Terug naar zoekresultaten

Stoornissen in het gebruik van alcohol

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 84
Bijlagen
Download richtlijn

Alcohol - Laboratoriumtesten

Beoordeeld: 01-01-2009

Uitgangsvraag

Met welke laboratoriumtesten kan men acuut en chronisch alcoholgebruik aantonen en wat is de gevoeligheid en specificiteit van de testen?

Aanbeveling

  • Laboratoriumonderzoek van gamma-GT, MCV, ALAT of CDT (koolhydraat deficiënt transferrine) afzonderlijk of in combinatie is niet geïndiceerd om excessief alcoholgebruik op te sporen in de eerste lijn.
  • Wel kunnen afwijkende laboratoriumwaarden gebruikt worden voor het vervolgen van de effecten van het alcoholgebruik in de tijd.
  • Het bepalen van het alcoholgehalte in bloed of uitademingslucht bij traumapatiënten die een eerste hulp bezoeken wordt aanbevolen.

 

 

 

Overwegingen

Laboratoriumonderzoek (gamma-GT, MCV, ALAT of CDT) geeft voor de eerste lijn geen betrouwbaardere informatie dan vragenlijstonderzoek. Ook is laboratoriumonderzoek niet direct beschikbaar bij het patiëntcontact en kost het gebruik van een vragenlijst alleen maar een beetje extra tijd. Echter voor populaties met verhoogde prevalentie (zie conceptrichtlijn Opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid in het kader van CBR-keuringen (2007)) en als follow-up of voor verhoging van de overtuigingskracht heeft laboratoriumonderzoek van met name CDT en GGT zeker toegevoegde waarde. De kosten van laboratoriumonderzoek zijn hoger dan de kosten van vragenlijsten.

Onderbouwing

Bij de diagnostiek van excessief alcoholgebruik, alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid door middel van laboratoriumonderzoek zijn een aantal overwegingen van belang.

  • Om welke patiëntengroepen gaat het? Denk aan de open populatie, in de eerste lijn, op de eerste hulp, bij de verslavingszorg of opgenomen patiënten in een algemeen ziekenhuis.
  • Gaat het om chronisch gebruik of juist om een (incidenteel voorkomende) forse alcoholinname?
  • Gaat het om bevestigen van de klinische diagnose of om aantonen van alcoholgebruik in een forensische context? Dit vraagt in de eerste situatie om een hoge sensitiviteit ter bevestiging van een vermoeden en in de tweede situatie om een hoge specificiteit ter uitsluiting van een vermoeden.

 

Laboratoriumdiagnostiek komt pas in aanmerking als de arts een vermoeden heeft van overmatig alcoholgebruik bijvoorbeeld vanwege signalen genoemd in de vorige paragraaf, deze vervolgens met de patiënt bespreekt en ter bevestiging aanvult met een vragenlijst. Het vervolg is dan laboratoriumonderzoek ter vaststelling van een uitgangswaarde en mogelijk als monitoring van het drinkgedrag na een interventie. Er is veel onderzoek gedaan naar de inzet van diverse laboratoriumparameters ten aanzien van het pathofysiologisch effect van alcohol en als diagnostisch hulpmiddel (vgl. hoofdstuk 7 van de conceptrichtlijn Opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid in het kader van CBR-keuringen). Uit deze onderzoeken komen gamma-GT, koolhydraat deficiënt transferrine (CDT), ASAT, ALAT en MCV naar voren als bruikbare parameters. Urinezuur en cholesterol zijn niet geschikt en testen als osmol gap of alcohol in urine moeten als volslagen onbetrouwbaar worden afgewezen. Voor opsporing van problematisch alcoholgebruik in de huisartspraktijk zijn onderzoeken als van Aertgeerts (2001) en Alte (2004) zeer bruikbaar.

 

Voor acuut alcoholgebruik kan een blaastest of een ethanolspiegel gemeten worden. Voor chronisch alcoholgebruik kunnen testen als gamma-GT, CDT en in mindere mate ALAT, ASAT en MCV overwogen worden. Daarbij is het van belang om bij interpretatie van dergelijke testuitslagen altijd overleg te voeren met een deskundig klinisch chemicus.

