Uitgangsvraag

Zijn er argumenten voor ambulante dan wel klinische detoxificatie en behandeling?

Aanbeveling

Ontgifting

Bij ernstige onthoudingsverschijnselen, bijvoorbeeld onthoudingsinsulten, dient intramurale opname bij een verslavingszorginstelling plaats te vinden. Bij een delirant beeld zal een overplaatsing naar een afdeling Interne Geneeskunde of Psychiatrie van een Algemeen Ziekenhuis moeten plaatsvinden (Richtlijn Detox, p.13).

 

Intramurale detoxificatie is aangewezen indien:

  1. er sprake is van een hoge BAC score (>1,5), de patiënt een geïntoxiceerde indruk maakt en het alcoholgebruik jarenlang dagelijks dan wel periodiek destructief genoemd kan worden;
  2. alcoholgebruik wordt gecombineerd met een of meer andere psychoactieve middelen;
  3. er bij eerdere detoxificaties delirante verschijnselen en/of insulten optraden;
  4. er sprake is van een slechte lichamelijke conditie (bijvoorbeeld: De patiënt leeft op alcohol en heeft de laatste weken niet meer gegeten of er is een lichamelijke ziekte);
  5. de zelfzorg slecht is of er verwacht wordt dat de therapietrouw slecht zal zijn;
  6. er meerdere niet-succesvolle ambulante detoxificaties zijn geweest of intramurale detoxificaties moeizaam zijn verlopen of er snel een terugval is opgetreden;
  7. er comorbide psychiatrische ziektebeelden bestaan waarvan verwacht wordt dat deze de uitkomst van een detoxificatie negatief zullen beïnvloeden of waarvan is gebleken dat deze dat al hebben gedaan;
  8. er sprake is van een alleenstaand persoon of van iemand die het laatste half jaar geen contact heeft gehad met niet gebruikende personen in de directe sociale omgeving;
  9. er een wens is van patiënt of familie voor intramurale detoxificatie.(Richtlijn Detox, p.13).

 

Psychosociale behandeling

Klinische behandeling dient uitsluitend aangeboden te worden aan personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid.

Conclusies

Ontgifting

Niveau 1

 

Er is geen onderzoek beschikbaar over verschil in effectiviteit tussen ambulante en klinische detoxificatie in de behandeling van een alcoholafhankelijkheid.

 

A1 De Jong e.a., 2004

 

Psychosociale behandeling

Niveau 1

 

Het is aangetoond dat klinische behandeling in het algemeen niet effectiever is dan ambulante behandeling.

 

A1 Finney e.a., 1996; Berglund e.a., 2003

 

Niveau 2

 

Het is aannemelijk dat behandeling van mensen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit of sociaal gedesintegreerde personen in een klinische setting effectiever is in een ambulante setting.

 

B Finney e.a., 1996; Berglund e.a., 2003

 

Niveau 2

 

Er zijn aanwijzingen dat behandeling van mensen met een ernstige vorm van afhankelijkheid in een klinische setting effectiever is dan in een ambulante setting.

 

A2 Rychtarik e.a., 2000

Samenvatting literatuur

Traditioneel worden mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol vaak klinisch behandeld. Klinische behandeling varieert daarbij van een kortdurende opname ten behoeve van ontgifting tot een zeer lange (> een jaar) opname in een therapeutische gemeenschap. Argumenten die genoemd worden voor een klinische behandeling zijn 1) dat het de persoon wegneemt van een stoornisbevorderende omgeving en daarmee de abstinentie vergemakkelijkt; 2) dat het een intensievere behandeling mogelijk maakt, omdat de drop-out minder makkelijk is en er meer gelegenheid is voor behandeling; 3) dat het de mogelijkheid biedt voor somatische en psychiatrische behandeling en de aanpak van maatschappelijk herstel aan patiënten die dergelijke zorg op een andere wijze niet krijgen; 4) dat de persoon zonodig onderdak, steun en bescherming wordt geboden. Argumenten voor een ambulante behandeling zijn 1) dat deze een beter zicht en betere interventiemogelijkheden biedt op de factoren die de stoornis veroorzaken of in stand houden en de behandeleffecten dus sterker doet generaliseren; 2) dat de steunende factoren in de omgeving in stand kunnen worden gehouden en 3) dat voorkomen wordt dat de persoon de overgang moet maken van een beschermd milieu naar de dagelijkse werkelijkheid. Er bestaat echter nauwelijks onderzoek naar de validiteit van deze argumenten.

