Uitgangsvraag

Farmacotherapeutische interventies gericht op abstinentie of reductie in het gebruik van alcohol.

    • Acamprosaat

Aanbeveling

Acamprosaat is een veilig en effectief middel bij de behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol. Acamprosaat wordt bij voorkeur voorgeschreven aan onlangs gedetoxificeerde patiënten hoewel er eventueel ook mee gestart kan worden tijdens de detoxificatie.

Conclusies

 

Niveau 1

Acamprosaat is effectief bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten.

 

A1 Kranzler & Van Kirk, 2001; Mason, 2000; Mann e.a., 2004; Bouza e.a., 2004

 

Niveau 1

Het is niet aan te geven welke personen het beste op de behandeling met acamprosaat reageren.

 

A1 Lesch & Walter, 1996

A2 Chick e.a., 2000; Verheul e.a., 2005

 

 

Niveau 2

 

Het lijkt er op dat acamprosaat ook op langere termijn (tot twee jaar nadat de behandeling is gestopt) enig effect sorteert.

 

A2 Ladewig e.a., 1993 -geen verschil geconstateerd; Sass e.a., 1996; Whithworth e.a., 1996; Poldrugo, 1997

 

 

Niveau 3

 

Er zijn aanwijzingen dat acamprosaat in combinatie met naltrexon effectiever is dan acamprosaat als monotherapie in het voorkomen van een terugval in excessief alcoholgebruik. De combinatie is echter niet effectiever dan naltrexon als monotherapie.

 

A2 Anton e.a., 2006

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat acamprosaat in combinatie met disulfiram en de medicatie dagelijks onder toezicht verstrekken effectiever is dan acamprosaat als monotherapie.

 

A2 Besson e.a., 1998

 

Niveau 2

Acamprosaat is veilig is toe te passen gedurende de detoxificatie. Dit is van belang omdat er aanwijzingen zijn dat acamprosaat pas werkzaam is na twee weken.

 

A2 Gual e.a., 2001

 

Samenvatting literatuur

Effectiviteit

Er zijn meerdere reviews en meta-analyses van dubbelblinde placebogecontroleerde trials. Er is wel een zekere mate van overlap van ingesloten RCT's in de verschillende reviews. Uit de reviews van Kranzler (Kranzler & Van Kirk, 2001), Mason (Mason, 2000), Chick (Chick e.a., 2003), Bouza (Bouza e.a., 2004), Mann (Mann e.a., 2004) en Schoechlin (Schoechlin e.a., 2000) blijkt dat acamprosaat een effectief hulpmiddel is bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid.

 

Acamprosaat geeft :

  • een toename van het aantal personen dat abstinent blijft gedurende het onderzoek;
  • een toename van het aantal dagen waarop niet gedronken werd (CAD);
  • een afname van de mate en frequentie van alcoholgebruik;
  • verlenging van de tijdsduur tot de eerste terugval (relapse);
  • een toename van het aantal patiënten dat in behandeling blijft;
  • een verlenging van de tijdsduur dat patiënten in behandeling bleven.

 

De Numbers Needed to Treat (NNT) van acamprosaat wat betreft blijvende abstinentie gedurende twaalf maanden is ongeveer negen.

Het grootste deel van de RCT met acamprosaat komt uit Europa. In een onlangs gepubliceerde grote (1383 deelnemers) Amerikaanse multisite RCT van Anton (Anton e.a., 2006) waarin negen condities met elkaar worden vergeleken, blijkt acamprosaat niet effectiever dan placebo. In tegenstelling tot de meeste Europese studies was in deze studie slechts een abstinentie van vier dagen vereist en kon de detoxificatie in de meeste gevallen ambulant plaatsvinden voordat gestart werd met de behandeling. In de meeste Europese studies werden de deelnemers eerst klinisch gedetoxificeerd en was een langere abstinentieduur vereist voordat gestart werd met de behandeling. Er zijn op dit moment geen aanwijzingen welke patiënt het meest baat heeft bij een behandeling met acamprosaat (Lesch & Walter, 1996; Chick e.a., 2000). In een review van Verheul (Verheul e.a., 2005) is niet aangetoond dat de effectiviteit van acamprosaat beïnvloed wordt door geslacht, leeftijd waarop de patiënt gestart is met alcoholgebruik of ernst van de verslaving.