Diagnostiek van chronisch alcoholgebruik in de eerste lijn

Niveau 1

 

Laboratoriumonderzoek van gamma-GT, MCV en CDT (koolhydraat deficiënt transferrine) is niet beter geschikt dan de AUDIT om overmatig alcoholgebruik in de huisartspraktijk op te sporen. De combinatie van CDT en gamma-GT heeft de grootste voorspellende waarde.

 

A1 Koch, 2004

A2 Aertgeerts, 2001; Alte, 2004

B Chen, 2003

D Diagnostiek van alcoholisme in het kader van CBR-keuringen

 

Laboratoriumtesten en het beloop van alcoholgebruik

Niveau 4

 

Een afwijkende waarde van CDT, eventueel in combinatie met gamma-GT biedt de mogelijkheid om vermindering of stoppen van alcoholgebruik te monitoren.

 

D Conceptrichtlijn Opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid in het kader van CBR-keuringen

 

Diagnostiek van acuut overmatig alcoholgebruik op de eerste hulp

Niveau 2

 

Bij ongeveer 25% van de patiënten die een eerste hulp bezoeken speelt alcoholgebruik een belangrijke rol. Alcoholgebruik is goed vast te stellen door bepaling van het alcoholgehalte in uitademingslucht of bloed.

 

A2 Cherpitel, 2005 B Savola, 2004; Kurzthaler, 2005

 

Gecombineerde diagnostiek van overmatig alcoholgebruik bij opgenomen somatische patiënten

Niveau 3

 

Laboratoriumtesten en vragenlijsten lijken elkaar te kunnen aanvullen bij het vaststellen van chronisch excessief alcoholgebruik en het inschatten van het risico op een onthoudingssyndroom bij patiënten die acuut worden opgenomen op een afdeling interne geneeskunde.

 

B Dolman, 2005

Diagnostiek van chronisch alcoholgebruik in de eerste lijn

Laboratoriumonderzoek, zoals gamma-GT, ASAT, ALAT, CDT, urinezuur of MCV, heeft een beperkte waarde bij de diagnose overmatig alcoholgebruik, alcoholafhankelijkheid of alcoholmisbruik. In een dwarsdoorsnede onderzoek onder 1992 patiënten in 69 huisartsenpraktijken bleek dat bepaling van MCV, gamma-GT, ASAT, ALAT, urinezuur en het CDT-percentage geen van alle geschikt was als screeningstest op alcoholmisbruik of -afhankelijkheid vergeleken met de Composite International Diagnostic Interview. De eigenschappen waren voor vrouwen slechter dan voor mannen (Aertgeerts, 2001). Voor details zie onderstaande tabellen.

 

Tabel 4.5: Screeningskenmerken voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid van laboratorium-onderzoek bij mannen (voorafkans 13%) in de eerste lijn (Aertgeerts, 2001).

Lab-test

MCV

GGT

ASAT

ALAT

Urinezuur

%CDT

Sensitiviteit

39,4

6,8

10,9

11,4

10,9

18,2

Specificiteit

75,0

95,5

92,6

96,4

96,9

95,6

PVW

19,9

19,1

28,6

33,3

35,0

39,0

NVW

88,7

86,7

79,1

87,4

87,3

88,0

LR+(95%

BI)

1,6

(1,2-2,0)

1,4

(0,8-2,7)

2,4

(1,4-4,3)

3(12,8-5,7)

2,8

(1,8-4,4)

4,1

(1,5­

11,4)

LR-(95% BI)

0,8

(0,7-0,9)

1,0

(0,9-1,0)

0,9

(0,9-1,0)

0,9

(0,9-1,0)

0,9

(0,9-1,0)

0,9

(0,8-0,9

 

Tabel 4.6: Screeningskenmerken voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid van laboratoriumonderzoek bij vrouwen (voorafkans 5%) in de eerste lijn (Aertgeerts, 2001).