 

Ontgifting

Op basis van een beoordeling van de beschikbare wetenschappelijke literatuur stelt de Richtlijn Detox, Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie (De Jong e.a., 2004) vast dat er geen evidentie is voor verschil in effectiviteit tussen ambulante en klinische detoxificatie. Ook wij hebben daarvoor geen evidentie kunnen vinden.

 

Psychosociale behandeling

In veel publicaties wordt een voorkeur uitgesproken voor een (langdurige) klinische behandeling omdat hierbij minder vaak terugval optreedt. Omdat het daarbij gaat om geselecteerde populaties, kan op basis van deze studies niet geconcludeerd worden dat lange klinische behandelingen beter zijn dan korte klinische of (intensieve) ambulante behandelingen. Finney e.a. (1996) geven een overzicht van de beschikbare evidentie voor klinische versus intensieve ambulante behandelingen op grond van dertien methodologisch acceptabele studies. Zij concluderen dat slechts zeven studies een effect van setting vinden en dat resultaten daarvan elkaar tegenspreken: in vijf studies leidt de klinische conditie tot betere resultaten, in twee studies de ambulante conditie. Berglund e.a. (2003) vinden, op grond van een iets andere selectie van studies, evenmin toegevoegde waarde voor klinische boven ambulante behandeling. Ook Rychtarik e.a. (2000) vonden in een niet-sociaal gedesintegreerde populatie geen verschil in uitkomst tussen klinische behandeling, intensieve ambulante behandeling en standaard ambulante behandeling.

 

Finney e.a. (1996) vinden verder dat ambulante behandeling minder effectief is dan klinische behandeling wanneer sociale stabiliteit en medische/psychiatrische stoornissen niet zijn meegenomen als exclusiecriterium, hetgeen een aanwijzing is voor het feit dat mensen met sociale desintegratie en medisch/psychiatrische comorbiditeit wellicht meer profiteren van klinische behandeling. Hetzelfde wordt gevonden in studies van McLellan e.a. (1983) en Kissin e.a. (1970). Ook Berglund e.a. (2003) vinden in hun review dat voor sociaal ontregelden klinische behandeling effectiever is.

 

Rychtarik e.a. (2000) vonden ten slotte dat personen met een ernstiger vorm van alcoholafhankelijkheid meer baat hadden bij een klinische dan bij ambulante behandeling.

 

In de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA) is ingegaan op de vraag welke behandelsetting geïndiceerd is voor een patiënt. Die tekst is belangrijk genoeg om hieronder als citaat weer te geven. De bevindingen zijn gebaseerd op dezelfde literatuur zoals hierboven beschreven.

 

Citaat richtlijnen American Psychiatric Association (APA)

Behandelsettings

De behandelsetting varieert wat betreft de beschikbaarheid van specifieke behandel- modaliteiten, de mate van beperkte toegang tot middelen die waarschijnlijk zullen worden misbruikt, de beschikbaarheid van algemene medische en psychiatrische zorg en de geldende filosofie ten aanzien van de omgeving en de behandeling.

Patiënten dienen te worden behandeld in een setting met zo min mogelijk beperkingen die naar alle waarschijnlijkheid veilig en effectief is. Beschikbare behandelsettings waarvan doorgaans gebruik wordt gemaakt zijn o.a. ziekenhuizen, residentiële behandelcentra, deels intramurale programma's en poliklinische programma's.