 

Effectiviteit op lange termijn

Er zijn vier RCT's waarin is onderzocht of de effecten van acamprosaat blijven bestaan na het staken van de behandeling. In drie van de vier RCT's is een tot twee jaar na het stoppen in de acamprosaatgroep een groter aantal patiënten abstinent dan in de controlegroep. (Ladewig e.a., 1993 -geen verschil geconstateerd; Sass e.a., 1996; Whithworth e.a., 1996; Poldrugo, 1997).

 

Effectiviteit als acamprosaat wordt gecombineerd met andere medicatie

Het combineren van naltrexon en acamprosaat is een interessante optie omdat zij op verschillende neurotransmittersystemen inwerken. Uit een review van vier klinische studies van Kiefer (Kiefer, 2004) blijkt dat deze combinatie veilig is. Diarree en misselijkheid waren de meest voorkomende bijwerkingen.

In een RCT van Kiefer (Kiefer e.a., 2003) met 160 patiënten werden acamprosaat, naltrexon en de combinatie gedurende zes maanden met elkaar vergeleken. Patiënten kregen gedurende twaalf weken medicatie en op abstinentie gerichte cognitieve therapie. Acamprosaat en naltrexon waren effectiever dan placebo wat betreft abstinentieduur en het voorkomen van een terugval in excessief drinken. Over het geheel genomen was de combinatie naltrexon en acamprosaat effectiever dan acamprosaat alleen of placebo, maar niet effectiever dan naltrexon als monotherapie.

In de eerder aangehaalde Amerikaanse studie van Anton (Anton e.a., 2006) was acamprosaat ook in combinatie met naltrexon niet effectiever dan placebo.

In een studie van Besson (Besson e.a., 1998) blijkt de combinatie acamprosaat en disulfiram effectiever dan acamprosaat. In deze RCT met 110 ambulante patiënten werd naast de acamprosaat of placebo aan 22 van de 55 patiënten in de placebogroep en 24 van de 55 patiënten in de acamprosaatgroep disulfiram aangeboden. De disulfiram werd dagelijks onder toezicht verstrekt door medisch geschoold personeel met daaraan gekoppeld op abstinentie gerichte cognitieve interventies. De patiënten die disulfiram werd aangeboden waren ernstiger en langer verslaafd, hadden meer craving en meer negatieve gevolgen door het alcoholgebruik.

 

Veiligheid

Acamprosaat kan toegepast worden tijdens de detoxificatie. Het heeft geen riskante interacties met andere tijdens de detoxificatie gebruikte medicatie (Gual e.a., 2001). Het is niet duidelijk of het toepassen van acamprosaat tijdens de detoxificatie een meerwaarde heeft ten opzichte van starten kort na de detoxificatie.

Acamprosaat heeft weinig bijwerkingen. Gastrointestinale bijwerkingen zoals diarree komen significant vaker voor bij patiënten die acamprosaat gebruiken. In de meta-analyse van Bouza (Bouza e.a., 2004) van tien RCT's met 3935 deelnemers had 17% last van deze bijwerking in de acamprosaatgroep tegenover 11% in de placebogroep. Uit de meta-analyse blijkt deze bijwerking niet tot een hogere uitval in de acamprosaatgroep te leiden. Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid en jeuk.

In het geval acomprosaat in combinatie met naltrexon wordt gegeven kan dit mogelijk aanleiding geven tot meer bijwerkingen dan als de middelen apart worden gegeven.

