interventies waarbij dat niet het geval is. Een voorbeeld is de korte motiverende interventie die is gehanteerd in project Match en die in Nederland beschikbaar is (Schippers e.a., 1994).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.