 

Bij de besluitvorming met betrekking tot de plaats van behandeling dient te worden beoordeeld of de patiënt zich aan het aangeboden behandelprogramma zal kunnen houden, in hoeverre de patiënt baat zal hebben bij de behandeling, of de patiënt in staat is zich te onthouden van het niet-toegestane gebruik van middelen en gedrag te vermijden dat het risico op dergelijk gebruik vergroot, en in hoeverre de patiënt behoefte heeft aan structuur en ondersteuning of aan specifieke behandelingen die wellicht alleen in bepaalde settings beschikbaar zijn.

Op basis van deze factoren en een beoordeling of de patiënt in staat is op veilige wijze baat te hebben bij een ander behandelniveau kunnen patiënten migreren van het ene behandelniveau naar het andere. Ziekenhuisopname is geschikt voor de volgende patiënten:

  1. Patiënten die een overdosis hebben genomen en die niet veilig kunnen worden behandeld in een poliklinische setting of op een afdeling voor spoedeisende hulp.
  2. Patiënten bij wie sprake is van een verhoogd risico op het optreden van ernstige of medisch gecompliceerde ontwenningsverschijnselen (bijv. voorgeschiedenis van delirium tremens, gedocumenteerde voorgeschiedenis van zeer zwaar alcoholgebruik en hoge tolerantie).
  3. Patiënten met gelijktijdig optredende, algemene medische aandoeningen, waardoor ambulante detoxificatie onveilig is.
  4. Patiënten ten aanzien waarvan gedocumenteerd is dat zij in het verleden niet actief deelnamen aan een behandeling of er geen baat bij vonden in een minder intensieve setting (bijv. residentieel, poliklinisch).
  5. Patiënten bij wie sprake is van een bepaalde mate van psychiatrische comorbiditeit die hun mogelijkheden om deel te nemen aan, zich te houden aan of baat te hebben bij een behandeling in aanzienlijke mate zou belemmeren of bij wie sprake is van een gelijktijdig optredende aandoening die op zich al verzorging in het ziekenhuis behoeft (bijv. depressie met suïcidale gedachten, acute psychose).
  6. Patiënten die middelen gebruiken of gedragingen vertonen die een acuut gevaar vormen voor zichzelf of anderen.
  7. Patiënten bij wie een minder intensief behandelprogramma niet is aangeslagen of die niet in staat waren zich aan een dergelijk programma te houden en bij wie als gevolg van het gebruik van bepaalde middelen sprake is van een of meer aandoeningen die een gevaar vormen voor anderen of die hun lichamelijke en geestelijke gezondheid voortdurend in gevaar brengen.

 

Residentiële behandeling is geïndiceerd voor patiënten die niet voldoen aan de klinische criteria voor ziekenhuisopname, maar van wie de leefgewoonten en sociale interacties hoofdzakelijk zijn gaan draaien om het gebruik van bepaalde middelen, die in onvoldoende mate beschikken over sociale en beroepsmatige vaardigheden en die niet kunnen terugvallen op sociale ondersteuning van niet-gebruikers om zich in een poliklinische setting te kunnen onthouden van het gebruik van bepaalde middelen.

 

Bij dergelijke patiënten worden op de lange termijn over het algemeen betere resultaten behaald wanneer ze een residentiële behandeling ondergaan van tenminste drie maanden.

Een deels intramurale behandeling dient te worden overwogen bij patiënten die intensieve zorg behoeven, maar bij wie de kans redelijk groot is dat zij zich zullen onthouden van het niet-toegestane gebruik van bepaalde middelen buiten een begrensde setting. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een deels intramurale behandelsetting wanneer patiënten het ziekenhuis of een residentieel behandelcentrum hebben verlaten, maar het risico op een terugval nog zeer groot is. Dit geldt voor patiënten van wie wordt gedacht dat zij onvoldoende gemotiveerd zijn om de behandeling voort te zetten, patiënten bij wie sprake is van ernstige psychiatrische comorbiditeit en/of die in het verleden toch weer zijn gaan gebruiken in de periode vlak na ontslag uit het ziekenhuis of het residentieel behandelcentrum en die terugkeren naar een omgeving waar het risico op een terugval zeer groot is en die slechts in beperkte mate psychosociaal worden ondersteund om zich te onthouden van het gebruik van bepaalde middelen. Een deels intramuraal behandelprogramma is ook geïndiceerd voor patiënten met wie het ondanks intensieve poliklinische zorg slecht gaat.