Referenties

  1. Anton, R.F., O'Malley, S.S., Ciraulo, D.A., Cisler, R.A., Couper, D., Donovan, D.M., Gastfriend, D.R., Hosking, J.D., Johnson, B.A., LoCastro, J.S., Longabaugh, R., Mason, B.J., Mattson, M.E., Miller, W.R., Pettinati, H.M., Randall, C.L., Swift, R., Weiss, R.D., Williams, L.D., Zweben, A. (2006). Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial.COMBINE Study Research Group, JAMA: The Journal Of The American Medical Association, May 3;Vol. 295 (17), pp. 2003-17.
  2. Besson, J., Aeby, F., Kasa, A., Lehert, P., Potgieter, A. (1998). Combined efficacy of acamprosaat and disulfiram in the treatment of alcoholism: a controlled study. Alcohol Clin Exp Res, 22:573-579.
  3. Boonstra, M.H. (2003). Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Geneesmiddelenbulletin, (apr); 37: 35-41.
  4. Bouza, C., Magro, A., Munoza, A., Amate, J. (2004). Efficacy ansd safety of naltrexon and acamprosaat in the treatment of alcohol dependence a systematic review. Addiction, 99[7], 811-828.
  5. Chick, J., Gough, K., Falkowski, W. (1992). Disulfiram treatment of alcoholism, British Journal of Psychiatry, 161, 84-89.
  6. Chick, J., Howlett, H., Morgan, M., Ritson, B. (2000a). United Kingdom multicentre acamprosaat study (UKMAS): a sixth-month prospective study of acamprosaat versus placebo in preventing relapse after withdrawal of alcohol. Alcohol and Alcohol, 35: 176 -187.
  7. Chick, J., Lehert, P., Landron, F. (2003). Does acamprosaat improve reduction of drinking as well as aiding abstinence? Journal of Psychopharmacology, 17[4], 397-402.
  8. Chick J. (1999). Safety Issues concerning the use of Disulfiram in Treating alcohol Dependence (review). Drug society, 20: 427-435 (Adis International Ltd, Chester UK).
  9. Croop, R.S. e.a.. (1997). The safety profile of naltrexon in the treatment of alcoholism. Archives Gen psychiatry, 54: 1130-1135.
  10. Fuller, R., Branchey, L., Brightwell, D. (1986). Disulfiram treatment of alcoholism. A Veterans Administration Cooperative study. JAMA, 256:1449-1455.
  11. Garbutt, J.C., Kranzler, H.R., O'Malley, S.S., Gastfriend, D.R., Pettinati, H.M., Silverman, B.L., Loewy, J.W., Ehrich, E.W. (2005). Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial.Vivitrex Study Group, JAMA: The Journal Of The American Medical Association, Apr 6; Vol. 293 (13), pp. 1617-25.
  12. Garbutt, J., West, S., Carey, T., Lohr, K., Fulton, T. (1999). Pharmacological treatment of Alcohol dependence. A Review of Evidence. JAMA, 281 (14),1318-1326.
  13. Gual, A., Lehert, P. (2001). Acamprosaat during and after acute alcohol withdrawal: a double-blind placebo-controlled study in Spain. Alcohol and Alcoholism, 36, 413-418.
  14. Hughes, J., Cook, C. (1997). The efficacy of disulfiram; a review of outcome studies. Addiction, 92:81-395.
  15. Johnson, B. (2004). Uses of topiramate in the treatment of alcohol dependence. Exp Rev Neurotherapeutics, 4(5), 751-758.
  16. Johnson, B.A., Rosenthal, N., Capece, J.A., Wiegand, F., Mao, L., Beyers, K., McKay, A., Ait-Daoud, N., Anton, R.F., Ciraulo, D.A., Kranzier, H.R., Mann, K., O'Malley, S.S., Swift, R.M. (2007). Topiramate for treating alcohol dependence: a randomized controlled trial.Topiramate for Alcoholism Advisory Board, Topiramate for Alcoholism Study Group, JAMA:The Journal Of The American Medical Association, Oct 10; Vol. 298 (14), pp. 1641-51.
  17. Kiefer, F., Tarnaske, T. e.a. (2003a). Comparing and combining naltrexon and acamprosate in relapse prevention of alcoholism: a double-blind, placebo-controlled study. Archives of General Psychiatry, 60, 92-99.
  18. Kiefer, F., Wiedeman, K. (2004). Combined Therapy: What Does Acamprosate And Naltrexon Combination Tell Us? Alcohol and Alcoholism, 39 (6), 542-547.
  19. Kranzler, H., Burleson, J., Korner, P., Del Boca, F., Bohn, M., Brown, J., Leibowitz, N. (1995). Placebo controlled trial of fluoxetine as adjunct to relapse prevetion in alcoholics. American Journal of Psychiatry, 152: 391-397.
  20. Kranzler, H., Kirk, J. van. (2001). Efficacy of Naltrexon and Acamprosaat for Alcoholism Treatment: A Meta-Analysis. Alcohol Clin Exp Res, 9:1335-1341.
