Aanbeveling

Langwerkende benzodiazepinen worden aanbevolen als middel van eerste keuze bij alcoholdetoxificatie. Bij ouderen en patiënten met een leverfunctiestoornis hebben kortwerkende benzodiazepinen de voorkeur.


Behandeling op basis van het beloop van de onthoudingsverschijnselen, onder monitoring van die verschijnselen met behulp van de CIWI-AR, wordt aanbevolen.


Benzodiazepinen, in het bijzonder die met een lange werkingsduur, zijn middel van eerste keuze bij het voorkomen en behandelen van een onthoudingsdelier. Neuroleptica kunnen eventueel ter aanvulling worden gegeven bij agitatie en perceptuele stoornissen.


In geval van onzekerheid over de oorzaak van een bestaand delier wordt geadviseerd de behandeling te starten met haldol en bij voortdurende onrust benzodiazepine toe te voegen.

Conclusies

Insulten

 

Niveau 1

 

Benzodiazepinen, in het bijzonder langwerkende, zijn effectief in het voorkomen van de novo insulten tijdens een alcoholonthoudingssyndroom.

 

A1 Hillbom e.a., 2003

 

 

Niveau 1

 

Carbamazepine is effectief in het voorkomen van de novo insulten. Het combineren van benzodiazepinen en carbamazepine heeft geen meerwaarde boven benzodiazepinen of carbamazepine alleen.

 

A1 Hillbom e.a., 2003

 

 

Niveau 1

 

Lorazepam is effectief in het voorkomen van een recidief insult tijdens eenzelfde alcoholonthoudings- syndroom bij patiënten die nog geen benzodiazepinen kregen.

 

A1 D'Onofrio e.a.,1999; Mayo-Smith, 1997

 

 

Niveau 1

 

Diphantoine is niet effectief in het voorkomen van een recidief insult tijdens eenzelfde alcoholonthoudingssyndroom.

 

A1 Hillbom e.a., 2003; D'Onofrio e.a., 1999; Mayo- Smith, 1997

 

Delerium

 

Niveau 1

Benzodiazepinen, in het bijzonder die met een lange werkingsduur, zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens een alcohol- detoxificatie.

 

A1 Mayo-Smith, 1997; Mayo-Smith, 2004

 

Samenvatting literatuur

Insulten

Hillbom e.a. hebben in een meta-analyse van meerdere RCT's de effectiviteit van verschillende medicamenteuze interventies ter voorkoming van insulten bij personen zonder en met insulten in de voorgeschiedenis getaxeerd. In deze meta-analy- se blijkt dat benzodiazepinen de insultfrequentie van de novo insulten van 8% naar 3% doet dalen. In het bijzonder langwerkende benzodiazepinen verminderden het ontstaan van de novo insulten significant. Anticonvulsiva bleken even effectief als benzodiazepinen. De combinatie van beide farmaca gaf geen verdere verbetering (Hillbom e.a., 2003).

In deze meta-analyse blijkt ook dat antipsychotica minder effectief zijn dan benzodiazepinen in het voorkomen van een alcoholonthoudingsinsult. Uit twee van de geïncludeerde studies (overigens uit 1965 en 1969) komt zelfs naar voren dat antipsychotica ten opzichte van placebo zelfs het risico vergroot op het krijgen van een insult tijdens de alcoholdetoxificatie.

Hillbom e.a. (2003) deden ook een meta-analyse van drie RCT's naar het effect van phenytoine op het voorkomen van een recidief insult tijdens dezelfde detoxificatie fase. Phenytoine bleek niet effectief. (Hillbom e.a., 2003).

In een RCT is aangetoond dat lorazepam wel effectief is in het voorkomen van een tweede insult bij patiënten, die nog geen benzodiazepinen kregen tijdens dezelfde detoxificatie (D'Onofrio e.a., 1999). Mayo-Smith kwam in zijn review tot dezelfde conclusie (Mayo-Smith, 1997).

 

Delirium

Het belangrijkste therapeutische doel bij patiënten met een alcoholonthoudings- delier is het verminderen van de autonome hyperactiviteit. Snelle en adequate regulatie van de autonome hyperactiviteit vermindert de incidentie van belangrijke bijwerkingen.