Lab-test

MCV

GGT

ASAT

ALAT

Urinezuur

%CDT

Sensitiviteit

41,3

6,5

6,5

0,0

6,5

15,2

Specificiteit

79,3

91,8

97,9

98,6

96,4

95,5

PVW

8,6

3,6

13,0

0,0

7,9

14

NVW

96,6

95,4

95,7

95,4

95,6

96

LR+(95%

BI)

2,0 (1,4­2,9)

0,8 (0,3­2,4)

3,2(1,0-10,3)

-

1,8 (0,6­5,7)

3,4(1,1-10,1)

LR-(95% BI)

0,5 (0,4­0,7)

1,0 (0,9­1,1)

1,0 (0,9­1,0)

-

1,0 (0,9­1,1)

0,9 0,8­1,0)

 

In de open bevolking bleken bij onderzoek onder 4310 personen naar hun drink- en rookgedrag de positief voorspellende waarden van gamma-GT, MCV en CDT voor risicovol alcoholgebruik < 50 % (Alte, 2004).

 

De in de volgende tabel opgenomen gegevens maken een vergelijking mogelijk van de diagnostische accuratesse van de AUDIT en 'standaard' laboratoriumtests.

 

Tabel 4.7: Vergelijking van sensitiviteit en specificiteit van de AUDIT in vergelijking met die van diverse laboratoriumtests.

Variable

P value for logistic regression

P value after controlling for AUDIT score*

Area under curve

Sensitivity % (95% cr)

Specificity % (95% cr)

Positive predictive value % (95% cr)

Negative predictive value % (95% cr)

Hazardous alcohol use:

AUDIT (>8)

<0.001

—

0.94

69 (57 to 81)

98 (97 to 100)

95 (91 to 99)

86 (78 to 94)

GGT

(>55 IU/I)

0.06

0.01

0.64

37 (26 to 47)

72 (62 to 83)

41 (28 to 54)

69 (61 to 77)

ASAT (>50 IU/I)

0.09

0.3

0.53

20 (11 to 29)

80 (71 to 89)

34 (19 to 50)

66 (59 to 73)

%CDT

(>2.5%)

<0.001

0.7

0.68

47 (36 to 58)

71 (60 to 82)

46 (34 to 58)

72 (64 to 80)

MCV (>95 fl)

0.03

1.0

0.62

32 (21 to 43)

71 (60 to 82)

36 (23 to 50)

67 (59 to 74)

Monthly binge consumption:

AUDIT (>8)

<0.001

—

0.69

66 (54 to 78)

97 (95 to 99)

91 (86 to 97)

84 (76 to 92)

GGT

(>55 IU/I)

0.06

0.08

0.62

42 (31 to 54)

76 (65 to 86)

49 (34 to 63)

71 (63 to 78)

ASAT (>50 IU/I)

0.08

0.3

0.55

26 (16 to 37)

82 (73 to 92)

45 (27 to 63)

67 (60 to 74)

%CDT

(>2.5%)

<0.001

0.3

0.73

59 (48 to 71)

76 (66 to 86)

57 (44 to 71)

78 (70 to 85)

MCV (>95 fl)

0.002

0.2

0.64

36 (24 to 47)

71 (60 to 82)

40 (26 to 54)

67 (59 to 75)

Weekiy binge consumption:

AUDIT (>8)

<0.001

—

0.94

75 (61 to 90)

90 (88 to 93)

71 (63 to 80)

92 (86 to 98)

GGT

(>55 IU/I)

0.1

0.7

0.62

44 (32 to 57)

74 (64 to 83)

35 (22 to 47)

81 (75 to 86)

ASAT (>50 IU/I)

0.004

0.2

0.49

29 (16 to 42)

82 (74 to 90)

34 (17 to 50)

78 (73 to 84)

%CDT

(>2.5%)

0.002

0.7

0.72

61 (49 to 74)

71 (62 to 81)

41 (29 to 53)

85 (80 to 91)

MCV (>95 fl)

0.04

0.5

0.59

31 (19 to 43)

69 (59 to 79)

24 (14 to 35)

76 (69 to 82)

Alcohol dependence:

AUDIT (>8)

<0.001

—

0.94

84 (66 to 100)

83 (81 to 86)

41 (32 to 50)

97 (94 to 100)

GGT

(>55 IU/I)

0.5

0.004

0.59

32 (18 to 45)

69 (61 to 78)

13 (7 to 18)

88 (83 to 93)

ASAT (>50 IU/I)

0.4

0.04

0.50

19 (8 to 30)

80 (72 to 88)

12 (5 to 19)

88 (83 to 92)

%CDT

(>2.5%)

0.03

0.7

0.70

57 (41 to 73)

68 (59 to 76)

20 (12 to 28)

92 (88 to 96)

MCV (>95 fl)

0.5

0.2

0.57

28 (15 to 41)

70 (61 to 79)

11 (6 to 17)

87 (83 to 93)

* AUDIT P<0.001 in all regressions.