  21. Krystal, J., Cramer, J., Krol, J., Kirk, G., Rosenheck, R. for the Veterans Affairs Naltrexon Cooperative Study 425 Group (2001). Naltrexon in the treatment of alcohol dependence. New England Journal of Medicine, 345, 1734-1739.
  22. Ladewig, D., Knecht, T., Lehert, P. (1993). Acamprosaat a stabilizing factor in long-term withdrawal of alcoholic patients. Therapeutische Umschau, 50, 182-188.
  23. Lesch, O., Walter, H. (1996). Subtypes of alcoholism and their role in therapy. Alcohol and Alcohol, 31 (supp 1): 63-67.
  24. Mann, K. (2004). Pharmacotheray of alcohol dependence: A review of the clinical data. CNS Drugs, 18[8], 485-504.
  25. Mason, B., Raymond, L., Ownby, L. (2000). Acamprosaat for the Treatment of Alcohol dependence: A review of Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. CNS Spectrums, 5 (2).
  26. Naranjo, C., Bremmer, K., Lanctot, K. (1995). Effects of citalopram and a brief psycho-social intervention on alcohol intake, dependence and problems. Addiction, 90: 87-99.
  27. O' Malley, S., Jaffe, A., Chang, G., Rode, S., Schottenfeld, R., Meyer, R., Rounsaville, B. (1996). Six- month follow-up of naltrexon and psychotherapy for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 53: 217-231
  28. O' Malley, S., Jaffe, A., Chang, G., Rode, S., Schottenfield, R., Meyer, R., Rousanville, B. (1996). Six-month folluw-up of naltrexon and psychotherapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 53, 217-224.
  29. Pettinati, H., Volpicelli, J., Kranzler, H., Luck, G., Rucktalis, M., Cnaan, A. (2000). Sertraline treatment for alcohol dependence: interactive effects of medication and alcoholic subtype. Alc Clin Exp Res, 24: 1041-1049.
  30. Poldrugo, F. (1997). Acamprosate treatment in a long-term community based alcohol rehabilitation programme. Addiction, 92, 1537-1546.
  31. Sass, H., Soyka, M., Mann, K., Zieglansberger, W. (1996). Relapse prevention by acamprosaat. Results from a placebo controlled study on alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 53, 673-680.
  32. Schoechlin, C., Engel, R. (2000). Meta-analysis of pharmacotherapeutic trials # Handbook of alcoholism. Zernig, G., Saria, A., Kurz, M., O'Malley, S., Stephanie, S. (Ed); pp. 339 -351. Boca Raton, FL, US: CRC Press, 492 pp.
  33. Slattery, J., Chick, J., Cochrane, M., Godfrey, C., Kohli, H., Macpherson, K., Parrot, S., Quinn, S., Single, A., Tochel, C., Watson, H. (2003). Prevention of relapse in alcohol dependence. Health Technology Assesment Report 3. Glasgow: Health Technology Board for Scotland.
  34. Srisurapanont, M., Jarusuraisin, N. (2005). Naltrexone for the treatment of alcoholism: a meta- analysis of randomized controlled trials.Preview. The International Journal Of Neuropsychopharmacology/Official Scientific Journal Of The Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP), Jun; Vol. 8 (2), pp. 267-80.
  35. Streeton, C., Whelan, G. Naltrexon. (2001). A relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependendence: a meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism, 36 (6), 544-552.
  36. Swift, R. (1999). Drug therapy for alcohol dependence. New England Journal of Medicine, 340, 1482-1490.
  37. Tiihonen, J., Ryynanen, O., Kauhanen, J., Hakola, H., Salaspura, M. (1996). Citalopram in the treatment of alcoholism: a double blind placebo controlled study. Pharmacopsychiatry, 29: 27-29.
  38. Verheul, R., Lehert, P., Geerlings, P.J., Koeter, M.W., Brink W. van den. (2005). Predictors of acamprosaat efficay: results from a pooled analyssis of seven Europian trials including 1485 alcohol- dependent patients. Psychopharmacology (Berl), 178 (2-3):
  39. Volpicelli, J., Rhines, K., Rhines, J., Volpicelli, A., Alterman, A., O' Brien, C. (1997). Naltrexon and alcohol depence. Role of subject compliance. Archives of General Compliance, 54, 737-742.
  40. Whitworth, A., Fischer, F., Lesch, O., Nimmerrichter, A., Oberbauer, H., Platz, T., Potgieter, A., Walter, H., Fleischhacker, W. (1996). Comparison of acamprosaat and placebo in long-term treatment of alcohol dependence. Lancet, 347, 1438-1442.