Er zijn geen gecontroleerde trials waarin sedativa of neuroleptica met placebo worden vergeleken bij de behandeling van een alcoholonthoudingsdelier. In een meta-analyse van Mayo-Smith e.a. (2004) van vijf gecontroleerde trials wordt het effect van verschillende sedativa (barbituraten, paraldehyde en benzodiazepinen) vergeleken met het effect van verschillende neuroleptica op mortaliteit tijdens het alcoholonthoudingsdelier en op de duur van het delier. Uit deze meta-analyse komt naar voren dat de mortaliteit bij neuroleptica 6,6 (betrouwbaarheidsinterval 1,2-34,7) keer groter is dan die van de verschillende sedativa, terwijl bij de verschillende sedativa geen verschillen in mortaliteit werden gevonden. In een analyse van vier trials waarin naar de duur van het alcoholonthoudingsdelier werd gekeken was de duur van het alcoholonthoudingsdelier in drie van de vier trials korter bij de patiënten die sedativa kregen dan bij de patiënten die neuroleptica kregen.

(In de vierde trial was er in het oorspronkelijke artikel onvoldoende informatie om de P-waarde te berekenen). In een ingezonden brief, als reactie op deze meta- analyse, merken Klijn en Van der Mast (2005) echter terecht op dat het hier ging om studies uit de periode 1959-1978 toen de diagnostische criteria nog niet zo helder waren en - veel belangrijker - dat het ging om ouderwetse neuroleptica uit de groep van fenothiazines (chloorpromazine, promazine, enperfenazine), dat wil zeggen om neuroleptica met ernstige anticholinerge en anti-Dt-adrenerge bijwerkingen en dus om middelen die een delier kunnen verergeren. Dergelijke middelen worden, volgens de auteurs, thans niet meer voor de behandeling van een delier aanbevolen. Daarentegen behoort haldol tot de groep van de butyrofenonen, een groep geneesmiddelen zonder deze bijwerkingen.

Het is daarom zeer de vraag of de conclusies van Mayo-Smith e.a. (2004) wel van toepassing zijn op een eventuele vergelijking tussen benzodiazepinen en haldol en of het wel zo duidelijk is dat bij de behandeling van een alcoholonthoudingsdelier automatisch moet worden gekozen voor sedativa, zoals met name benzodiazepines.

