Uitgangsvraag

Cognitief gedragstherapeutische interventies.

    • Community Reinforcement Approach (CRA)

Aanbeveling

CRA (Community Reinforcement Approach) kan worden ingezet bij ernstig verslaafden die niet sterk gemotiveerd zijn, maar die nog wel een steunende sociale omgeving hebben.

Inleiding

Vrijwel alle studies naar CRA zijn gedaan met ernstig alcoholafhankelijken. CRA (Community Reinforcement Approach) is een breedspectrum biopsychosociale gedragstherapeutische benadering die leefstijlverandering beoogt bij mensen met verslavingsgedrag.

Conclusies

Niveau 1

Community reinforcement approach heeft meer effect dan standaardbehandeling.

 

A1 Berglund e.a., 2003; Roozen, 2004, 2005

 

Niveau 1

Community reinforcement approach heeft meer effect dan andere geprotocolleerde behandelingen.

 

A1 Berglund e.a., 2003

 

Niveau 2

Community reinforcement approach lijkt ook effect te hebben bij ernstig en langdurig verslaafden.

 

A1 Smith, 1998

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat een van de CRA afgeleide vorm van benadering van gezin en omgeving van de patiënt de bereidheid in behandeling te gaan vergroot.

 

A2 Sisson & Azrin, 1986 ; Meyers e.a., 2002

Samenvatting literatuur

Het is gebaseerd op de aanname dat alcoholafhankelijkheid in stand wordt gehouden door allerlei bekrachtigers die gekoppeld zijn aan het gebruik, terwijl alternatieve bekrachtigers die niet aan gebruik gekoppeld zijn, nagenoeg ontbreken. Het ontwikkelen of tot stand brengen van zulke beloningen - met name op het gebied van sociale activiteiten, zodat abstinentie lonender is dan drinken - is essentieel voor het bereiken en vasthouden van abstinentie. Bij CRA wordt daarom het belang van werk, ontspannende activiteiten, gezins- of familiebanden enzovoort benadrukt en worden belangrijke anderen bij de behandeling betrokken. Daarnaast worden, afhankelijk van de functionele analyse van het middelengebruik, diverse andere behandelcomponenten, waaronder ook farmacologische interventies, naar behoefte geïntegreerd. In de loop der jaren is niet alleen het aantal maar ook de inhoud van de componenten (zowel psychosociaal als farmacologisch) van CRA sterk uitgebreid. Roozen e.a. (2004) publiceerden de eerste systematische review (elf studies) naar de effectiviteit van CRA in de behandeling van middelenafhankelijkheid. Vijf (waarvan drie erg oud) van de reviewed studies betroffen alcoholafhankelijkheid. Hunt en Azrin (1973) en Azrin (1976) vergeleken bij alcoholafhankelijke opgenomen patiënten het effect van 25 informatie- en adviessessies georiënteerd op het twaalfstappenmodel met een intensieve CRA- behandeling (interventies gericht op werk, systeem en sociale contacten, gecombineerd met reinforcer- access counseling, een beloningssysteem voor abstinentie en overige behaalde resultaten, en intensieve poliklinische nazorg na ontslag). Bij de follow-up na zes maanden bleek CRA effectiever, zowel met betrekking tot aantal dagen drinken (14% versus 79% van de dagen) als aantal dagen opgenomen en aantal dagen aan het werk. Azrin (1976) vond dat de resultaten ook na twee jaar aanhielden. Daarbij was het aanbod aan de CRA-groep uitgebreid met een aantal nieuwe interventies, waaronder disulfiram en sociale vaardigheidstraining. Het verschil in uitkomsten was daarmee groter: patiënten in de CRA-conditie waren 97% van de tijd abstinent, vergeleken met 45% in de conditie waar men uitging van de twaalfstappenbenadering. In een follow-up twee jaar later bleef het abstinentieniveau van de CRA-groep op 90% van de tijd. Van de controlegroep werden geen gegevens genoemd. Azrin, Sisson, Meyers en Godley (1982) vonden bij ambulante patiënten een meerwaarde in het toevoegen van refusal door 1) een belangrijke andere op 2) een ondersteunende niet-veroordelende manier.

 

Smith e.a. (1998) vergeleken CRA en usual care bij dakloze alcoholisten, waarbij van de CRA-groep sommigen disulfiram kregen. Ook in deze studie bleek CRA effectiever met betrekking tot abstinentie en aantal dagen per week abstinent.

Miller e.a. (2001) vergeleken bij ambulante patiënten CRA, usual treatment, met en zonder disulfiram. Hier was alleen in de conditie CRA plus disulfiram en treatment as usual plus disulfiram met betrekking tot het aantal dagen per week drinken een grotere effectiviteit voor CRA gevonden. Verder bleken de condities weinig verschil op te leveren. 

In een later artikel tekent Roozen (2005) aan dat door het voorkomen van verschillende ingrediënten in de behandelingen (gebrek aan consistentie) de vraag rijst wat echte CRA is en dus ook wat de werkzame bestanddelen zijn.