Evidence tabellen

Tabel 5.1: Samenvatting van studies naar de effectiviteit van acamprosaat

Auteur

Mate van bewijs

Jaartal van RCTs

Therapie

Aantal

patiënten

Duur therapie en follow-up

 

Effectmaat

Bouza, 2004

Al

1990-2001

Acamprosaat

4000 in 12 RCTs

3-24 mnd

NNT=10 (7-15) 12 mnd

continue absti­nentie

Schoechlin,

2004

Al

1985-1996

Acamprosaat

1785 in 6 RCTs

3-12 mnd

r= 0,15

(0,06-0,24)

NNT=~8

continue absti­nentie

Mann, 2004

A2

(heterogeen)

1992-2003

Acamprosaat

1670 in 5 RCTs

12 mnd

r=0,133

(0,78-1,87)

NNT=~7,5

continue absti­nentie

Mann, 2004

A2

(heterogeen)

1992-2003

Acamprosaat

4087 in 17 RCTs

6 mnd

r=0,128 (0,82-0,166) NNT=~7,78

continue absti­nentie

Kranzler, 2001

Al

1992-2001

Acamprosaat

3204 in 11 RCTs

Niet vermeld

r=0,114

(0,074-0,129)

continue absti­nentie

Kranzler, 2001

A2

(heterogeen)

1992-2001

Acamprosaat

3077 in 10 RCTs

Niet vermeld

De resultaten bij patiënten in de acamprosaat groep waren 7 tot 13% beter dan in de placebogroep

CAD (cumula­tieve abstinen­tie duur)

Mason, 2000

Al

1990-1997

Acamprosaat

review van 16 RCTs met 4500 patiënten

3-12 maanden

In de patiën­tengroep be­handeld met acamprosaat was het aantal blijvend absti­nente patiënten groter, en was de CAD bij pa­tiënten groter. De GGT, CDT en MCV ver­schilde niet in beide groepen.

continue absti­nentie, CAD. GGT, CDT, MCV

 

Auteur

Mate van bewijs

Jaartal van RCTs

Therapie

Aantal

patiënten

Duur therapie en follow-up

 

Effectmaat

Mann, 2004

Al

1992-2003

Acamprosaat

4087 in 17 RCTs

3-12 maanden

CADP:

3 maanden: 10,88

(6,74-15,02) 6 maanden: 11,15

(6,91-15,38) 12 maanden: 12,63

(8,97-15,33)

CAD

Chick, 2003

Al

1992-2003

Acamprosaat

1010

12 maanden

Patiënten in de acamprosaat- groep die na een terugval de kliniek ble­ven bezoeken dronken 50% minder alcohol dan degenen die een placebo kregen

Hoeveelheid en frequentie van alcoholgebruik per week bij relapsers

 

Legenda

CAD: cumulatieve abstinentie duur

NNT: Number Needed to Treat

RCT: Randomised Controlled Trial

GGT: Gamma-Glutamyl-Transferase

CDT: Carbohydrate-Deficient Transferrin

MCV: mean corpuscular volume

Overwegingen

In vrijwel alle studies wordt acamprosaat gecombineerd met psychosociale interventies. Het is daarom de vraag of acamprosaat voorgeschreven dient te worden als de patiënt niet bereid is deel te nemen aan psychosociale interventies. Acamprosaat is bovendien niet effectief bij alle patiënten en het is nog niet duidelijk welke patiënten het best op deze therapie reageren. De effectiviteit moet daarom regelmatig gecontroleerd worden. Het medicijn dient gestopt te worden als er geen duidelijke afname is van het alcoholgebruik. De behandeling kan eventueel gecombineerd worden met naltrexon als monotherapie niet het gewenste resultaat oplevert.

 

Als patiënten vragen om disulfiram naast de acamprosaat, dan is dit mogelijk en kan het de effectiviteit van acamprosaat verbeteren mits de disulfiram onder toezicht wordt ingenomen. Het is niet duidelijk hoe lang dit medicament dient te worden voorgeschreven maar volgens de mening van de werkgroep kan acamprosaat als het effectief is het beste voor de duur van zes tot twaalf maanden voorgeschreven worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.