Ϯ Large sample estimates approximate for intervals including zero or 100%. Bron: Coulton e.a., 2006

 

Bij een systematische review voldeden 29 onderzoeken aan alle criteria. Uit deze review kwam naar voren dat de sensitiviteit van de verschillende CDT-testen per onderzoek sterk verschilde, terwijl de specificiteit in het algemeen goed was: CDTect sensitiviteit 20-85%, specificiteit 77-95%; CDTTriTIA sensitiviteit 50-67%, specificiteit 90-100%. Naarmate het alcoholgebruik toeneemt, neemt de sensitiviteit van de CDT-bepaling toe tot 70-80% (Koch, 2004).

 

Ook bij onderzoek onder 1684 personen uit de algemene populatie, geheelonthouders en in ontwenningsklinieken bleek voor mannen de combinatie van CDT en gamma-GT de grootste nauwkeurigheid (uitgezet als AUC van ROC-curven) te hebben voor het ontdekken van alcoholgebruik van meer dan 6 eenheden per dag in de afgelopen maand. Voor vrouwen was gamma-GT alleen het meest valide, maar de sensitiviteit kwam niet boven de 75% uit (Chen, 2003).

 

Laboratoriumtesten en het beloop van alcoholgebruik

Indien een afwijkende laboratoriumwaarde gevonden is, kan het effect van verminderde alcoholconsumptie zichtbaar worden bij herhalen van de bepaling. Bij staken van het alcoholgebruik daalt een verhoogde gamma-GT waarde in twee weken tot de helft en normaliseert na ongeveer vijf weken. Indien een verhoogde gamma-GT is gevonden kan een herhaalde bepaling nuttig zijn om het effect van het minderen of stoppen te vervolgen. Met name de CDT-test leent zich prima om alcoholgebruik te monitoren en wordt dan ook in toenemende mate ingezet voor het volgen van zware gebruikers (vgl. hoofdstuk 7 van de conceptrichtlijn Opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid in het kader van CBR-keuringen).

 

Diagnostiek van acuut overmatig alcoholgebruik op de eerste hulp

Een gepoold onderzoek onder 44 eerstehulpafdelingen in zestien landen (n = 11536) wees uit dat bij 24% van de patiënten sprake was van excessief alcoholgebruik op basis van het bloedalcoholpromillage gemeten in de uitademingslucht en bij 30% van de patiënten op basis van vragenlijstonderzoek (Cherpitel, 2005). Het criterium voor alcoholgebruik was streng: enig gebruik binnen zes uur voor het ongeval.

In een prospectief onderzoek bij 349 eerstehulpbezoekers (16-49 jaar) met een trauma werd bij 68% een verhoogd alcoholpromillage in bloed of uitademingslucht gevonden (het criterium was schadelijk drinken). Deze bepaling gaf ook de betrouwbaarste resultaten vergeleken met gamma-GT, MCV en CDT. De sensitiviteit van de bepaling van het alcoholpromillage was 68% (95 BI 61-73%), specificiteit 94% (95% BI 87-97%) en de PVW was 96% (95% BI 92-98%). Op grond van dit hoge percentage adviseren de auteurs om bij traumapatiënten het alcoholgehalte in bloed of uitademingslucht te meten (Savola, 2004). Een mogelijke verklaring voor het relatief slecht scoren van de alcoholmarkers zou kunnen zijn dat ongelukken door alcoholgebruik meer voorkomt bij onervaren drinkers en gelegenheidsdrinkers. Onder de 1611 patiënten die een eerste hulp bezochten vanwege traumata gedurende een jaar bleek dat 27% van de mannen en 8% van de vrouwen verhoogde alcoholspiegels in het bloed hadden, en tevens 6,3% van de mannen en 3,5% van de vrouwen wisselende spiegels van benzodiazepines. Onder de zestig jaar was het alcoholpromillage verhoogd bij 24% en de benzodiazepines bij 6%, boven de zestig jaar lagen deze getallen op respectievelijk 10% en 4%. Uitgesplitst naar soort ongeval bleek fors alcoholgebruik vooral een rol te spelen bij traumata door geweld (57%), verkeer (29%) en valpartijen (22%). Benzodiazepinegebruik speelde vooral bij traumata door geweld een rol (20%) (Kurzthaler, 2005).