 

Poliklinische behandeling van aandoeningen als gevolg van het gebruik van bepaalde middelen is geschikt voor patiënten wier klinische toestand of leefomstandigheden geen aanleiding zijn om intensievere zorg te bieden. Net als bij andere behandelsettings verdient een brede aanpak de voorkeur, waarbij, indien geïndiceerd, zowel op psychotherapeutisch als op farmacologisch vlak wordt ingegrepen en daarnaast het gedrag nauwlettend in de gaten wordt gehouden. In de meeste gevallen kunnen patiënten bij wie sprake is van alcoholafhankelijkheid of -misbruik met succes buiten het ziekenhuis worden behandeld (bijvoorbeeld in een poliklinische of deels intramurale setting). Daarbij moet echter worden aangetekend dat detoxificatie van patiënten in het kader van alcoholontwenning dient plaats te vinden in een setting waar regelmatige klinische onderzoeken en overige noodzakelijke behandelingen mogelijk zijn.

Referenties

  1. ASAM (2001). American Society of Addiction Medicine: Patient Placement Criteria for the Treatment of Substance-Related Disorders, Second Edition, ASAM PPC-2.
  2. Berglund, M., Johnsson, E., Thelander, S. (eds.) (2003). Treatment of Alcohol and Drug Abuse, An Evidence-Based Review. United Kingdom, Weinheim: Wiley-VCH.
  3. Berglund, M., Thelander, S., Salaspuro, M., Franck, J., Andreasson, S., Öjehagen, A. (2003). Treatment of Alcohol Abuse, An Evidence-Based Review. In: Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(10) Oktober 2003.
  4. Finney, J.W., Hahn, A.C., Moos, R.H. (1996). The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on mediators and moderators of setting effects. Addiction. Dec;91(12):1773-96; discussion 1803-20.
  5. De Jong, C.A.J., Hoek, A.F.M. van, Jongerhuis, M. (2004). Richtlijn Detox. Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Amersfoort, GGZ Nederland - Resultaten Scoren.
  6. Kissin, B., Platz, A., Su, W.H. (1970). Social and psychological factors in the treatment of chronic alcoholism, Journal of Psychiatr Research, 8, 13 .
  7. McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., O'Brien, C.P., Drueley, K.A. (1983). Predicting response to alcohol and drug abuse treatments: role of psychiatric severity. Archives of General Psychiatry, 40, 620-625.
  8. Rychtarik, R.G., Connors, G.J., Whitney, R.B., McGillicuddy, N.B., Fitterling, J.M., Wirtz, P.W., (2000). Treatment settings for persons with alcoholism: evidence for matching clients to inpatient versus outpatient care. J Consult Clin Psychol. Apr;68(2):277-89.
  9. De Wildt. (2001). Intakeprotocol verslavingszorg. Amersfoort: Resultaten Scoren.

Overwegingen

Ontgifting

Gegeven het gebrek aan evidentie nemen we de aanbevelingen over van de Richtlijn Detoxificatie van Resultaten scoren. Overigens maken wij daarbij de aantekening dat er in de werkgroep geen overeenstemming is over aanwijzing 10 in de tweede aanbeveling van die richtlijn.

 

Psychosociale behandeling

Ambulante behandeling is (veel) goedkoper dan klinische behandeling en is derhalve kosteneffectiever.

Ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en ernstige afhankelijkheid zijn criteria voor klinische behandeling in de richtlijnen van de American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2001) en in het intakeprotocol van Resultaten Scoren (DeWildt, 2001).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2009

Laatst geautoriseerd : 01-01-2009

Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever/verantwoordelijke instantie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW)
  • Nederlandse Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters (NVVA)
  • Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT)
  • Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN)

 

Naast de autoriserende beroepsverenigingen is de richtlijn tot stand gekomen in samenwerking met:

  • Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
  • Vereniging voor Epidemiologie (VVE)

 

De richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning en begeleiding van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Trimbos-instituut.