Referenties

  1. Berglund, M., Andreasson, S., Franck, J., Fridell, M., Hakanson Johansson, B., e.a.. (2001). Treatment of alcohol and drugabuse: an evidence-based review (Swedish). Stockholm: The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care.
  2. Boonstra, M. (2003). Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Gebu, 37:47-56.
  3. Daeppen, J.-B., Gache, P., Landry, U., Sekera, E., Schweizer, V., Gloor, S., Yersin, B. (2002). Symptom-triggered versus fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal. Arch Intern Med, 162:1117-1121.
  4. D'Onofrio, G., Rathlev, N.K., Ulrich, A.S., Fish, S.S., Freedland, E.S. (1999). Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J Med, 340: 915-919.
  5. Duncan, D., Taylor, D. (1996). Chlormethiazole or chlordiazepoxide in alcohol detoxification. Psychiatr Bull, 20:599-601.
  6. Hillbom, M., Pieninkeroinen, I., Leone, M. (2003). Seizures in alcohol-dependent patients. CNS Drugs, 17:1013-1030.
  7. Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C., King, D. (1999). Meta-analysis of benzodia- zepine use in the treatment of acute alcohol with-drawal. CMAJ, 160: 649-655.
  8. Jong, C. de, Hoek, A. van, Jongerhuis, M. (2004). Richtlijn Detox, verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Resultaten Scoren: GGZ Nederland.
  9. Keaney, F., Strang, J., Gossop, M., Marshall, E., Farrell, M., Welch, S., Hahn, B., Gonzalez, A. (2001). A double-blind randomized placebo-controlled trial of lofexidine in alcohol withdrawal: lofexidine is not a useful adjunct to chlordiazepoxide. Alcohol Alcohol, 36:426-430.
  10. Klijn, I.A.M., Mast, R.C. van der. (2005). Pharmacotherapy of alcohol withdrawal delirium in patients admitted to a general hospital. Arch Int Med, 165:346.
  11. Kosten, T., O'Connor, P. (2003). Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med, 348: 1786-1794.
  12. Kraemer, K.L., Mayo-Smith, M.F., Calkins, D.R. (1997). Impact of age and severity, cousre and complications of alcohol withdrawal. Archives Internal Medicine, 157 (19): 2234-2241.
  13. Krupitsky, E.M., Rudenko, A.A., Burakov, A.M., Slavina, T.Y., Grinenko, A.A., Pittman, B., Gueorguieva, R., Petrakis, I.L., Zvartau, E.E., Krystal, J.H. (2007). Antiglutamatergic strategies for ethanol detoxification: comparison with placebo and diazepam. Alcohol Clin Exp Res, 31:604-11.
  14. Lejoyeux, M., Solomon, J., Ades, J. (1998). Benzodiazepine treatment for alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol, 33: 563-575.
  15. Malcolm, R., Myrick, H., Roberts, J., Wang, W., Anton, R.F., Ballenger, J.C. (2002). The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. J Gen Intern Med, 17(5): 349-355.
  16. Mast, R.C., Huyse, F.J., Drooglever Fortuyn, H.A., Heeren, T.J., Izaks, G.J., Kalisvaart, C.J., Klijn, F.A.M., Leentjes, F.A.G., Sno, H.N., Schuurmans, M.J., Wilterdink, J. (2004) Richtlijn delirium. Uitgeverij Boom Nederlandse Vereniging Voor Pychiatrie.
  17. Mayo-Smith, M. (1997). Pharmacological management of alcohol withdrawal. JAMA 278: 144-151.
  18. Mayo-Smith, M., Beecher, L., Fischer, T., Gorelick, D., Guillaume, M., Hill, A., Gail, J., Kasser, C., Melbourne, D. (2004). Management of Alcohol Withdrawal Delirium. Arch Intern Med, 164: 1405¬1412.
  19. McInnes, G. (1987). Chlormethiazole and alcohol: a lethal cocktail. BMJ 294: 592.
  20. Morgan, M.Y. (1995). The management of alcohol withdrawal using chlormethiazole. Alcohol Alcohol, 30: 771-774.
  21. Reoux, J.P., Saxon, A.J., Malte, C.A., Baer, J.S., Sloan, K.L. (2001). Divalproex sodium in alcohol withdrawal: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Alcohol Clin Exp Res 25 (9): 1324-1329.
  22. Saitz, R., Mayo-Smith, M.F., Roberts, M.S., Redmond, H.A., Bernard, D.R.,Calkins, D.R. (1994). Individualized treatment for alcohol withdrawal. A randomized double-blind controlled trial. JAMA, 272: 519-523.
  23. Schaffer, A., Naranjo, C.A. (1998). Recommended drug treatment strategies for the alcoholic patient. Drugs, 56 (4): 571-584.
  24. Shand, F., Gates, J., Fawcett, J., Mattick, R.P. (2003). The treatment of alcohol problems: a review of the evidence. National Drug and Alcohol Research Centre. , Australia: Department of Health and Ageing.
  25. SIGN (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care.
  26. Sullivan, J.T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C.A., Sellers, E.M. (1989). Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for alcohol scale (CIWA- Ar). Br J Addict, 1989;84: 1353-7.
  27. Temkin, N.R. (2001). Antiepileptogenesis and seizure prevention trials with antiepileptic drugs: meta-analysyw of controlled trials. Epilepsia, 42(4):515-524.
  28. Wetterling, T., Driessen, M., Kantz, R.D., Junghans, K. (2001). The severity of alcohol withdrawal is not age dependent. Alcohol Alcohol, 36 (1):75-78.
  29. Williams, D., McBride, A. (1998). The drug treatment of alcohol withdrawalsymptoms: a systematic review. Alcohol Alcohol, 33: 103-115.
  30. Wilson, A., Vulcano, B. (1984). A double-blind, placebo-controlled trial of magnesium sulfate in the ethanol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res, 8: 542-545.

Overwegingen

Alle benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen van alcoholonthoudingsverschijnselen.