 

Miller en Wilbourne (2002) rangschikten CRA op basis van vier methodologisch voldoende, random gecontroleerde studies naar de effectiviteit bij alcoholproblemen op de zesde plaats. Berglund e.a. (p. 60-61), komen op basis van een meta-analyse van zeven studies (van vóór 2003) bij patiënten met matige tot ernstige alcoholproblemen tot een effect size van 0,59 in de vergelijking van CGT met standaardbehandeling. Hoewel de originele CRA-studies een veel grotere effect size geven, geldt dat CRA niet superieur is aan andere geprotocolleerde behandelvormen (ES=0,06). Een vorm van CRA is de Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT). Deze is niet bedoeld voor toepassing met de geïdentificeerde patiënt, maar met diens belangrijke andere(n) met als bedoeling het verhogen van de betrokkenheid van familieleden, zodat deze kunnen bijdragen aan het overhalen/over- tuigen van het drinkende familielid om hulp te zoeken. Sisson en Azrin (1986), Miller e.a. (1999) en Meyers, Miller, Smith en Tonigan (2002) vonden betere resultaten over het in behandeling krijgen van de patiënt wanneer CRAFT zich richt op ouders. Nederlands onderzoek ontbreekt nog.

Smith e.a. (1998) vonden in een studie dat dakloze verslaafden meer baat hadden bij CRA dan bij standaardcounseling.