 

Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, Federatie Verpleegkunde in de GGZ (FVGGZ), thans Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

 

 

Aanleiding

Stoornissen in het gebruik van alcohol behoren tot de grootste problemen binnen de gezondheidszorg. De maatschappelijke kosten zijn hoog en werden voor Nederland in 2001 geschat op 2,6 miljard euro per jaar: bijna 300 miljoen euro voor behandeling en zorg, ruim 800 miljoen voor misdrijven samenhangend met alcohol en ruim 1,5 miljard voor verminderde arbeidsproductiviteit (KPMG, 2001). Per probleemdrinker zijn er drie tot vijf personen die schadelijke effecten van het drinkgedrag ondervinden. Veel zorgverleners beschouwen de somatische complicaties als een ziekte, maar de alcoholverslaving zelf niet. In deze richtlijn worden stoornissen in het gebruik van alcohol wel gezien als ziekte. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een integrale behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol (misbruik, schadelijk gebruik en afhankelijkheid), en de complicaties daarvan.

Alcoholafhankelijkheid wordt meestal pas in een laat stadium gediagnosticeerd ofschoon er mogelijkheden zijn om alcoholafhankelijkheid in een vroeg stadium op te sporen. Menig hulpverlener is er te weinig van op de hoogte welke vroegdiagnostiek in dit verband zinvol en effectief is. Deze richtlijn doet hierover aanbevelingen.

 

Toepassing van richtlijnen

Richtlijnen en indicatiestelling

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn zijn bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend.

 

Richtlijnen en zorgprogramma's

Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zoveel mogelijk evidence-based te doen zijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten waar mogelijk op de resultaten van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare resultaten van dat onderzoek zijn door de werkgroep vastgelegd en geïnterpreteerd. Aansluitend zijn de aanbevelingen geformuleerd, gericht op het expliciteren van goed handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van alle mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol in Nederland. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor de zorgorganisatie en bevat aanbevelingen voor implementatie. De richtlijn bevat ook een weergave van de visie van patiënten op noodzakelijke zorg.

Deze richtlijn beoogt bij te dragen aan de volgende doelstellingen:

  • betere mogelijkheden voor vroegdiagnostiek van (verborgen) stoornissen in het gebruik van alcohol in de eerste lijn, de tweede lijn en in de GGZ;
  • betere mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en de psychische en somatische complicaties.

 

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle bij de (vroeg)diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid betrokken zorgverleners.

Samenstelling werkgroep

Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, 'scholen' en academische achtergronden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en een belangrijk deel was gemandateerd door hun vereniging. Financiering vond plaats door de Orde van Medisch Specialisten. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.

 

Subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'

  • Prof.dr. W. van den Brink, arts-epidemioloog, hoogleraar verslavingszorg AMC-UvA, (voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Stoornissen in het gebruik'), Amsterdam

  • L.M. van Bueren, contextueel therapeut, trainer/coach, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Alkmaar

  • Dr. A.J.M. Drenthen, coördinator preventie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. G. van de Glind, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut, Utrecht

  • Drs. E.A. Noorlander, psychiater, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal

  • Drs. H. Post, verslavingsarts, WA-huis, Altrecht, Utrecht

  • Mw. T. Posthuma, verpleegkundig specialist, Parnassia, Den Haag

  • Drs. W. van Rhenen, bedrijfsarts, ArboNed, Utrecht

  • Prof.dr. G.M. Schippers, klinisch psycholoog, psychotherapeut Amsterdam Institute for Addiction Research, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie, AMC/UVA, Amsterdam

  • Drs. R.M. Stor, verpleeghuisarts, Atlant Zorggroep, Beekbergen

  • Prof.dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische farmacie en toxicologie, LUMC, Leiden (tot april 2006)

  • Mw. drs. M.F Zinn, klinisch psycholoog/ psychotherapeut, Parnassiagroep, divisie Brijder Verslavingszorg, Den Haag

 

Subwerkgroep 'Somatische gevolgen'