 

Voor monitoring van symptomatologie kan gebruik worden gemaakt van de CIWI-AR. Hoewel langwerkende benzodiazepinen effectiever zijn in het voorkomen van insulten en een delier kunnen ze een risico opleveren voor het ontstaan van extreme sedatie bij risicogroepen, zoals ouderen en patiënten met een leverstoornis. Kortwerkende benzodiazepinen als oxazepam en lorazepam hebben dan de voorkeur omdat deze middelen sneller worden gemetaboliseerd.

 

Lorazepam heeft als bijkomend voordeel dat het voorspelbaar wordt geabsorbeerd bij intramusculaire toediening. Een nadeel is dat het koel bewaard moet worden, wat problematisch kan zijn in de huisartsenpraktijk. Het is niet bekend wat het optimale doseringsschema is van benzodiazepinen bij een alcoholonthoudingssyndroom. Het doseringsschema berust op klinische ervaring en consensus. In een gespecialiseerde klinische setting met getraind personeel kunnen eventueel benzodiazepinen toegediend worden op geleide van symptomen.

 

Carbamazepine lijkt net als benzodiazepinen effectief bij het verminderen van alcoholonthoudingsverschijnselen. Het voordeel van carbamazepine is dat de kans op misbruik gering is en dat het geen invloed heeft op het leervermogen. De gegevens over dit middel zijn echter nog beperkt en verschillende studies spreken elkaar tegen. Het wordt daarom niet als middel van eerste keus geadviseerd.

 

De a2-agonist clonidine is ook effectief in verminderen van onthoudingssymptomen. Vanwege de mogelijk ernstige bijwerkingen als hypotensie en sedatie wordt het ontraden om dit middel toe te passen bij de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom.

 

Het alcoholonthoudingsdelirium is een ernstige aandoening gekenmerkt door een wisselend verlaagd bewustzijn met onrust, angst, tremoren, zweten, paranoïdie, versnelde hartactie, desoriëntatie en hallucinaties. De behandeling vindt bij voorkeur in de setting van een algemeen ziekenhuis plaats vanwege de noodzaak van diagnostiek en behandeling van eventueel bijkomende somatische aandoeningen zoals infecties, hypoglycaemie, subduraal hematoom of een verstoorde water- en elektrolythuishouding. Het alcoholonthoudingsdelirium is namelijk niet te onderscheiden van een delier door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten.

 

In de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie wordt geadviseerd bij de behandeling van een delirium haldol voor te schrijven. Dat geldt ook bij somatisch zieke alcoholisten met een delirium, aangezien er naast alcoholonthouding ook frequent sprake is van andere somatische oorzaken voor het aanwezige delier. In deze richtlijn wordt haloperidol daarom als eerste keuze geadviseerd voor de behandeling van somatisch zieke delirante patiënten. Bij somatische zieke delirante patiënten met tevens een alcoholonthoudingssyndroom wordt geadviseerd ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom indien nodig tevens benzodiazepinen toe te voegen.

 

Alleen wanneer het volledig zeker is dat alcoholonthouding de enige oorzaak is van het delier wordt geadviseerd dit delier primair met benzodiazepines te behandelen; 

een situatie die in het algemeen ziekenhuis maar weinig zal voorkomen (Van der Mast, persoonlijke mededeling, december 2008).

 

Er zijn geen studies gevonden waarin nieuwere antipsychotische middelen, zoals risperidone, olanzapine en quetiapine, zijn onderzocht op hun effect bij de behandeling van alcoholonthoudingsdelier.

 

Al met al worden neuroleptica (vooral haloperidol) regelmatig gebruikt om een patiënt met een alcoholonthoudingsdelier te kalmeren. Neuroleptica hebben echter de potentie serieuze bijwerkingen (zoals verlaging van de drempel voor het ontstaan van epileptische aanvallen) te kunnen geven. In het bijzonder wanneer het gegeven wordt in hoge doseringen bijvoorbeeld om hevige opwinding bij een delirium tremens te couperen. Vanwege deze mogelijke bijwerkingen worden antipsychotica bij een delier dat door alcoholonthouding is veroorzaakt niet als middel van eerste keuze geadviseerd.

 

Het is niet bekend wat het optimale doseringsschema is van benzodiazepinen en haloperidol bij een alcoholonthoudingsdelier. Het doseringsschema berust op klinische ervaring en consensus.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.