 

Gecombineerde diagnostiek van overmatig alcoholgebruik bij opgenomen somatische patiënten

Een prospectief onderzoek onder 874 patiënten die acuut waren opgenomen op de interne afdeling wees bij 11% op excessief alcoholgebruik op basis van de AUDIT-vragenlijst (afkappunt acht). Deze vragenlijst voorspelde in combinatie met de laboratoriumtesten (gamma-GT, ALAT en ASAT en MCV) het optreden van een onthoudingssyndroom (bij 2% van deze patiënten) (Dolman, 2005).

In verschillende groepen mannelijke patiënten is op basis van vragenlijsten en laboratoriumonderzoeken een beslisschema opgesteld volgens Bayes' theorema. Het schema lijkt handvatten te geven om de diagnose overmatig alcoholgebruik te stellen en ook uit te sluiten in een forensische setting, maar is nog niet voldoende gevalideerd in andere situaties (Korzec, 2004).

  1. Aertgeerts, B., Buntinx, F., Ansoms, S., Fevery, J. (2001). Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Practice, 51:206-17.
  2. Alte, D., Luedemann, J., Rose, H.J., John, U. (2004). Laboratory markers carbohydrate-defecient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and mean corpuscular volume are not useful as screening tools for high risk drinking in de general population: results from the Study of Health in Pomerania (SHIP). Alcohol Clin Exp Res, 28:931-40.
  3. Cherpitel, C.J., Yu Ye, Bond, J., Rehm, J., Poznyak, V., Macdonald, S. e.a. (2005). Multi-level analysis of alcohol-related injury among emergency department patients: a cross-national study. Addiction, 100:1840-50.
  4. Chen, J., Conigrave, K.M., Macaskill, P., Whitfield, J.B., Irwig, L. (2003). Combining carbohydrate- deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase to increase diagnostic accuracy for problem drinking. Alcohol & Alcoholism, 38:574-82.
  5. Coulton, S e.a. (2006). Opportunistic screening for alcohol use disorders in primary care: comparative study. BMJ, 332(7540):511.
  6. Dolman, J.M., Hawkes, N.D. (2005). Combining the AUDIT questionnaire and biochemical markers to assess alcohol use and the risk of alcohol withdrawal in medical patients. Alcohol & Alcoholism, 40:515-9.
  7. Koch, H., Meerkerk, G.J., Zaat, J.O.M., Ham, M.F., Scholten, R.J.P.M., Assendelft, W.J.J. (2004). The accuracy of carbohydrate deficient transferrin in the detection of excessive alcohol consumption. A systematic review. Alcohol Alcohol, 39:75-85.
  8. Korzec, A. (2004). Confirming alcoholism in drivers under influence. Proefschrift. Amsterdam, Universiteit van Amsterdam.
  9. Kurzthaler, I., Wambacher, M., Golser, K., Sperner, G., Sperner-Unterweger, B., Haidekker, A. e.a.. (2005). Alcohol and/or benzodiazepine use: different accidents-different impacts? Hum Psychopharmacol Clin Exp, 20:583-9.
  10. Meerkerk, G.J., Njoo, K.H., Bongers, I.M., Trienekens, P., Oers, J.A. van. (1999). Comparing the diagnostic accuracy of carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and mean cell volume in a general practice population. Alcohol Clin Exp Res, 23:1052-9.
  11. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2005). Standaard Problematisch Alcoholgebruik. Huisarts & Wetenschap, 48(6): 284-295.
  12. NVVP. (2007). Conceptrichtlijn opsporing en diagnostiek van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijk- heid in het kader van CBR-keuringen.
  13. Savola, O., Niemela, O., Hillbom, M. (2004). Blood alcohol is the best indicator of hazardous alcohol drinking in young adults and working-age patients with trauma. Alcohol & Alcoholism, 39:340-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2009

Geplande herbeoordeling  :

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.
Richtlijnen
Volgende:
Alcohol - Medicamenteuze behandeling