  • Drs. N.J.M. Arts, neuroloog, De Gelderse Roos, Wolfheze

  • Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch centrum, 's-Gravenhage (tot 1 januari 2006)

  • Dr.ir. J.J.A. de Beer, senior adviseur CBO, Utrecht

  • Dr. B.A. Blansjaar, psychiater, GGZ-Delfland, Delft

  • Dr. K. Boer, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

  • Dr. M.F. de Boer, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

  • Drs. L.J. Boomsma, wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

  • Drs. F.A.P. Claessen, internist, VUMC, Amsterdam

  • Mw. Y.A. Drabbe Coops, transferverpleegkundige, Centraal Informatiepunt voor Ouderen, Den Haag

  • Prof.dr. J.P.H. Drenth, maag-darm-leverarts

  • Mw. drs. A.J. Fouwels, psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

  • Prof.dr. P.L.M. Jansen, hoogleraar hepatologie, AMC/UVA, Amsterdam (vice-voorzitter werkgroep en voorzitter subwerkgroep 'Somatisch gevolgen')

  • Drs. L.M.S.J. Poelhekke, traumatoloog in opleiding, Bronovo Ziekenhuis, Den Haag

  • Drs. A.J. Wester, neuropsycholoog, Vincent van Gogh Instituut, Venray

  • Dr. A. van de Wiel, internist, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Dr.ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

  • Prof.dr. E.Ch. Wolters, hoogleraar neurologie, VUMC, Amsterdam

 

Advies en methodologische ondersteuning

  • Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

  • Trimbos-instituut

  • Prof.dr. A.P. Verhoeff, epidemioloog/clustermanager, GG&GD, Amsterdam

Belangenverklaringen

Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de multidisciplinaire richtlijnontwikkeling is het gebruikelijk om ook het patiëntenperspectief mee te wegen in de overwegingen en aanbevelingen. Bij deze richtlijn is als vorm van patiëntenparticipatie gekozen voor consultatie van een focusgroep. Deze werd gevormd uit vertegenwoordigers van zelfhulpgroepen en vertegenwoordigers van patiëntenraden van verslavingszorginstellingen. In wisselende samenstelling is de focusgroep driemaal bijeen geweest. De focusgroep heeft commentaar geleverd voor aanvang van de knelpuntenanalyse, na het vaststellen van de uitgangsvragen en gedurende de commentaarfase. Aan de focusgroep is gevraagd een oordeel te geven over de door de werkgroep gekozen onderwerpen (uitgangsvragen) en specifiek aandacht te besteden aan het onderdeel 'overige overwegingen' bij elke uitgangsvraag. De resultaten van hun bevindingen zijn aan de werkgroep aangeboden. De werkgroep heeft uiteindelijk de richtlijnteksten vastgesteld.

 

De Commissie Cliëntenparticipatie Richtlijnontwikkeling in de GGZ gaf vanuit haar taak om toe te zien op de weergave van het patiëntenperspectief in de richtlijn als belangrijke punten van kritiek dat de aspecten nazorg en rehabilitatie onvoldoende werden belicht. Ook vond de commissie dat er in de richtlijn geen aandacht is voor etniciteit en voor de subgroep licht verstandelijk gehandicapten. Daarnaast vraagt de commissie een aanbeveling in de richtlijn te formuleren voor nader onderzoek en het formuleren van aanbevelingen ten behoeve van een systeembenadering in de behandeling, gericht op de belasting van de naasten van de cliënt. De werkgroep adviseert voor een volgende versie van deze richtlijn de genoemde thema's in uitgangsvragen te formuleren.