Referenties

  1. Apodaca, R.T., Miller, W.R. (2003). A meta-analysis of the effectiveness of bibliotherapy for alcohol problems. Journal of C/inica/ Psychology, 59, 3, 289-304.
  2. Azrin, N.H. (1976). Improvements in the community reinforcement approach to alcoholism. Behav. Res. Ther., 14, 339-348.
  3. Azrin, N.H., Sisson, R.W., Meyers, R., Godley, M. (1982). Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry, 13, 105-112.
  4. Berglund, M. Thelander, S., Salaspuro, M., Franck, J. Andreasson, S., Öjehagen, A. (2003). Treatment of Alcohol Abuse, An Evidence-Based Review. In: Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27 (10), Oktober 2003.
  5. Berglund, M., Johnsson, E., Thelander, S. (eds.) (2003). Treatment of Alcohol and Drug Abuse, An Evidence-Based Review.,Weinheim, United Kingdom: Wiley-VCH.
  6. Dawe, S., Rees, V.W., Mattick, R., Sitharthan, T., Heather, N. (2002). Efficacy of moderation- oriented cue exposure for problem drinkers: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol, 70(4):1045-50.
  7. Drummond, D.C., Glautier, S. (1994). A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol dependence. J Consult Clin Psychol, 62(4):809-17.
  8. Fals-Stewart, W., O'Farrell, T.J.,Birchler, G.R. (2004). Behavioral couples therapy for substance abuse: Rationale, methods, and findings. Science and Practice Perspectives, 2, 30-41.
  9. Finney, J,W,, Monahan, S.C. (1996). The cost-effectiveness of treatment for alcoholism: a second approximation. J Stud Alcohol, 57(3):229-43.
  10. Giannopoulos, V. (2006). Addition of cue exposure to cognitive-behaviour therapy for alcohol misuse: a randomized trial with dysphoric drinkers. Addiction, Aug;101(8):1106-16.
  11. Hester, R.K., Squires, D.D., Delaney, H.D. (2005). The Drinker's Check-up: 12-month outcomes of a controlled clinical trial of a stand-alone software program for problem drinkers.Journal Of Substance Abuse Treatment, Mar; Vol. 28 (2), pp. 159-69.
  12. Hester, R.K. (1995). Behavioral self-control training. In R.K. Hester & W.R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (2nd ed., pp. 148-159). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
  13. Hunt, G.M., Azrin, N.H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research And Therapy, Feb; Vol. 11 (1), pp. 91-104.
  14. Holder, H., Longabaugh, R., Miller, W.R., Rubonis, A.V. (1991). The cost effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation. J Stud Alcohol, 52(6):517-40.
  15. Kadden, R. (1994). Cognitive-behavioral approaches to alcoholism treatment. Alcohol Health and Research World, 18(4): p. 279-286).
  16. Kavanagh, D.J., Sitharthan, G., Young, R.M., Sitharthan, T., Saunders, J.B., Shockley, N., Loeber, S., Croissant, B., Heinz, A., Mann, K., Flor, H. (2006). Cue exposure in the treatment of alcohol dependence: Effects on drinking outcome, craving and self-efficacy. Br J Clin Psychol, Nov;45(Pt 4):515-29.
  17. Longabaugh, R. and Morgenstern, J. (1999). Cognitive-behavioral coping-skills therapy alcohol dependence. Current status and future directions. Alcohol Research and Health: Journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 23(2): p. 78-85).
  18. Meyers, R.J., Miller, W.R., Smith, J.E., Tonigan, J.S. (2002). A randomized trial of two methods for engaging treatment-refusing drug users through concerned significant others. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1182-1185.
  19. Miller, W.R., Leckman, A.L., Delaney, H.D., Tinkcom, M. (1992). Long-term follow-up of controlled drinking therapies. Journal of Studies on Alcohol, 53, 249-261.
  20. Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., Tonigan, J.S. (1995). What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. In: Hester, R.K. & W.R. Miller eds. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Efective Alternatives. Boston: Allyn & Bacon, 12-44.
  21. Miller, W.R., Meyers, R.J en Hiller-Sturmhofel, S. (1999). The Community-Reinforcement Approach. In: Alcohol Research & Health, Spring 1999.
  22. Miller, W.R., Meyers, R.J., Tonigan, J.S. (2001). A comparison of CRA and traditional approaches. In: Meyers, R.J., Miller, W.R. (Eds.). A Community einforcement Approach to Addiction Treatment. Cambridge University Press, 62-78.
  23. Miller, W.R., Meyers, R.J., Tonigan, J.S., Grant, K.A. (2001). Community reinforcement and traditional approaches: findings of a controlled trial. In: Meyers, R.J., Miller, W.R. (Eds.), A Community reinforcement Approach to Addiction Treatment. Cambridge University Press, 79-103.
  24. Miller, W.R., Wilbourne, P. L. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265-277 © 2002 Society for the Study of Addiction to Alcohol and Other Drugs
  25. Monti (1993). In: Berglund, M., Johnsson, E., Thelander, S. (eds.) (2003). Treatment of Alcohol and Drug Abuse, An Evidence-Based Review. Weinheim, United Kingdom: Wiley-VCH.
  26. O'Farrell, T.J., Fals-Stewart, W., Murphy, M., Murphy, C.M. (2003). Partner violence before and after individually based alcoholism treatment for male alcoholic patients. J Consult Clin Psychol Feb;71(1):92-102.
  27. O'Farrell, T.J., Murphy, C.M., Stephan, S.H., Fals-Stewart, W., Murphy, M. (2004). Partner violence before and after couples-based alcoholism treatment for male alcoholic patients: the role of treatment involvement and abstinence. J Consult Clin Psychol. Apr;72(2):202-17.
  28. Powers, M.B., Vedel, E., Emmelkam, P.M.G. (2008). Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, 952-962.
  29. Rohsenow, D.J., Monti, P.M., Rubonis, A.V., Gulliver, S.B., Colby, S.M., Binkoff, J.A., Abrams, D.B. (2001). Cue exposure with coping skills training and communication skills training for alcohol dependence: 6- and 12-month outcomes. Addiction, Aug;96(8):1161-74.
  30. Roozen, H.G., Boulogne, J.J., Tulder, M.W. van, Brink, W. van den, Jong, C.A.J. de, Kerkhof, A.J.F.M.(2004). A systematic review of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol Dependence, 74 (2004) 1-13.
  31. Roozen, H.G., Schippers, G.M., Boulogne, J.J., DeJong, C.A.J., Brink, W. van den, Kerkhof, A.J.F.M. (2005) . Community Reinforcement Approach in treating addiction: a conceptual and historical analysis. In: Roozen, H.G.: Community Reinforcement Approach and Nalterxone in the Treatment of Addiction. Academisch Proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam.
  32. Shand, F., Gates, J., Fawcett, J., & Mattick, R. (2003). The Treatment of Alcohol Problems: A Review of the Evidence. Canberra: Commonwealth Department of Health and Ageing.
  33. Sisson, R.W., Azrin, N.H. (1986). Family member involvement to initiate and promote treatment of problemdrinkers. Journal for Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 17, 15-21.
  34. Sitharthan, T., Sitharthan, G., Hough, M.J., Kavanagh, D.J. (1997). Cue exposure in moderation drinking: a comparison with cognitive-behavior therapy. J Consult Clin Psychol, 65(5):878-82.
  35. Smith, J.E., Meyers, R.J., Delaney, H.D. (1998). The community reinforcement approach with homeless alcohol-dependent individuals. J Consult Clin Psychol, Jun;66(3):541-8.
  36. Sobell, M.B.; Sobell, L.C. (1998). Guiding self-change. In: Treating addictive behaviors (2nd ed.).
  37. In: Treating addictive behaviors (2nd ed.). Miller, W.R., Heather, N. New York, NY, US: Plenum Press, pp. 189-202.
  38. Stel, J. van der. (2001). Groepstherapie en verslavingszorg. Verslag van en rondgang door de literatuur. Utrecht: GGZ-Nederland. Resultaten Scoren.TI: Using technical innovations in clinical practice: The Drinker's Check-Up software program SO: Journal of Clinical Psychology VL: 60 NO: 2 PG: 159-169 YR: 2004
  39. Weiss, R.D., Jaffee, W.B., Menil, V.P. de, Cogley, C.B. (2004). Group Therapy for Substance Use Disorders: What Do We Know? Harvard Review of Psychiatry, 12:6, 339-350.

Overwegingen

CRA is een complexe multimodale interventie die veel training vraagt. Omdat het onderzoek merendeels is uitgevoerd bij ernstig verslaafden, is de CRA bij deze groep toch een mogelijk alternatief. CRA is een van de weinige interventies met perspectief bij de behandeling van cocaïne-afhankelijkheid.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.