Om de inbreng van het cliëntenperspectief in het vervolg meer recht te doen, beveelt de werkgroep aan om voor de volgende versie vanaf het begin een of twee patiëntenvertegenwoordigers in de werkgroep op te nemen en om de financiering van het patiëntenperspectief mee te begroten in het richtlijnproject.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Met het tot stand komen van de richtlijn is het werk niet gedaan. De Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling heeft op basis van een advies van de Commissie Implementatie een project gestart dat als doel heeft de richtlijnen breed te verspreiden en te implementeren. De ervaringen die worden opgedaan met de eerste multidisciplinaire GGZ-richtlijnen zullen worden gebruikt bij de implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

Bij de verspreiding wordt vastgesteld in welke vorm (producten), door wie, aan wie en hoe de richtlijn wordt verspreid. Er wordt een implementatieplan gemaakt en om de mate van implementatie te kunnen vaststellen worden indicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

In december 2004 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 27 personen, van start gegaan. Er werden twee subwerkgroepen geformeerd: één over stoornissen in het gebruik van alcohol, en één over somatische complicaties. De werkgroep werkte gedurende bijna 2,5 jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden verrichtten op systematische wijze literatuuronderzoek en beoordeelden de kwaliteit en de inhoud van de aldus verkregen literatuur. Vervolgens schreven de werkgroepleden een of meerdere modules voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De werkgroepleden werden bij de uitvoering van bovenstaande activiteiten ondersteund door adviseurs en informatiespecialisten van het CBO en het Trimbos-instituut.

Een redactiecommissie heeft de teksten uiteindelijk tot een samenhangend geheel geredigeerd.

De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn. Deze heeft van juni 2007 tot oktober 2007 op de website van het Trimbos en CBO gestaan om beroeps­verenigingen en professionals in de gelegenheid te stellen commentaar te leveren; tevens is aan de besturen van de betrokken verenigingen een hardcopy verstuurd met het verzoek deze onder hun leden te verspreiden ter becommentariëring. De commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar van toepassing in de richtlijn verwerkt.

 

Bespreking literatuur

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn reeds bestaande evidence-based richtlijnen voor screening, (vroeg)diagnostiek en behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol en beschikbare systematische reviews en meta-analysen. Voor (klinische) uitgangsvragen die noch in richtlijnen noch in systematische reviews en meta-analysen zijn besproken, is de literatuursearch zo veel mogelijk beperkt gebleven tot oorspronkelijk onderzoek (gecontrol eerde trials en ander vergelijkend onderzoek).

De volgende informatiebronnen werden gebruikt: relevante websites voor richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guideline International Network; de Cochrane-database of 'systematic reviews' van de Cochrane Library tot en met 2006; Medline, Embase, PsychInfo en Cinahl. Waar het onderwerp dat toeliet, is gezocht vanaf publicatiejaar 1990.

De gevonden richtlijnen zijn door de adviseurs van het CBO en het Trimbos-instituut op hun methodologische kwaliteit beoordeeld met het zogenaamde AGREE-instrument (http://www.agreetrust.org/). Alleen richtlijnen die in dit opzicht aan de crite­ria voldeden, zijn gebruikt voor deze richtlijn.

 

Genoemd kunnen worden:

  • The Treatment of Alcohol Problems (2003). A. Review of the Evidence; B. Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. Australia.
  • KPMG 2001. Kosten en baten van alcoholzorg en preventie. Eindrapport. Hoofddorp: KPMG, februari 2001.
  • Mayo-Smith, M.F., Beecher, L.H., Fischer, T.L., Gorelick, D.A., Guillaume, J.L., Hill, A., Jara, G., Kasser, C., Melbourne, J. (2004). Working Group on the Management of Alcohol Withdrawal Delirium, Practice Guidelines Committee, American Society of Addiction Medicine. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence- based practice guideline. Archives Intern Medicine, July 12;164(13):1405-12.
  • Lingford-Hughes, A.R., Welch, S., Nutt, D.J. (2004). British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. Sep;18(3):293-335.
  • NHG (mei 2005). NHG-standaard Problematisch Alcoholgebruik.
  • SIGN. (2004). The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6;140(7):554-6.

 

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met een voor het betreffende onderzoekstype relevante checklist (zie bijlage G van de EBRO-handleiding op www.cbo.nl). Bij de beoordeling van de kwaliteit van het bewijs werden de volgende regels gehanteerd:

 

Niveau van bewijs

Interventie

Diagnostiek accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose 1

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor 'confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

1  Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijs van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

Eén onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.